3.1 INTRODUCCIÓN
La valoración enfermera en urgencias es un proceso dinámico, estructurado y continuo. Su objetivo no es solo recoger datos, sino identificar de forma precoz situaciones de riesgo, establecer prioridades, iniciar cuidados seguros, preparar pruebas urgentes y detectar cambios en la evolución del paciente.
En el entorno urgente, la información inicial suele ser incompleta. El paciente puede llegar sin diagnóstico, con síntomas inespecíficos, sin acompañante o con una situación clínica que impide realizar una entrevista completa. Por eso, la enfermera debe combinar la observación clínica, las constantes vitales, la entrevista dirigida, la exploración física, la monitorización y las pruebas complementarias.
En pacientes potencialmente graves se utiliza una valoración estructurada tipo ABCDE. Esta permite identificar y tratar primero las amenazas vitales: vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición. En el paciente traumático con hemorragia externa grave puede emplearse la secuencia xABCDE, priorizando el control de la hemorragia exanguinante.
3.2 SECUENCIA PRÁCTICA DE VALORACIÓN EN URGENCIAS
La valoración en urgencias puede organizarse en tres niveles. En pacientes graves, muchas actuaciones se realizan de forma simultánea por distintos miembros del equipo.
La clave, una buena organización y distribución de las tareas.
La valoración no termina tras la primera impresión. Todo paciente puede deteriorarse durante la espera, una prueba diagnóstica, un traslado o después de recibir tratamiento, no olvidemos que las enfermedades son procesos dinámicos.
3.2.1 Valoración primaria: ABCDE / xABCDE
La valoración primaria se realiza ante sospecha de gravedad, inestabilidad o riesgo de deterioro. Su finalidad es detectar y tratar primero lo que puede comprometer la vida.
Imagen 1. Valoración primaria
3.2.1.1 X — Hemorragia externa exanguinante
En el paciente traumático, una hemorragia externa masiva puede causar la muerte en pocos minutos. Por ello, si existe sangrado exanguinante, se controla antes de completar la valoración ABCDE.
La enfermera debe identificar sangrados abundantes, pulsátiles, continuos, con empapamiento rápido de ropa o apósitos, amputaciones traumáticas, heridas profundas de extremidades o sangrado en zonas de unión como ingles o axilas.
3.2.1.2 A — Vía aérea y protección cervical si procede
Una vía aérea obstruida o amenazada impide una ventilación eficaz y puede provocar hipoxia rápidamente. Una forma sencilla de iniciar la valoración es comprobar si el paciente puede hablar. Si habla con frases completas, la vía aérea está permeable en ese momento.
En traumatismos, caídas de altura, accidentes de tráfico, agresiones, traumatismo craneoencefálico o mecanismos lesionales significativos, en esta parte de la valoración debe considerarse protección cervical según protocolo.
3.2.1.3 B — Respiración y ventilación
No basta con comprobar que el paciente respira. Hay que valorar si la respiración es eficaz: frecuencia, esfuerzo, simetría torácica, saturación, ruidos respiratorios y signos de fatiga.
La frecuencia respiratoria es una constante crítica y debe medirse, no estimarse, especialmente en pacientes con disnea, sepsis, shock, dolor intenso, intoxicaciones o alteración del nivel de conciencia.
A continuación, algunos de los signos de alarma respiratoria más frecuentes:
3.2.1.4 C — Circulación y perfusión
La valoración circulatoria no debe limitarse a medir la tensión arterial. El shock puede estar iniciándose, aunque la presión arterial aún sea aparentemente normal. Deben valorarse conjuntamente frecuencia cardiaca, perfusión periférica, piel, pulsos, relleno capilar, nivel de conciencia, sangrado y tendencia de constantes. En esto punto debemos asegurar un acceso vascular en nuestro paciente.
Signos de alarma circulatoria:
Estimación aproximada de perfusión mediante pulsos
En situaciones de urgencia, especialmente si no se dispone de una medición inmediata de tensión arterial, la palpación de pulsos puede aportar una orientación rápida sobre la perfusión. Tradicionalmente se ha enseñado que la presencia de pulso radial, femoral o carotídeo podría sugerir determinados umbrales aproximados de presión arterial sistólica. Sin embargo, esta relación es imprecisa y no debe utilizarse como sustituto de la medición de la tensión arterial.
De forma orientativa, la presencia de pulso radial suele asociarse a una presión sistólica más conservada. el pulso femoral puede persistir con cifras más bajas, y el pulso carotídeo puede palparse incluso en situaciones de hipotensión importante. Como referencia clásica aproximada se ha descrito:
Estas cifras deben interpretarse solo como una orientación clínica muy aproximada. Estudios que evaluaron esta regla en pacientes hipotensos mostraron que puede sobreestimar la presión arterial y, por tanto, infravalorar la gravedad de la hipovolemia o del shock.
En la práctica enfermera, la palpación de pulsos debe integrarse con otros datos: nivel de conciencia, color y temperatura de la piel, relleno capilar, frecuencia cardiaca, tensión arterial medida, sangrado, diuresis si está disponible y tendencia clínica. La ausencia de pulso radial en un paciente con deterioro debe considerarse un dato de mala perfusión y requiere valoración urgente, monitorización y comunicación precoz al equipo.
Imagen 2. Pulso
3.2.1.5 D — Estado neurológico
Toda alteración del nivel de conciencia en urgencias debe considerarse potencialmente grave hasta demostrar lo contrario. La valoración neurológica inicial debe ser breve, repetible y orientada a detectar hipoglucemia, ictus, intoxicación, convulsiones, trauma o deterioro sistémico.
La glucemia capilar debe realizarse precozmente en confusión, somnolencia, agitación, convulsiones, focalidad neurológica, síncope, sudoración, debilidad brusca o bajo nivel de conciencia.
3.2.1.6 E — Exposición, lesiones y entorno
La exposición permite detectar lesiones, sangrados, exantemas, urticaria, quemaduras, heridas, dispositivos, signos de trauma o datos clínicos que no serían visibles con el paciente vestido.
Debe realizarse respetando la intimidad y evitando la hipotermia, especialmente en trauma, shock, sepsis, intoxicaciones, personas mayores o pacientes frágiles.
3.3 MONITORIZACIÓN EN URGENCIAS
La monitorización es una herramienta de vigilancia clínica, pero no sustituye a la observación directa ni a la valoración enfermera. Un paciente monitorizado sigue necesitando interpretación de los datos, comprobación de alarmas, correlación con la clínica y reevaluación periódica.
La indicación de monitorización debe basarse en la situación clínica del paciente, el riesgo de deterioro, la sospecha diagnóstica, los tratamientos administrados, el nivel de vigilancia requerido y los protocolos del centro. No todos los pacientes en urgencias necesitan monitorización continua. en cambio, algunos pacientes aparentemente estables pueden requerirla si presentan riesgo evolutivo o reciben tratamientos que precisan control estrecho.
3.4 SOPORTE INICIAL EN URGENCIAS
El soporte inicial agrupa intervenciones básicas que pueden estabilizar al paciente mientras se completa la valoración, se confirma el diagnóstico o se inicia el tratamiento definitivo. Debe indicarse según el problema detectado, la situación clínica, el protocolo local y las indicaciones del equipo responsable.
No se trata de aplicar todas las medidas a todos los pacientes, sino de identificar qué intervención es prioritaria en cada caso.
3.5 VALORACIÓN SECUNDARIA
La valoración secundaria se inicia cuando se han identificado y tratado las amenazas vitales inmediatas, o cuando el paciente no presenta compromiso vital inicial. Su objetivo es completar la información, orientar la causa probable, preparar pruebas complementarias y planificar cuidados.
Algo muy importante a tener en cuenta es que, si durante la valoración secundaria el paciente empeora, esta debe interrumpirse y volver al ABCDE o xABCDE.
3.5.1 Anamnesis dirigida: SAMPLE
La anamnesis en urgencias debe ser breve, dirigida y adaptada a la situación clínica. En pacientes inestables se recogen primero los datos críticos. en pacientes estables se completa con más detalle.
En pacientes mayores, frágiles, con deterioro cognitivo o bajo nivel de conciencia, la información de familiares, cuidadores, residencia o equipo extrahospitalario puede ser decisiva.
3.5.2 Valoración del dolor: OPQRST
El dolor debe medirse, tratarse y reevaluarse. No debe valorarse solo la intensidad: también importan inicio, localización, irradiación, características y síntomas asociados. Para no olvidarnos de ninguno de estos ítems, podemos usar el acrónimo OPQRST presentado en la siguiente tabla:
Así mismo, hay ciertas características de dolores que hacen que estos pacientes requieran especial atención:
3.6 EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA
La exploración física debe responder a una finalidad clínica: detectar gravedad, localizar el problema, orientar pruebas y establecer cuidados, pero es cierto que no todos los pacientes necesitan una exploración completa de todos los sistemas.
3.6.1 Exploración sistemática cuando esté indicada
La exploración sistemática —de cabeza a pies— forma parte de la valoración secundaria. No siempre es necesaria en todos los pacientes, pero es útil cuando puede haber lesiones no evidentes, la anamnesis no es fiable.
Exploración sistemática resumida:
3.7 PRUEBAS URGENTES Y COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias ayudan a confirmar sospechas, valorar gravedad y orientar tratamiento. No sustituyen a la valoración clínica. La enfermera participa en preparación, obtención de muestras, realización de pruebas, vigilancia y comunicación de resultados críticos según organización local.
3.7.1 Pruebas de laboratorio
3.7.2 Electrocardiograma
El ECG de 12 derivaciones es una prueba prioritaria en urgencias. En todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo debe realizarse de forma precoz, idealmente en los primeros 10 minutos desde el contacto asistencial. También está indicado ante disnea, síncope, palpitaciones, arritmia, alteración del nivel de conciencia, sospecha de alteraciones electrolíticas, intoxicaciones, inestabilidad hemodinámica o posible compromiso cardiaco.
3.7.3 Diagnóstico por imagen
Antes de trasladar a un paciente inestable para la realización de pruebas complementarias fuera del box de urgencias, debe comprobarse oxígeno, monitorización, vía venosa, medicación o perfusiones necesarias, acompañamiento adecuado y comunicación con el área receptora.
3.8 REEVALUACIÓN
La reevaluación es una intervención clínica. Después de cada actuación debe comprobarse su efecto. Si el paciente empeora, se vuelve al ABCDE.
3.9 REGISTRO ENFERMERO
El registro debe ser claro, cronológico y útil. En urgencias, registrar bien no significa registrar mucho, sino documentar lo importante en el momento adecuado.
3.10 IDEAS CLAVE
- La valoración enfermera en urgencias debe ser estructurada, dinámica y orientada a detectar gravedad.
- El enfoque ABCDE permite identificar y tratar amenazas vitales inmediatas. En trauma con hemorragia externa grave, puede priorizarse el control de la hemorragia mediante hace.
- La monitorización debe indicarse según situación clínica, riesgo de deterioro, sospecha diagnóstica, tratamientos administrados y protocolos del centro.
- La monitorización no sustituye a la observación clínica ni a la reevaluación.
- El soporte inicial incluye medidas básicas como oxígeno, vía venosa, control de hemorragias, analgesia, glucemia, monitorización y preparación de material crítico.
- La valoración secundaria incluye SAMPLE, valoración del dolor, constantes completas, exploración física y pruebas complementarias.
- El ECG debe realizarse de forma precoz, idealmente en los primeros 10 minutos, ante sospecha de síndrome coronario agudo.
- Las pruebas urgentes deben tener una finalidad clínica clara y no sustituir la reevaluación.
- La frecuencia respiratoria, la glucemia capilar, el nivel de conciencia, la perfusión y el dolor son datos esenciales en urgencias.
- Toda intervención debe ir seguida de reevaluación.
- El registro debe ser cronológico, breve y clínicamente útil.
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