4.1 INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular aguda constituye una de las urgencias neurológicas más relevantes en la práctica clínica, ya que el tiempo de actuación influye de forma directa en la supervivencia, la discapacidad posterior y la posibilidad de recuperación funcional. En este contexto, el ictus debe considerarse una auténtica emergencia tiempo-dependiente. La rapidez en su reconocimiento, en la priorización asistencial y en el acceso a la neuroimagen y al tratamiento especializado condiciona de forma decisiva el pronóstico.
Para enfermería de urgencias, el paciente con sospecha de ictus requiere una atención especialmente protocolizada. La recogida exacta de la hora de inicio, la detección precoz de signos de alarma, la monitorización, la preparación para pruebas urgentes y la vigilancia estrecha de la evolución clínica forman parte del núcleo asistencial en las primeras horas.
4.2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
El ictus es un síndrome neurológico agudo de origen vascular que aparece como consecuencia de una alteración brusca del flujo sanguíneo cerebral. De forma general, puede clasificarse en dos grandes grupos: ictus isquémico e ictus hemorrágico.
El ictus isquémico se produce por la oclusión de una arteria cerebral, lo que reduce o interrumpe el aporte de oxígeno y glucosa al tejido nervioso.
El ictus hemorrágico aparece por la rotura de un vaso, con extravasación de sangre al parénquima cerebral o a los espacios meníngeos. Aunque ambos pueden presentarse con focalidad neurológica aguda, su fisiopatología, su manejo inicial y sus tratamientos específicos son diferentes.
Imagen 5. Tipos de Ictus
4.3 FISIOPATOLOGÍA DEL ICTUS
La fisiopatología del ictus se basa en una alteración brusca de la circulación cerebral que desencadena daño neuronal agudo.
En el ictus isquémico, la obstrucción arterial provoca una disminución crítica del flujo sanguíneo cerebral. Como consecuencia, se forma un área de lesión irreversible denominada núcleo del infarto, rodeada por una zona de tejido hipoperfundido pero todavía viable, conocida como penumbra isquémica. Esta penumbra representa el tejido potencialmente recuperable y constituye la diana principal de los tratamientos de reperfusión. Cuanto antes se restablezca el flujo, mayor probabilidad existe de salvar tejido cerebral funcional.
En el ictus hemorrágico, el daño neurológico se produce por la extravasación de sangre, la destrucción tisular local, el efecto masa, el edema y el aumento de la presión intracraneal. En ambos tipos de ictus, la lesión inicial puede agravarse durante las primeras horas si se añaden factores secundarios como hipoxemia, hipotensión, hiperglucemia, hipertermia o hipertensión intracraneal.
Imagen 6. Ictus
4.4 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT)
El ataque isquémico transitorio es un episodio agudo de disfunción neurológica causado por una isquemia focal cerebral, medular o retiniana, cuyos síntomas desaparecen por completo y sin evidencia de infarto agudo establecido. Aunque el déficit revierta, el AIT no debe interpretarse como un cuadro banal ni como un episodio ya resuelto sin trascendencia clínica.
Su importancia radica en que constituye una señal de alarma vascular. El riesgo de recurrencia isquémica y de progresión a un ictus establecido en las horas o días posteriores es especialmente elevado tras un primer episodio, sobre todo si no se identifica y trata con rapidez la causa subyacente. Por ello, el AIT debe manejarse como una urgencia neurológica y no como un simple antecedente clínico.
En la práctica asistencial, ante un primer episodio compatible con AIT, muchos pacientes precisan observación hospitalaria o monitorización estrecha durante las primeras 24 horas, además de estudio etiológico urgente. Esta organización puede variar entre centros, pero el objetivo es el mismo: no perder una recurrencia precoz, detectar una fuente embólica y establecer medidas de prevención secundaria lo antes posible. Las recomendaciones oficiales insisten en que el paciente con sospecha de AIT debe ser valorado por un especialista dentro de las 24 horas desde el inicio de los síntomas.
El estudio inicial suele incluir, además de la exploración neurológica y la neuroimagen cuando está indicada, un ECG de 12 derivaciones, ya que una fibrilación auricular de novo puede ser la causa del episodio. En pacientes con sospecha de ictus isquémico o AIT, los documentos oficiales recomiendan realizar un ECG inicial y, cuando se investiga un mecanismo embólico o el origen no está claro, añadir monitorización electrocardiográfica de 24 horas o más para aumentar la detección de fibrilación auricular paroxística.
También forma parte del estudio etiológico la valoración del árbol arterial cervical. En los pacientes que, tras la valoración especializada, puedan ser candidatos a tratamiento carotídeo, debe realizarse imagen carotídea urgente, lo que en muchos hospitales se traduce en eco-Doppler de troncos supraaórticos u otra técnica vascular equivalente según disponibilidad.
Para enfermería de urgencias, esto tiene una implicación práctica muy clara: un paciente que llega sin déficit en el momento de la exploración puede haber presentado minutos antes una focalidad neurológica de gran valor clínico. Por ello, no debe banalizarse un episodio ya resuelto si la historia es compatible con isquemia cerebral transitoria. Estos pacientes requieren registro cuidadoso del episodio, control clínico, monitorización según protocolo del centro y preparación ágil del estudio diagnóstico inicial.
4.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SIGNOS DE ALARMA
La forma de presentación del ictus depende del territorio vascular afectado y de la extensión del daño, pero en general se caracteriza por una aparición brusca de síntomas neurológicos. Entre los hallazgos más frecuentes se encuentran:
- Debilidad o pérdida de fuerza en cara, brazo o pierna, generalmente de un lado.
- Alteración del habla o de la comprensión.
- Pérdida de sensibilidad en una mitad del cuerpo.
- Desviación de la mirada.
- Pérdida visual brusca.
- Inestabilidad marcada o ataxia.
- Diplopía, disartria o disfagia.
- Disminución del nivel de conciencia.
En la circulación posterior, algunos pacientes debutan con vértigo intenso, inestabilidad, disartria, visión doble o imposibilidad para la marcha. Estos cuadros no deben banalizarse, especialmente si se acompañan de otros signos neurológicos.
4.6 CÓDIGO ICTUS
El código ictus es un circuito asistencial diseñado para reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas, la confirmación diagnóstica y el tratamiento. Su finalidad es asegurar que el paciente con sospecha de ictus acceda con rapidez a neuroimagen, valoración especializada y tratamiento de reperfusión si es candidato.
Desde el punto de vista práctico, los elementos más importantes para activar y sostener este proceso son:
- Sospecha clínica de focalidad neurológica aguda.
- Registro preciso de la hora de inicio o de la última vez visto bien.
- Priorización inmediata.
- Reducción de demoras evitables.
- Monitorización y preparación rápida para pruebas y tratamiento.
4.7 VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
La atención inicial del paciente con sospecha de ictus debe combinar una aproximación general de seguridad con una exploración neurológica dirigida.
En primer lugar, deben valorarse y estabilizarse vía aérea, respiración y circulación, además de realizar glucemia capilar. Después debe registrarse:
- Hora de inicio de los síntomas o última vez visto sin déficit.
- Constantes vitales.
- Tratamiento anticoagulante o antiagregante.
- Anamnesis completa, con identificación de antecedentes neurológicos y cardiovasculares.
- Situación funcional previa.
A continuación, debe realizarse una exploración neurológica breve:
- Nivel de conciencia.
- Lenguaje.
- Simetría facial.
- Fuerza en brazos y piernas.
- Sensibilidad básica.
- Pupilas.
- Coordinación o marcha si es seguro explorarlas.
En todo paciente con sospecha de ictus isquémico o AIT debe realizarse un ECG de 12 derivacionesdentro del estudio inicial, ya que puede identificar una fibrilación auricular no conocida previamente, además de otras alteraciones cardiacas de interés. Cuando el mecanismo embólico se sospecha y el ECG inicial no demuestra arritmia, es frecuente completar el estudio con monitorización cardíaca continua o registro prolongado, especialmente en pacientes con ictus/AIT de origen no filiado
En el paciente con sospecha de ictus, la NIHSSse utiliza para medir la gravedad del déficit neurológico y seguir su evolución de forma estandarizada. Su versión completa se incluye en el anexo de escalas al final del manual.
4.8 ICTUS DEL DESPERTAR
Se denomina ictus del despertar al cuadro en el que el paciente se acuesta sin síntomas y se despierta ya con el déficit neurológico, o a aquel ictus en el que la hora exacta de inicio no puede determinarse. En estos casos, la referencia temporal práctica es la última vez visto bien.
Durante años, estos pacientes se consideraron fuera de ventana para fibrinólisis intravenosa por desconocerse el momento real de inicio. Sin embargo, actualmente se sabe que algunos pueden beneficiarse de tratamiento de reperfusión si la neuroimagen demuestra que todavía existe tejido cerebral recuperable. Esto ha cambiado de forma importante el enfoque del ictus de inicio desconocido, que hoy debe considerarse una urgencia tratable en pacientes seleccionados.
4.9 TRATAMIENTO INICIAL DEL ICTUS ISQUÉMICO
El objetivo del tratamiento del ictus isquémico agudo es reperfundir, es decir, restablecer el flujo sanguíneo cerebral lo antes posible para intentar salvar el tejido que todavía no ha sufrido un daño irreversible. Cuanto antes se consigue la reperfusión, mayor es la probabilidad de mejorar el pronóstico funcional y reducir la discapacidad posterior.
Formas de reperfusión
En la práctica, existen dos formas principales de reperfusión:
- Fibrinólisis intravenosa.
- Trombectomía mecánica.
Fibrinólisis intravenosa
La fibrinólisis intravenosa consiste en administrar un fármaco que favorece la disolución del trombo que ocluye la arteria cerebral. El fármaco utilizado de forma más habitual ha sido la alteplasa, y en algunos centros también puede utilizarse tenecteplasa como alternativa según protocolo. Su finalidad es recanalizar el vaso y recuperar perfusión en el territorio isquémico.
Trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica es un procedimiento endovascular mediante el cual se accede al árbol arterial, habitualmente a través de una arteria periférica, para localizar la oclusión y extraer mecánicamente el trombo. Se utiliza sobre todo en pacientes con oclusión de gran vaso y permite una reperfusión más eficaz en determinados ictus graves o extensos.
Ventanas terapéuticas
La reperfusión debe realizarse siempre con la máxima rapidez posible, pero existen unas ventanas de tiempo que orientan la indicación del tratamiento.
Fibrinólisis intravenosa
La ventana estándar para la fibrinólisis intravenosa es de hasta 4,5 horas desde el inicio de los síntomas o desde la última vez visto bien. Esta sigue siendo la referencia más importante en la práctica urgente.
Además, en pacientes seleccionados por neuroimagen avanzada, la fibrinólisis puede plantearse también en dos situaciones:
- Ictus del despertar o de inicio desconocido, cuando la imagen sugiere que todavía existe tejido salvable.
- Algunos pacientes entre 4,5 y 9 horas desde el inicio, cuando la imagen de perfusión es favorable.
Por tanto, de forma práctica:
- La ventana habitual de fibrinólisis es ≤ 4,5 horas.
- En casos seleccionados por imagen, puede considerarse también en ictus del despertar o entre 4,5 y 9 horas.
Trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica debe realizarse también lo antes posible. De forma general:
- La ventana más habitual se sitúa en las primeras 6 horas.
- En pacientes seleccionados mediante neuroimagen avanzada, puede realizarse dentro de las 16 horas.
- En algunos casos concretos, puede considerarse hasta 24 horas desde la última vez visto bien.
Esto ha permitido tratar a algunos pacientes con ictus del despertar o con hora de inicio incierta si cumplen criterios de selección.
Imagen 7. Trombectomía mecánica
Fármacos de uso habitual en la fibrinólisis
El fibrinolítico más utilizado de forma clásica es la alteplasa. En algunos centros también se emplea tenecteplasa en pacientes seleccionados. Desde el punto de vista del manual, lo importante es que enfermería conozca que se trata de fármacos de reperfusión intravenosa, con riesgo de complicación hemorrágica, y que exigen una vigilancia clínica y hemodinámica muy estrecha.
No todos los pacientes son candidatos a fibrinólisis. Antes de administrarla deben descartarse contraindicaciones importantes, como:
- Hemorragia intracraneal en la neuroimagen.
- Sangrado activo.
- Hipertensión grave no controlada.
- Alteraciones importantes de la coagulación.
- Cirugía o traumatismo reciente de relevancia.
- Situaciones con alto riesgo hemorrágico.
Manejo del paciente no reperfundible
No todos los pacientes con ictus isquémico pueden recibir fibrinólisis o trombectomía. Algunos quedan fuera de ventana, otros presentan contraindicaciones y en otros la neuroimagen o la situación clínica no apoyan una estrategia de reperfusión. En estos casos, el tratamiento sigue siendo igualmente importante y debe orientarse a evitar daño cerebral secundario y a prevenir complicaciones.
El manejo del paciente no reperfundible incluye:
- Mantener una oxigenación adecuada.
- Asegurar una perfusión cerebral suficiente con unos objetivos hemodinámicos acordes para ello.
- Controlar la glucemia.
- Tratar la fiebre.
- Vigilar estrechamente el estado neurológico.
- Evitar broncoaspiración.
- Prevenir complicaciones derivadas de inmovilidad, disfagia o deterioro clínico.
También debe realizarse el estudio etiológico inicial.
Desde el punto de vista enfermero, estos pacientes requieren igualmente una atención muy cuidadosa:
- Monitorización de constantes.
- Vigilancia del nivel de conciencia y de la focalidad neurológica.
- Control del riesgo de aspiración.
- Prevención de caídas.
- Manejo seguro de la vía oral.
- Y detección precoz de empeoramiento clínico.
4.10 TRATAMIENTO INICIAL DEL ICTUS HEMORRÁGICO
En el ictus hemorrágico, el tratamiento inicial se centra en:
- Limitar la expansión del sangrado.
- Controlar la tensión arterial cuando esté indicado.
- Revertir anticoagulación si procede.
- Vigilar signos de hipertensión intracraneal o deterioro neurológico.
- Valorar necesidad de manejo neuroquirúrgico o traslado a centro especializado.
4.11 PAPEL DE ENFERMERÍA
La enfermera de urgencias desempeña un papel esencial en todo el proceso. Entre sus funciones principales destacan:
- Reconocer con rapidez la sospecha clínica.
- Registrar la hora de inicio o la última vez visto bien.
- Medir constantes y glucemia capilar.
- Canalizar acceso venoso y preparar pruebas urgentes.
- Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación, temperatura y estado neurológico.
- Vigilar deterioro clínico.
- Evitar administración oral hasta confirmar seguridad de la deglución.
- Prevenir broncoaspiración, caídas y complicaciones de la inmovilidad.
- Observar posibles complicaciones tras fibrinólisis o trombectomía.
En el paciente con reperfusión, la vigilancia debe ser especialmente estricta ante signos como empeoramiento neurológico, cefalea intensa, vómitos, hipertensión no controlada o descenso del nivel de conciencia.
4.12 PUNTOS CRÍTICOS
Existen varios errores que pueden comprometer el pronóstico:
- No registrar con exactitud la hora de inicio.
- Banalizar síntomas como inestabilidad, disartria o visión doble.
- Olvidar la glucemia capilar.
- Retrasar la neuroimagen por trámites evitables.
- Administrar por vía oral sin valorar riesgo de disfagia.
- No repetir la valoración neurológica en pacientes en observación.
- Descartar de entrada el ictus del despertar como si no fuera susceptible de tratamiento.
4.13 IDEAS CLAVE
El ictus es una urgencia tiempo-dependiente y requiere priorización inmediata.
El ictus isquémico produce una zona de infarto irreversible rodeada por una penumbra potencialmente recuperable.
El AIT es una disfunción neurológica transitoria de origen isquémico sin infarto agudo demostrado y debe considerarse una señal de alarma vascular.
La ventana estándar para fibrinólisis intravenosa es de hasta 4,5 horas, aunque algunos pacientes seleccionados por imagen pueden tratarse en ictus del despertar o entre 4,5 y 9 horas.
La trombectomía mecánica se plantea de forma general dentro de las 6 horas y, en pacientes seleccionados, puede indicarse hasta 16 o 24 horas desde la última vez visto bien.
El ictus del despertar no debe excluirse de entrada del tratamiento de reperfusión. La neuroimagen es la que determina la elegibilidad en pacientes seleccionados.
4.14 EJEMPLO PRÁCTICO
Mujer de 69 años que se despierta por la mañana con dificultad para hablar y debilidad en brazo derecho. La noche anterior estaba asintomática al acostarse. En urgencias se registra como última vez visto bien la hora en que se acostó, se realiza glucemia capilar, monitorización, exploración neurológica inicial y activación de código ictus con preparación urgente para TAC y estudio vascular. Aunque se trata de un ictus del despertar, no se excluye de entrada del circuito de reperfusión, ya que la selección posterior dependerá de la neuroimagen.
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