TEMA 4. CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS

4.1 TRIAJE EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS, CONCEPTO DE TRIAJE

El término triaje procede del verbo francés trier, que significa escoger, separar o clasificar. En el ámbito sanitario se utiliza para describir el proceso mediante el cual se ordena la atención de los pacientes en función de su prioridad clínica.

Históricamente, el concepto de triaje se relaciona con la medicina militar y con la necesidad de clasificar a los heridos cuando el número de pacientes superaba la capacidad inmediata de atención. En la actualidad, el triaje se aplica tanto en los servicios de urgencias hospitalarios como en el ámbito extrahospitalario, los centros coordinadores y los incidentes con múltiples víctimas.

El triaje es un proceso de valoración inicial, clasificación y priorización. Su finalidad no es establecer un diagnóstico definitivo, sino identificar qué pacientes necesitan atención inmediata, cuáles pueden esperar con seguridad y qué circuito asistencial es el más adecuado.

En urgencias, el triaje debe entenderse como una herramienta de seguridad clínica. Permite organizar la asistencia cuando la demanda es elevada, detectar situaciones de riesgo, asignar recursos de forma proporcionada y reevaluar a los pacientes durante la espera.

Una idea clave es que el triaje no responde únicamente a la pregunta:

¿Qué diagnóstico tiene este paciente?

Si no, sobre todo, a:

¿Puede esperar con seguridad o necesita atención inmediata?

Dos pacientes con el mismo motivo de consulta pueden tener prioridades diferentes. Por ejemplo, no tiene la misma prioridad un dolor torácico leve, reproducible a la palpación y con constantes normales que un dolor torácico opresivo asociado a sudoración, disnea o hipotensión. Del mismo modo, una caída en una persona joven sin factores de riesgo no tiene el mismo significado que una caída en un paciente anticoagulado o con alteración del nivel de conciencia.

Por ello, el triaje debe valorar no solo el síntoma principal, sino también el contexto clínico: constantes vitales, edad, situación basal, antecedentes, medicación, dolor, nivel de conciencia, dificultad respiratoria, perfusión, mecanismo lesional y evolución.

De forma general, se distinguen tres escenarios:

1. Triaje hospitalario, realizado en los servicios de urgencias para ordenar la atención dentro del hospital.
2. Triaje extrahospitalario, realizado fuera del hospital, en centros coordinadores, ambulancias, domicilios, vía pública o eventos.
3. Triaje en incidentes con múltiples víctimas, en el que se clasifica para un número elevado de afectados cuando los recursos iniciales pueden ser insuficientes.

4.2 TRIAJE HOSPITALARIO

El triaje hospitalario es el proceso mediante el cual se clasifica a los pacientes que llegan a un servicio de urgencias según su nivel de prioridad asistencial. Su objetivo principal es garantizar que los pacientes con mayor riesgo clínico sean atendidos antes, independientemente del orden de llegada.

El triaje estructurado surge para reducir la variabilidad en la toma de decisiones y mejorar la seguridad. Los sistemas actuales más extendidos utilizan habitualmente cinco niveles de prioridad, que permiten diferenciar desde situaciones de riesgo vital inmediato hasta procesos no urgentes.

Aunque cada sistema puede emplear denominaciones, colores o tiempos orientativos diferentes, la lógica general es la siguiente:

Los tiempos máximos asociados a cada nivel dependen del sistema utilizado y del protocolo del centro. En un manual general para enfermería es más importante comprender el principio de priorización que memorizar tiempos aislados: cuanto mayor es el riesgo clínico, menor debe ser la demora asistencial.

El triaje hospitalario no debe entenderse como un trámite administrativo. Es una valoración clínica breve, estructurada y orientada al riesgo. Debe permitir identificar signos de gravedad, activar circuitos específicos, asignar el área asistencial adecuada y planificar la reevaluación de los pacientes que esperan.

Funciones del triaje hospitalario

Las funciones principales del triaje hospitalario son:

• Identificar pacientes con riesgo vital o potencial deterioro.
• Asignar un nivel de prioridad clínica.
• Orientar el circuito o área asistencial más adecuada.
• Detectar procesos tiempo-dependientes.
• Activar códigos asistenciales cuando proceda.
• Asegurar la reevaluación de los pacientes que esperan.
• Aportar información clara al paciente y a la familia.
• Mejorar el flujo dentro del servicio de urgencias.
• Facilitar indicadores de calidad y seguridad.
• Registrar el motivo de consulta, la prioridad asignada y los datos clínicos relevantes.

El triaje no termina cuando se asigna un nivel de prioridad. Si el paciente permanece en espera, debe continuar dentro del proceso asistencial. La aparición de nuevos síntomas, el empeoramiento del dolor, los cambios en las constantes vitales o la modificación del estado general obligan a reevaluar y, si procede, reclasificar.

4.2.1 Sistemas de triaje hospitalario estructurado

Los sistemas de triaje estructurado buscan clasificar a los pacientes mediante criterios reproducibles. Su objetivo es disminuir la subjetividad, favorecer un lenguaje común entre profesionales y permitir la evaluación de la calidad del proceso.

Entre los sistemas de cinco niveles con mayor implantación internacional se encuentran:

• Australian Triage Scale —ATS—.
• Canadian Triage and Acuity Scale —CTAS—.
• Manchester Triage System —MTS—.
• Emergency Severity Index —ESI—.
• Sistema Español de Triaje —SET—, derivado del Model Andorrà de Triatge —MAT—.

En España, los sistemas más difundidos han sido el Sistema Español de Triaje/MAT-SET y el Manchester Triage System, aunque pueden coexistir con sistemas locales o adaptaciones propias de determinados servicios de salud.

Estos sistemas requieren formación específica. En este manual se describen sus principios generales, pero la aplicación concreta debe realizarse siempre según el sistema implantado en cada centro y el protocolo vigente.

Sistema español de triaje —set—

El Sistema Español de Triaje —SET— deriva del Model Andorrà de Triatge —MAT—. Es un sistema estructurado de cinco niveles que clasifica al paciente a partir de categorías sintomáticas, motivos de consulta y discriminantes clínicos.

Su enfoque es especialmente útil en urgencias porque, en el momento del triaje, el diagnóstico definitivo no suele estar disponible. Por ello, el sistema parte del motivo de consulta y de los datos clínicos iniciales, no de una etiqueta diagnóstica cerrada.

En términos prácticos, el SET ayuda a integrar información como:

• Motivo principal de consulta.
• Signos y síntomas referidos.
• Constantes vitales.
• Dolor.
• Nivel de conciencia.
• Dificultad respiratoria.
• Perfusión.
• Sangrado.
• Edad y situación basal.
• Antecedentes relevantes.
• Medicación de riesgo.
• Discriminantes específicos de gravedad.

El SET se apoya en herramientas informáticas de ayuda a la decisión y permite vincular el proceso de triaje con la historia clínica electrónica, los circuitos asistenciales y los indicadores de calidad.

Para enfermería, el valor del SET reside en que proporciona una metodología ordenada para tomar decisiones en un entorno de alta presión asistencial. No sustituye el juicio clínico, pero ayuda a estructurarlo y a reducir la variabilidad.

Manchester Triage System —MTS—

El Manchester Triage System —MTS— es un sistema de triaje estructurado de cinco niveles basado en diagramas de presentación clínica y discriminadores de prioridad.

Su funcionamiento parte del motivo principal de consulta. A partir de ese motivo, se selecciona un diagrama o flujo de decisión. Dentro de ese flujo, se valoran discriminadores generales o específicos, como compromiso de la vía aérea, dificultad respiratoria, shock, alteración del nivel de conciencia, dolor, fiebre, sangrado, mecanismo lesional o síntomas neurológicos.

El resultado final es la asignación de una categoría de prioridad. De forma habitual, estas categorías se identifican mediante colores:

El MTS permite ordenar la priorización mediante una secuencia de preguntas y discriminadores. Su utilidad para enfermería es que obliga a buscar activamente datos de gravedad y evita que la clasificación dependa solo de la impresión inicial o del motivo de consulta expresado por el paciente.

Como ocurre con cualquier sistema estructurado, su uso requiere formación específica y adaptación al procedimiento del centro.

4.3 TRIAJE ENFERMERO

En muchos servicios de urgencias, el triaje es realizado por enfermería, con o sin apoyo médico según la organización del centro, la complejidad del caso y los recursos disponibles.

El triaje enfermero es una actividad clínica de alta responsabilidad. No consiste únicamente en preguntar qué le ocurre al paciente y asignar un nivel de prioridad. Supone realizar una valoración inicial breve, interpretar datos de riesgo, detectar signos de alarma, activar circuitos cuando sea necesario y registrar la información relevante.

La enfermera que realiza triaje debe integrar datos subjetivos y objetivos. La información subjetiva procede de lo que refiere el paciente, familiar, cuidador o equipo extrahospitalario. La información objetiva procede de la observación, las constantes vitales, el aspecto general, el nivel de conciencia, la respiración, la perfusión, el dolor y otros signos clínicos.

Durante el triaje, deben valorarse de forma dirigida:

• Motivo principal de consulta.
• Inicio y evolución del cuadro.
• Aspecto general.
• Constantes necesarias según el motivo de consulta.
• Dolor.
• Nivel de conciencia.
• Dificultad respiratoria.
• Perfusión.
• Sangrado.
• Síntomas neurológicos.
• Fiebre y signos de infección.
• Mecanismo lesional en trauma.
• Medicación relevante.
• Alergias.
• Antecedentes importantes.
• Situación basal.
• Factores de vulnerabilidad.
• Necesidad de circuito específico o activación de código.

4.3.1 Medicación especialmente relevante en triaje

Algunos tratamientos modifican el riesgo clínico desde el primer contacto. Deben identificarse precozmente cuando el motivo de consulta lo haga relevante:

• Anticoagulantes y antiagregantes.
• Insulina y otros antidiabéticos.
• Antiepilépticos.
• Opioides y sedantes.
• Inmunosupresores.
• Corticoides.
• Quimioterapia o terapias biológicas.
• Antiarrítmicos.
• Betabloqueantes.
• Antiparkinsonianos.

Por ejemplo, una caída en un paciente anticoagulado, una confusión en un paciente diabético, una fiebre en un paciente inmunodeprimido o una convulsión en un paciente epiléptico requieren una valoración diferente a la de un paciente sin esos factores.

4.3.2 Características del triaje enfermero

El triaje enfermero debe ser:

• Rápido, porque el servicio necesita ordenar la atención
• Estructurado, para reducir omisiones
• Orientado al riesgo, no al diagnóstico definitivo
• Dinámico, porque la prioridad puede cambiar
• Documentado, para garantizar continuidad asistencial
• Integrado en el equipo, porque algunos pacientes requieren apoyo o activación precoz de circuitos.

El triaje enfermero también exige comunicación clínica. Cuando se identifica un paciente con datos de alarma, la información debe transmitirse de forma clara y rápida al equipo responsable.

Ejemplos de situaciones que requieren comunicación precoz son:

• Dolor torácico sugestivo.
• Dificultad respiratoria moderada o grave.
• Déficit neurológico agudo.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Sepsis probable.
• Anafilaxia.
• Shock.
• Hemorragia importante.
• Politrauma.
• Convulsión prolongada.
• Dolor intenso no controlado.
• Paciente pediátrico con mal aspecto general.
• Paciente mayor con deterioro agudo o confusión.

4.3.3 Entrevista clínica en triaje

La entrevista en triaje debe ser breve, dirigida y orientada al riesgo. No busca completar toda la historia clínica, sino obtener la información necesaria para decidir prioridad y circuito.

La pregunta inicial puede ser abierta:

¿Qué le ocurre?

Pero enseguida debe completarse con preguntas dirigidas:

• ¿Desde cuándo?
• ¿Ha empeorado?
• ¿Le había pasado antes?
• ¿Tiene dolor? ¿Dónde? ¿Cómo es?
• ¿Le falta el aire?
• ¿Ha perdido fuerza o sensibilidad?
• ¿Ha tenido dificultad para hablar?
• ¿Ha perdido el conocimiento?
• ¿Ha sangrado?
• ¿Tiene fiebre?
• ¿Toma anticoagulantes?
• ¿Tiene alergias?
• ¿Cuál es su situación habitual?
• ¿Qué ha cambiado hoy para venir?

En triaje, algunas preguntas son críticas porque pueden activar circuitos tiempo-dependientes. Por ejemplo, en sospecha de ictus, debe conocerse la hora de inicio de los síntomas o la última vez que el paciente fue visto en su situación basal. En dolor torácico, debe valorarse el inicio, las características del dolor, la irradiación, los síntomas asociados y la necesidad de ECG precoz. En trauma, deben identificarse el mecanismo lesional, la anticoagulación, la pérdida de conciencia, el dolor cervical, la deformidad, el sangrado y la situación hemodinámica.

La entrevista no debe retrasar la atención de un paciente inestable. Si el paciente presenta compromiso respiratorio, shock, bajo nivel de conciencia, hemorragia grave o signos de riesgo vital, se debe activar ayuda y trasladarlo al área adecuada mientras se completa la información esencial.

4.3.4 Registro y reevaluación en triaje

El registro del triaje debe ser claro, cronológico y útil para la continuidad asistencial. Debe permitir saber qué motivo de consulta presentaba el paciente, qué datos relevantes se identificaron, qué prioridad se asignó, qué circuito se indicó y si precisó reevaluación.

Deben registrarse, según proceda:

• Hora de llegada.
• Hora de triaje.
• Motivo de consulta.
• Nivel de prioridad asignado.
• Constantes relevantes.
• Dolor.
• Alergias.
• Medicación crítica.
• Antecedentes relevantes.
• Signos de alarma.
• Circuito asignado.
• Activación de código si procede.
• Reevaluaciones realizadas.
• Cambios de prioridad.

La reevaluación es una parte esencial del triaje. Un paciente en espera continúa dentro del proceso asistencial. Si presenta empeoramiento, aumento del dolor, disnea, mareo, sangrado, somnolencia, síncope, fiebre con mal estado general o cualquier cambio relevante, debe ser reevaluado.

La prioridad asignada inicialmente no es definitiva. Puede cambiar si cambia el paciente.

4.4 TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO

El triaje extrahospitalario se realiza fuera del hospital y tiene características propias. Puede producirse en un centro coordinador, en una ambulancia, en un domicilio, en la vía pública, en un centro sociosanitario, en un evento multitudinario o en el lugar de un accidente.

A diferencia del triaje hospitalario, el triaje extrahospitalario no solo decide la prioridad clínica del paciente. También puede determinar:

• Qué recurso debe movilizarse.
• Con qué prioridad debe responder.
• Qué medidas iniciales deben realizarse.
• Si se requiere soporte vital básico o avanzado.
• Si es necesario preaviso hospitalario.
• Cuál es el hospital útil.
• Si procede traslado directo a un centro específico.
• Qué riesgos existen durante el transporte.
• Si la escena es segura para intervinientes y pacientes.

El entorno extrahospitalario añade factores que condicionan la toma de decisiones:

• seguridad de la escena.
• accesibilidad al paciente.
• número de afectados.
• distancia al hospital.
• tiempo estimado de traslado.
• disponibilidad de recursos.
• meteorología, iluminación y espacio físico.
• presencia de fuego, tráfico, violencia, sustancias peligrosas o riesgo eléctrico.
• necesidad de coordinación con policía, bomberos u otros equipos.

Por ello, el triaje extrahospitalario combina valoración clínica y valoración operativa.

4.4.1 Triaje telefónico o en centro coordinador

El triaje telefónico tiene una dificultad específica: el profesional no ve al paciente. La información procede de la persona que alerta, que puede ser el propio paciente, un familiar, un testigo, personal de una residencia, fuerzas de seguridad u otro profesional sanitario.

El objetivo es identificar signos de riesgo vital, asignar prioridad y movilizar el recurso adecuado. Las preguntas deben ser claras, concretas y comprensibles.

Deben detectarse de forma precoz:

• Inconsciencia.
• Ausencia de respiración o respiración anormal.
• Dolor torácico.
• Dificultad respiratoria.
• Déficit neurológico agudo.
• Hemorragia importante.
• Traumatismo grave.
• Anafilaxia.
• Convulsión prolongada.
• Intoxicación grave.
• Parto inminente.
• Conducta suicida.
• Violencia o agresión.
• Múltiples víctimas.
• Escena insegura.

En este contexto, la seguridad de la escena es prioritaria. Si existe incendio, accidente de tráfico, violencia activa, riesgo eléctrico, sustancias peligrosas, armas o cualquier amenaza para los intervinientes, la respuesta debe coordinarse con los recursos adecuados.

El triaje telefónico también puede incluir instrucciones iniciales a la persona que alerta, como iniciar compresiones torácicas, colocar al paciente en una posición segura, controlar una hemorragia mediante presión directa o administrar medicación de rescate si el paciente dispone de ella y el protocolo lo contempla.

4.4.2 Triaje extrahospitalario del paciente traumático individual

En el paciente traumático extrahospitalario, la valoración debe ser rápida, estructurada y orientada a detectar lesiones que comprometan la vida (algoritmo XABCDE). Además, debe decidirse si el paciente precisa traslado prioritario, soporte vital avanzado, preaviso hospitalario o derivación a un centro con capacidad específica para trauma.

La valoración inicial debe considerar:

• Seguridad de la escena.
• Mecanismo lesional.
• Impresión general.
• Hemorragia externa grave.
• Vía aérea.
• Respiración.
• Perfusión.
• Estado neurológico.
• Lesiones anatómicas evidentes.
• Constantes vitales.
• Edad.
• Comorbilidad.
• Anticoagulación.
• Tiempo estimado de traslado.
• Hospital útil.

En los enfoques actuales de atención inicial al trauma se prioriza el control de la hemorragia externa exanguinante antes de continuar con la secuencia ABCDE. Por ello, en trauma puede utilizarse la secuencia XABCDE, donde la X corresponde a la identificación y control inmediato de la hemorragia masiva.

La idea práctica es clara: si existe una hemorragia externa que amenaza la vida, debe controlarse de forma inmediata mediante las medidas disponibles y contempladas por el protocolo. Después se continúa la valoración estructurada de vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición.

En el ámbito extrahospitalario, también debe valorarse el tiempo en escena. No todos los pacientes se benefician de permanecer en el lugar para completar intervenciones demoradas. En pacientes con lesiones graves, inestabilidad o necesidad de tratamiento definitivo, la decisión de traslado precoz al centro adecuado puede ser tan importante como las intervenciones iniciales.

4.5 Triaje en incidentes con múltiples víctimas

Un incidente con múltiples víctimas —IMV— es una situación en la que el número de afectados, la gravedad de las lesiones o las condiciones del entorno pueden superar la capacidad inicial de respuesta de los recursos disponibles.

En un IMV, el triaje cambia de enfoque. En la asistencia individual habitual se intenta ofrecer la mejor atención posible a cada paciente. En un IMV, el objetivo inicial es obtener el mayor beneficio global posible con los recursos disponibles, priorizando la atención y la evacuación de quienes más pueden beneficiarse de intervenciones urgentes.

El triaje en IMV debe ser:

• Rápido.
• Sencillo.
• Reproducible.
• Visible.
• Repetido.
• Adaptado a la escena.
• Integrado en la organización del incidente.
• Coordinado con tratamiento y evacuación.

El triaje no se realiza una sola vez. Las víctimas pueden mejorar o deteriorarse, y la disponibilidad de recursos puede cambiar. Por ello, se habla de retriaje.

De forma general, pueden distinguirse varias fases:

1. Triaje inicial o primario, realizado en la zona de rescate o primer contacto.
2. Triaje secundario, realizado en una zona sanitaria más organizada.
3. Triaje de evacuación, orientado a decidir orden y destino de traslado.
4. Retriaje, repetido cuando cambia la situación clínica o la disponibilidad de recursos.

Las categorías suelen representarse mediante colores:

La terminología exacta puede variar según el sistema, el país o el protocolo operativo. Por ello, el personal debe entrenarse en el método implantado en su servicio.

4.5.1 Métodos de triaje en incidentes con múltiples víctimas

En los incidentes con múltiples víctimas, la demanda supera inicialmente los recursos disponibles. El objetivo del triaje no es realizar una valoración completa, sino clasificar rápidamente a los pacientes para priorizar asistencia, tratamiento inicial y evacuación.

En estos escenarios se utilizan métodos de triaje sencillos, rápidos y reproducibles. El sistema concreto puede variar según el servicio, comunidad autónoma o plan de emergencias.

La elección del método no debe improvisarse en el incidente. Cada equipo debe aplicar el sistema previsto en su plan de emergencias y entrenamiento.

4.5.1.1 START

START —Simple Triage and Rapid Treatment— es uno de los métodos de triaje inicial más conocidos en incidentes con múltiples víctimas. Se diseñó para clasificar rápidamente a las víctimas mediante criterios sencillos.

START se basa en aspectos como:

• Capacidad para caminar.
• Respiración.
• Perfusión.
• Estado mental.

Su finalidad no es realizar una valoración completa, sino separar rápidamente a los pacientes leves de aquellos que necesitan atención inmediata o valoración prioritaria.

Las categorías clásicas son:

• Rojo: atención inmediata.
• Amarillo: atención demorable.
• Verde: lesiones leves o paciente deambulante.
• Negro: fallecido o sin prioridad de tratamiento en ese contexto.

Para enfermería, START resulta útil para comprender el primer triaje en una escena desorganizada: clasificar rápido, identificar a los pacientes más graves y facilitar la organización inicial.

Imagen 3. START

4.5.1.2 JumpSTART

JumpSTART es una adaptación pediátrica de START. Se desarrolló porque los niños no pueden clasificarse de forma segura aplicando sin matices criterios pensados para adultos.

La fisiología pediátrica, la frecuencia respiratoria, la reserva compensatoria, la respuesta neurológica y la dependencia del adulto acompañante hacen necesario un enfoque específico.

En IMV con población pediátrica, debe emplearse el método pediátrico previsto por el sistema de emergencias correspondiente. El mensaje clave para enfermería es que el niño no debe valorarse como un adulto pequeño. El triaje pediátrico requiere criterios adaptados y entrenamiento específico.

Imagen 4. JUMP START

4.5.1.3 SALT

SALT corresponde a las siglas Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/Transport.

Este método organiza el triaje en cuatro pasos:

1. Sort: clasificación global inicial.
2. Assess: valoración individual.
3. Lifesaving interventions: intervenciones salvadoras inmediatas.
4. Treatment/Transport: decisión de tratamiento y transporte.

Su interés es que combina una clasificación inicial rápida con la posibilidad de realizar intervenciones salvadoras limitadas, siempre dentro de un contexto organizado y según protocolo.

SALT recuerda que en un IMV no todas las intervenciones son posibles ni adecuadas en la primera fase. Deben priorizarse aquellas que pueden salvar vidas de forma rápida y permitir la evacuación ordenada.

4.5.1.4 SHORT

El método SHORT es un sistema de primer triaje extrahospitalario desarrollado en España para incidentes con múltiples víctimas. Está orientado a las fases iniciales del incidente, cuando es necesario realizar una clasificación rápida, sencilla y operativa antes de que se haya desplegado toda la estructura sanitaria.

Una de sus características principales es que puede ser aplicado por primeros intervinientes entrenados, tanto sanitarios como no sanitarios, como personal de rescate, cuerpos de seguridad, bomberos o equipos de protección civil. Esto permite iniciar la clasificación de víctimas de forma precoz cuando los recursos sanitarios aún son limitados o no han llegado al escenario.

Su utilidad principal es facilitar un primer barrido de la escena, identificar precozmente a las víctimas con mayor gravedad, ordenar la prioridad inicial de rescate, asistencia y evacuación, y aplicar medidas salvadoras sencillas cuando estén indicadas y el interviniente esté entrenado para ello, como abrir la vía aérea, colocar en posición lateral de seguridad o controlar una hemorragia externa mediante presión directa o taponamiento.

El método SHORT no sustituye a una valoración sanitaria avanzada ni a la reevaluación posterior. La clasificación inicial debe revisarse cuando cambie la situación clínica del paciente o cuando se disponga de más recursos asistenciales.

Imagen 5. SHORT

4.5.1.5 META

El Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado —META— es un modelo desarrollado en España para el triaje avanzado en incidentes con múltiples víctimas.

A diferencia de métodos más sencillos de primer triaje, META se orienta a escenarios en los que intervienen profesionales sanitarios entrenados y pueden tomarse decisiones más avanzadas sobre tratamiento, estabilización limitada y evacuación.

META resulta especialmente interesante en el contexto español porque se adapta a un modelo extrahospitalario en el que los equipos de soporte vital avanzado pueden incluir profesionales médicos y de enfermería con capacidad para realizar valoración y tratamiento avanzado.

META no es solo una etiqueta de color inicial, sino una herramienta para priorizar asistencia y evacuación en un entorno sanitario extrahospitalario organizado.

Imagen 6. META

4.5.2 Tarjetas de clasificación en IMV

En el triaje extrahospitalario de incidentes con múltiples víctimas se utilizan con frecuencia tarjetas de clasificación o dispositivos equivalentes para identificar de forma visible la prioridad asignada a cada paciente. Su finalidad es facilitar la organización del escenario, evitar pérdidas de información y permitir que los equipos de rescate, asistencia y evacuación reconozcan rápidamente la gravedad.

La tarjeta debe acompañar al paciente durante el circuito asistencial y actualizarse si cambia su estado clínico.

Cuando el modelo de tarjeta lo permita, deben anotarse datos básicos: hora de clasificación, prioridad asignada, lesiones principales, constantes relevantes si se han tomado, tratamientos realizados, cambios de categoría y destino de evacuación.

Las tarjetas de clasificación no sustituyen a la reevaluación. Un paciente inicialmente amarillo puede pasar a rojo si desarrolla shock, dificultad respiratoria o alteración neurológica. Del mismo modo, un paciente leve puede requerir reevaluación si empeora durante la espera.

Imagen 7. Tarjetas

4.6 Diferencias entre triaje hospitalario, extrahospitalario e IMV

El triaje comparte siempre un mismo objetivo: priorizar la atención según la gravedad y el riesgo clínico. Sin embargo, su aplicación cambia según el contexto: no es igual clasificar pacientes en un servicio de urgencias hospitalario, valorar una demanda en el ámbito extrahospitalario o priorizar víctimas cuando el número de afectados supera inicialmente los recursos disponibles, como ocurre en un incidente con múltiples víctimas.

La siguiente tabla resume las características de cada una de estas situaciones:

4.7 Aspectos prácticos para enfermería

El triaje exige combinar método estructurado y juicio clínico. Una enfermera que realiza triaje debe valorar el síntoma expresado por el paciente, pero también los datos que modifican el riesgo.

Algunos ejemplos prácticos:

• Un dolor torácico debe valorarse por sus características, inicio, irradiación, síntomas asociados, constantes, antecedentes y necesidad de ECG precoz según protocolo.
• Una caída en un paciente anticoagulado requiere especial atención, aunque el traumatismo parezca leve.
• Una persona mayor con confusión aguda puede presentar infección, sepsis, ictus, hipoglucemia, intoxicación, hipoxia o reacción adversa a medicamentos.
• Una disnea con saturación aparentemente aceptable puede ser grave si existe taquipnea, uso de musculatura accesoria, dificultad para hablar, agotamiento o alteración del nivel de conciencia.
• Una fiebre en un paciente inmunodeprimido puede requerir atención prioritaria, aunque la temperatura no sea muy elevada.
• Un niño con mal aspecto general, letargia, dificultad respiratoria, mala perfusión o irritabilidad inconsolable debe valorarse con especial precaución.

El triaje debe mantener siempre una pregunta central:

¿Qué dato de este paciente puede cambiar la prioridad?

4.8 deas clave

• El triaje es un proceso de clasificación y priorización basado en el riesgo clínico. No establece diagnósticos definitivos, sino que organiza la atención según la urgencia y la posibilidad de deterioro.
• El triaje hospitalario se basa habitualmente en sistemas estructurados de cinco niveles. En España, SET y MTS son dos de los sistemas con mayor difusión.
• El triaje enfermero es una actividad clínica de alta responsabilidad. Requiere entrevista dirigida, observación, interpretación de datos objetivos, identificación de signos de alarma, registro y reevaluación.
• El triaje extrahospitalario incorpora además la seguridad de la escena, la elección del recurso, el hospital útil, el preaviso y la vigilancia durante el traslado.
• En incidentes con múltiples víctimas, el objetivo es priorizar la atención y la evacuación para obtener el mayor beneficio global posible con recursos limitados. Métodos como START, JumpSTART, SALT, SHORT o META pueden emplearse según el contexto, el servicio y el protocolo vigente.
• En cualquier modalidad de triaje, la prioridad puede cambiar. Por eso, la reevaluación es tan importante como la clasificación inicial.

BIBLIOGRAFÍA

• Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de urgencias hospitalaria: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010.
• Ministerio de Sanidad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025-2035. Madrid: Ministerio de Sanidad. 2025.
• World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization. 2009.
• Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta: CDC. 2007.
• European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2025. Niel: European Resuscitation Council. 2025.
• Resuscitation Council UK. The ABCDE approach. London: Resuscitation Council UK. 2025.
• American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support —ATLS—. 11th ed. Chicago: American College of Surgeons. 2025.
• National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 10th ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning. 2023.
• American College of Surgeons. STOP THE BLEED® Program. Chicago: American College of Surgeons.
• Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. An Sist Sanit Navar. 2010.33(Supl 1):55-68.
• Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J, eds. Emergency triage: Manchester Triage Group. 3rd ed. Oxford: Wiley-Blackwell. 2014.
• Gómez Jiménez J, Ramón-Pardo P, Rua Moncada C. Manual para la implementación de un sistema de triaje para los cuartos de urgencias. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud. 2010.
• Arcos González P, Castro Delgado R, directores. Modelo extrahospitalario de triaje avanzado —META— para incidentes con múltiples víctimas. Madrid: Fundación MAPFRE. 2011.
• Arcos González P, Castro Delgado R, Cuartas Álvarez T, Garijo Gonzalo G, Martínez Monzón C, Peláez Corres N, et al. Diez años del Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado —META—: versión 2020. Emergencias. 2021.33:387-91.
• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023.44:3720-826.
• Ministerio de Sanidad. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Actualización 2024. Madrid: Ministerio de Sanidad. 2024.
• Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Crit Care Med. 2026.54(4):725-812.
• Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.4. Madrid: GEMA. 2024.
• Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Guía de actuación en anafilaxia —GALAXIA 2022—. Madrid: SEAIC. 2022.
• Sociedad Española de Neurología. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN. Actualización 2025. Madrid: Sociedad Española de Neurología. 2025.
• Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 4.ª ed. Madrid: SEUP. 2024.
• Fernández Arribas JL. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. En: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 4.ª ed. Madrid: SEUP. 2024.
• Fernández Landaluce A. Triaje de Urgencias de Pediatría. En: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 4.ª ed. Madrid: SEUP. 2024.
• Ballestero Díez Y. Manejo del paciente politraumatizado. En: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 4.ª ed. Madrid: SEUP. 2024.
• Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020.161(9):1976-82.
• World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization. 2018.
• Martín-Sánchez FJ, Fernández Alonso C, Merino C. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar. 2010.33(Supl 1):163-72.
• Martín-Sánchez FJ, Fernández Alonso C, Gil Gregorio P. Puntos clave en la asistencia al anciano frágil en urgencias. Med Clin (Barc). 2013.140(1):24-9.
• Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, Palmer RM, Landefeld CS, Fortinsky RH, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001.285(23):2987-94.
• Austin Health. Clinical toxicology guidelines. Melbourne: Austin Health.
• España. Legislación sanitaria básica aplicable a la autonomía del paciente, confidencialidad, documentación clínica, protección de datos, violencia de género y responsabilidad profesional. Boletín Oficial del Estado. Legislación consolidada.
• European Resuscitation Council Guidelines 2025 Collaborator Group. European Resuscitation Council Guidelines 2025: executive summary. Resuscitation. 2025.215 Suppl 1:110770