Tema 4. Anafilaxia.

 Concepto

La anafilaxia es una reacción grave de hipersensibilidad generalizada o sistémica que amenaza la vida. Se caracteriza por el desarrollo rápido de problemas de vía aérea y/o respiración y/o circulación que ponen en peligro la vida, generalmente asociados con cambios en piel y mucosas.

Aunque la presentación clínica y el tratamiento son iguales, el término anafilaxia generalmente se refiere a reacciones mediadas por IgE, mientras que el término anafilactoide se refiere generalmente a reacciones no mediadas por IgE. El término síndrome de anafilaxia se utiliza mejor para describir los síntomas y signos clínicos.

El tratamiento de una reacción anafiláctica debe basarse en principios generales de soporte vital:

-          Utilizar el enfoque ABCDE para reconocer y tratar problemas.

-          Avisar precozmente.

-          Tratar primero la mayor amenaza a la vida.

-          Los tratamientos iniciales no deben demorarse por la falta de una historia completa o un diagnóstico definitivo.

Factores de riesgo

Existen una serie de factores que hacen que un cuadro de anafilaxia sea más frecuente y en ocasiones más grave:

-          Edad. En los niños, y en especial en los lactantes, puede ser difícil reconocer la anafilaxia, porque frecuentemente se trata del primer episodio y además el niño no puede describir sus síntomas. Los adolescentes son el mayor grupo de riesgo en la edad pediátrica, por las frecuentes trasgresiones dietéticas y su escasa disposición a llevar los autoinyectores de adrenalina.

-          Enfermedades concomitantes: el asma y la mastocitosis sistémica están asociadas a mayor frecuencia y gravedad de la anafilaxia. En la mayoría de los casos de muerte por anafilaxia el paciente era asmático. En pacientes con enfermedades cardiológicas y malformaciones vasculares que se tratan con β-bloqueantes, pueden presentar anafilaxias más graves, ya que no responden adecuadamente a la adrenalina

Etiología

Los desencadenantes más importantes de anafilaxia en niños son los alimentos (leche, huevo, frutos secos y pescados), picaduras de himenópteros (avispa y abeja) y fármacos (beta-lactámicos). Las causas más frecuentes de anafilaxia y su mecanismo en niños se presentan en la siguiente tabla:

Fisiopatología

Se piensa que la mayoría de los casos de anafilaxia son originados por la activación de los mastocitos y los basófilos a través de las IgE específicas frente al alérgeno unidas a las células. Los pacientes deben exponerse inicialmente al alérgeno responsable para generar anticuerpos específicos. En muchos casos el niño y el progenitor no son conscientes de la exposición inicial, que puede ser por el paso de proteínas alimentarias a través de la leche materna o por exposiciones cutáneas. Cuando el niño se vuelve a exponer al alérgeno sensibilizador, los mastocitos y los basófilos, y posiblemente otras células como los macrófagos, liberan diferentes mediadores (histamina, triptasa) y citocinas que pueden producir síntomas alérgicos en uno o varios órganos diana.

La anafilaxia clínica puede deberse también a mecanismos diferentes de las reacciones mediadas por IgE, como la liberación directa de los mediadores de los mastocitos por medicamentos y factores físicos (morfina, ejercicio, frío), los trastornos del metabolismo de los leucotrienos (aspirina y antiinflamatorios no esteroideos), los agregados inmunitarios y la activación de complemento (hemoderivados), probablemente la activación del complemento (contrastes radiográficos, membranas de diálisis) y las reacciones mediadas por la IgG (dextrano de masa molecular alta, anticuerpos monoclonales quiméricos o humanizados).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas aparecen generalmente en las primeras dos horas tras la exposición al alérgeno. Los síntomas cutáneos son los que aparecen con mayor frecuencia, pero siempre debe haber dos o más órganos afectados.

Los síntomas iniciales pueden incluir cualquiera de los siguientes: prurito en la boca y la cara, sensación de calor, debilidad y aprensión (sensación funesta); enrojecimiento, urticaria y angioedema, prurito oral o cutáneo, sensación de ocupación faríngea, tos seca persistente y ronquera, prurito periocular, congestión nasal, estornudos, disnea, tos profunda y sibilancias; náuseas, dolor cólico abdominal y vómitos, en especial con alérgenos ingeridos; contracciones uterinas (que se manifiestan en forma de lumbalgia), y sensación de mareo y pérdida de conciencia en los casos graves.

En las reacciones graves es frecuente encontrar un grado de edema laríngeo obstructivo. Puede no haber síntomas cutáneos en hasta el 20% de los casos, y el inicio agudo de un broncoespasmo intenso en una persona asmática bien controlada debe hacernos pensar en el diagnóstico de anafilaxia.

Es posible que no sea sencillo identificar los síntomas en los lactantes

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El 95% de los casos de anafilaxia se diagnostican con los siguientes criterios clínicos (debe cumplir al menos uno):

Complicaciones

Un paciente con anafilaxia puede desarrollar una parada cardiorrespiratoria si no es tratada adecuadamente. Entre los signos de alarma se encuentran el empeoramiento progresivo, distrés respiratorio (estridor, sibilancias, taquipnea, dificultad respiratoria o cianosis), vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, síncope y disminución del nivel de conciencia. Una vez identificada la parada se iniciarán las maniobras de reanimación adecuadas.

Tratamiento

La anafilaxia es una urgencia médica que exige un tratamiento con adrenalina intramuscular (primera línea) o intravenosa, antihistamínicos H1 intramusculares o intravenosos, oxígeno, líquidos intravenosos, β-agonistas inhalados y corticoides.

La adrenalina es el fármaco más importante en el tratamiento de la anafilaxia. En la figura 1 se presenta el algoritmo de tratamiento de la anafilaxia, que incluye las dosis correctas de adrenalina. La adrenalina es más efectiva cuando se administra precozmente tras el comienzo de la reacción, y los efectos adversos son extraordinariamente raros con dosis IM correctas. Se debe repetir la dosis de adrenalina IM si no mejora la situación del paciente en 5 min. La adrenalina IV debería ser utilizada únicamente por aquellos con experiencia en el uso y dosificación de vasopresores en su práctica clínica habitual.

Intervenciones enfermeras

-          Administración de medicación (2300)

-          Administración de medicación: IM (2313)

-          Administración de medicación: IV (2314)

-          Monitorización de signos vitales (6680)

-          Oxigenoterapia (3320)

-          Manejo de la vía aérea (1450)

-          Manejo de líquidos/electrólitos (2080)

-          Manejo del shock (4250)

Observaciones enfermeras

-          Son problemas de Riesgo Vital (ABC):

o   Vía aérea: edema, ronquera, estridor

o   Respiración: taquipnea, sibilancias, fatiga, cianosis, SpO2 < 92%, confusión

o   Circulación: palidez, frialdad, tensión arterial baja, mareo, somnolencia/coma.

-          En relación a la administración de Adrenalina:

o   Se debe administrar por vía intramuscular (IM) a no ser que tenga experiencia con la  adrenalina IV.

o   Dosis IM de adrenalina 1:1000

o   Dosis de Adrenalina IV

-          La carga de fluidos IV (cristaloides) será de 500-1000 ml en adultos y de 20 ml/Kg de peso en niños. Se debe detener la perfusión de coloides IV si ésta pudiera ser la causa de la anafilaxia.

-          La administración de clorfenamina e hidrocortisona puede ser IM o IV lenta:

Ilustración 3. Algoritmo de tratamiento de la anafilaxia.