TEMA 3. HEMORRAGIA DIGESTIVA-

Se denomina hemorragia digestiva a toda aquella pérdida de sangre que acontece en cualquier punto del tubo digestivo. Se diferencia entre hemorragia digestiva alta (HDA) y baja (HDB) según el lugar dónde se inicie el sangrado; si éste se sitúa por el encima del ángulo de Treitz se considerará alta, y por tanto será baja cuando comience por debajo de dicho ángulo.

3.1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La HDA se refiere a la pérdida de sangre originada en el tracto gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz. Las causas más comunes incluyen:​

• Úlcera péptica gastroduodenal: principal causa no varicosa.
• Varices esofágicas y gástricas: venas dilatadas y tortuosas en la submucosa del tercio inferior del esófago y fundus gástrico asociadas a hipertensión portal. Son la 2ª causa de HDA tras la úlcera gastroduodenal.
• Gastritis erosiva: frecuentemente inducida por AINEs o alcohol.
• Síndrome de Zollinger-Ellison (ZES): úlcera grave secundaria a la hipersecreción de ácido gástrico por liberación no regulada por la gastrina, causado por un tumor endocrino.
• Síndrome de Mallory-Weiss: laceraciones en la unión gastroesofágica pudiendo incluso producirse una hemorragia arterial masiva por desgarro de la mucosa esofágica distal, estómago proximal o ambos.
• Neoplasias: tumores gástricos o esofágicos. 

3.2 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La HDB se refiere a la pérdida de sangre originada en el tracto gastrointestinal distal al ángulo de Treitz, es decir, desde el intestino delgado distal hasta el recto. Clínicamente, puede manifestarse como rectorragia (sangre roja brillante), hematoquecia (sangre mezclada con heces) o melena en casos de tránsito lento.

Las causas más frecuentes de HDB incluyen:​

• Diverticulosis colónica: principal causa en adultos mayores. ​
• Angiodisplasias: malformaciones vasculares, especialmente en el colon derecho.​
• Neoplasias: tumores benignos o malignos del colon y recto.​
• Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.​
• Hemorroides y fisuras anales: causas comunes de sangrado rectal.​
• Colitis isquémica: en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.​
• Pólipos colónicos: especialmente si son grandes o pediculados.​
• Causas menos frecuentes: divertículo de Meckel, infecciones, radioterapia, entre otras.

3.3 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los pacientes pueden presentar:

• Hematemesis: (HDA) La sangre puede aparecer roja brillante, cuando el sangrado es reciente o activo, o con aspecto de “posos de café”, cuando ha permanecido en el estómago y ha sido parcialmente digerida por el ácido gástrico. Suele acompañarse de náuseas, epigastralgia, signos de hipovolemia (palidez, taquicardia, hipotensión) y, en ocasiones, antecedentes de vómitos previos intensos.
  
  
• Melena: Se definen como la expulsión de heces de color negro intenso (alquitranadas), brillantes, de consistencia pastosa o pegajosa y con un olor fétido característico, comparable al de la carne podrida. Este fenómeno es el resultado de la degradación bacteriana y la oxidación de la hemoglobina (formación de hematina) tras una permanencia de la sangre en el tracto digestivo de, al menos, 8 horas.
  
  Consideraciones Clínicas:
  
  - Origen: Indican habitualmente una hemorragia digestiva alta (HDA) (por encima del ángulo de Treitz). No obstante, también pueden originarse en el intestino delgado o el colon derecho si el tránsito intestinal es lo suficientemente lento para permitir la digestión de la sangre.
  - Volumen: Generalmente, se requiere una pérdida hemática mínima de 50 a 100 ml para que la melena sea clínicamente manifiesta.
  - Sintomatología asociada: Suelen acompañarse de síntomas de anemia aguda o subaguda, tales como astenia (cansancio extremo), mareos, palidez cutáneo-mucosa e hipotensión. En casos graves, pueden preceder a un shock hipovolémico.
  - Diagnóstico diferencial (Falsas melenas): Es fundamental no confundirlas con la coloración oscura provocada por la ingesta de hierro oral, bismuto, carbón activado o alimentos como espinacas y arándanos. A diferencia de la melena verdadera, estas no presentan la consistencia pegajosa ni el olor fétido.
  - Detección: Dado que pueden pasar desapercibidas para el paciente, es imprescindible un interrogatorio dirigido y, en caso de duda, la realización de un tacto rectal para confirmar sus características.

• Hematoquecia: Consiste en la emisión de sangre roja, granate o rojo oscuro por el recto, habitualmente mezclada o rodeando las heces. Representa el signo guía de la hemorragia digestiva baja (HDB) (originada distal al ángulo de Treitz), aunque en un 10-15% de los casos puede ser la manifestación de una hemorragia digestiva alta (HDA) masiva con tránsito acelerado (hiperperistaltismo), donde la sangre no permanece el tiempo suficiente en el tubo digestivo para ser digerida. 

  Puntos clave para completar la definición:

  - Diferencia con Rectorragia: A diferencia de la hematoquecia, la rectorragia suele ser la expulsión de sangre roja brillante, sola y de forma independiente a la defecación (típica de patología anorrectal como hemorroides).

  - Valoración de Gravedad: En el entorno de urgencias, la hematoquecia asociada a inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia o síncope) se pueden considerar  el descartar primero una causa de hemorragia digestiva  alta mediante la colocación de una sonda nasogástrica o una endoscopia urgente, ya que suele indicar una pérdida de volumen crítica.

  - El Tacto Rectal y Rectoscopia: Son maniobras diagnósticas inmediatas recomendadas para confirmar el origen y descartar lesiones bajas sangrantes.

  - Causas principales: Debe sospecharse enfermedad diverticular, angiodisplasias, pólipos, neoplasias o enfermedades inflamatorias intestinales (como la colitis ulcerosa.

  - Protocolo de Actuación: La presencia de hematoquecia con coágulos suele indicar un sangrado activo importante que requiere la activación de protocolos de reposición de volemia y pruebas de imagen (colonoscopia o angio-TC) de forma prioritaria.
     - Rectorragia: La rectorragia es la emisión de sangre roja brillante (rutilante) de forma aislada o asociada a la defecación. A diferencia de la hematoquecia, la sangre no suele estar mezclada con las heces, sino que aparece recubriéndolas, al final de la deposición o directamente como un goteo en el inodoro. Generalmente indica una lesión en el tramo final del colon, recto o ano.
  
  

  Características Clínicas Clave:

  - Localización: Es el signo cardinal de patología del canal anal y del recto distal.

  - Presentación: Puede presentarse como un manchado en el papel higiénico, goteo en la taza o como una emisión de sangre fresca sin heces.

  - Síntomas Proctológicos: Con frecuencia se asocia a dolor anal (en el caso de fisuras), prurito, o sensación de masa/prolapso (en hemorroides).

  
  Abordaje en Urgencias y Manejo

  El manejo de la rectorragia se centra en diferenciar si es un proceso banal o el signo de una patología grave:

  1. Evaluación de Estabilidad: Aunque la rectorragia suele ser de menor volumen que la hematoquecia, si hay signos de anemia o mareo, se deben seguir los protocolos de estabilización hemodinámica.

  2. Examen Físico (Mandatorio):
    - Inspección anal: Para detectar hemorroides externas, fisuras o fístulas.
    - Tacto rectal: Fundamental para palpar masas rectales (posibles tumores) y observar el color de la sangre en el guante.

  3. Exploraciones Complementarias:
    - Anoscopia/Rectoscopia: En urgencias, es la prueba de elección para identificar sangrados activos por hemorroides o proctitis.
    - Colonoscopia: Se recomienda de forma programada, especialmente en pacientes mayores de 45-50 años o con antecedentes familiares, para descartar pólipos o cáncer colorrectal, según las guías de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD).

  4. Causas más frecuentes:
  - Hemorroides internas y externas.
  - Fisura anal (acompañada de dolor intenso).
  - Pólipos rectales o neoplasias.
  - Proctitis (por radiación o infecciosa)

  Mientras que la melena y la hematoquecia suelen requerir hospitalización por riesgo de sangrado masivo, la rectorragia aislada sin anemia suele manejarse de forma ambulatoria tras descartar patología maligna.

• Dolor abdominal: sus características dependen de la etiología. 

Del mismo modo es importante tener en cuenta cómo la pérdida de volumen sanguíneo produce una serie de manifestaciones que varían en función de la intensidad de la pérdida.

Si el episodio de sangrado no cede, y evoluciona en el tiempo, las complicaciones potenciales más peligrosas son las que se derivan del shock hipovolémico, ya que otros órganos se afectan debido a la redistribución de flujo que el organismo aplica para paliar las pérdidas que está sufriendo. De esta forma órganos como el riñón pueden acabar produciendo una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular, o eventos hemodinámicos de tipo ángor comprometer la circulación sanguínea. No hay que olvidar tampoco la posibilidad de broncoaspiración inducida por el vómito.

3.4 MANEJO INICIAL Y ESTABILIZACIÓN

La atención inmediata se centra en la estabilización hemodinámica y la preparación para la endoscopia:

• Evaluación rápida: signos vitales, nivel de conciencia y estado hemodinámico.
• Acceso vascular: colocación de dos vías periféricas de gran calibre (14-16G).
• Reposición de volumen: guiada por la perfusión: TA/MAP, frecuencia cardiaca, relleno capilar, diuresis, estado mental y signos de hipoperfusión. Evitar sobre-resucitación, especialmente en cirrosis/hipertensión portal.
• Transfusión de hemoderivados: La estrategia actual es restrictiva: se transfunde 1 UCH si la Hb es < 7 g/dL en la población general y < 8 g/dL en pacientes con patología isquémica, reevaluando tras cada unidad. El objetivo es evitar complicaciones y no sobrepasar los 9-10 g/dL, especialmente en cirróticos para no aumentar la presión portal.).
• Monitorización: constante de signos vitales, diuresis, estado mental y signos de hipoperfusión.
• Preparación para endoscopia: dieta absoluta y, en algunos casos, colocación de sonda nasogástrica para aspiración y lavado gástrico. Preparación intestinal si se requiere colonoscopia.
• Reposo absoluto
• Prevención de complicaciones: asegurar la correcta posición del paciente, prevenir aspiraciones y mantener la permeabilidad de las vías venosas.

3.5 TERAPIA FARMACOLÓGICA

3.5.1 Hemorragia no varicosa (úlcera péptica)

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP): se recomienda iniciar con un bolo intravenoso de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h durante 72 horas. Esta terapia reduce la necesidad de intervención endoscópica y la duración de la estancia hospitalaria.

3.5.2 Hemorragia varicosa

En sospecha de hemorragia varicosa, iniciar fármaco vasoactivo y antibiótico lo antes posible y priorizar endoscopia precoz tras estabilización hemodinámica.

• Terapia vasoactiva: uso de fármacos que disminuyen la presión portal:
  - Terlipresina: 1-2 mg intravenosos cada 4 horas durante 48 horas, seguido de 1 mg cada 4 horas por 2-5 días.
  - Somatostatina: 250 µg en bolo intravenoso, seguido de infusión continua de 250 µg/h durante 5 días.
  - Octreótido: 50 µg en bolo intravenoso, seguido de infusión continua de 50 µg/h durante 5 días.

• Antibióticos profilácticos: en pacientes con cirrosis, se recomienda la administración de ceftriaxona 1 g/día intravenoso durante un máximo de 7 días para prevenir infecciones bacterianas.
  
  

3.6 PAPEL DE LA ENDOSCOPIA URGENTE

Hemorragia digestiva alta:
La endoscopia digestiva alta debe realizarse dentro de las primeras 24 horas del ingreso, una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable. Permite identificar la fuente del sangrado y aplicar tratamiento hemostático endoscópico.

Terapias endoscópicas:

• Inyección: adrenalina (siempre como terapia combinada), esclerosantes (polidocanol, etanolamina), adhesivos tisulares (cianoacrilato), inductores del coágulo (trombina, cola de fibrina).
• Terapia térmica: coagulación con sonda térmica o coagulación con argón.
• Métodos mecánicos: colocación de clips hemostáticos.
  En la hemorragia varicosa, la ligadura endoscópica con bandas es el tratamiento de elección.

Si el sangrado no se controla endoscópicamente, puede ser necesaria la embolización arterial selectiva, y de forma excepcional, la cirugía.

Hemorragia digestiva baja:
En la hemorragia digestiva baja, el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección es la colonoscopia, una vez estabilizado el paciente y tras preparación adecuada del colon.
Cuando el sangrado es masivo, recurrente o no controlable mediante colonoscopia o embolización arterial, puede ser necesaria la cirugía, realizándose una resección segmentaria del colon afectado.

3.7 INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Monitorización de signos vitales (6680)
• Terapia intravenosa IV (4200)
• Administración de hemoderivados (4030)
• Administración de medicación (2300)
• Manejo de la hipovolemia (4180)
• Disminución de la hemorragia: digestiva (4022)
• Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874)
• Punción intravenosa IV (4190)
• Apoyo emocional (5270)

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