TEMA 3. URGENCIAS NASOSINUSALES

3.1 EPISTAXIS

La epistaxis es la hemorragia procedente de la mucosa nasal, secundaria a la ruptura de vasos sanguíneos del tabique o cavidad nasal. Constituye una de las urgencias otorrinolaringológicas más frecuentes en los servicios de urgencias, con especial relevancia en pacientes pediátricos, ancianos y anticoagulados.

3.1.1 Clasificación

Puede clasificarse en epistaxis anterior o posterior, con implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas diferentes.

Epistaxis anterior

• Origen habitual en el plexo de Kiesselbach (área de Little).
• Representa aproximadamente el 90 % de los casos.
• Más frecuente en niños y adultos jóvenes.

Epistaxis posterior

• Origen en ramas de la arteria esfenopalatina.
• Más común en ancianos, pacientes hipertensos o anticoagulados.
• Mayor riesgo de sangrado masivo y compromiso hemodinámico.

Imagen 6: Clasificación de epixtasis.

https://medicinaysaludpublica.com/noticias/administracion-y-gerencia-medica/epistaxis/25883

3.1.2 Etiología

• Local: traumatismos digitales, rinitis, sequedad ambiental, cuerpos extraños, infecciones nasosinusales.
• Sistémica: hipertensión arterial, coagulopatías, hepatopatías.
• Farmacológica: anticoagulantes orales (warfarina, DOAC), antiagregantes plaquetarios.
• Idiopática: especialmente en epistaxis anterior leve.

 3.1.3 Fisiopatología

• Fragilidad de la mucosa nasal y ruptura de vasos superficiales → hemorragia local.
• En epistaxis posterior, la mayor presión arterial y calibre vascular favorecen sangrado persistente y de difícil control.
• La anticoagulación altera la hemostasia primaria o secundaria, prolongando el sangrado y dificultando el control local.

3.1.4 Exploración física

La exploración física tiene como objetivo identificar el origen del sangrado, valorar la gravedad y orientar el manejo escalonado.

• Valoración inicial ABCDE y estado hemodinámico.
• Inspección externa nasal y cavidad oral.
• Rinoscopia anterior: identificación de punto sangrante, coágulos, cuerpos extraños.
• Evaluación de sangrado posterior: sangre en orofaringe, dificultad respiratoria.
• Constantes vitales y signos de hipovolemia.

3.1.5 Manifestaciones clínicas

3.1.6 Manejo y tratamiento

El manejo de la epistaxis se basa en un enfoque progresivo, desde medidas simples hasta técnicas invasivas, según la gravedad y respuesta clínica.

1. Medidas iniciales

• Posición sentada con cabeza ligeramente inclinada hacia adelante.
• Aplicación de frío local.
• Compresión digital del ala nasal durante 10–15 minutos.

Compresión: Indicada en las pequeñas hemorragias del área vascular del tabique. Se realiza un  taponamiento del vestíbulo nasal con algodón empapado en agua oxigenada, atornillándolo y ejerciendo presión con los dedos en ambas fosas nasales, durante unos minutos. El tapón se deja puesto durante varias horas. Con este procedimiento ceden la mayoría de las epistaxis anteriores. También puede recurrirse a la aplicación de una solución coagulante de uso tópico.

2. Tratamiento tópico

• Vasoconstrictores tópicos (oximetazolina).
• Anestésicos locales si es necesario.

3. Tratamiento mecánico

• Taponamiento nasal anterior con gasa o dispositivos expansibles.

• Gasa Orillada: Utilizando gasa orillada de borde de 5 × 2 cm, impregnada en pomada antibiótica, se introduce la gasa con una pinza bayoneta en la parte posterior de la fosa nasal, de abajo a arriba y de atrás hacia delante, formando capas horizontales, lo más prieto posible. Se debe dejar el extremo inicial asomando por la nariz para que no se descuelgue el taponamiento hacia la orofaringe, colocar un algodón en el vestíbulo nasal y esparadrapo para fijarlo al ala nasal.

• Biomaterial esponjoso no autodegradable (Merocel®, Rapid-Rhino®): Se introduce en la fosa sangrante y se instila suero fisiológico o vasoconstrictor para que el material se expanda y comprima las paredes de la fosa. Se debe revisar la orofaringe para comprobar la ausencia de sangrado posterior. También es empleado biomaterial esponjoso autodegradable (Spongostan®).

Se deben prescribir analgésicos y durante la permanencia del taponamiento hay que realizar cobertura antibiótica.

La retirada del taponamiento se realiza  en 48 h, excepto en los pacientes en los que la epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo, o en los que estén en tratamiento con anticoagulantes o tengan una coagulopatía. En estos casos el taponamiento se mantiene durante 4–7 días.

Taponamiento nasal posterior en epistaxis posterior (requiere monitorización).

Está indicado cuando fracasan los procedimientos anteriores (no se controlan con el taponamiento anterior), en las epistaxis muy posteriores o en las que se originan en el cavum. Es un taponamiento más agresivo, que se realiza, generalmente, en medio hospitalario por requerir anestesia o sedación.

• Neumotaponamiento
• Simple

Técnica: (Rapid Rhino®), se mantiene la sonda en agua destilada durante 1 minuto, se introduce en la coana y se inyecta aire hasta comprobar el cese del sangrado en orofaringe

• Bibalonada: Es la empleada en la actualidad, previa anestesia de la fosa nasal (lidocaína más adrenalina).     

Imagen 8. Taponamiento posterior.

Fuente: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0001651909001721

Técnica: La sonda se introduce por el suelo de la fosa nasal sangrante. La sonsa tiene 2 balones: el balón distal se llena con 10 ml de suero fisiológico, y se realiza una ligera tracción, de manera que impacte en el cavum; el balón proximal se llena con 30 ml de suero fisiológico, de manera que la fosa nasal se ocluya lo suficiente como para cohibir la hemorragia.

• La técnica de taponamiento posterior. Se coloca:

                 - En primer lugar, unas mechas con anestésico tópico en las mucosas nasal y orofaríngea.

                 - Se forma una torunda con una gasa, rodeada y anudada con hilo de seda del número 1, dejando dos extremos sueltos.

                 - A continuación se retiran las mechas de anestesia tópica y se introduce por la fosa nasal sangrante una delgada sonda nasoesofágica, cuyo cabo distal se saca por la boca.

                 - A este extremo oral se anuda uno de los cabos que rodean la torunda, y se procede a traccionar por el extremo nasal de la sonda, intentando introducir la torunda anudada desde la boca al cavum hasta conseguir que ésta se aplique lo más posible a las paredes de la nasocavidad.

                 - Finalmente se realiza un taponamiento nasal anterior en la fosa nasal correspondiente, como medida de seguridad.

4. Manejo avanzado

• Cauterización química o eléctrica (si punto visible).

Cauterización: Indicada en las epistaxis anteriores, generalmente cuando el punto sangrante se encuentra en el área de Kiesselbach.

En primer lugar se aplica anestesia local con torundas de algodón sobre la mucosa nasal, una vez que han transcurrido unos minutos, se procede a cauterizar el punto sangrante (barritas de nitrato de plata, ácido tricloroacético al 50% o ácido crómico) y con electrocauterio.

• Derivación urgente a ORL.
• Ingreso hospitalario si sangrado persistente o compromiso hemodinámico.

3.1.7 Anticoagulación y epistaxis

• Valorar tipo de anticoagulante, dosis y última toma.
• No suspender anticoagulación sin indicación médica expresa.
• Control local prioritario del sangrado.
• Analítica urgente si sangrado severo o recurrente.
• Coordinación con medicina interna, hematología o cardiología.

3.1.8 Epistaxis en el paciente pediátrico

• Predomina epistaxis anterior benigna.
• Evitar maniobras traumáticas innecesarias.
• Educación a padres sobre compresión nasal y prevención.
• Valorar causas sistémicas solo en sangrados recurrentes o graves.

3.1.9 Complicaciones

• Anemia aguda.
• Aspiración sanguínea.
• Infección secundaria por taponamiento prolongado.
• Shock hipovolémico (epistaxis posterior).

3.1.10 Intervenciones de enfermería

Control de hemorragias (NIC 4010)

• Aplicar compresión nasal directa según protocolo.
• Preparar y asistir en colocación de taponamiento nasal.
• Monitorizar cuantía del sangrado y respuesta al tratamiento.

 Vigilancia (NIC 6650)

• Controlar constantes vitales y signos de hipovolemia.
• Observar aparición de sangrado posterior o compromiso respiratorio.

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar vasoconstrictores tópicos y analgésicos según prescripción.
• Vigilar efectos adversos y documentar respuesta clínica.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Mantener técnica aséptica durante taponamientos.
• Vigilar signos de infección nasal secundaria.

Educación para la salud (NIC 5510)

• Enseñar técnica correcta de compresión nasal.
• Informar sobre medidas preventivas y signos de alarma.

3.2 TRAUMATISMOS NASALES

Los traumatismos nasales comprenden las lesiones agudas que afectan la pirámide nasal, tabique nasal y estructuras adyacentes, generalmente secundarias a traumatismos directos.

Son frecuentes en el contexto de accidentes deportivos, agresiones, caídas y accidentes de tráfico.

Imagen 9. Anatomía ósea de nariz.

Fuente: https://paradigmia.com/curso/anatomia-humana/modulos/generalidades-y-esplacnologia-de-cabeza-y-cuello/temas/partes-de-la-nariz/

Su correcta valoración en urgencias es fundamental para prevenir deformidades, obstrucción nasal crónica e infecciones graves, especialmente en el caso del hematoma septal, considerado urgencia vital.

3.2.1 Clasificación

• Fractura nasal.
• Hematoma septal (urgencia vital).
• Desviación y obstrucción nasal postraumática.

3.2.2 Etiología

• Traumatismo directo sobre la nariz (golpes frontales o laterales).
• Accidentes deportivos y laborales.
• Caídas accidentales, especialmente en población pediátrica y ancianos.
• Agresiones físicas.

Factores agravantes: consumo de alcohol, coagulopatías, anticoagulación.

3.2.3 Fisiopatología

• Fractura nasal: transmisión de la fuerza traumática → fractura de huesos propios nasales y cartílagos → edema, dolor y deformidad.
• Hematoma septal: rotura de vasos del tabique → acumulación de sangre entre cartílago y mucopericondrio → isquemia del cartílago septal.
• Desviación postraumática: desplazamiento óseo o cartilaginoso → obstrucción nasal mecánica y alteración del flujo aéreo.

La falta de tratamiento precoz del hematoma septal puede provocar necrosis cartilaginosa, absceso septal y deformidad nasal permanente.

3.2.4 Exploración física

La exploración física tiene como objetivo identificar lesiones estructurales, descartar complicaciones y priorizar urgencias vitales.

• Valoración inicial ABCDE y estado hemodinámico.
• Inspección externa: deformidad nasal, edema, equimosis periorbitaria, heridas abiertas.
• Palpación nasal: crepitación, movilidad anormal, dolor localizado.
• Rinoscopia anterior: valorar sangrado, desviación septal, hematoma septal.
• Evaluación de permeabilidad nasal.
• Signos de alarma: obstrucción nasal bilateral dolorosa, fiebre, alteración del estado general.

3.2.5 Manifestaciones clínicas

3.2.6 Tratamiento

El manejo se basa en la identificación precoz de lesiones graves y la estabilización del paciente.

Fractura nasal

• Analgesia y control del edema.
• Aplicación de frío local.
• Evaluación diferida (3–7 días) para reducción cuando disminuya la inflamación.
• Derivación a ORL o cirugía maxilofacial.

 Hematoma septal (urgencia vital)

• Drenaje urgente inmediato.
• Inicio precoz de antibioterapia sistémica.
• Derivación urgente a ORL.
• Ingreso hospitalario según evolución.

Desviación y obstrucción nasal postraumática

• Valoración funcional respiratoria.
• Tratamiento conservador inicial.
• Derivación diferida para corrección quirúrgica si persiste obstrucción.

3.2.7 Complicaciones

• Deformidad nasal permanente.
• Obstrucción nasal crónica.
• Absceso septal.
• Necrosis del cartílago septal y “nariz en silla de montar”.
• Infección local o sistémica.

3.2.8 Intervenciones de enfermería

Control de hemorragias (NIC 4010)

• Aplicar medidas de control de epistaxis asociada.
• Vigilar cuantía del sangrado y respuesta al tratamiento.

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar analgésicos y antibióticos según prescripción médica.
• Monitorizar respuesta terapéutica y efectos adversos.

Vigilancia (NIC 6650)

• Monitorizar signos vitales y estado respiratorio.
• Observar aparición de obstrucción nasal progresiva o fiebre.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Mantener técnica aséptica en exploraciones y drenajes.
• Vigilar signos de infección local o sistémica.

3.3 INFECCIONES NASOSINUSALES COMPLICADAS

Las infecciones nasosinusales complicadas son aquellas en las que una sinusitis aguda se extiende más allá de los senos paranasales, afectando estructuras orbitarias, óseas o intracraneales.
Constituyen urgencias potencialmente graves, con riesgo de pérdida visual, sepsis y complicaciones neurológicas, por lo que requieren diagnóstico y tratamiento precoz en el ámbito de urgencias.

3.3.1  Clasificación

• Sinusitis aguda complicada.
• Celulitis preseptal.
• Celulitis orbitaria.
• Absceso subperióstico orbitario.

 3.3.2  Etiología

• Progresión de una sinusitis aguda bacteriana, especialmente de senos etmoidales y maxilares.
• Gérmenes más frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios.
• Factores predisponentes: infección respiratoria alta previa, rinitis, inmunosupresión, diabetes mellitus, retraso en el tratamiento antibiótico.

3.3.3 Fisiopatología

• Obstrucción del drenaje sinusal → proliferación bacteriana → inflamación purulenta.
• Diseminación por continuidad ósea o vía venosa hacia tejidos orbitarios.
• Aumento de presión intraorbitaria → compromiso vascular y del nervio óptico.
• Formación de colecciones purulentas (abscesos) con riesgo de extensión intracraneal.

Imagen 10. Sinusitis

Fuente: https://www.redsalud.cl/salud-y-cuidados/sinusitis-que-es-sintomas-causas-y-como-tratarla

3.3.4 Exploración física

La exploración física busca identificar signos de afectación orbitaria o sistémica que indiquen complicación grave.

• Valoración ABCDE y estado general.
• Inspección facial y periorbitaria: edema, eritema, asimetría facial.
• Exploración ocular: movilidad ocular, dolor a la movilización, agudeza visual, reflejos pupilares.
• Rinoscopia anterior: secreción purulenta, congestión nasal.
• Valoración neurológica básica y constantes vitales.

3.3.5  Manifestaciones clínicas

3.3.6  Manejo y tratamiento

El manejo debe ser rápido y coordinado, dada la elevada morbimortalidad potencial.

Sinusitis aguda complicada

• Antibioterapia intravenosa de amplio espectro.
• Analgesia y control de fiebre.
• Ingreso hospitalario y valoración ORL.

Celulitis preseptal

• Antibióticos sistémicos.
• Observación estrecha para detectar progresión.
• Ingreso según edad y gravedad clínica.

Celulitis orbitaria

• Urgencia hospitalaria.
• Antibioterapia intravenosa inmediata.
• Valoración urgente por ORL y oftalmología.
• Pruebas de imagen (TAC o RM).

Absceso subperióstico

• Urgencia quirúrgica.
• Antibioterapia intravenosa.
• Drenaje quirúrgico precoz.
• Monitorización intensiva.

3.3.7 Complicaciones

• Pérdida visual permanente.
• Trombosis del seno cavernoso.
• Absceso cerebral.
• Meningitis.
• Sepsis.

3.3.8 Intervenciones de enfermería

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar antibióticos intravenosos y analgésicos según prescripción.
• Controlar respuesta terapéutica y reacciones adversas.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Mantener técnica aséptica en accesos venosos y procedimientos.
• Vigilar signos de infección sistémica o progresión local.

Control de la fiebre (NIC 3900)

• Monitorizar temperatura corporal.
• Aplicar medidas farmacológicas y físicas según protocolo.

Vigilancia (NIC 6650)

• Monitorizar constantes vitales y estado neurológico.
• Vigilar deterioro visual, dolor ocular y nivel de conciencia

3.4 CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

Los cuerpos extraños nasales consisten en la introducción accidental o voluntaria de objetos en las fosas nasales, con mayor prevalencia en población pediátrica, aunque también pueden presentarse en adultos con discapacidad cognitiva, trastornos psiquiátricos o traumatismos. Constituyen una urgencia frecuente en los servicios de urgencias, y determinadas situaciones, como la presencia de pilas de botón, representan una emergencia vital por el riesgo de necrosis tisular rápida.

3.4.1 Clasificación

• Cuerpos extraños inertes: papel, algodón, cuentas, fragmentos de plástico.
• Cuerpos extraños orgánicos: alimentos, semillas, esponjas.
• Cuerpos extraños vivos: insectos (menos frecuentes).
• Pilas de botón (emergencia absoluta).

3.4.2 Etiología

• Introducción voluntaria por curiosidad (niños).
• Juegos infantiles sin supervisión.
• Trastornos neurológicos o psiquiátricos.
• Accidentes laborales o domésticos.

Factores de riesgo: edad pediátrica, retraso en el diagnóstico, objetos pequeños accesibles.

3.4.3 Fisiopatología

• Obstrucción mecánica de la fosa nasal → inflamación local y retención de secreciones.
• Colonización bacteriana → infección secundaria.
• En el caso de pilas de botón, generación de corriente eléctrica y liberación de hidróxido → necrosis química y térmica en pocas horas, con riesgo de perforación septal.

3.4.4 Exploración física

La exploración física se orienta a confirmar la presencia del cuerpo extraño, valorar daño local y detectar signos de complicación.

• Valoración inicial del estado general y vía aérea.
• Inspección nasal externa.
• Rinoscopia anterior con buena iluminación.
• Identificación del tipo, tamaño y localización del cuerpo extraño.
• Evaluación de signos de alarma: sangrado, secreción purulenta unilateral, dolor intenso, mal olor, dificultad respiratoria.

3.4.5  Manifestaciones clínicas

3.4.6 Manejo y tratamiento

El manejo depende del tipo de cuerpo extraño y del tiempo de evolución.

Cuerpos extraños comunes

• Extracción precoz bajo visión directa.
• Uso de instrumental adecuado o técnicas de presión positiva.
• Analgesia local si es necesario.
• Observación posterior de la mucosa nasal.

Cuerpos extraños orgánicos

• Extracción urgente para evitar infección.
• Valoración de antibioterapia tópica o sistémica según evolución.

Pilas de botón (emergencia absoluta)

• Extracción inmediata sin demora.
• No irrigar ni manipular innecesariamente.
• Valoración urgente por ORL.
• Ingreso hospitalario y seguimiento por riesgo de necrosis tardía.

3.4.7 Complicaciones

• Epistaxis recurrente.
• Infección local y sinusitis secundaria.
• Perforación del tabique nasal.
• Necrosis tisular extensa (pilas de botón).
• Aspiración accidental durante la manipulación.

3.4.8  Intervenciones de enfermería

Manejo de la vía aérea (NIC 3140)

• Valorar permeabilidad nasal y respiratoria.
• Vigilar riesgo de aspiración durante la extracción.

Ayuda con procedimientos (NIC 5610)

• Preparar material y colaborar en la extracción del cuerpo extraño.
• Asegurar correcta inmovilización del paciente pediátrico.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Mantener técnica aséptica durante el procedimiento.
• Vigilar signos de infección nasal posterior.

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar analgesia o antibioterapia según prescripción médica.
• Monitorizar respuesta y efectos adversos.

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