TEMA 3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La ventilación eficaz es un componente crítico de la reanimación cardiopulmonar, con un impacto directo sobre la oxigenación tisular, la perfusión cerebral y la probabilidad de retorno de la circulación espontánea (RCE). Durante la parada cardiaca, la combinación de compresiones torácicas de alta calidad con ventilaciones adecuadas asegura no solo la circulación mecánica de la sangre, sino también la oxigenación y eliminación de dióxido de carbono, factores esenciales para minimizar el daño cerebral y mejorar el pronóstico neurológico.

Se debe iniciar ventilación eficaz tan pronto como sea posible en pacientes con ventilación espontánea insuficiente o ausente, utilizando métodos que permitan aumentar el volumen corriente de forma controlada (p. ej., balón‑válvula‑máscara o vía aérea avanzada) y observar un movimiento torácico visible con cada insuflación.

La evidencia sugiere que ventilar de manera inadecuada—ya sea por exceso o por defecto—puede comprometer la perfusión cerebral y reducir las tasas de supervivencia con buen estado neurológico, por lo que la ventilación debe integrar frecuencia, volumen y técnica óptimos dentro del contexto del soporte vital avanzado.

3.1 ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA

El abordaje de la vía aérea debe realizarse de forma escalonada comenzando con la apertura de la vía aérea siendo preciso para ello un posicionamiento adecuado de la cabeza, algo que podemos realizar a través de las siguientes maniobras:

a) La maniobra frente mentón(extensión de cabeza y elevación de mentón):

Colocaremos al paciente en decúbito supino.
Situamos una mano sobre la frente y ejerceremos una extensión suave de la cabeza hacia atrás.
Colocaremos los dedos índice y medio de la otra mano bajo el mentón, sobre la prominencia ósea.
Elevaremos el mentón hacia arriba y adelante, separándolo del tórax.
Evitaremos comprimir los tejidos blandos del cuello.
Mantendremos esta posición mientras ventila con bolsa-válvula-mascarilla, comprobando elevación visible del tórax.

b) La maniobra de tracción mandibular, una alternativa a utilizar en casos de sospecha de trauma cervical ya que conseguimos abrir la vía aérea sin extensión del cuello.

Colocaremos al paciente en decúbito supino, asegurando la alineación neutra de la cabeza y el cuello.
Nos situaremos a la cabecera del paciente.
Apoyaremos los dedos índices y medios de ambas manos detrás de los ángulos de la mandíbula.
Desplazaremos la mandíbula hacia adelante y arriba, traccionándola de forma firme pero controlada.
Con los pulgares, mantendremos la boca entreabierta si es necesario para facilitar la ventilación.
Mantendremos esta posición mientras se realiza la ventilación (generalmente siendo necesarios dos intervinientes) con bolsa-válvula-mascarilla, comprobando elevación visible del tórax.

Figura 6: Maniobra frente mentón (fuente ERC )

Figura 7: Maniobra tracción mandibular (fuente internet)

Una vez abierta la vía aérea procederemos a la introducción de dispositivos básicos que nos ayuden a mantenerla abierta sin necesidad de un operador manteniendo la posición. Los dispositivos de uso más habitual con este fin son las cánulas de Guedel (también llamadas cánulas orofaríngeas) o, menos habitualmente usaremos cánulas nasofaríngeas.

Introducción de dispositivos básicos

Cánula orofaríngea (Guedel):

Seleccionaremos el tamaño adecuado (para ello se mide la longitud desde comisura labial hasta ángulo mandibular).
Insertaremos la cánula con la curva hacia el paladar y giraremos 180° a medida que avanza dentro de la cavidad oral.
Una vez colocada la cánula evita que la lengua obstruya la vía aérea y facilita ventilación con bolsa‑válvula‑máscara.

Cánula nasofaríngea (si no hay contraindicación por trauma facial):

Lubricaremos ligeramente la cánula.
Introduciremos suavemente por la fosa nasal hasta llegar a la nasofaringe.

Figura 8: Cánulas de Guedel

Una vez colocado un dispositivo para mantener la vía aérea abierta, procederemos a la ventilación con bolsa mascarilla, para ello colocaremos la máscara sobre nariz y boca asegurando un buen sellado.
Ventilaremos 1 segundo por insuflación, administrando un volumen corriente aproximado de 6–8 mL/kg (peso corporal predicho) o el necesario para lograr un movimiento visible del tórax, con una frecuencia adecuada para prevenir tanto la hipoventilación como la hiperventilación.
Si la ventilación con balón–mascarilla es inadecuada, optimizaremos el sellado de la mascarilla y la permeabilidad de la vía aérea; si es necesario, utilizaremos una técnica de dos personas. Los reanimadores que no usan regularmente el balón–mascarilla deben emplear una técnica de dos personas para asegurar una ventilación efectiva.
Se mantendrá la secuencia 30 compresiones – 2 ventilaciones mientras la vía aérea no esté asegurada, pausando las compresiones solo para ventilar.

Figura 9: Ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable.

Una vez asegurado el manejo básico de la vía aérea y una ventilación eficaz, debe avanzarse de forma escalonada hacia el manejo avanzado, siempre priorizando la oxigenación adecuada y la mínima interrupción de las compresiones torácicas.

Los dispositivos supraglóticos (DSG) constituyen una alternativa eficaz a la intubación traqueal dentro de este abordaje escalonado, especialmente cuando la intubación no puede realizarse de forma inmediata o el personal tiene experiencia limitada. Entre los DSG, las guías recomiendan preferentemente la mascarilla laríngea tipo i-gel frente al tubo laríngeo, por su mayor facilidad de inserción, menor tasa de complicaciones y mejor sellado.

La intubación orotraqueal (IOT) sigue siendo la técnica que proporciona el aislamiento definitivo de la vía aérea, reduciendo el riesgo de aspiración de contenido gástrico o secreciones. No obstante, solo debe ser intentada por reanimadores con alta competencia, definida por consenso como una tasa de éxito superior al 95 % en un máximo de dos intentos, y siempre con capnografía con forma de onda continua para confirmar la correcta colocación.
El objetivo durante la intubación es interrumpir las compresiones torácicas menos de 5 segundos. La elección entre laringoscopia directa o videolaringoscopia debe basarse en los protocolos locales y la experiencia del reanimador; cuando la videolaringoscopia esté disponible de forma inmediata, y el operador esté habituado a ella, se recomienda su uso preferente.

3.2 COLOCACIÓN DE UN DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO (DSG – I-GEL)

Pasos básicos:

Preparación

Seleccionar el tamaño adecuado según el peso del paciente.
Conectar oxígeno y preparar el sistema de ventilación.
Lubricar ligeramente el dispositivo si es necesario.

Posición

Colocar la cabeza en posición neutra o ligera extensión (si no hay sospecha de lesión cervical).
Mantener compresiones torácicas siempre que sea posible.

Inserción

Introducir el i-gel siguiendo la curvatura natural del paladar duro, sin rotaciones.
Avanzar suavemente hasta notar resistencia, indicando que el dispositivo está bien asentado.

Ventilación y comprobación

Conectar el balón de resucitación.
Ventilar observando elevación torácica bilateral.
Confirmar ventilación eficaz mediante capnografía con onda continua.
Valorar fugas de gas o ventilación ineficaz.

Fijación

Fijar el dispositivo adecuadamente para evitar desplazamientos.
Continuar ventilando a 10 ventilaciones/minuto(adulto) FR acorde a edad en paciente pediátrico con compresiones torácicas continuas.

Si la ventilación con DSG es inadecuada, interrumpir las compresiones y ventilar con una relación 30:2 (o 15:2 en paciente pediátrico) hasta mejorar el sellado o cambiar de estrategia.

Figura 10: Dispositivo supraglótico i-gel

3.3 LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DURANTE LA RCP

La intubación orotraqueal es un procedimiento crítico que debe realizarse de forma estructurada y sistemática para maximizar su eficacia y minimizar complicaciones. Seguir una secuencia ordenada de pasos permite optimizar la preparación, reducir interrupciones innecesarias y aumentar la probabilidad de éxito en el primer intento.

A continuación, se describen de forma esquemática las fases esenciales para realizar una intubación segura y eficiente en el ámbito de urgencias.

Preparación

Confirmar indicación y experiencia del operador para realizar la técnica.
Preparar material: laringoscopio (directo o vídeo), tubo del tamaño adecuado, fiador, jeringa, venda, sistema de ventilación y capnografía...
Administrar oxígeno al 100 %.
Coordinar el intento con el equipo para minimizar la pausa en compresiones.

Posición

Colocar la cabeza en posición neutra o ligera extensión si no hay sospecha de lesión cervical.
En caso de trauma, mantener alineación cervical y usar tracción mandibular.

Inserción del tubo

Realizar una pausa breve en compresiones (
Introducir el laringoscopio, visualizar las cuerdas vocales.
Avanzar el tubo traqueal a través de las cuerdas vocales.
Retirar el fiador e inflar el neumotaponamiento.

Reanudación inmediata de RCP

Reanudar compresiones torácicas sin demora.
Ventilar a 10 ventilaciones/minuto (o FR/edad en pediátrico) sin interrumpir las compresiones.

Confirmación y control

Confirmar colocación mediante capnografía con onda continua (ETCO₂ sostenido).
Comprobar elevación torácica bilateral y ausencia de ruidos gástricos.
Fijar el tubo de forma segura.

Reevaluación continua

Monitorizar ETCO₂ como indicador de ventilación, calidad de RCP y posible RCE.
Si la intubación no es exitosa tras dos intentos, abandonar la técnica y utilizar un DSG.

La elección del tubo endotraqueal debe basarse en el tamaño del paciente y la facilidad de inserción, seleccionando un calibre que permita una ventilación eficaz sin dificultar la intubación ni aumentar el riesgo de trauma; por ejemplo, en adultos se suelen usar tubos de 7,0–8,0 mm de diámetro interno.

Para los dispositivos supraglóticos, como la mascarilla laríngea i‑gel, se debe escoger el tamaño adecuado según el peso y las recomendaciones del fabricante, por ejemplo: tamaño 3 para 30–60 kg, tamaño 4 para 50–90 kg y tamaño 5 para >90 kg.

En situaciones clínicas especiales —como anatomía difícil, obesidad, edema o trauma facial— puede ser necesario ajustar el tamaño o seleccionar una alternativa para garantizar un buen sellado y ventilación eficaz, priorizando siempre la seguridad y oxigenación del paciente.

Material necesario para la IOT:

Videolaringoscopio laringoscopio y palas
Tubos endotraqueales
Fiador semirrígido
Pinzas de Magill y de Kocher
Jeringa de 10 ml
Sistema de aspiración
Lubricante
Venda o esparadrapo
Fuente de oxígeno
Cánula oro faríngea
Bolsa autoinflable
Fonendoscopio

Figura 11: Material necesario para IOT. Fuente: http://www.semicyuc.org/files/RCP_files/SVA_04.pdf

Figura 12: Video laringoscopio

Figura 13: Video laringoscopio

Ventilación tras IOT en la PCR :

Una vez insertado un tubo traqueal o un dispositivo supraglótico, se interrumpirá la secuencia 30:2 para realizar compresiones torácicas continuas a 100–120/min, sin pausas para ventilar, administrando 10 ventilaciones por minuto (1 cada 6 segundos) de forma independiente en el adulto o la FR recomendada por edad en paciente pediátrico (ver apartado de SVA pediátrico) .

Si se utiliza ventilación mecánica durante la RCP, en el adulto se recomienda emplear un modo controlado por volumen durante las compresiones torácicas y ajustar el ventilador para administrar: volumen corriente 6–8 mL/kg (peso corporal predicho) o el necesario para lograr movimiento visible del tórax, FiO₂ al máximo, frecuencia respiratoria 10/min y tiempo inspiratorio 1–2 s (PEEP 0–5 cmH₂O). Si la ventilación mecánica no es efectiva, utilice ventilación manual.

Tabla parámetros del ventilador durante compresiones torácicas en SVA adulto, recomendaciones ERC 2025.

3.4 USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN LA RCP

Las más recientes directrices de reanimación cardiopulmonar, refuerzan el uso sistemático de capnografía de onda durante el soporte vital avanzado para confirmar la correcta colocación del tubo traqueal y para monitorizar la calidad de la RCP; un aumento del ETCO₂ puede indicar RCE y debe interpretarse junto con otros signos clínicos y fisiológicos.

La capnografía en forma de onda, además de confirmar la correcta colocación del tubo traqueal, permite monitorizar la calidad de la RCP y puede sugerir recuperación de la circulación espontánea (RCE) ante un aumento del ETCO₂. Sin embargo, hay que recordar que no deben interrumpirse las compresiones basándose únicamente en un aumento del ETCO₂ y no debe utilizarse únicamente un valor bajo de ETCO₂ para decidir detener el intento de resucitación.

No debemos olvidar que no es una herramienta exclusiva del tubo endotraqueal. Las recomendaciones actuales subrayan que la monitorización del CO₂ espirado puede y debe utilizarse también cuando se emplean dispositivos supraglóticos, ya que permite confirmar su correcta colocación, valorar la eficacia de la ventilación y detectar precozmente desplazamientos o ventilación inefectiva. Asimismo, siempre que el equipamiento lo permita, puede utilizarse durante la ventilación con bolsa-mascarilla, especialmente en situaciones de reanimación, donde aporta información objetiva sobre la calidad de las compresiones torácicas y la perfusión generada. De este modo, la capnografía se convierte en una herramienta de monitorización integral de la vía aérea y de la RCP, más allá del contexto exclusivo de la intubación endotraqueal.

Tabla valore orientativos de ETCO2 durante RCP.

3.5 VÍA AÉREA DE RESCATE: ACCESO FRONTAL AL CUELLO

La vía aérea de rescate mediante acceso frontal al cuello, habitualmente a través de una cricotirotomía quirúrgica, es un procedimiento de emergencia destinado a permitir la oxigenación y ventilación cuando han fracasado todas las estrategias convencionales de manejo de la vía aérea durante una parada cardiaca.

Este procedimiento solo debe ser realizado por reanimadores específicamente entrenados, dada su complejidad y el riesgo de complicaciones.

Indicaciones:

Obstrucción grave de la vía aérea superior en un paciente inconsciente que no puede resolverse con técnicas básicas, dispositivos supraglóticos ni intubación orotraqueal.
Situación “no intubable, no ventilable”, en la que no se logra establecer una vía aérea avanzada (DSG o IOT) y es imprescindible para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas como último recurso.

3.6 MEDIDAS DE APOYO EN LA IOT

Antes de proceder a la intubación orotraqueal, es fundamental comprender que el éxito del procedimiento no depende únicamente de la habilidad técnica del operador, sino del conjunto de maniobras de apoyo que facilitan la visualización glótica, optimizan la oxigenación y reducen el riesgo de complicaciones. Estas intervenciones, muchas de ellas lideradas o coordinadas por enfermería, forman parte de una estrategia integral de seguridad en la vía aérea.

Las maniobras de apoyo incluyen el posicionamiento adecuado del paciente, la aspiración eficaz de secreciones, la preoxigenación óptima y la asistencia durante la laringoscopia. Aplicadas de forma sistemática y coordinada, aumentan la probabilidad de éxito en el primer intento y minimizan la hipoxia y las interrupciones innecesarias. A continuación, se resumen de forma estructurada las principales maniobras de apoyo en la intubación.

Preparación de material

Maniobras de ayuda en la intubación

Confirmación técnica

Cuidados tras IOT

Complicaciones inmediatas que vigilar

Preparación para vía aérea difícil

Aspiración de secreciones

Se emplea para eliminar secreciones de la vía aérea de un paciente, ya sea contenido gástrico o secreciones. El objetivo es ventilar eficazmente y minimizar el peligro de broncoaspiración.

Técnica

Introducir la sonda sin aspirar por la boca, orificios nasales y tubo.
Una vez en el interior, retirar aspirando, máximo 5-10 segundos.

Material

Aspirador de secreciones autónomo o no (dependerá del medio)
Sondas de aspiración y sistema de conexión

3.7 RESUMEN DEL MANEJO DE VÍA AÉREA Y ROL DE ENFERMERÍA

Debemos tener en cuenta que el momento óptimo para proceder al manejo avanzado de la vía aérea no es único y debe integrarse en un abordaje escalonado que priorice compresiones torácicas de alta calidad y ventilación efectiva.

La elección entre ventilación con bolsa–mascarilla, dispositivos supraglóticos e intubación traqueal debe basarse en el entorno y en la competencia del reanimador/sistema (tasa de éxito y capacidad de minimizar interrupciones).

Los principales puntos a recordar son :

Iniciaremos con técnicas básicas y avance según habilidades hasta ventilación eficaz.
Se administrará oxígeno al 100 %.
Ventilaremos 1 seg por respiración, observando movimiento torácico, evitando hipo/hiperventilación.
Si empleamos Balón-mascarilla: fundamental asegurar un buen sellado; usar técnica de dos personas si es necesario.
En caso de dispositivos supraglóticos: preferimos i-gel; y una vez colocados se ventilará a 10/min con compresiones continuas en adulto y FR acorde a edad en pediátrico.
La Intubación traqueal solo debe ser llevada a cabo por un experto; para su realización la interrupción de compresiones torácicas será de
Tras la intubación orotraqueal, la correcta posición del tubo debe confirmarse principalmente mediante capnografía de onda continua, utilizando la auscultación pulmonar y epigástrica solo como complemento.
Si con el uso de un DSG no ventila bien: usaremos 30:2 (o 15:2 en paciente pediátrico)

Figura 17

Rol de enfermería en el manejo de vía aérea durante SVB y SVA

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