3.1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EPI)
Concepto
Inflamación secundaria a una infección del tracto genital superior. Podemos hablar de endometritis, ooforitis, parametritis, salpingitis…en función del órgano afectado:
- Endometrio (Endometritis)
- Trompas de Falopio (Salpingitis)
- Ovarios (Ooforitis)
- Miometrio (Miometritis)
- Serosa uterina y ligamentos anchos (Parametritis)
Por lo general, son varios a la vez, aunque la inflamación de las trompas es el componente más característico y común.
Imagen 6. Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Etiología
Normalmente es causada por una infección en vagina o cérvix de transmisión sexual. Están implicados principalmente la infección por clamidia y la gonorrea.
Los MAC barrera, así como los anticonceptivos orales tienen un factor protector debido a la disminución en cantidad y tiempo de sangrado, así como cambios en el moco cervical.
Manifestaciones clínicas
En general, la condición clínica más frecuente de la EPI aguda es la de una paciente con dolor pélvico normalmente bilateral y poca afectación del estado general. Si aparecen síntomas, podría ser dolor pélvico, fiebre, metrorragia, leucorrea, así como dispareunia o síntomas más inespecíficos, como náuseas y vómitos.
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la triada que cuenta con un alto valor predictivo positivo: dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical y a la palpación anexial. Para ello, se habla de criterios mínimos y adicionales:
Tabla 4. Criterios EPI. Tabla de elaboración propia
Los hallazgos laparoscópicos son el gold standard para el diagnóstico de EIP.
Complicaciones
La enfermedad no tratada puede evolucionar hacia dolor pélvico crónico, mayor riesgo de embarazo ectópico, dispareunia y esterilidad. En ocasiones, puede llegar a sepsis por la rotura de un absceso tubo-ovárico.
La C. trachomatis es la que más obstrucciones tubáricas causa.
Tratamiento
Precisa de solicitar las siguientes pruebas:
- Test de embarazo.
- Sedimento de orina y urocultivo.
- Hemograma, coagulación y bioquímica, así como reactantes de fase aguda.
- Serologías de enfermedades de transmisión sexual (ser portador de una ETS es factor de riesgo para otras).
- Cultivos endocervicales.
Requiere tratamiento antibiótico empírico y administrarse de forma precoz para prevenir las secuelas que se pueden producir incluso en casos de infección leve, no se debe esperar al resultado de los cultivos.
El tratamiento de elección ambulatoria:
- Ceftriaxona (500 mg IM): Dosis única para cubrir N. gonorrhoeae. Administrar mediante inyección intramuscular profunda, se puede diluir en Lidocaína al 1% para una administración menos dolorosa. Se puede administrar de manera intravenosa si la paciente dispone de vía venosa periférica.
- Doxiciclina (100 mg c/ 12h VO) durante 14 días: Para cubrir C. trachomatis. Evitar administrarse con lácteos o antiácidos, ya que disminuyen su absorción. Se trata de una medicación fotosensible.
En caso de ingreso hospitalario, absceso pélvico, infección por Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana o instrumentación ginecológica, se añadirá al tratamiento:
- Metronidazol (500 mg c/ 12h VO): Para cubrir anaerobios. Se debe tener precaución con el efecto antabús hasta 48-72 horas después de la última dosis.
Es importante garantizar además antitérmicos y analgesia, así como reposo hasta finalizar el tratamiento. Se debe tratar a las parejas sexuales de los 60 días previos.
Si precisara ingreso hospitalario se adaptaría la antibioterapia y sus dosis al protocolo hospitalario correspondiente.
Observaciones enfermeras
- Los factores de riesgo son importantes tanto en la prevención como en el reconocimiento de la EPI. Estos son:
o Menores de 25 años, posiblemente debido a la alta prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual.
o Enfermedades de transmisión sexual previa.
o Múltiples compañeros sexuales: el riesgo se multiplica por 4,5.
o No utilización de métodos de barrera.
o Dispositivos intrauterinos. El DIU incrementa el riesgo de padecer EPI en los primeros tres o cuatro meses de la inserción, por la manipulación durante la inserción. Es importante previo a la inserción del DIU asegurarnos de unos cultivos vaginales y endocervicales negativos para evitar la colonización. Pese a ello, no está recomendado profilaxis antibiótica previo a su colocación.
A largo plazo el DIU hormonal parece que protege de cuadros de EPI por cambios en el moco cervical, por el contrario, el DIU de cobre aumenta su probabilidad.
En caso de EPI leve detectada en urgencias no es preciso retirar el DIU, salvo si empeoramiento del cuadro o no mejora tras el tratamiento.
o Historia previa de EPI: Un tercio de las mujeres con EPI van a tener más de un brote sucesivo, el segundo de los cuales aparece en el primer año después del primer brote en la mitad de las pacientes. Esto ocurre por exposición frecuente a factores de riesgo.
o Son determinantes en la cronicidad del proceso: la falta de tratamiento de las parejas sexuales, el tratamiento incompleto o la persistencia de las mismas conductas sexuales y factores de riesgo.
o Iatrogénica: parto, legrado, histeroscopia….
o Socioeconómicos: situación socioeconómica baja, así como nivel educacional bajo.
3.2 INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO
- Vulvovaginitis: Infecciones que afectan a la vulva y la vagina, provocando síntomas locales.
- La flora vaginal normal está compuesta de bacterias, sobre todo anaerobias, que mantienen una relación simbiótica con el hospedador. Dentro de este ecosistema vaginal, algunos microorganismos producen sustancias como ácido láctico y peróxido de hidrógeno que inhiben a los microorganismos que no son parte de la flora normal. Esto hace que la vagina tenga un pH muy ácido, entre 4 y 4,5. Cuando se alteran estas condiciones, es posible que proliferen gérmenes que producen infección.
- Cervicitis: No siempre es de causa infecciosa, puede ser por espermicidas o por un trauma vaginal. En este capítulo, sin embargo, vamos a tratar de las cervicitis de causa infecciosa. Las dos más importantes son las causadas por Chlamydia y por Neisseria gonorrhoeae, aunque también pueden aparecer debido a una infección por Trichomonas, por Cándida o por VPH. Síntomas:
o Generalmente es asintomático. De existir clínica, aparecerá una leucorrea más o menos abundante. Suele acompañarse de coitorragia.
o El epitelio endocervical se encuentra edematoso, friable y sangra fácilmente
Concepto
En este apartado se detallarán infecciones del aparato genital femenino, muchas de ellas consideradas ITS, que serían aquellas enfermedades causadas por bacterias, virus, parásitos u hongos que, aunque tengan diferente forma de presentación, se transmiten por vía sexual vaginal, anal u oral.
Cuando se realizan pruebas para diagnosticar ITS, también se deben buscar otras enfermedades de transmisión sexual y valorar a los compañeros sexuales o referirlos para su evaluación y tratamiento. Las parejas deben evitar tener relaciones sexuales hasta terminar el tratamiento y hasta la resolución de los síntomas.
Clasificación
Se clasifican a continuación las ITS (Infecciones de Transmisión sexual) en función del tipo de patógeno que lo produce:
- Bacterias (Vaginosis bacteriana, Treponema Pallidum, Neisseria Gonorrae)
- Hongos (Candiasis)
- Parásitos (Tricomoniasis)
- Virus (VPH)
3.2.1 infecciones de origen bacteriano
Vaginosis bacteriana
Etiología
La vaginosis bacteriana (VB) se produce por un desequilibrio en la microbiota vaginal, en el que la flora predominante de lactobacilos disminuye y se produce un sobrecrecimiento de bacterias anaerobias, principalmente Gardnerella vaginalis. Aunque la causa exacta de este desequilibrio no se comprende completamente, se han identificado factores de riesgo como el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), la presencia de infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, así como prácticas que alteran el ambiente vaginal, como las duchas vaginales, uso de ropa interior que no sea de algodón…
Manifestaciones clínicas
La VB es asintomática en la mayoría de los casos. Cuando se presentan síntomas, estos incluyen:
- Aumento del flujo vaginal, con una secreción homogénea y de color blanco-grisáceo.
- Olor vaginal fétido, especialmente intenso tras el contacto sexual, característico por su similitud con el "olor a pescado en descomposición" (prueba de KOH: al añadir una gota de hidróxido de potasio al 10% a la muestra de flujo vaginal, se intensifica este olor).
- Irritación vulvar ocasional.
- Dispareunia.
De manera característica, el pH vaginal en la vaginosis bacteriana es superior a 4.5 debido a la disminución en la producción de ácido láctico por los lactobacilos. A diferencia de otras infecciones vaginales, la mucosa vaginal no suele presentar eritema y el examen del cuello uterino generalmente no revela anomalías.
Modo de transmisión
Aunque la vaginosis bacteriana no se considera una infección de transmisión sexual (ITS), su aparición se asocia con factores como la actividad sexual y cambios en la microbiota vaginal. Por esta razón, se clasifica dentro del grupo de vulvovaginitis infecciosas.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos y pruebas complementarias:
- Criterios de Amsel (se deben cumplir al menos tres de los siguientes):
- Secreción vaginal homogénea, blanca o grisácea.
- pH vaginal > 4.5.
- Prueba del KOH positiva (liberación de olor a pescado).
- Presencia de células clave (clue cells) en el examen microscópico del flujo vaginal.
- Cultivos vaginales o endocervicales positivos para Gardenella Vaginalis sin síntomas asociados no es criterio diagnóstico de vaginosis bacteriana, ya que es un microorganismo fisiológico de gran parte de la población.
- Tinción de Gram: permite visualizar la disminución de lactobacilos y el predominio de bacilos anaerobios.
Tratamiento
En muchos casos, la vaginosis bacteriana se resuelve de manera espontánea. Sin embargo, en pacientes sintomáticas o en determinadas situaciones (como el embarazo), se recomienda tratamiento con:
- Cloruro de decualinio: 1 comprimido vaginal de 10 mg al día durante 6 días. Se trata de un antiséptico que no crea resistencias a antibioterapia, por lo que su uso está siendo cada vez más popular,
- Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas durante 7 días, o pauta vaginal si se desea.
Si en el tratamiento vaginal coincide con la menstruación el tratamiento debe interrumpirse y reanudarse al finalizar el sangrado, ya que si se realiza mientras se mantiene el sangrado hay una menor eficacia.
Así mismo, aunque los síntomas disminuyan tras las primeras administraciones es importante finalizar la pauta completa para evitar recidivas.
Es fundamental tratar la VB en mujeres embarazadas, ya que se ha relacionado con complicaciones obstétricas como amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, prematuridad…
Complicaciones
Si no se trata adecuadamente, la vaginosis bacteriana puede aumentar el riesgo de:
- Complicaciones obstétricas, como la rotura prematura de membranas (RPM), parto prematuro y bajo peso al nacer.
- Mayor susceptibilidad a ITS, como la infección por VIH, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
- Endometritis postparto o postcesárea.
Imagen 7. Vaginosis bacteriana
Chlamydia trachomatis
Etiología
Se trata de una bacteria gramnegativa con gran afinidad por el epitelio cervical, uretra y recto.
Manifestaciones clínicas
En muchos casos, la infección no provoca síntomas, en mujeres hasta el 70-80% de los casos son asintomáticos. En caso de presentarse:
- Cervicitis: infección del epitelio cilíndrico con secreción mucopurulenta, mostrando el cuello uterino edematoso e hiperémico.
- Uretritis: disuria que puede estar acompañada por piuria.
- Proctitis si hubo sexo anal.
Al igual que la gonococia, puede originar una EPI que puede pasar desapercibida y, si no se trata, provocar esterilidad.
Modo de transmisión
Se transmite a través de contacto sexual vaginal, rectal u oral. Los neonatos se infectan durante el parto, pudiendo causar conjuntivitis y neumonía.
Complicaciones
La principal complicación es la progresión a EIP a consecuencia de la infección ascendente desde el cérvix y que puede afectar a endometrio, trompas y anexos, provocando dolor abdominal, flujo vaginal aumentado, purulento y fiebre. Las complicaciones en caso de no ser tratado pueden ser la esterilidad, el riesgo de embarazo ectópico y el dolor pélvico crónico, que sería la más frecuente.
También puede producir, si están presentes durante el embarazo o el parto, una oftalmia neonatal, también llamada conjuntivitis neonatal, una inflamación de la superficie ocular que puede conducir a una lesión ocular permanente y a la ceguera. El contagio se produce principalmente en el canal del parto, aunque también puede producirse intraútero o tras el nacimiento por secreciones contaminadas
Tratamiento
Se debe tratar con antibioterapia: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días.
Es obligatorio tratar a todas las parejas sexuales de los últimos 60 días, así como mantener abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el tratamiento para evitar reinfecciones.
No es necesario recoger cultivos tras el tratamiento para evaluar su persistencia debido a la alta eficacia del tratamiento, salvo en caso de persistir síntomas o embarazo. En caso de repetir hay que esperar al menos 4 semanas tras finalizar el tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico es a través de Pruebas de Amplificación de Ácidos Nucleicos (PCR) mediante frotis endocervical.
Gonorrea
Etiología
Producida por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhoeae.
Entre los factores de riesgo encontramos la edad menor de 25 años, presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de infección gonocócica, parejas sexuales nuevas o múltiples, coito sin MAC de barrera, uso de drogas y sexo comercial.
Si la bacteria disemina a la sangre puede provocar cuadros graves como artritis gonocócica.
Manifestaciones clínicas
En la mujer provoca cervicitis con flujo mucopurulento, aunque generalmente es asintomática. Se puede complicar con una salpingitis (EPI), que comporta el riesgo de infertilidad o embarazo ectópico.
Complicaciones
La principal complicación es la progresión a EIP a consecuencia de la infección ascendente desde el cérvix y que puede afectar a endometrio, trompas y anexos, provocando dolor abdominal, flujo vaginal aumentado, purulento y fiebre. Las complicaciones en caso de no ser tratado pueden ser la esterilidad, el riesgo de embarazo ectópico y el dolor pélvico crónico, que sería la más frecuente.
También puede producir, si están presentes durante el embarazo o el parto, una oftalmia neonatal, también llamada conjuntivitis neonatal, una inflamación de la superficie ocular que puede conducir a una lesión ocular permanente y a la ceguera. El contagio se produce principalmente en el canal del parto, aunque también puede producirse intraútero o tras el nacimiento por secreciones contaminadas.
Tratamiento
Se debe tratar con antibioterapia: Ceftriaxona 500mg IM a dosis única, pudiéndose diluir en Lidocaína 2% para menor dolor durante la administración.
Es obligatorio tratar a todas las parejas sexuales de los últimos 60 días, así como mantener abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el tratamiento para evitar reinfecciones.
Aunque no es necesario recoger cultivos tras el tratamiento para evaluar su persistencia debido a la alta eficacia del tratamiento, en caso de persistir síntomas, embarazo o afección faríngea sí está recomendado. Actualmente están empezando a despuntar casos de resistencia al tratamiento de gonorrea con Ceftriaxona por lo que en algunas guías empieza a recomendarse el cultivo tras el tratamiento. En caso de repetir hay que esperar al menos 4 semanas tras finalizar el tratamiento.
linfogranuloma venéreo
Etiología
El linfogranuloma venéreo (LGV) es una ITS causada por Chlamydia trachomatis de los serovares L1, L2 y L3, que son mucho más invasivos a nivel linfático. Aunque tradicionalmente se ha asociado a países tropicales, en los últimos años ha resurgido en Europa, especialmente en poblaciones con alto riesgo de ITS.
Manifestaciones clínicas
La infección puede ser asintomática o presentar síntomas que progresan en tres fases:
- Fase primaria (3-30 días tras la exposición)
o Aparición de una pústula indolora en la zona de inoculación (genital, anal o bucal), que evoluciona a una pequeña úlcera superficial.
o La úlcera suele pasar desapercibida y desaparece espontáneamente en pocos días sin tratamiento.
- Fase secundaria (2-6 semanas después)
o Linfadenopatía inguinal o femoral: inflamación de ganglios inguinales, que pueden evolucionar a abscesos fluctuantes.
o Síndrome anorrectal: frecuente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), caracterizado por proctocolitis, dolor rectal, secreción purulenta o sanguinolenta, tenesmo y estreñimiento.
o Dolor abdominal o lumbar debido a la inflamación ganglionar.
o Signo de Greenblatt, se trata de un surco en la zona inguinal que se produce por la adenopatía inguinal y femorales, separados por el ligamento inguinal, que forma un surco en medio.
- Fase terciaria (sin tratamiento)
o Formación de fístulas y estenosis rectales.
o Elefantiasis genital por obstrucción del drenaje linfático y edema crónico.
Modo de transmisión
El contagio es a través de contacto sexual directo (vaginal, anal u oral sin protección). Mayor riesgo en personas con múltiples parejas sexuales o coinfección con otras ITS.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero debe confirmarse con pruebas de laboratorio:
- Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs) en muestras de úlceras, secreciones o tejido rectal.
- Serología para Chlamydia trachomatis (anticuerpos IgM e IgG) en casos avanzados.
- Biopsia ganglionar en casos de abscesos inguinales atípicos.
Tratamiento
El tratamiento se basa en antibióticos de amplio espectro contra Chlamydia trachomatis:
- Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días (tratamiento de elección).
- Azitromicina 1 g semanal durante 3 semanas en algunos casos.
Es fundamental tratar a las parejas sexuales y realizar seguimiento para prevenir complicaciones.
Sífilis
Concepto y etiología
Infección por una espiroqueta llamada Treponema Pallidum.
Manifestaciones clínicas
La sífilis se clasifica en primaria, secundaria y terciaria, precisamente en función de sus manifestaciones clínicas.
Primoinfección (sífilis primaria):
- Incubación 3 semanas.
- Chancro duro: úlcera única, superficial, dura, no dolorosa, de 1-2 cm, asalmonada, fondo gris y regular, bien delimitada, en cualquier zona de mucosa genital.
- Adenopatías bilaterales, duras, no supurativas, no dolorosas.
- Fase asintomática: 6-8s.
Sífilis secundaria:
- Sifílides (áreas seborreicas), clavis sifilítico (palmas y plantas), roseola, condilomas planos (mucosas): pápulas muy ricas en espiroquetas, muy infectivas, en mucosa genital. Extensión a periné y cara interna de muslo.
- Latencia: 1-30 años.
Sífilis terciaria: gomas en piel, afectación cardíaca y cerebral.
Diagnóstico
Se realiza el diagnóstico mediante serología, donde dividimos los resultados para sífilis en:
- Pruebas No Treponémicas (RPR o VDRL): Son las que se usan para el seguimiento. Sirven para ver si el tratamiento funciona.
- Pruebas Treponémicas (TPHA): Una vez que dan positivo, suelen quedarse positivas de por vida (memoria inmunológica). No sirven para ver si hay una nueva infección.
Para su interpretación:
- RPR (+) / TPHA (+): Sífilis activa o tratada recientemente. Se expresa como una fracción que representa las diluciones sucesivas del suero (1:1, 1:2, 1:4, 1:8…). Cuanto más alto es el el denominador, mayor es la carga de enfermedad o la actividad de la infección, es decir, un RPR de 1:128 indica una sífilis más activa que un resultado de 1:2).
- RPR (-) / TPHA (+): Sífilis antigua ya tratada o sífilis muy temprana (el TPHA positiviza antes que el RPR).
- RPR (+) / TPHA (-): Probable falso positivo. Se debe repetir en unas semanas.
- RPR (-) / TPHA (-): Negativo o infección muy reciente.
El éxito del tratamiento se define como el descenso de los títulos del RPR/VDRL en cuatro veces (ejemplo: pasar de 1:32 a 1:8) en un periodo de 6 a 12 meses. Si los títulos no bajan, se considera fracaso terapéutico o reinfección.
Complicaciones
Las complicaciones de la sífilis son su progresión a estadio terciario, con repercusiones neurológicas o cardíacas.
Por otro lado, durante el embarazo puede provocar aborto. Cuanto más reciente es el contagio materno más probabilidades de infección al feto. Si no se trata, existe riesgo de sífilis congénita (80-90% de los casos). Provoca la muerte neonatal o en caso de supervivencia, síntomas tempranos (antes de los 2 años) o tardíos, como sordera, retraso mental o convulsiones. Por eso se realiza cribado en el embarazo con la primera serología.
Tratamiento
Se trata con Penicilina G Benzatina 2.4 millones de UI IM en dosis única. Se debe inyectar de forma continua y sin pausas ya que la aguja se obstruye por la cristalización inmediata.
Observaciones
- Como hemos visto, no todas las infecciones del tracto genital se transmiten por vía sexual. Algunas como la vaginosis por Gardnerella o la Cándida tiene múltiples orígenes diferentes a la vía sexual.
- En las ETS es fundamental el diagnóstico precoz y el tratamiento. Además, es muy importante tratar a la pareja y dar pautas adecuada respecto a las conducta sexuales durante el tiempo en el que la enfermedad es transmisible.
- Las ETS diagnosticadas tarde o sin tratar pueden tener consecuencias importantes, como esterilidad o repercusiones importantes durante el embarazo, así como en el recién nacido.
- En los casos de sífilis tratadas con penicilina, se puede dar la reacción de Jarisch-Herxheimer, que es una reacción aguda caracterizada por fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, que puede producirse en las primeras 24 horas luego del tratamiento. Es más frecuente en personas con sífilis temprana. El paciente debe ser informado previamente de que no se trata de una reacción alérgica, recomendándole antipiréticos si se producen esos síntomas.
Otras infecciones causadas por bacterias
Mycoplasma genitalium
Es un patógeno emergente que ha sido identificado como una causa significativa de cervicitis no gonocócica y no clamidial, además de estar asociado con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Epidemiología
La prevalencia de Mycoplasma genitalium varía entre el 1-3% en la población general y puede ser más elevada en grupos de alto riesgo, como personas con múltiples parejas sexuales.
Se transmite principalmente por contacto sexual (coito vaginal, anal u oral) y puede coexistir con otras ITS, como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
Manifestaciones clínicas
La cervicitis por Mycoplasma genitalium puede ser asintomática o presentar síntomas leves, lo que favorece su diseminación sin diagnóstico ni tratamiento. Cuando es sintomática, puede manifestarse con:
- Secreción vaginal mucopurulenta.
- Sangrado postcoital o intermenstrual debido a la inflamación cervical.
- Disuria sin bacteriuria evidente en urocultivo.
- Dolor pélvico leve a moderado.
- Erupción o inflamación cervical en la exploración ginecológica.
En casos de infección ascendente, puede derivar en enfermedad inflamatoria pélvica, con afectación de útero, trompas de Falopio y ovarios, aumentando el riesgo de infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.
Modo de transmisión
Se transmite a través del contacto sexual a través de relaciones sin protección.
Se ha identificado transmisión vertical de madre a hijo durante el parto, aunque su impacto clínico en el recién nacido aún se estudia.
Diagnóstico
El diagnóstico es complejo debido a la dificultad de cultivar Mycoplasma genitalium y la variabilidad de los síntomas. Las pruebas recomendadas incluyen:
- Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs): Son el método de elección debido a su alta sensibilidad y especificidad.
- Examen ginecológico: Puede mostrar inflamación cervical y secreción purulenta, pero no es diagnóstico por sí solo.
- Descartar otras ITS: Dado que Mycoplasma genitalium puede coexistir con otras infecciones, es fundamental realizar pruebas para otras ITS.
Tratamiento
El tratamiento es complicado por la resistencia antibiótica creciente de Mycoplasma genitalium a macrólidos y fluoroquinolonas. Actualmente, las guías clínicas recomiendan un tratamiento combinado de:
- Doxiciclina (100 mg cada 12 h durante 7 días) para disminuir la carga bacteriana. Seguido de:
o Si es SENSIBLE a macrólidos: Azitromicina en pauta escalonada (1000 mg el primer día, seguido de 500 mg/día durante 2 días).
o Si es RESISTENTE a macrólidos: Moxifloxacino 400 mg/día durante 7 días.
Es fundamental realizar prueba de control postratamiento.
Complicaciones
- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y sus consecuencias: infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.
- Aumento del riesgo de adquisición de VIH en mujeres con cervicitis persistente.
- Posible impacto en la gestación, incluyendo parto y ruptura prematuros de membranas (RPM), aunque se requiere más investigación.
Prevención
- Uso de preservativo en todas las relaciones sexuales.
- Cribado en personas con alto riesgo (múltiples parejas, antecedentes de ITS).
- Tratamiento y seguimiento de parejas sexuales para evitar reinfecciones.
Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis (Patógenos oportunistas)
A diferencia de M. genitalium, estas bacterias forman parte de la microbiota vaginal normal en una gran proporción de mujeres sanas, por lo que su hallazgo no siempre indica infección. Solo se consideran patógenos si hay una alta carga bacteriana o en presencia de síntomas claros cuando se han descartado otras ITS.
Se han vinculado con vaginosis bacteriana, ruptura prematura de membranas y complicaciones neonatales en casos de transmisión vertical.
3.2.2 infecciones provocadas por hongos
Candidiasis
Etiología
Candida Albicans, aunque otras especies como Candida glabrata o Candida tropicalis pueden estar implicadas en casos recurrentes o resistentes al tratamiento. Se desarrolla cuando hay un desequilibrio en la microbiota vaginal que favorece el sobrecrecimiento de Candida.
Factores predisponentes incluyen:
- Uso reciente de antibióticos.
- Embarazo.
- Diabetes mellitus descontrolada.
- Uso de MAC o terapia hormonales sustitutiva.
- Estado inmunodeprimido (VIH, tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores).
- Ropa ajustada y ambientes cálidos y húmedos.
Manifestaciones clínicas
La infección puede ser asintomática, pero en casos sintomáticos se caracteriza por:
- Flujo vaginal espeso, blanco y grumoso, con apariencia similar al yogur o al requesón.
- Prurito intenso y eritema vulvar, que pueden extenderse a la región perianal.
- Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) o incluso sangrado tras estas.
- Disuria irritativa, con sensación de escozor al inicio y final de la micción.
- Ausencia de olor fétido.
A diferencia de la vaginosis bacteriana, el pH vaginal se mantiene dentro de valores normales (≤ 4.5).
Modo de transmisión
La candidiasis no se considera una ITS, aunque puede adquirirse a través del contacto sexual. Otras vías de adquisición incluyen:
- Alteraciones en el ecosistema vaginal o intestinal, que favorecen el crecimiento de Candida.
- Contacto con ropa, objetos o aguas contaminadas, aunque esta vía es menos frecuente.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica y en pruebas complementarias:
- Exploración ginecológica, con identificación del flujo característico y signos inflamatorios en la vulva y la mucosa vaginal.
- Examen microscópico en fresco con suero fisiológico o hidróxido de potasio al 10% (KOH) para hacer un diagnóstico diferencial con vaginosis bacteriana por Gardenella vaginallis, donde se observan levaduras y pseudohifas.
- Cultivo vaginal en medios específicos (Sabouraud) en casos de candidiasis recurrente o resistente al tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad de la infección y de su recurrencia:
- Candidiasis no complicada:
o Antifúngicos tópicos: clotrimazol, miconazol o nistatina en óvulos o cremas intravaginales durante 1 a 7 días.
o Alternativa oral: dosis única de fluconazol 150 mg.
- Candidiasis recurrente (≥ 4 episodios/año):
o Tratamiento de inducción con fluconazol (dosis repetidas) o antifúngicos tópicos prolongados.
o Terapia de mantenimiento durante varios meses para prevenir recaídas.
En general, no es necesario tratar a la pareja sexual, excepto en casos de candidiasis recurrente o sintomatología en la pareja.
Es importante además hacer hincapié en una educación para la salud para evitar nuevas infecciones:
- Evitar el exceso de lavado. Recomendar geles de pH básico solo durante el brote, ya que el hongo prefiere ambientes ácidos.
- No realizar duchas vaginales.
- Probióticos compuestos por lactobacilos vía vaginal u oral para restaurar la flora tras el tratamiento, especialmente si la causa fue el uso de antibióticos.
- Priorizar el algodón y evitar el uso de salvaslips diarios, que aumentan la humedad y la temperatura local.
3.2.3 infecciones de origen parasitario
Tricomoniasis
Etiología
La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por el protozoo flagelado Trichomonas vaginalis. Este parásito se localiza principalmente en la vagina y cuello uterino en mujeres, y en la uretra en hombres. Su transmisión ocurre casi exclusivamente por contacto sexual.
Manifestaciones clínicas
- La infección es asintomática en aproximadamente el 50% de las mujeres y hasta en el 90% de los varones, lo que favorece su diseminación.
- Cuando es sintomática, se caracteriza por:
o Flujo vaginal abundante, fluido, espumoso y de color verde-amarillento.
o Prurito vulvar intenso y disuria.
o Cérvix "en fresa": aspecto rojizo y granular del cuello uterino debido a la inflamación y las petequias.
o Elevación del pH vaginal (>4.5).
o El parásito muestra predilección por el epitelio escamoso del cuello uterino, y las lesiones provocadas pueden facilitar la entrada de otros microorganismos patógenos de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae.
Modo de transmisión
La vía principal de transmisión es el contacto sexual. La tricomoniasis se asocia a conductas de alto riesgo sexual y con frecuencia coexiste con otras ITS. Por ello, ante un diagnóstico de tricomoniasis, se recomienda descartar la presencia de infecciones concomitantes, como gonorrea, clamidia y VIH.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en:
- Examen microscópico en fresco, donde se observan los protozoos móviles característicos.
- Cultivo vaginal o uretral, utilizado en casos en los que la observación en fresco no es concluyente.
- Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs), que presentan mayor sensibilidad y son el método de elección en casos de sospecha sin confirmación microscópica.
Tratamiento
El tratamiento de elección es Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 días (precaución con efecto antabús), ha demostrado ser significativamente más eficaz que la dosis única de 2g para erradicar el parásito y prevenir recurrencias. La dosis única de 2g se prefiere ahora principalmente para las parejas. También puede emplearse Tinidazol como alternativa.
Es imprescindible tratar a la pareja sexual para evitar reinfecciones y frenar la transmisión. Durante el tratamiento, se recomienda abstinencia sexual hasta la resolución de la infección.
No es necesario recoger cultivos tras el tratamiento para evaluar su persistencia debido a la alta eficacia del tratamiento, salvo en caso de persistir síntomas o embarazo. En caso de repetir hay que esperar al menos 4 semanas tras finalizar el tratamiento.
Complicaciones
- Embarazo: Se ha asociado la tricomoniasis con parto prematuro, bajo peso al nacer y rotura prematura de membranas (RPM).
- Transmisión vertical: Durante el parto, el parásito puede infectar al recién nacido y persistir durante el primer año de vida.
- Mayor susceptibilidad a otras ITS.
Imagen 8. Trichomoniasis
3.2.4 infecciones de origen vírico
Virus del papiloma humano (vph)
Concepto
Se trata de una infección de un virus ADN de alta incidencia, con afinidad por el epitelio escamoso de la piel o de las mucosas.
Etiología
El VPH es un virus ADN que infecta las capas basales del epitelio cutáneo o mucoso. La infección se produce a través de pequeñas abrasiones en el epitelio escamoso que facilitan la entrada del virus. Se han aislado más de 150 genotipos diferentes, de los cuales aproximadamente 40 se transmiten por contacto sexual y pueden infectar la piel y mucosas del área anogenital, oral y del tracto respiratorio superior, tanto en hombres como en mujeres.
Los subtipos se pueden clasificar:
- De bajo riesgo: los genotipos tipos 6 y 11 son los responsables de condilomas acuminados o verrugas genitales. Los tipos 6 y 11 ocasionan principalmente lesiones intraepiteliales cervicales, vulvares y vaginales de bajo grado, así como el 90% de las verrugas genitales o condilomas acuminados. No son precursores de cáncer.
- De alto riesgo: son el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68. Los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo, y de una fracción variable de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe.
Vía de contagio
La infección por el VPH se transmite de una persona a otra a través del contacto sexual que compromete la membrana mucosa o la piel anal, oral o vaginal. Es posible que las verrugas genitales y el VPH se propaguen, incluso cuando no se pueda observar ninguna verruga.
Manifestaciones clínicas
Se estima que aproximadamente un 75% de las mujeres sexualmente activas y alrededor del 85% de los hombres se infectan por el VPH a lo largo de su vida. La mayor parte de las infecciones en ambos sexos se relacionan con el inicio de la actividad sexual. Por ello, la mayor prevalencia de la infección por el VPH se observa en mujeres menores de 30 años (25-30%). Cerca del 90% de estas infecciones son transitorias y se resuelven en el transcurso de los dos años posteriores a la infección.
El periodo de incubación es de 3 semanas a 8 meses. La manifestación más conocida de la infección por VPH son las verrugas genitales o condilomas acuminados (genotipo 6 y 11), aunque la mayoría de las infecciones son subclínicas o latentes. Se estima que un 75% de la población sexualmente activa ha tenido infección por el VPH y solo un 1% condilomas acuminados.
La gran mayoría de los condilomas acuminados son lesiones bien delimitadas, como pápulas exofíticas o pediculadas, pudiendo ser también planas. Están rodeadas de piel normal. Pueden ser de distintos tamaños, desde puntiforme a varios centímetros, haciendo placas coalescentes, hasta gigantes en algunos casos.
Suelen ser asintomáticas, aunque en ocasiones aparece irritación y dolor, especialmente alrededor del ano. La aparición de distorsión del flujo de la orina o sangrado de la uretra o el ano puede indicar lesiones internas.
Los condilomas acuminados algunas veces permanecen sin cambios y otras desaparecen de forma espontánea y el efecto del tratamiento sobre la transmisión vírica en el futuro se desconoce.
Imagen 9. Condilomas vulvares. Fuente: Rachman A, Hasan N. Giant Condyloma Acuminata in Indonesian Females with SLE under Immunosuppressant and Steroid Therapy. Case Reports Immunol. 2016;2016:4710979. doi: 10.1155/2016/4710979.
Diagnóstico
Si nos centramos en las verrugas genitales, el diagnóstico se puede realizar a través de la inspección ocular. El tejido de la vagina y el cuello uterino se puede tratar con ácido acético (vinagre diluido) para hacer visibles las verrugas.
También es posible realizar el diagnóstico de VPH a través de una citología, un test de HPV o una colposcopia.
Citología (Papanicolaou): Detecta cambios morfológicos en las células (lesiones). Los protocolos suelen seguir la clasificación de Bethesda para los resultados encontrados en la citología:
- L-SIL (Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) (CIN 1): Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, refleja una infección por VPH aguda o transitoria. Los cambios celulares afectan sólo al tercio inferior del espesor del epitelio. Normalmente se mantiene una actitud expectante. La gran mayoría de estas lesiones regresan espontáneamente gracias al sistema inmunitario en 12-24 meses.
- H-SIL (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado) (CIN 2-3): Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Indica que el virus ha integrado su ADN en el núcleo de la célula de forma persistente. Las células anómalas ocupan los dos tercios superiores o la totalidad del espesor del epitelio. Tienen mayor probabilidad de malignizar y requieren valoración a través de colposcopia y biopsia, precisando en ocasiones una conización, que es una intervención quirúrgica en la que se realiza una la exéresis en forma de cono de la zona de transformación del cuello uterino, que es donde ocurren el 90% de las lesiones.
- Negativo.
Test de VPH (PCR): Detecta la presencia del ADN del virus antes de que haya lesiones. Si hay lesiones nos indica qué VPH lo ha causado.
Colposcopia: Se realiza cuando la citología o el test de VPH son positivos.
Tratamiento
En caso de necesitar tratamiento, se puede hacer por medio de escisión electroquirúrgica o con bisturí, crioterapia o ablación con láser. Los condilomas muy grandes se extirpan por medio de aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación Como alternativa, pueden aplicarse fármacos tópicos para eliminar lesiones a través de varios mecanismos.
Es vital explicar a la paciente que estos tratamientos eliminan la lesión visible, pero no eliminan el VPH del organismo.
El virus permanece latente en las células adyacentes ya que no existe tratamiento eficaz que lo erradique, por lo que para favorecer la eliminación del VPH se recomiendan hábitos saludables.
Complicaciones
La principal complicación es el desarrollo posterior de un carcinoma invasor en el cuello del útero, o en las paredes de la vagina o la vulva, que suele ser un proceso lento (entre 10 y 20 años), de ahí la importancia de un cribado adecuado.
Los principales determinantes del riesgo de persistencia de la infección por el VPH y desarrollo de lesiones premalignas y malignas son:
- El genotipo viral, siendo el 16 el más agresivo seguido del 18
- La carga viral
- La persistencia del VPH
- La inmunodepresión, especialmente la debida a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
- El tabaco
- La utilización prolongada de MAC
- La elevada paridad
- La coinfección con algunos microorganismos de transmisión sexual como la Chlamydia trachomatis o el herpes genital (VHS-2)
Actualmente existe una vacuna que protege contra alguno de los genotipos más frecuentes:
- Gardasil 9: Es la vacuna nonavalente que protege contra los tipos 6, 11 (bajo riesgo) y 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (alto riesgo).
Es más efectiva si se administra antes del inicio de las relaciones sexuales, pero las guías actuales recomiendan la vacunación incluso en mujeres adultas que ya han tenido infección por algún tipo, para prevenir la infección por otros tipos de la vacuna, e incluso según algunos estudios para ayudar al aclaramiento del virus.
Virus del herpes simple
Concepto
Es una ITS común que puede contraer cualquier persona sexualmente activa.
Etiología
La infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) que causa mayoritariamente herpes alrededor de la zona bucal y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) que causa principalmente herpes en zona genital, aunque ambos pueden producir lesiones herpéticas en cualquier lugar pese a que tengan mayor predilección por los lugares previamente explicados.
Manifestaciones clínicas
La historia natural de la infección es la siguiente:
- Primoinfección: la lesión aparece a los 3-7 días tras contacto. Suele ir precedida o acompañada de un cuadro viral. Las lesiones son multicéntricas y corresponden a vesículas sobre base eritematosa que posteriormente se ulceran. El principal síntoma es el dolor, que puede acompañarse de quemazón, disuria y adenopatías inguinales. Las lesiones suelen durar 2-6 semanas, un 90 % se acompañan de cervicitis y curan sin dejar cicatriz.
- Recurrencias: un 75 % de las recidivas son clínicas. Son impredecibles y no se requiere contacto sexual previo. Pueden ir acompañadas de manifestaciones prodrómicas y la clínica es la misma que la de la primoinfección pero más moderada. La curación se produce en 8 días y no deja secuelas.
El diagnóstico es clínico aunque se puede recoger exudado de la vesícula para asegurar el diagnóstico.
Complicaciones
Por un lado, la presencia de úlceras en la piel en el área genital aumenta el riesgo de padecer otras enfermedades de transmisión sexual como el VIH.
Existe riesgo de contagio para el feto durante el nacimiento al pasar por el canal vaginal. Esto puede dar como resultado, daño cerebral, ceguera o muerte del bebé, por lo que está indicada la cesárea electiva si hay herpes genital activo en el momento del parto, evitando amniorrexis.
Tratamiento
No existe tratamiento definitivo, ya que el virus queda latente en los ganglios nerviosos sensoriales. Para mitigar los brotes o incluso detenerlos se puede utilizar antivirales:
- Primoinfección (Primer episodio): Debe iniciarse lo antes posible (idealmente en las primeras 72h).
o Aciclovir: 400 mg cada 8 horas durante 7-10 días.
o Valaciclovir: 1 g cada 12 horas durante 7-10 días.
- Recurrencias: Se recomienda el tratamiento "autoiniciado" por la paciente en cuanto note los pródromos (hormigueo o quemazón).
o Aciclovir: 400 mg cada 8 horas durante 5 días.
o Valaciclovir: 500 mg cada 12 horas durante 3 días.
- Tratamiento Supresor: En pacientes con más de 6 recurrencias al año, se pauta tratamiento diario continuo para reducir los brotes.
Observaciones
Es importante destacar las úlceras de Lipschütz para evitar confusiones en el diagnóstico. Es una úlcera vulvar aguda mayor de 1 centímetro, que suele tener enfrentada en el labio contrario otra similar, muy dolorosa, profunda con bordes definidos y con una base cubierta por escara grisácea/negra que aparece en mujeres jóvenes que incluso no han tenido contacto sexual, tras un cuadro viral.
No es una ITS, pero siempre llega a urgencias sospechando herpes o sífilis.
Se trata de un cuadro autolimitado que remite de manera espontánea a las 2-3 semanas, en la que se debe garantizar el uso de analgésicos además de cuidados higiénico-dietéticos como baños de asiento.
3.4 QUISTE Y ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTOLINO
Concepto
Las glándulas de Bartolino son redondas, muy pequeñas, no son palpables y están localizadas en la profundidad en la cara posterolateral del introito vaginal, drenando en el vestíbulo vulvar. Se encargan de la lubricación vaginal y vulvar, así como de la producción de moco durante las relaciones sexuales.
El quiste de la glándula de Bartolino se produce por la obstrucción de esta glándula, quedando atrapada la secreción y dilatando la glándula, creando una tumoración indolora. Si esta obstrucción se infecta, da lugar a un bartolinitis es la inflamación normalmente con infección, caracterizada por dolor local. Si además se produce una acumulación de pus secundaria a la infección que forma una protuberancia en una de las glándulas resultando ser muy dolorosa estaríamos hablando de un absceso de la glándula de Bartolino.
Cabe destacar que no todos los casos de bartolinitis son producidos por una obstrucción previa de la glándula.
Imagen 10. Bartolinitis.
Etiología
La causa puede ser la obstrucción del orificio de drenaje de la glándula o la infección bacteriana. La etiología de los abscesos es polimicrobiana, siendo Escherichia Coli es la bacteria aislada con mayor frecuencia en los cultivos. También puede ser provocado por ITS como N. gonorrhoeae o C. trachomatis.
Estos quistes aparecen en el 2% de las mujeres, en general entre los 20 y los 30 años. Con la edad, los quistes son menos frecuentes.
Manifestaciones clínicas
La bartolinitis o absceso de glándula de Bartolino suele presentar tumoración con dolor agudo intenso unilateral que puede incluso dificultar la deambulación. Suele apreciarse una glándula eritematosa, fluctuante o no, con edema e incluso puede observarse punto de drenaje.
- Si fluctuación: absceso adecuado para drenaje.
- No fluctuación: bartolinitis incipiente.
Complicaciones
La principal complicación es la formación de un absceso. La otra complicación es que se cronifique. En este caso, la glándula se nota dura, no necesariamente dolorosa, pero presenta inflamaciones frecuentes.
En caso de inflamación de las glándulas de Bartolino en mujeres mayores de 40 años es recomendable realizar una biopsia para descartar origen oncogénico.
Tratamiento
El diagnóstico es clínico, basado en la exploración y palpación.
El tratamiento va a depender del grado de afectación:
- En caso de quistes de la glándula de Bartolino asintomáticos no es necesario realizar ningún tratamiento:
o No requieren intervención quirúrgica ni antibiótica.
o Observación y educación sanitaria sobre signos de infección (calor, dolor…).
· En caso de bartolinitis aguda o absceso inicial:
o Antibioterapia empírica: Amoxicilina-Ácido Clavulánico 875/125 mg VO c/8 horas, 7-10 días.
o Medidas coadyuvantes: Baños de asiento con agua tibia (10-15 min, 3 veces al día) para favorecer el drenaje espontáneo.
· En caso de absceso que fluctúa a la palpación se realizará tratamiento médico:
o Incisión y drenaje simple: bajo anestesia local. Se realiza una incisión vertical en la zona de máxima fluctuación (cara mucosa del labio menor). Alta tasa de recurrencia ya que el orificio tiende a cerrarse antes de que la cavidad se haya obliterado.
o Marsupialización: se realiza una abertura en la glándula para drenar el líquido. Los bordes de la piel son cosidos de tal manera que se impide la acumulación de líquido permitiendo que drene. Esto crea un "estoma" permanente que permite el drenaje continuo y evita que se cierre el conducto.
o Catéter de Word. Tras la incisión y drenaje, se inserta un catéter con un balón inflable en la punta. Se infla con 2-3 ml de solución salina. Debe permanecer de 4 a 6 semanas para permitir la formación de un nuevo conducto epitelizado.
3.5 SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO (SST)
Concepto
Se trata de una complicación poco común y grave, potencialmente mortal, causado por toxinas bacterianas, sobre todo Staphylococcus aureus y Staphylococcus pyogenes. Aunque este síndrome puede atacar a cualquier persona mediante heridas o cirugías de cualquier tipo, nos centraremos en el de origen ginecológico como el causado por tampones u otros dispositivos.
· Staphylococcus aureus: Bacteria que de manera fisiológica se encuentra en la piel y mucosas de muchas personas sanas, aunque tan solo el 1% de las cepas poseen el gen necesario para producir la toxina TSST-1. El desarrollo del síndrome no depende únicamente de la presencia de la bacteria, sino de una ausencia de anticuerpos específicos en la paciente y de un entorno vaginal que favorezca la producción de la toxina. El uso de tampones o dispositivos dejados por tiempo prolongado introduce oxígeno en la cavidad vaginal, lo que favorece que la bacteria sintetice y libere la toxina al torrente sanguíneo.
· Streptococcus pyogenes: Responsable del SST no menstrual (infecciones de heridas, postparto o postquirúrgico).
Manifestaciones clínicas
- Fiebre alta de comienzo súbito (habitualmente 39º o más)
- Confusión
- Vómitos
- Diarrea
- Mareos
- Hipotensión
- Exantema en palmas de las manos y plantas de los pies que descama una o dos semanas después
- Dolor muscular
Tratamiento
- Retirada inmediata del foco.
- Reposición masiva de líquidos para combatir el shock distributivo.
- Antibioterapia específica.
- Terapias respiratorias o de estabilización hemodinámica si precisa.
Se debe recomendar:
- Cambiar tampones cada 4-8 horas con lavado de manos previo.
- Alternar el uso de tampones u otros dispositivos y compresas.
- Almacenar los tampones u otros dispositivos fuera del calor y humedad.
- Uso de la menor absorbencia necesaria para el flujo real.
- Una paciente que ha sobrevivido a un SST tiene un alto riesgo de recurrencia, se debe desaconsejar el uso de tampones de por vida.
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