TEMA 4. CUIDADOS EN LA NEFROLITIASIS AGUDA

4.1 CONCEPTO

La litiasis consiste en la formación de cálculos en órganos huecos o conductos del organismo. Los cálculos están constituidos por sales minerales y pueden irritar, inflamar u obstruir el órgano en que se forman o alojan. Las litiasis es más frecuente en la vesícula biliar, el riñón y las vías urinarias inferiores.

Es un proceso que aparece habitualmente en adultos jóvenes (30-35 años), de ambos sexos. Presenta también una alta incidencia en mujeres postmenopaúsicas, esto es debido a la hipercalciuria secundaria al aumento de reabsorción ósea que la menopausia induce. En la edad pediátrica los casos de litiasis renal son raros y se deben generalmente a la presencia de anomalías metabólicas heredadas o acidosis tubular renal.

La litiasis renal tiene una alta tasa de recidivas, a los 5 años tras un episodio litiásico alrededor del 50% de los pacientes presentan una recaída y a los 25 años la cifra puede llegar al 90-95% de los pacientes. Esto supone que el riesgo acumulado de padecer litiasis renal a lo largo de la vida es de un 20% para los hombres y de entre el 5 y el 10% en mujeres.

4.2 ETIOLOGÍA

Los cálculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica que se forman en las papilas renales y que pasan al sistema excretor al fragmentarse.

Los cálculos renales están compuestos por materiales que en condiciones normales se eliminarían por la orina. En el 70% de los casos, la porción cristalina de los cálculos está constituida por sales de calcio, un 20% son cálculos de estruvita (compuesto formado por magnesio, amonio y fosfato; asociado con la presencia de una bacteria, fundamentalmente Proteus mirabilis, aunque también Klebsiella o Serratia,  que transforma la urea en amoníaco) y el resto de ácido úrico y cistina.

El origen de los cálculos es multifactorial, dependiendo de factores como edad, sexo, ocupación, estado nutricional, dieta, ingesta hídrica, presencia de infección y alteraciones metabólicas o anatómicas diversas que alteran el pH, composición, volumen y tránsito urinario.

4.3 FISIOPATOLOGÍA

La formación de un cálculo renal supone la generación de un núcleo y que éste se retenga en la vía urinaria para dar lugar a su crecimiento. El proceso de formación de un cálculo renal se denomina litogénesis y sucede a lo largo de 4 etapas: nucleación, agregación, crecimiento y fijación.

Uno de los factores condicionantes de la litogénesis es el hecho de que la orina es una solución sobresaturada para algunos de sus componentes cristalinos y aquellas situaciones que alteran el transcurso normal de la orina por las vías urinarias, condicionando la aparición de ectasia, favorecerán la precipitación y retención de estructuras cristalinas y posteriormente, su crecimiento. Por otro lado, la ectasia propicia el desarrollo de infecciones que a su vez, son un factor contribuyente de la patogenia de la litiasis.

Una vez formado el núcleo del cálculo se producirán las restantes fases de la litogénesis: la agregación de cristales en maclas de mayor tamaño; la fijación o anclaje en la célula tubular o en el epitelio papilar; el crecimiento hasta alcanzar el tamaño definitivo del cálculo.

En la orina están presentes sustancias que tienen influencia sobre las etapas de la litogénesis. Estos compuestos se pueden clasificar en promotores, inhibidores y complejadores. Los promotores son aquellos actúan en la superficie del cristal y por tanto, en la formación de cálculos. Los inhibidores compiten con otros iones, al unirse a los puntos de crecimiento de los cristales del núcleo, actúan en contra de las principales sales cálcicas (oxalatos y fosfatos), su ausencia facilita la litogénesis. Los complejadores son sustancias que forman complejos solubles, disminuyendo la agregación de cristales. Son principalmente el Magnesio y el Citrato.

Imagen: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000458.htm

4.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica de la litiasis urinaria es muy variable. Puede ser asintomática, manifestarse como una hematuria micro o macroscópica, o cuando el cálculo se desprende y desciende por la vía urinaria, cursar con un cuadro de dolor denominado cólico nefrítico.

Cuando el cálculo alcanza el uréter puede presentarse un dolor de tipo cólico lumbar unilateral que se irradia a ingle o genitales, alcanzando incluso la extremidad inferior. Este dolor se produce por la distensión ureteral debido al paso de una piedra renal (cálculo, nefrolitiasis) o de coágulos sanguíneos. El tamaño del coágulo o del cálculo no se relaciona necesariamente con la intensidad del dolor. También puede manifestarse mediante un dolor abdominal de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución. En cualquier caso, el dolor no mejora con reposo ni con cambios posturales.

También aparecen náuseas y vómitos, su ausencia debe hacer dudar del diagnóstico, tenesmo, disuria y polaquiuria. Es habitual la hematuria debido a la acción abrasiva de la litiasis ureteral.

4.5 COMPLICACIONES

Cuando los cálculos renales obstaculizan el flujo de la orina, la nefrolitiasis puede derivar en complicaciones como la obstrucción de las vías urinarias, permitiendo que las bacterias penetren con  mayor facilidad  y  desencadenen infecciones de las vías urinarias (cistitis) y de los riñones (nefritis intersticial) o incluso el fracaso renal si no se resuelve a tiempo.

4.6 TRATAMIENTO

El tratamiento del cólico nefrítico y de la litiasis renal tiene como objetivos aliviar el dolor, resolver la obstrucción urinaria, prevenir la infección y evitar recurrencias. La elección del tratamiento dependerá del tamaño, localización y composición del cálculo, así como del estado clínico del paciente y la presencia de complicaciones.

En el ámbito de urgencias, la prioridad inicial es el control rápido del dolor y la estabilización hemodinámica, seguido del manejo médico o intervencionista según la evolución clínica. Posteriormente, una vez resuelto el episodio agudo, se aplicarán medidas de prevención y control metabólico orientadas a reducir el riesgo de nuevos episodios litiásicos.

4.6.1 Tratamientos quirúrgicos y procedimientos mínimamente invasivos

En los últimos años, el manejo de la litiasis urinaria ha avanzado significativamente gracias a la introducción de técnicas menos invasivas y más seguras, que reducen la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias:

• Ureteroscopia flexible: permite el acceso endoscópico al uréter y a la pelvis renal mediante un ureteroscopio de pequeño calibre, posibilitando la fragmentación y extracción directa de los cálculos con láser Holmium:YAG. Indicada en litiasis ureterales o renales menores de 2 cm.
• Mini-nefrolitotomía percutánea (mini-PCNL): indicada para cálculos mayores de 2 cm o de localización renal superior, con menor agresión quirúrgica y menor sangrado que la nefrolitotomía clásica.
• Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): sigue siendo el tratamiento de elección en cálculos renales y ureterales menores de 1,5 cm. Las nuevas generaciones de equipos utilizan energía de baja intensidad, disminuyendo el daño renal.
• Cirugía laparoscópica o robótica: reservada para casos complejos, cálculos coraliformes o recidivantes en pacientes con anomalías anatómicas.

4.6.2 Manejo del dolor y criterios de derivación urgente

El dolor cólico nefrítico es uno de los más intensos en urgencias y requiere un control rápido y efectivo:

• Primera línea: AINEs (diclofenaco, ketorolaco) por vía intramuscular o intravenosa.
• Segunda línea: opioides (tramadol o morfina) en dolor refractario.
• Asociación de antieméticos (metoclopramida, ondansetrón) en caso de vómitos.
• Hidratación intravenosa si el paciente no tolera líquidos por vía oral.

Derivación urgente a Urología cuando se presenten:

• Fiebre > 38°C o signos de infección urinaria (riesgo de pionefrosis).
• Dolor persistente pese a analgesia correcta.
• Obstrucción completa con anuria o insuficiencia renal aguda.
• Cálculo único en riñón único funcional.
• Embarazo o paciente inmunodeprimido.

4.7 INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Monitorización de los signos vitales (6680)
  - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  - Observar si hay pulso alternante.
  - Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
  - Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

• Manejo del dolor (1400).
  - Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
  procede.
  - Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
  - Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  - Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.

• Administración de analgésico (2210)
  - Valorar el dolor del paciente antes de la administración, utilizando escalas de dolor (numérica, visual o verbal) y evaluando localización, intensidad, duración y factores desencadenantes.
  - Verificar la indicación médica, tipo de analgésico, dosis, vía de administración y frecuencia.
  - Comprobar alergias o contraindicaciones y la historia clínica del paciente.
  - Preparar el medicamento siguiendo la técnica aséptica y las normas de seguridad (3 lecturas: paciente, medicamento, dosis).
  - Administrar el analgésico por la vía indicada (oral, intravenosa, subcutánea, intramuscular, etc.), explicando al paciente lo que se va a hacer.
  - Observar y monitorizar la respuesta al medicamento, incluyendo reducción del dolor y posibles efectos adversos (somnolencia, mareo, hipotensión, náuseas).

• Administración de medicación: intravenosa (i.v) (2314)
  - Seguir los cinco principios de administración de medicación.
  - Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v en la vena.

• Manejo de líquidos (4120).
  - Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
  - Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio).
  - Pesar a diario y valorar la evolución.
  - Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).
  - Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
  - Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
  - Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  - Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
  - Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
  - Vigilar los signos vitales, si procede.
  - Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.

4.8 OBSERVACIONES ENFERMERAS

Buscaremos un acceso venoso de buen calibre y realizaremos la canalización con un angiocatéter (Abbocath^®) de 18 G si es posible para conseguir una buena permeabilidad en la vía.

Verificar con el paciente la presencia de alergias medicamentosas antes de la administración del fármaco si es posible.

La administración de dipirona u opiáceos se realiza por vía endovenosa ya que es más efectiva, pero debemos vigilar la presencia de complicaciones derivadas: hipotensión arterial en caso de la dipirona, exacerbación de los vómitos en caso de los opiáceos.

Aumentar la ingesta hídrica es una recomendación que se debe hacer una vez superada la fase aguda del cólico renal, ya que una excesiva sobrehidratación podría provocar una exacerbación de los síntomas y un riesgo potencial de rotura de la vía, no existe evidencia que disminuyan los tiempos de expulsión.

Tras el tratamiento, el paciente puede presentar hematuria durante unos días, debemos advertir de esto para evitar que se sobresalten.

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