TEMA 3: LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS FRECUENTES

3.1 FRACTURAS: CLASIFICACIÓN, ABORDAJE Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

3.1.1 Concepto de fractura y relevancia en urgencias musculoesqueléticas

Se define fractura como la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa, completa o incompleta, como consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuya intensidad supera la resistencia del hueso.

En los servicios de urgencias, las fracturas representan uno de los motivos de consulta más frecuentes y generan una elevada carga asistencial.

Desde el punto de vista enfermero, las fracturas son especialmente relevantes porque:

Se asocian con frecuencia a dolor intenso e incapacidad funcional.
Pueden presentar complicaciones neurovasculares potencialmente graves.
Requieren actuación precoz y sistemática para evitar secuelas.
En pacientes ancianos, condicionan un impacto funcional, social y pronóstico significativo.

3.1.2 Etiología y mecanismos de producción de las fracturas

La identificación del mecanismo lesional es un elemento clave en la valoración inicial, ya que orienta la sospecha clínica y la gravedad potencial de la fractura.

Principales mecanismos/etiologías:

Fatiga o sobrecarga (fracturas por estrés): sobre hueso sano por microtraumatismos repetidos. Localizaciones típicas: metatarsianos (especialmente), diáfisis peroneal y tibial.
Traumatismo súbito: el más frecuente (alta o baja energía).
Fracturas patológicas: sobre alteraciones óseas previas (tumores benignos o malignos, osteoporosis, osteogénesis imperfecta, etc.).

El mecanismo debe integrarse siempre con la exploración física y la situación clínica del paciente.

3.1.3 Clasificación de las fracturas

La clasificación permite estructurar la valoración clínica, anticipar complicaciones y orientar el abordaje inicial.

Según los principales trazos de fractura

Transversales: trazo perpendicular al eje del hueso. Mecanismo de cizallamiento.
Oblicuas: “pico de flauta”. Mecanismo de flexión.
Espiroideas: mecanismo de torsión.
Conminutas (más de dos fragmentos): por compresión directa; suelen ser estallidos. El pronóstico empeora con mayor número de fragmentos y según la localización (p. ej., conminución en cabeza humeral puede requerir prótesis).
Compresión o aplastamiento: reducción anatómica completa habitualmente imposible; deformidad ósea permanente (p. ej., cuerpos vertebrales anteriores; impacto del astrágalo sobre calcáneo en caídas de altura).
Tallo verde (infancia): típica de huesos con cortical delgada (cúbito, radio, peroné), por inflexión más allá del límite de elasticidad; rompe la cortical convexa y respeta la cóncava.

Figura 4. Tipos de trazos de fractura. Principales tipos de trazos de fractura según el patrón de discontinuidad ósea observados en la práctica clínica.

Según la localización

Diafisarias.
Metafisarias.
Epifisarias.

Las fracturas metafisarias y epifisarias con frecuencia tienen componente intraarticular y requieren reducción anatómica correcta; las intraarticulares suelen tener peor pronóstico funcional.

Según el estado de la piel

Abiertas: de dentro a fuera (frecuentes en oblicuas) o de fuera a dentro (traumas severos). Riesgo de infección y afectación de partes blandas.
Cerradas.

Las fracturas abiertas constituyen una urgencia traumatológica prioritaria por el riesgo de infección y hemorragia.

Según la estabilidad

Estables: no desplazadas o una vez reducidas no tienden a desplazarse.
Inestables: tienden a mantener o reproducir la deformidad.

3.1.4 Diagnóstico

El diagnóstico se basa en:

Observación y valoración del segmento.
Manifestaciones clínicas.
Confirmación mediante pruebas de imagen, principalmente radiografía del área sospechosa.

Otras pruebas complementarias según sospecha:

RMN: afectación de partes blandas.
Arteriografía: si se sospecha lesión vascular.
Electromiografía: si se sospecha lesión nerviosa.

3.1.5 Manifestaciones clínicas

El dolor suele ser intenso, continuo, generalmente localizado, y aumenta con la movilización. Puede acompañarse de:

Impotencia funcional.
Tumefacción.
Deformidad (no siempre presente).
Movilidad anormal con crepitación (no debe provocarse).
Hematoma y equimosis por rotura vascular e inflamación local.
Acortamiento en fracturas de huesos largos por superposición de fragmentos y espasmo muscular.

La ausencia de deformidad visible no excluye fractura, especialmente en fracturas no desplazadas o en pacientes ancianos.

3.1.6 Valoración enfermera del paciente con sospecha de fractura

La valoración enfermera debe ser sistemática e integral, incluyendo:

Mecanismo lesional.
Exploración estructurada.
Valoración funcional.
Exploración neurovascular distal obligatoria (sensibilidad, movilidad distal, pulsos, relleno capilar, color y temperatura).

Signos de alarma:

Dolor desproporcionado.
Aumento progresivo del edema.
Alteraciones sensitivas o motoras.
Cambios en pulsos o relleno capilar.

3.1.7 Tratamiento: objetivos y fases

El objetivo del tratamiento es conseguir la máxima recuperación funcional posible, estableciendo condiciones que faciliten la consolidación en posición adecuada. El tratamiento se desarrolla en fases:

Reducción.
Inmovilización.
Conservación de la función.
Rehabilitación.

Reducción

Se busca alinear los segmentos óseos evitando angulaciones; cuanto mejor la aproximación, más fácil será la consolidación.

Formas de reducción:

Reducción cerrada: Sin cirugía; puede realizarse con maniobras de tracción y posicionamiento (p. ej., fractura de Colles).
Tracción mecánica: Reducción gradual mediante sistema de poleas. Puede preceder a fijación quirúrgica. Uso frecuente en lesiones de gran reducción (columna cervical en luxaciones/subluxaciones; fracturas de fémur).
Reducción quirúrgica (osteosíntesis).

Reducción directa y fijación interna; suele acompañarse de inmovilización externa. Material de osteosíntesis:

Tornillos.
Agujas.
Placas y tornillos.
Clavos intramedulares (húmero y fémur): permiten carga precoz; estabilizan cargas, pero requieren cuidado con rotaciones.
Tornillos de transfixión oblicua (oblicuas y espiroideas).
Alambres/cintas circunferenciales (oblicuas y espiroideas).
Sistemas tipo “Osteofix” (alta funcionalidad, buena fijación).
Osteosíntesis externa: fijadores externos; útiles especialmente en MMSS por buena sujeción. En MMII pueden resultar incómodos y con contención inferior; riesgo de infección en puntos de anclaje. Ejemplo: Ilizarov.

Tipos de tracción:

Tracción blanda: bandas adhesivas a piel + vendaje. Peso limitado (≤3 kg) para evitar lesión tisular.
Tracción esquelética: agujas de Kirschner o Steinmann; suele utilizarse carga aproximada del 7% del peso corporal (según localización y evolución) para fracturas complejas o problemas de consolidación.

Inmovilización

La inmovilización es necesaria para la recuperación ósea:

Previene desplazamiento o angulación.
Evita que el movimiento interrumpa la consolidación.
Alivia el dolor.

Métodos:

Enyesado o férula externa.
Tracción continua.
Fijación interna, externa o combinada.

Conservación de la función

Se pretende evitar rigidez, atrofia muscular, alteraciones biomecánicas y retracciones capsulares o de partes blandas. Debe indicarse al paciente, con apoyo de fisioterapia/traumatología, qué movimientos y cargas son seguros en cada fase, ya que el estímulo físico controlado favorece consolidación y reduce complicaciones.

Rehabilitación

A cargo del servicio de fisioterapia, orientada a recuperar fuerza, movilidad, propiocepción y función.

3.1.8 Abordaje inicial de enfermería ante una fractura (urgencias)

Objetivos: estabilizar la lesión, aliviar el dolor y prevenir complicaciones desde el primer contacto, incluso antes de confirmación radiológica.

Control precoz del dolor

Valoración sistemática del dolor.
Analgesia precoz según protocolos.
Reevaluación continua.
Evitar manipulaciones innecesarias.

Inmovilización provisional inmediata

Posición funcional o antiálgica.
Sin forzar alineación dolorosa.
Incluir articulación proximal y distal cuando proceda.

Vigilancia neurovascular

Registrar estado neurovascular antes y después de inmovilizar. Cualquier alteración obliga a reajustar y comunicar de inmediato.

Fractura abierta

Cubrir herida con apósito estéril.
Controlar hemorragia.
No manipular foco.
Priorizar derivación/valoración urgente.

3.1.9 Inmovilización en urgencias

Objetivos

Reducir dolor.
Prevenir desplazamientos.
Proteger estructuras neurovasculares.
Facilitar traslado y valoración posterior.

Principios generales

Suficiente, pero no excesiva.
Permitir expansión del edema.
Reevaluación neurovascular obligatoria.
Ajustable según evolución.

Tipos de inmovilización

Férulas rígidas.
Férulas semirrígidas.
Férulas de vacío.
Vendajes funcionales temporales (solo lesiones leves; no en fractura inestable).
Cabestrillo y descarga (MMSS).
Inmovilización proximal y distal (fracturas inestables).

Tabla 4. Tipos de inmovilización en urgencias

Figura 5. Férulas semirrígidas para inmovilización en urgencias

Férulas semirrígidas empleadas para la inmovilización provisional de extremidades en el manejo inicial del paciente traumatizado en urgencias.

Reevaluación tras la inmovilización

Reevaluar dolor.
Comprobar sensibilidad y pulsos.
Vigilar signos de compresión.
Ajustar si es necesario.

3.1.10 Intervenciones enfermeras (NIC)

Transferencia (0970).
Cuidados en caso de tracción o inmovilización (0940).
Manejo del dolor (1400).
Administración de analgésicos (2210).
Precauciones circulatorias (4070).
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial o venosa (4062/4066).
Prevención de úlceras por presión (3540).
Monitorización respiratoria (3350).
Cuidados del paciente encamado (0740).
Vigilancia de la piel (3590).
Manejo de presiones (3500).
Protección contra infecciones (6550).
Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602).
Cuidado de la herida (3660).
Cuidado de la escayola: húmeda (0764).

3.1.11 Observaciones enfermeras: consolidación ósea y condiciones para la reparación

La consolidación ósea es un proceso biológico de reparación tisular altamente organizado, mediante el cual el hueso fracturado recupera progresivamente su continuidad estructural y su capacidad funcional. Este proceso reproduce mecanismos similares a los de la osificación endocondral y se desarrolla en tres fases secuenciales parcialmente solapadas:

Fase inflamatoria (aproximadamente primeros 5 días)

Tras la fractura se produce la rotura de vasos sanguíneos locales, originándose un hematoma fracturario entre los extremos óseos. Este hematoma constituye un medio rico en fibrina y factores de crecimiento que desencadena una respuesta inflamatoria local, con liberación de citocinas y reclutamiento de células inflamatorias y células mesenquimales. Esta fase permite la limpieza del foco de fractura y prepara el entorno biológico para la reparación.

Fase reparadora (aproximadamente del día 4 al 40)

Durante esta fase, el hematoma es progresivamente reemplazado por tejido de granulación altamente vascularizado. Las células mesenquimales se diferencian en fibroblastos, condroblastos y osteoblastos, formándose inicialmente un callo blando compuesto por tejido fibroso y cartilaginoso. Posteriormente, este callo se mineraliza dando lugar a un callo óseo duro, que se desarrolla tanto a nivel perióstico (externo) como endóstico (interno), proporcionando estabilidad mecánica al foco de fractura.

Fase de remodelación (desde aproximadamente el día 25 hasta varios meses)

El hueso inmaduro o entretejido formado en la fase anterior es sustituido progresivamente por hueso laminar maduro, mediante un proceso de remodelación ósea coordinado por osteoclastos y osteoblastos. El hueso se reorganiza siguiendo las líneas de carga mecánica, recuperando gradualmente una arquitectura y resistencia similares a las del hueso previo a la lesión.

Condiciones necesarias para una consolidación adecuada

Para que la consolidación ósea se produzca de forma correcta es imprescindible que concurran tres factores fundamentales:

Adecuada alineación y contacto entre los extremos óseos, que permita la continuidad tisular.
Estabilidad mecánica suficiente, mediante inmovilización mantenida durante el tiempo necesario.
Aporte vascular adecuado al foco de fractura, esencial para el suministro de oxígeno, nutrientes y células reparadoras.

3.1.12 Complicaciones en fracturas y lesiones ortopédicas

Lesión neurológica asociada a fracturas

Las lesiones nerviosas asociadas a fracturas pueden producirse por mecanismos directos o indirectos y su gravedad depende del grado de afectación estructural del nervio. Desde el punto de vista anatomopatológico, se clasifican clásicamente en los siguientes tipos:

Neurapraxia:

Es la forma más leve de lesión nerviosa, caracterizada por un bloqueo transitorio de la conducción nerviosa sin daño estructural del axón ni de las cubiertas conjuntivas. Suele estar relacionada con mecanismos de compresión o tracción leve. La recuperación es completa y espontánea, con un tiempo variable que oscila aproximadamente entre 3 semanas y 6 meses, dependiendo de la intensidad y duración del estímulo lesivo.

Axonotmesis:

Existe una interrupción del axón, con conservación parcial o total de las estructuras de sostén (endoneuro, perineuro). Permite la regeneración axonal, aunque el proceso es lento y depende de la distancia al órgano diana y de la adecuada alineación de las estructuras nerviosas.

Neurotmesis:

Representa la lesión más grave, con sección completa del nervio, incluyendo axón y envolturas. Es poco frecuente y suele asociarse a traumatismos de alta energía, heridas por arma blanca o mecanismos muy violentos. Requiere reparación quirúrgica, que habitualmente se realiza de forma coordinada con el tratamiento de la fractura, ya que sin intervención no existe posibilidad de recuperación funcional espontánea.

Mecanismos lesionales

Las lesiones nerviosas pueden producirse por:

Tracción excesiva.
Compresión prolongada.
Aplastamiento.
Atrapamiento entre fragmentos óseos.
Alteraciones neurovasculares relacionadas con síndromes dolorosos regionales complejos, como la algodistrofia o enfermedad de Sudeck.

Manifestaciones clínicas

Independientemente del tipo de lesión, estas alteraciones pueden provocar déficits neurológicos variables, que incluyen:

Alteraciones sensitivas (hipoestesia, parestesias, anestesia).
Alteraciones motoras (debilidad, paresia o parálisis).
Alteraciones tróficas (cambios cutáneos, sudoración, atrofia muscular).

Síndrome de embolismo graso (SEG)

Entidad de insuficiencia respiratoria aguda con rash petequial y déficit neurológico, asociada a partículas grasas en microcirculación pulmonar.

Mayor incidencia: politrauma con fracturas de huesos largos (fémur, tibia, húmero), también en cirugía traumatológica.

Factores de riesgo: inmovilización ausente o inadecuada, fracturas cerradas de huesos largos, fracturas múltiples con inmovilización diferida, hemorragia y shock concomitantes.

Suele presentarse dentro de las 72 h (60% primeras 24 h).

Fisiopatología: hipoxemia por aumento de shunt y resistencias vasculares; oclusión mecánica por grasa + microtrombos + vasoconstricción. Puede afectar SNC, piel y retina.

Clínica

Forma fulminante: rara; posible muerte súbita o parada intraoperatoria.
Forma típica: intervalo libre 12–72 h; síntomas respiratorios y neurológicos primero; después rash petequial. Puede haber fiebre, taquicardia, anemia, trombocitopenia.

Pulmón: cuadro tipo SDRA con disnea, taquipnea, hipocapnia, hipoxemia.

Neurológico: ansiedad, irritabilidad, confusión; a veces coma.

Fiebre (38–40 ºC) y taquicardia frecuentes.

Diagnóstico

Clínico y por exclusión. Se usan criterios de Gurd: 1 mayor + 4 menores.

Tabla 5. Criterios de Gurd para síndrome de embolismo graso (SEG)

Tratamiento

Control de factores de riesgo. Fijación precoz de fracturas disminuye incidencia; corrección enérgica de hipoperfusión. Corticoides profilácticos: controvertidos; no recomendables de rutina por riesgo infeccioso.

Síndrome compartimental

Aumento de presión en compartimento osteomuscular fascial, compromete perfusión y función tisular. Asociado a fracturas (tibia, húmero, radio distal), quemaduras, isquemia-reperfusión, compresión prolongada, sobredosis drogas.

Fisiopatología: incremento de presión → aumenta presión venosa → disminuye gradiente arteriovenoso → reduce perfusión → edema progresivo → colapso linfático → compromiso nervioso y, en fases avanzadas, arterial.

Clínica: dolor intenso y parestesias; dolor difícil de controlar; tensión, edema, dolor al estiramiento pasivo, pérdida sensibilidad y debilidad tardías. El pulso distal se pierde solo con compresión extrema.

Diagnóstico: monitorización presión intracompartimental (normal 10–12 mmHg). Se han sugerido presiones >30 mmHg como referencia. Otras pruebas (RM, doppler, etc.) son auxiliares.

Tratamiento: precoz. Medidas iniciales: mantener PA, retirar yesos/vendajes, oxígeno, extremidad a nivel del corazón. Si persiste clínica → fasciotomías extensas (abrir compartimentos) para restituir flujo.

Tromboembolismo venoso (TVP)

Complicación habitual en cirugía ortopédica y fracturas, sobre todo en MMII. Trombosis en venas ilíacas/femorales con riesgo de embolia pulmonar.

Factores de riesgo: encamamiento prolongado, hipercoagulabilidad, enfermedades cardiovasculares, embarazo, tabaquismo.

Diagnóstico: flebografía, ecografía doppler color, venografía por RM.

Prevención: elevación, compresión elástica o neumática, movilización precoz, HBPM (p. ej. 5.000 UI pre y postoperatorio hasta movilización; en cadera/fémur puede prolongarse hasta 45 días).

Tratamiento:

Pantorrilla: vendas elásticas + heparina.
Muslo/pelvis: reposo absoluto, vendas elásticas, anticoagulación completa (HBPM dosis altas + warfarina, según protocolo).

Embolia pulmonar (EP)

Complicación frecuente de TVP. Síntomas inespecíficos: dolor torácico, disnea, hemoptisis.

Diagnóstico: Rx tórax (inespecífica), gammagrafía V/Q y angiografía pulmonar, TC multidetector, RM angiográfica.

Tratamiento EP grave: soporte vital, tratamiento del shock, oxigenoterapia y heparina.

Sección del paquete vásculo-nervioso principal

Frecuente en fracturas abiertas y también en algunas cerradas. Reparación arterial ideal antes de 6–8 h para evitar gangrena isquémica; riesgo de síndrome compartimental postoperatorio. Troncos nerviosos pueden diferirse para sutura.

Infección

Riesgo mayor en fracturas abiertas y en fracturas cerradas intervenidas (osteosíntesis). Suele deberse a desbridamiento inadecuado o excesiva manipulación. Tratamiento: no solo antibióticos, también desbridamientos repetidos. Puede provocar pseudoartrosis.

Retardo de consolidación

Fractura bien reducida e inmovilizada que no muestra unión ósea completa en el tiempo esperado; radiográficamente persiste línea de fractura. Puede ser paso previo a pseudoartrosis. A las 4–5 semanas suele iniciarse consolidación en adulto; si tras 6 meses no progresa, se valora cirugía/injerto y fijación.

Pseudoartrosis

Falsa articulación por tejido fibroso; no hay callo puente, existe movilidad anormal y radiolucencia. Puede doler o no.

Hipertrófica: callo exuberante por macromovimientos.
Atrófica: sin callo, extremos afilados por pérdida ósea o necrosis avascular.

Causas: infección, mal aporte sanguíneo, movimiento excesivo, interposición partes blandas, separación fragmentos, intraarticularidad, material corrosivo, patología ósea previa, etc.

Consolidación viciosa

Consolidación en mala posición con deformidad o disfunción.

Necrosis avascular

Falta de aporte sanguíneo a fragmento; frecuente en cabeza femoral, astrágalo y escafoides. Puede producir pseudoartrosis, artrosis incapacitante y desorganización articular. Tratamiento puede requerir artroplastia o artrodesis según localización.

Atrofia de Sudëck (algodistrofia simpático-refleja)

La atrofia de Sudeck, actualmente incluida dentro del síndrome de dolor regional complejo tipo I, es una complicación postraumática caracterizada por una osteoporosis regional intensa, acompañada de dolor desproporcionado, tumefacción persistente y rigidez articular marcada.

Se produce tras traumatismos, fracturas o inmovilizaciones prolongadas, sin evidencia de lesión nerviosa mayor, y se asocia a una disregulación del sistema nervioso simpático y a alteraciones microvasculares que condicionan cambios inflamatorios y tróficos en el territorio afectado.

Desde el punto de vista clínico y radiológico, cursa con:

Dolor intenso y persistente, habitualmente desproporcionado al daño inicial.
Edema regional.
Rigidez articular progresiva.
Desmineralización ósea localizada con riesgo de atrofia regional.

Afecta con mayor frecuencia a muñeca, mano y pie, pudiendo extenderse de forma progresiva hacia segmentos proximales. En el miembro superior puede evolucionar hacia el denominado síndrome mano-hombro, con importante limitación funcional.

El tratamiento se basa fundamentalmente en la rehabilitación precoz y mantenida, siendo la fisioterapia el abordaje terapéutico más eficaz para preservar la movilidad articular y limitar la progresión de la atrofia. No existe en la actualidad un tratamiento quirúrgico eficaz establecido, y la evolución depende en gran medida de la precocidad del diagnóstico y del manejo funcional.

3.1.13 Tabla de signos de alarma

Tabla 6. Signos de alarma en el paciente con fractura

3.1.14 Cuidados enfermeros y seguimiento del paciente con fractura en urgencias

Vigilancia clínica continuada

Reevaluación periódica del dolor.
Control del edema.
Vigilancia neurovascular repetida.
Observación de signos de complicación.

Educación sanitaria

Antes del alta o traslado:

Cuidados de la inmovilización.
Elevación del miembro.
Signos de alarma y cuándo volver.
Cumplimiento de analgesia.

Registro clínico

Documentar:

Valoración inicial.
Inmovilización realizada.
Valoraciones neurovasculares.
Evolución clínica.
Educación proporcionada.

3.1.15 Mensaje clave del capítulo

En urgencias, la fractura debe abordarse como una lesión potencialmente compleja en la que la valoración enfermera precoz, la inmovilización adecuada, el control del dolor y la vigilancia continua de complicaciones (neurovasculares, infecciosas y sistémicas) son determinantes para el pronóstico funcional y la seguridad del paciente.

3.2 LUXACIONES Y SUBLUXACIONES: ABORDAJE Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

3.2.1 Concepto de luxación y subluxación

La luxación se define como la pérdida completa y permanente del contacto entre las superficies articulares, generalmente como consecuencia de un traumatismo de suficiente intensidad que provoca la rotura de la cápsula articular y de los ligamentos estabilizadores.

La subluxación corresponde a una pérdida parcial de la congruencia articular, manteniéndose cierto grado de contacto entre las superficies óseas.

Desde el punto de vista de urgencias, las luxaciones constituyen una lesión musculoesquelética potencialmente grave por el dolor intenso que producen, la incapacidad funcional asociada y el riesgo de complicaciones vasculonerviosas y articulares.

3.2.2 Etiología, clasificación y fisiopatología

Las luxaciones pueden clasificarse atendiendo a su origen y mecanismo de producción:

Congénitas

Se producen durante el desarrollo fetal, como ocurre en la luxación congénita de cadera, en la que existe una alteración del ángulo de inclinación del cuello femoral y de la congruencia articular desde el nacimiento.

Espontáneas

Aparecen sin un traumatismo significativo, generalmente sobre una articulación previamente alterada por patología de base, laxitud ligamentosa o anomalías de las superficies articulares.

Traumáticas

Son las más frecuentes en los servicios de urgencias y se producen como consecuencia de un traumatismo directo o indirecto. Se consideran lesiones agudas y pueden evolucionar hacia luxaciones recidivantes.

Recidivantes

Aparecen tras una primera luxación mal estabilizada o con fracaso en la cicatrización de los elementos de contención articular. Las partes blandas quedan alteradas, facilitando nuevas luxaciones ante traumatismos mínimos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la luxación implica una pérdida brusca de la congruencia articular, acompañada de lesión capsular, ligamentosa y, en ocasiones, de estructuras musculares, nerviosas o vasculares.

3.2.3 Manifestaciones clínicas de las luxaciones

Las manifestaciones clínicas más características son:

Dolor intenso, localizado en la articulación afectada, que puede irradiar y aumenta de forma marcada con cualquier intento de movilización.
Impotencia funcional, secundaria a la pérdida de congruencia articular.
Deformidad visible, debida al desplazamiento de los extremos articulares.
Resistencia al cambio de posición, por enclavamiento articular y contractura muscular refleja.
Inflamación y edema, consecuencia del desgarro capsular y ligamentoso.

Las luxaciones se producen con mayor frecuencia en:

Articulación glenohumeral (hombro).
Articulación del codo (especialmente en población pediátrica).
Articulación del tobillo.
Articulaciones interfalángicas de la mano.

En algunos casos, la luxación puede asociarse a fractura (fractura-luxación), con lesiones capsuloligamentosas y desprendimientos óseos asociados.

3.2.4 Complicaciones asociadas a las luxaciones

Las luxaciones pueden dar lugar a diversas complicaciones:

Infección (especialmente en luxaciones abiertas).
Lesiones de partes blandas (arterias, nervios, músculos).
Necrosis avascular.
Inestabilidad articular crónica y luxaciones recidivantes.
Rigidez articular.
Algodistrofia simpático-refleja (atrofia de Sudeck).
Osificación heterotópica postraumática.
Artrosis secundaria por lesión del cartílago hialino.

3.2.5 Diagnóstico de las luxaciones

El diagnóstico se basa fundamentalmente en:

La clínica característica.
La exploración física cuidadosa.
La confirmación mediante radiografía de la articulación afectada, imprescindible antes y después de la reducción.

En determinados casos puede ser necesario completar el estudio con otras pruebas de imagen, como la resonancia magnética, para valorar la afectación de partes blandas.

3.2.6 Abordaje terapéutico de las luxaciones en urgencias

El tratamiento de la luxación tiene como objetivo principal la reducción precoz de la articulación para restaurar la congruencia articular, aliviar el dolor y prevenir complicaciones.

La reducción se realiza mediante maniobras de tracción y reposicionamiento, teniendo en cuenta:

El tipo de luxación.
La afectación de partes blandas.
El perfil del paciente.

En muchos casos la reducción requiere anestesia local o general, debido al dolor intenso y al espasmo muscular que dificulta la maniobra. Tras la reducción, se mantiene la inmovilización de la articulación durante un periodo variable mediante vendajes, férulas u otros dispositivos ortopédicos.

3.2.7 Luxación escápulo-humeral (hombro)

La luxación escápulo-humeral es una de las más frecuentes en los servicios de urgencias.

Luxación anterior (≈90%)

Es la más habitual y suele producirse por mecanismos indirectos:

Caídas hacia atrás apoyando la mano con el brazo en extensión, abducción y rotación externa.
Caídas hacia delante con el brazo en hiperabducción.
Menos frecuentemente, por traumatismo directo sobre la cara posterior del hombro.

Clínica característica:

Dolor intenso e impotencia funcional.
Codo separado de la parrilla costal.
Signo de la charretera: desplazamiento de la cabeza humeral hacia delante y adentro con prominencia del acromion.

Tratamiento:

La evidencia reciente demuestra que la reducción temprana, realizada tras una valoración clínica adecuada y con analgesia/anestesia apropiada, mejora las tasas de éxito, reduce la necesidad de maniobras agresivas y disminuye la incidencia de complicaciones. En la práctica actual se priorizan técnicas de reducción suaves y biomecánicas, reservando las maniobras de mayor fuerza o la sedación profunda para casos seleccionados.

Antes de realizar cualquier intento de reducción es imprescindible una valoración sistemática, que incluya:

1. Exploración neurovascular pre-reducción

Debe documentarse siempre antes y después del procedimiento:

Nervio axilar: sensibilidad en la cara lateral del hombro (región deltoidea) y, si es posible, contracción del músculo deltoides.
Estado vascular distal: pulsos radial y cubital, relleno capilar, color y temperatura de la extremidad.
Comparación con el miembro contralateral.

2. Contraindicaciones para la reducción cerrada estándar de la luxación anterior

Sospecha clínica o radiológica de fractura asociada (especialmente cuello quirúrgico del húmero).
Luxaciones posteriores o inferiores.
Compromiso vascular evidente.
Fracaso repetido de reducción cerrada.
Luxaciones de larga evolución.

En estos casos puede ser necesaria sedación avanzada, técnicas alternativas, o valoración especifica.

3. Analgesia y anestesia para la reducción

La elección del método analgésico debe individualizarse en función del paciente, el tiempo de evolución, el grado de dolor y espasmo muscular, y los recursos disponibles. En la práctica actual se utilizan tres estrategias principales.

Lidocaína intraarticular

La anestesia intraarticular con lidocaína es una técnica ampliamente respaldada por la evidencia reciente como alternativa eficaz a la sedoanalgesia intravenosa en urgencias.

Indicaciones

Pacientes colaboradores.
Luxaciones recientes sin espasmo muscular severo.
Contextos en los que se desea evitar sedación sistémica.

Fármaco y dosis

Lidocaína al 1%: 20 ml (200 mg) intraarticular.
Respetar dosis máximas ajustadas a peso y comorbilidades.

Técnica de administración

Asepsia estricta de la zona.
Abordaje lateral inferior al acromion.
Confirmación de posición intraarticular mediante aspiración de líquido sinovial o hemático.
Inyección lenta del anestésico.
Tiempo de latencia aproximado: 5–10 minutos.

Ventajas

Eficacia comparable a la sedación intravenosa en tasas de reducción.
Menor incidencia de efectos adversos.
Disminución del tiempo de estancia en urgencias.
Permite participación activa del paciente durante maniobras suaves.

Limitaciones

Menor eficacia en presencia de espasmo muscular intenso.
Posible necesidad de conversión a sedoanalgesia intravenosa.

Sedoanalgesia intravenosa

La sedoanalgesia intravenosa se reserva para situaciones en las que la analgesia local es insuficiente o cuando se prevé dificultad en la reducción.

Indicaciones

Dolor intenso o ansiedad marcada.
Espasmo muscular significativo.
Fracaso previo de reducción con analgesia local.
Luxaciones de mayor tiempo de evolución.

Fármacos utilizados habitualmente

Fentanilo IV: 0,5–1 mcg/kg (analgesia).
Propofol IV: 0,5–1 mg/kg en bolo inicial, con dosis adicionales tituladas.
Etomidato IV: 0,1 mg/kg en bolo único.
Ketamina IV: 0,5–1 mg/kg (sedoanalgesia), o dosis disociativas según protocolo.
Midazolam IV: como coadyuvante ansiolítico.

Consideraciones de seguridad

Monitorización continua (ECG, saturación de oxígeno, presión arterial).
Material de vía aérea y oxigenoterapia disponibles.
Personal entrenado en sedación procedimental.
No se debe retrasar la sedación urgente por ayuno si la indicación clínica es clara.

Bloqueos nerviosos ecoguiados

En centros con disponibilidad de ecografía y personal entrenado, los bloqueos nerviosos constituyen una opción cada vez más utilizada.

Tipos

Bloqueo interescalénico.
Bloqueo combinado suprascapular + axilar.

Ventajas

Analgesia eficaz sin depresión respiratoria.
Reducción del uso de opioides y sedantes.
Especialmente útil en pacientes frágiles o con alto riesgo anestésico.

Precauciones

Riesgo de paresia diafragmática (interescalénico).
Requiere formación específica.

4. Técnicas de reducción de la luxación anterior

La tendencia actual prioriza técnicas biomecánicas suaves, que aprovechan la relajación muscular y la alineación progresiva, reduciendo la necesidad de fuerza.

Técnica FARES (Fast, Reliable and Safe)

Descripción general

Es una de las técnicas más utilizadas actualmente en urgencias por su alta tasa de éxito y buena tolerancia.

Procedimiento paso a paso

Paciente en decúbito supino.
Tracción longitudinal suave del brazo afectado.
Abducción progresiva del hombro.
Aplicación simultánea de pequeñas oscilaciones verticales durante la abducción.
La reducción suele producirse entre los 60° y 120° de abducción.
Reevaluación clínica inmediata tras la reducción.

Técnica de Cunningham

Indicaciones

Pacientes colaboradores.
Dolor moderado y buena capacidad de relajación.

Procedimiento

Paciente sentado, brazo en aducción y codo flexionado a 90°.
Se solicita retracción escapular voluntaria.
Tracción mínima sostenida del brazo.
Masaje y relajación progresiva del trapecio, deltoides y bíceps.
Reducción espontánea al ceder el espasmo muscular.

Rotación externa (técnica de Hennepin)

Procedimiento

Paciente en decúbito supino.
Codo flexionado a 90° y pegado al tronco.
Rotación externa lenta y progresiva del antebrazo.
Mantenimiento de la posición hasta lograr la reducción.

Manipulación escapular asociada a técnica de Stimson

Procedimiento

Paciente en decúbito prono con el brazo colgando.
Tracción suave mantenida.
Rotación medial del ángulo inferior de la escápula y elevación del borde lateral.
Reducción gradual sin maniobras bruscas.

Técnica de Milch

Procedimiento

Abducción progresiva del brazo por encima de la cabeza.
Rotación externa controlada.
Presión suave sobre la cabeza humeral si es necesario.
Retorno cuidadoso del brazo tras la reducción.

5. Verificación postreducción

Tras la reducción es obligatorio:

Reevaluar y documentar el estado neurovascular.
Confirmar la reducción mediante radiografía postreducción.
Valorar estabilidad articular y dolor residual.

6. Inmovilización y cuidados posteriores

Inmovilización con cabestrillo o vendaje tipo Velpeau.
Duración habitual: 2–4 semanas, ajustada a edad, primer episodio o recurrencia.
Analgesia pautada y educación sanitaria.
Información sobre signos de alarma: aumento del dolor, parestesias, frialdad distal.
Rehabilitación.

Luxación posterior

La luxación glenohumeral posterior es una lesión poco frecuente y a menudo infradiagnosticada en urgencias. Se define como el desplazamiento posterior de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea, generalmente sin deformidad evidente.

El mecanismo lesional típico es la caída con el brazo en aducción, flexión y rotación interna, así como el traumatismo directo sobre la cara anterior del hombro. Es característica su asociación a contracciones musculares violentas, como las producidas durante crisis epilépticas o descargas eléctricas, en las que predominan los potentes músculos rotadores internos.

Clínicamente, el paciente presenta dolor e impotencia funcional, manteniendo el brazo en rotación interna forzada y con limitación marcada de la rotación externa, dato clave para la sospecha diagnóstica. La confirmación radiológica es imprescindible, ya que la proyección anteroposterior aislada puede no ser diagnóstica.

Tratamiento y complicaciones

El tratamiento consiste en la reducción cerrada precoz, habitualmente bajo sedoanalgesia intravenosa, mediante maniobras específicas basadas en tracción longitudinal suave y rotación externa controlada, diferentes a las empleadas en la luxación anterior. Tras la reducción debe confirmarse la alineación articular, reevaluarse el estado neurovascular e inmovilizar el hombro.

Las complicaciones más relevantes incluyen el retraso diagnóstico, lesiones óseas asociadas como la lesión de Hill-Sachs inversa, rigidez articular, inestabilidad posterior recidivante y, de forma menos frecuente, lesiones neurovasculares.

Luxación inferior

La luxación glenohumeral inferior o luxatio erecta es una entidad poco frecuente, caracterizada por el desplazamiento inferior de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea.

Se produce habitualmente por un mecanismo de hiperabducción forzada del miembro superior, que ocasiona rotura de las estructuras capsuloligamentosas inferiores. Clínicamente, el paciente presenta el brazo fijo en abducción marcada, con dolor intenso e impotencia funcional, lo que facilita el diagnóstico.

Tratamiento y complicaciones

El tratamiento consiste en la reducción cerrada urgente, generalmente bajo sedoanalgesia intravenosa, mediante tracción longitudinal asociada a aducción progresiva del brazo. Tras la reducción debe confirmarse la alineación articular, reevaluarse el estado neurovascular e inmovilizar el hombro.

Las complicaciones incluyen lesiones del nervio axilar, roturas del manguito rotador y daño capsuloligamentoso extenso, siendo necesaria una vigilancia clínica estrecha tras la reducción.

3.2.8 Intervenciones enfermeras en las luxaciones

Las principales intervenciones enfermeras incluyen:

Transferencia (0970).
Cuidado en caso de tracción o inmovilización (0940).
Manejo del dolor (1400).
Administración de analgésicos (2210).
Precauciones circulatorias (4070).
Cuidado circulatorio: insuficiencia arterial o venosa (4062/4066).
Manejo de presiones (3500).
Monitorización respiratoria (3350).
Cuidados del paciente encamado (0740).
Vigilancia de la piel (3590).
Protección contra las infecciones (6550).
Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602).
Cuidado de la herida (3660).
Cuidado de la escayola: húmeda (0764).

3.2.9 Observaciones enfermeras en las luxaciones

Las prioridades de enfermería ante una luxación son:

Aliviar el dolor.
Evitar complicaciones vasculonerviosas y articulares.
Proporcionar información clara al paciente sobre la lesión, el tratamiento y el proceso de recuperación.

Debe tenerse en cuenta que la movilización del segmento lesionado genera un dolor intenso y que la reducción suele realizarse bajo anestesia debido al espasmo muscular. Es fundamental realizar una valoración neurovascular exhaustiva antes y después de la reducción, vigilando coloración cutánea, edema, pulsos periféricos, sensibilidad y movilidad distal.

3.3 ESGUINCES Y LESIONES LIGAMENTARIAS: VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

3.3.1 Concepto de esguince y lesión ligamentaria

Los esguinces se definen como la lesión, distensión o desgarro producido en uno o varios ligamentos que proporcionan estabilidad a una articulación, junto con la cápsula articular y las estructuras musculotendinosas adyacentes. Se producen habitualmente tras un movimiento brusco que excede el rango fisiológico de la articulación.

En función del grado de lesión, pueden aparecer dolor, inflamación, tumefacción, limitación funcional e incluso inestabilidad articular. En los servicios de urgencias, los esguinces constituyen uno de los motivos de consulta musculoesquelética más frecuentes, especialmente en extremidades inferiores, siendo el esguince de tobillo el más prevalente.

Desde el punto de vista clínico, el esguince debe entenderse como una lesión de tejidos blandos en la que la respuesta inflamatoria forma parte del proceso fisiológico normal de reparación. El objetivo del abordaje inicial no es eliminar dicha respuesta, sino controlar los síntomas, proteger el tejido lesionado y facilitar una recuperación funcional segura.

3.3.2 Etiología y mecanismos lesionales

Los esguinces se producen principalmente por:

Traumatismos indirectos (torsión, inversión o eversión forzada).
Caídas durante la marcha o la práctica deportiva.
Sobrecargas funcionales repetidas.
Alteraciones previas de la estabilidad articular (laxitud ligamentosa, lesiones anteriores).

El mecanismo más frecuente en urgencias es la inversión brusca del pie, que provoca lesión del ligamento lateral externo del tobillo, siendo el fascículo más afectado el ligamento peroneoastragalino anterior, seguido del peroneocalcáneo.

3.3.3 Clasificación de los esguinces

Clasificación según el grado de lesión ligamentaria

Esguince de primer grado

Distensión ligamentosa con escaso o nulo desgarro de fibras. No se producen movimientos anormales al someter la articulación a tensión y se aprecia un tope firme durante la movilización. Cursa con dolor local, tumefacción leve y discapacidad funcional mínima.

Esguince de segundo grado

Desgarro parcial de las fibras ligamentarias. Aparecen dolor, tumefacción y limitación funcional significativa. La movilización muestra un tope blando pero definido, acompañado con frecuencia de hemorragia local y equimosis.

Esguince de tercer grado

Rotura completa del ligamento, con edema y hemorragia importantes, laxitud articular, inestabilidad manifiesta y ausencia de tope. El dolor puede ser intenso o, en algunos casos, estar parcialmente limitado por la afectación de terminaciones nerviosas locales.

Clasificación según el mecanismo causal

Esguinces agudos: producidos por un traumatismo brusco.
Esguinces crónicos: relacionados con sobrecargas prolongadas, degeneración ligamentosa o atrofia muscular, que favorecen la inestabilidad funcional y las recidivas.

3.3.4 Manifestaciones clínicas

La clínica del esguince depende del mecanismo lesional, del grado de lesión y de la articulación afectada.

Esguince de primer grado:

Dolor en tres tiempos (dolor inicial, mejoría transitoria que permite continuar la actividad y reaparición del dolor en reposo), edema leve y posible derrame intraarticular de tipo mecánico.

Esguince de segundo grado:

Dolor inicial que se incrementa progresivamente, rotura parcial de fibras ligamentarias, hemorragia local, equimosis y limitación funcional evidente.

Esguince de tercer grado:

Dolor intenso, edema, hematoma y equimosis extensos, inestabilidad articular y alteración de la propiocepción por daño de los elementos sensitivos.

3.3.5 Lesiones asociadas de especial relevancia clínica

Esguince sindesmal

El esguince sindesmal afecta a la sindesmosis tibiofibular distal y se produce habitualmente por mecanismos de rotación externa o dorsiflexión forzada del tobillo. Se caracteriza por dolor supramaleolar, dificultad marcada para la carga y una evolución clínica más lenta que el esguince lateral clásico.

En urgencias debe sospecharse ante dolor desproporcionado, mala tolerancia al apoyo o evolución desfavorable, siendo necesaria una inmovilización adecuada y valoración especializada.

Lesiones osteocondrales asociadas

En esguinces moderados o graves pueden coexistir lesiones osteocondrales, especialmente a nivel del astrágalo. Estas lesiones pueden no detectarse en la valoración inicial y manifestarse posteriormente con dolor persistente, derrames articulares repetidos o bloqueos mecánicos.

Lesiones tendinosas asociadas

Los esguinces, especialmente los de repetición o los de mayor gravedad, pueden asociarse a lesiones tendinosas (tendones peroneos, tibial posterior), condicionando inestabilidad crónica si no se identifican y tratan de forma precoz.

3.3.6 Valoración en urgencias

La valoración del esguince debe ser sistemática e incluir:

Anamnesis dirigida al mecanismo lesional.
Inspección de la articulación (edema, equimosis, deformidad).
Palpación ligamentaria y ósea dirigida.
Valoración funcional (capacidad de carga o uso).
Exploración neurovascular distal obligatoria.

La reevaluación tras analgesia o inmovilización mejora la precisión clínica y la tolerancia del paciente.

3.3.7 Tratamiento del esguince en urgencias

PEACE & LOVE

El tratamiento del esguince en el ámbito de urgencias tiene como objetivos fundamentales controlar el dolor y la inflamación, favorecer la cicatrización ligamentosa, mantener la función articular y prevenir la inestabilidad crónica y las secuelas funcionales. La evidencia científica de los últimos cinco años respalda un abordaje funcional y precoz, evitando la inmovilización rígida prolongada salvo en casos seleccionados.

En la fase aguda, el manejo inicial se basa en el enfoque PEACE & LOVE, que ha sustituido progresivamente al clásico protocolo RICE. Este modelo promueve, en las primeras horas-días, la protección relativa de la articulación, evitando actividades que incrementen el dolor sin instaurar reposo absoluto; la elevación del miembro para favorecer el drenaje venoso; la evitación sistemática de antiinflamatorios en las primeras 48–72 horas cuando no son imprescindibles, ya que pueden interferir en la respuesta inflamatoria necesaria para la reparación tisular; la compresión mediante vendaje funcional; y la educación del paciente sobre la evolución esperable de la lesión.

El uso de crioterapia continúa siendo una medida aceptada para el alivio del dolor a corto plazo, aunque la evidencia reciente indica que su beneficio es fundamentalmente analgésico y no acelera la recuperación funcional. Por ello, se recomienda su aplicación de forma intermitente y durante periodos cortos, evitando exposiciones prolongadas.

El tratamiento farmacológico se orienta principalmente al control del dolor, siendo el paracetamol el fármaco de primera línea. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden utilizarse de forma puntual en esguinces moderados o graves, valorando el balance riesgo-beneficio y evitando su uso sistemático en fases muy precoces. No se recomienda el uso rutinario de opioides.

La inmovilización rígida no se recomienda de forma sistemática. La evidencia actual apoya el uso de vendaje funcional o dispositivos semirrígidos, que permiten cierto grado de movilidad controlada, favorecen la recuperación funcional y reducen el riesgo de rigidez articular. En esguinces graves con inestabilidad evidente puede indicarse una inmovilización corta y transitoria, siempre seguida de movilización progresiva.

En la fase de recuperación, que debe iniciarse de manera temprana, se promueve el enfoque LOVE, que incluye la carga progresiva según tolerancia, la optimización de la vascularización y la función, y la realización de ejercicios activos orientados a recuperar movilidad, fuerza y propiocepción. La derivación a fisioterapia o rehabilitación está indicada especialmente en esguinces moderados y graves.

Tabla 7. Enfoque PEACE & LOVE en el tratamiento del esguince en urgencias

Tratamiento según el grado de lesión

Primer grado: protección y reposo relativo, crioterapia intermitente con finalidad analgésica, vendaje elástico opcional, elevación y analgesia simple. Movilización precoz indolora.
Segundo grado: tratamiento funcional con crioterapia en las primeras 24–48 horas para control del dolor, vendaje funcional o semirrígido, analgesia ajustada y derivación a fisioterapia para rehabilitación precoz.
Tercer grado: inmovilización inicial, valoración especializada y rehabilitación estructurada; tratamiento quirúrgico en casos seleccionados.

3.3.8 Intervenciones enfermeras (NIC)

1400 – Manejo del dolor.
2210 – Administración de analgésicos.
0840 – Cambio de posición y elevación de extremidades.
0940 – Cuidados en la inmovilización.
4062 / 4066 – Cuidados circulatorios.
3590 – Vigilancia de la piel.
5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.
5616 – Enseñanza: cuidados en el hogar.
6550 – Protección contra infecciones (cuando proceda).

3.3.9 Observaciones enfermeras

Dentro de las prioridades de enfermería a la hora de abordar este tipo de lesiones, será aliviar el dolor, evitar complicaciones u otras lesiones óseas o hísticas, así como proporcionar información sobre la situación al paciente. Para ello deberemos conocer las acciones de algunas de las intervenciones que llevaremos a cabo:

Crioterapia: tiene una acción analgésica y vasoconstrictora. La gran ventaja de su aplicación inmediata y precoz es la disminución del metabolismo de los tejidos, precisando un menor aporte de oxígeno y sangre, evitando la acidosis o lesión hipóxica secundaria en los tejidos circundantes.

Analgesia y AINES: el proceso inflamatorio se podría definir como una fase necesaria en la respuesta reparadora (y/o regeneradora) tras una lesión en la cual, se ha producido una solución de continuidad en los vasos sanguíneos. El objetivo por tanto no es eliminar la inflamación, sino gestionar la respuesta inflamatoria (gestionar el dolor, favorecer la reabsorción del edema, luchar contra la lesión hipóxica secundaria en los tejidos, etc.) en un primer momento, y después favorecer la regeneración tisular. En la práctica diaria existe cierta controversia en el uso de aines en lesiones musculoesqueléticas, que dificultan una reparación adecuada de los tejidos frenando ese proceso inflamatorio necesario. La tendencia actual y lo indicado sería otro tipo de analgésicos no antiinflamatorios. Podéis profundizar en el proceso inflamatorio en diferentes artículos y libros.

3.3.10 Lecturas recomendadas

La inflamación es un proceso fisiológico necesario para la reparación tisular. El objetivo terapéutico no es suprimirla, sino modularla, controlando el dolor y favoreciendo una resolución adecuada. El uso de antiinflamatorios debe individualizarse.

Scott A, Khan KM, Roberts CR, Cook JL, Duronio V. What do we mean by the term “inflammation”? Br J Sports Med. 2004;38(3):372–380.
Deyhle MR, Hyldahl RD. Regulation of satellite cell function by inflammation in skeletal muscle injury and repair. Physiol Rev. 2018;98(4):2147–2185.

Estos trabajos permiten comprender la inflamación como un proceso dinámico, necesario y regulado, y fundamentan un abordaje clínico del esguince orientado al control de síntomas y la recuperación funcional progresiva.

3.3.11 Mensajes clave

Los esguinces son lesiones frecuentes, pero no banales.
La valoración funcional y neurovascular es obligatoria en urgencias.
El manejo precoz adecuado previene inestabilidad crónica.
La educación al paciente es determinante para el pronóstico funcional.

3.4 LESIONES MUSCULARES Y TENDINOSAS AGUDAS: VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

3.4.1 Introducción y relevancia clínica

Las lesiones musculares y tendinosas agudas constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, tanto en el contexto deportivo como en actividades de la vida diaria y en traumatismos accidentales. Aunque muchas de estas lesiones no comprometen la vida del paciente, pueden generar dolor intenso, incapacidad funcional significativa y riesgo de secuelas si no se valoran y manejan adecuadamente desde el primer contacto asistencial.

Desde el punto de vista enfermero, la correcta identificación del tipo de lesión, la detección de signos de alarma y la instauración precoz de medidas terapéuticas adecuadas son determinantes para una evolución favorable.

3.4.2 Concepto de lesión muscular y tendinosa

Lesión muscular: daño estructural de las fibras musculares, que puede variar desde una distensión leve hasta una rotura completa del vientre muscular o de la unión miotendinosa.
Lesión tendinosa: afectación del tendón, estructura encargada de transmitir la fuerza del músculo al hueso, que puede sufrir procesos inflamatorios agudos, roturas parciales o completas.

Ambos tipos de lesiones pueden coexistir y compartir mecanismos lesionales, clínica y abordaje inicial.

3.4.3 Etiología y mecanismos lesionales

Las principales causas de lesiones musculares y tendinosas agudas incluyen:

Sobrecarga funcional brusca.
Estiramientos forzados.
Contracciones excéntricas intensas.
Traumatismos directos.
Movimientos explosivos o cambios bruscos de dirección.
Fatiga muscular y falta de calentamiento previo.
Alteraciones biomecánicas o antecedentes de lesiones previas.

Son especialmente frecuentes en el ámbito deportivo, pero también en caídas, accidentes laborales y esfuerzos cotidianos.

3.4.4 Clasificación de las lesiones musculares

Según la gravedad

Grado I (distensión muscular)

Microrrotura de fibras musculares. Dolor leve, mínima limitación funcional y escaso edema.

Grado II (rotura parcial)

Rotura de un número significativo de fibras. Dolor moderado-intenso, edema, hematoma y limitación funcional evidente.

Grado III (rotura completa)

Rotura total del músculo o de la unión miotendinosa. Dolor intenso inicial, impotencia funcional severa, deformidad o depresión palpable y hematoma extenso.

Según la localización

Vientre muscular.
Unión miotendinosa (la más frecuente).
Tendón propiamente dicho.

3.4.5 Clasificación de las lesiones tendinosas

Tendinopatía aguda: dolor e inflamación tras sobrecarga reciente.
Rotura parcial del tendón: dolor, debilidad funcional y, en ocasiones, crepitación o engrosamiento local.
Rotura completa del tendón: pérdida brusca de la función, deformidad visible o palpable y dolor intenso inicial que puede disminuir posteriormente.
Ejemplos clínicamente relevantes en urgencias:
Rotura del tendón de Aquiles.
Rotura del tendón distal del bíceps.
Lesiones del manguito rotador.
Roturas de tendones extensores o flexores de la mano.

3.4.6 Manifestaciones clínicas

Las lesiones musculares y tendinosas pueden cursar con:

Dolor localizado, que aumenta con la contracción o el estiramiento.
Impotencia funcional variable.
Edema y tumefacción.
Hematoma o equimosis.
Sensación de “chasquido” o desgarro en el momento de la lesión.
Deformidad o discontinuidad palpable en lesiones graves.

3.4.7 Valoración enfermera en urgencias

La valoración debe ser sistemática e incluir:

Anamnesis dirigida (mecanismo, inicio del dolor, chasquido, antecedentes).
Inspección de la zona afectada.
Palpación cuidadosa del músculo o tendón.
Valoración de la movilidad activa y pasiva.
Valoración funcional (capacidad de carga o uso).
Exploración neurovascular distal obligatoria.

Signos de alarma:

Dolor desproporcionado.
Déficit funcional completo.
Deformidad evidente.
Aumento progresivo del hematoma.
Sospecha de rotura completa.

3.4.8 Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Las pruebas de imagen se emplean cuando existe duda diagnóstica o sospecha de lesión grave:

Ecografía: muy útil en urgencias para valorar roturas musculares y tendinosas.
Resonancia magnética: indicada para lesiones complejas o planificación quirúrgica.

3.4.9 Abordaje terapéutico inicial en urgencias

Los objetivos del tratamiento inicial son:

Aliviar el dolor.
Limitar el sangrado y el edema.
Proteger el tejido lesionado.
Prevenir complicaciones.

Medidas iniciales:

Reposo relativo.
Elevación del segmento afectado.
Frío local de forma intermitente.
Analgesia pautada.
Inmovilización funcional cuando esté indicada.

El acrónimo RICE puede utilizarse como referencia inicial, integrándolo dentro de un enfoque de recuperación funcional progresiva.

Lesiones musculares

Grado I

→ Urgencias: protección relativa, frío local, analgesia simple, movilización precoz.

→ Después: recuperación funcional completa con tratamiento conservador.

Grado II

→ Urgencias: reposo funcional corto, control del dolor, compresión ± inmovilización funcional breve.

→ Después: manejo conservador con rehabilitación progresiva; bajo riesgo de secuelas si se respeta la carga.

Grado III

→ Urgencias: inmovilización inmediata, protección estricta y analgesia.

→ Después: manejo quirúrgico frecuente según localización y demanda funcional; riesgo elevado de secuelas sin tratamiento adecuado.

Lesiones tendinosas

Tendinopatía aguda

Urgencias: reducción de carga, analgesia y mantenimiento de movilidad indolora.

Después: tratamiento conservador basado en control de carga y ejercicio progresivo.

Rotura parcial del tendón

Urgencias: reposo funcional, inmovilización temporal selectiva y control del dolor.

Después: tratamiento habitualmente conservador; cirugía solo en casos seleccionados.

Rotura completa del tendón

Urgencias: inmovilización inmediata en posición funcional y protección estricta.

Después: tratamiento quirúrgico habitualmente indicado, especialmente en pacientes activos.

3.4.10 Inmovilización y soporte funcional

Vendajes compresivos o funcionales.
Férulas semirrígidas en lesiones moderadas.
Inmovilización más estricta en roturas completas hasta valoración especializada.
Uso de muletas o dispositivos de descarga cuando sea necesario.

La inmovilización debe revisarse periódicamente y adaptarse a la evolución clínica.

3.4.11 Intervenciones enfermeras (NIC)

Entre las principales intervenciones enfermeras destacan:

1400 – Manejo del dolor.
2210 – Administración de analgésicos.
0840 – Cambio de posición y elevación de extremidades.
0940 – Cuidados en la inmovilización.
4062 / 4066 – Cuidados circulatorios.
3590 – Vigilancia de la piel.
5616 – Enseñanza: cuidados en el hogar.
5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.

3.4.12 Educación sanitaria y seguimiento

Antes del alta, la enfermería debe informar al paciente sobre:

Importancia del reposo relativo.
Aplicación correcta del frío local.
Uso adecuado de vendajes o férulas.
Cumplimiento del tratamiento analgésico.
Signos de alarma que requieren reconsulta.

3.4.13 Mensajes clave del capítulo

Las lesiones musculares y tendinosas son frecuentes en urgencias y no deben infravalorarse.
La valoración funcional y la detección de roturas completas son esenciales.
El manejo precoz adecuado reduce el riesgo de secuelas.
La educación al paciente es clave para una recuperación funcional segura.

3.5 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS

3.5.1 Introducción y alcance del capítulo

Los traumatismos de partes blandas comprenden un conjunto amplio de lesiones que afectan a la piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, vasos y nervios, con o sin solución de continuidad cutánea. Constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias y su correcta valoración inicial es clave para prevenir complicaciones infecciosas, funcionales y sistémicas.

Desde el punto de vista enfermero, estos traumatismos requieren una valoración clínica precisa, decisiones adecuadas sobre sutura, inmovilización o tratamiento conservador, una vigilancia evolutiva estrecha y una correcta educación sanitaria al paciente.

3.5.2 Clasificación general de los traumatismos de partes blandas

Traumatismos SIN solución de continuidad cutánea

Contusiones.
Hematomas.
Lesiones por aplastamiento.
Lesiones musculares superficiales.

Traumatismos SIN solución de continuidad cutánea

Traumatismos CON solución de continuidad cutánea

Abrasiones o erosiones.
Laceraciones.
Heridas incisas.
Heridas punzantes.
Mordeduras humanas y animales.

La ausencia de herida cutánea no excluye lesiones profundas ni complicaciones graves.

3.5.3 Valoración enfermera inicial del traumatismo de partes blandas

Toda lesión debe valorarse de forma sistemática, incluyendo:

Mecanismo lesional y energía del traumatismo.
Tiempo de evolución.
Localización anatómica.
Intensidad del dolor (escala validada).
Presencia de edema, tensión o aumento de volumen.
Coloración cutánea y temperatura local.
Función del segmento afectado.
Exploración neurovascular distal obligatoria.
Estado vacunal antitetánico.

La valoración debe repetirse de forma seriada, especialmente tras analgesia o inmovilización.

3.5.4 Contusiones

Las contusiones se producen por traumatismo directo sin rotura cutánea, generando daño tisular interno, inflamación y dolor.

Manifestaciones clínicas

Dolor localizado.
Edema.
Equimosis.
Limitación funcional variable.

Abordaje enfermero

Analgesia precoz.
Crioterapia pautada.
Elevación del segmento.
Reposo relativo.
Vigilancia evolutiva.

3.5.5 Hematomas

El hematoma es la acumulación de sangre en los tejidos blandos tras rotura vascular.

Tipos

Hematomas superficiales.
Hematomas profundos musculares.
Hematomas expansivos.

Complicaciones de los hematomas

Aumento progresivo de tamaño con dolor creciente.
Compromiso neurovascular por efecto masa.
Síndrome compartimental secundario.
Infección del hematoma.
Calcificación heterotópica.
Anemia en hematomas extensos.
Mayor riesgo en pacientes anticoagulados o con coagulopatías.

Signos de alarma: dolor desproporcionado, tensión marcada, parestesias, disminución de pulsos o relleno capilar alterado.

Cuidados enfermeros

Vigilancia clínica estrecha.
Control del dolor.
Monitorización neurovascular.
Comunicación inmediata ante signos de progresión.
Educación al paciente sobre signos de alarma tras el alta.

3.5.6 Lesiones por aplastamiento

Las lesiones por aplastamiento se producen por mecanismos de alta energía y pueden provocar un daño muscular profundo aunque la piel esté íntegra.

Riesgos asociados

Necrosis muscular.
Infección secundaria.
Síndrome compartimental.
Rabdomiólisis.
Insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria.

Complicaciones

Dolor intenso y progresivo.
Edema severo con aumento de presión intracompartimental.
Déficit neurológico.
Alteración de la perfusión distal.
Complicaciones sistémicas (rabdomiólisis).

Nunca infravalorar una lesión por aplastamiento con piel íntegra.

Abordaje enfermero

Valoración seriada del dolor y la tensión tisular.
Exploración neurovascular frecuente.
Control de la diuresis si está indicado.
Inmovilización adecuada.
Derivación precoz ante sospecha de complicación.

3.5.7 Abrasiones y erosiones

Lesiones superficiales producidas por fricción.

Manejo

Limpieza exhaustiva.
Eliminación de cuerpos extraños.
Cobertura con apósitos adecuados.
No sutura.
Vigilancia de signos de infección.

3.5.8 Clasificación de las heridas traumáticas

Clasificación según el mecanismo lesional

Heridas incisas: bordes limpios (cuchillos, cristales).
Heridas contusas: bordes irregulares, tejido desvitalizado.
Heridas laceradas: desgarro de tejidos.
Heridas punzantes: orificio pequeño, gran profundidad.
Heridas por aplastamiento: alto riesgo de necrosis e infección.
Mordeduras: humanas o animales (riesgo infeccioso elevado).

Clasificación según el grado de contaminación

Heridas limpias

Producidas por objetos limpios.
Poco tiempo de evolución.
Ausencia de tejido necrótico.
Sin signos de infección.

Heridas sucias o contaminadas

Presencia de tierra, saliva, restos orgánicos.
Mordeduras.
Aplastamientos.
Tejido desvitalizado.
Retraso en la atención.

Principio clave: la clasificación como limpia o sucia condiciona la decisión de sutura y antibioterapia.

3.5.9 Valoración enfermera sistemática de la herida

La valoración debe realizarse antes de cualquier decisión terapéutica e incluir:

Mecanismo lesional.
Tiempo de evolución.
Localización anatómica.
Profundidad.
Bordes (viables / necróticos).
Grado de contaminación.
Sangrado activo.
Dolor.
Afectación tendinosa, nerviosa o vascular.
Estado vacunal antitetánico.

La exploración neurovascular distal es obligatoria en heridas de extremidades.

3.5.10 Criterios para la sutura de heridas en urgencias

Heridas que SÍ pueden suturarse (cierre primario)

Heridas limpias o con contaminación mínima tras irrigación adecuada a presión y limpieza exhaustiva del lecho.
Tiempo de evolución adecuado, valorado de forma individualizada y no rígida: de forma general hasta 8–12 horas en extremidades y tronco, y hasta 18–24 horas en cara y cuero cabelludo si la herida está bien vascularizada y no presenta signos de infección.
Bordes viables y fácilmente aproximables, sin tensión excesiva y con adecuada perfusión tisular.
Ausencia de signos clínicos de infección local o sistémica.
Sin afectación profunda no explorada, debiendo descartarse lesión tendinosa, vascular, nerviosa u ósea según localización.
Buena hemostasia previa al cierre, ya que el sangrado persistente y la formación de hematomas aumentan el riesgo de infección y dehiscencia.

Heridas que SÍ pueden suturarse (cierre primario)

Heridas que NO deben suturarse inicialmente

Heridas sucias o muy contaminadas cuando no es posible realizar una limpieza y desbridamiento eficaces.
Mordeduras humanas o animales, debido a su elevada carga bacteriana.
Heridas por aplastamiento con daño tisular profundo y riesgo elevado de necrosis.
Heridas con tejido necrótico o desvitalizado no completamente desbridado.
Heridas infectadas, en las que el cierre primario favorece la progresión de la infección.
Heridas punzantes profundas sin exploración completa.
Heridas con retraso excesivo en la atención y alta sospecha de colonización bacteriana significativa, salvo excepciones bien justificadas.

En estos casos, se recomienda el cierre diferido o la cicatrización por segunda intención tras un control local adecuado.

3.5.11 Excepciones importantes

Heridas en la cara

Las heridas faciales presentan una alta vascularización y un menor riesgo infeccioso relativo. Por este motivo, pueden suturarse incluso con mayor tiempo de evolución, hasta 18–24 horas, siempre que cumplan criterios estrictos de limpieza adecuada, ausencia de infección, bordes viables y correcta hemostasia. El beneficio funcional y estético suele justificar el cierre primario cuidadoso.

Mordeduras

Las mordeduras humanas no deben suturarse de forma general, especialmente en mano y extremidades, por su elevado riesgo infeccioso. De manera excepcional, algunas mordeduras faciales recientes, bien irrigadas y sin signos de infección, pueden considerarse para cierre primario tras una valoración estricta del balance riesgo-beneficio.

Las mordeduras animales requieren un manejo individualizado según localización, profundidad y mecanismo lesional. En heridas faciales seleccionadas puede valorarse el cierre primario, mientras que en mano, heridas profundas o por aplastamiento se desaconseja.

3.5.12 Indicaciones de antibioterapia en heridas

No indicada de rutina

Heridas limpias correctamente irrigadas.
Heridas recientes con bajo riesgo de contaminación.
Cierre primario sin factores de riesgo locales o sistémicos.

La evidencia actual no apoya la profilaxis antibiótica sistemática en laceraciones simples, ya que no reduce la tasa de infección y aumenta el riesgo de efectos adversos y resistencias bacterianas.

Indicada

Mordeduras humanas o animales.
Heridas sucias o contaminadas.
Heridas por aplastamiento o con gran destrucción tisular.
Fracturas abiertas.
Heridas localizadas en mano, pie o periné.
Pacientes con factores de riesgo como inmunodepresión, diabetes mellitus o vasculopatía periférica.

La antibioterapia debe iniciarse de forma precoz, adaptada al riesgo y con duración limitada, ajustada a la flora probable.

3.5.13 Profilaxis antitetánica y gammaglobulina

Clasificación de heridas para tétanos

Heridas limpias y menores.
Heridas tetanígenas, incluyendo heridas sucias, punzantes, aplastamientos, con tejido desvitalizado, contaminadas con tierra o materia orgánica, fracturas abiertas y heridas infectadas.

Pauta general

La profilaxis antitetánica en urgencias debe basarse en el tipo de herida y en el número de dosis previas documentadas, considerando como vacunación completa la administración de al menos tres dosis de toxoide tetánico. La antibioterapia no previene el tétanos y no modifica la indicación de vacunación ni de inmunoglobulina.

Tabla 8. Cuadro operativo de profilaxis antitetánica en urgencias

La inmunoglobulina antitetánica se administra por vía intramuscular, habitualmente a dosis de 250 UI, pudiendo considerarse 500 UI en heridas de alto riesgo. La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse en lugares anatómicos distintos. En pacientes con vacunación incompleta o desconocida debe indicarse la continuación del calendario vacunal hasta completar la pauta.

3.5.14 Cuidados enfermeros tras el manejo de la herida

Vigilancia de sangrado y formación de hematoma, especialmente en las primeras horas.
Control y reevaluación periódica del dolor.
Observación sistemática de signos de infección local o sistémica.
Educación sanitaria al alta sobre cuidados locales, signos de alarma y adherencia al tratamiento.

3.5.15 Intervenciones enfermeras (NIC)

3660 – Cuidado de las heridas.
6550 – Protección contra infecciones.
1400 – Manejo del dolor.
2210 – Administración de analgésicos.
3590 – Vigilancia de la piel.
0840 – Cambio de posición y elevación.
4070 – Precauciones circulatorias.
5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.

3.5.16 Mensajes clave

Los traumatismos de partes blandas no son solo heridas.
Hematomas y aplastamientos pueden evolucionar a complicaciones graves.
El dolor desproporcionado es un signo de alarma.
La vigilancia enfermera seriada es esencial.
La educación al alta forma parte del tratamiento.

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