TEMA 4. FARMACOTERAPIA, ACESSOS VASCULARES Y MONITORIZACIÓN

Durante el manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR), solo un número limitado de fármacos están indicados y su papel es complementario a las intervenciones fundamentales.

Las recomendaciones actuales insisten en que la prioridad absoluta debe centrarse en una RCP de alta calidad, con compresiones torácicas eficaces, ventilación adecuada y desfibrilación precoz cuando esté indicada. La administración de fármacos nunca debe retrasar estas medidas.

La adrenalina se mantiene como el vasopresor de elección en todos los ritmos de parada cardiaca. Mejora la probabilidad de recuperación de circulación espontánea (RCE) y la supervivencia a corto plazo al aumentar la perfusión coronaria y cerebral durante la RCP. Sin embargo, no existe evidencia concluyente de que incremente de forma consistente la supervivencia con buen pronóstico neurológico al alta hospitalaria. A pesar de ello, continúa recomendándose por su papel en la optimización de la presión de perfusión coronaria, determinante para lograr la RCE.

En los ritmos desfibrilables refractarios —fibrilación o taquicardia ventriculares sin pulso que persisten tras varias descargas— está indicada la amiodarona, que favorece la estabilización eléctrica del miocardio y puede aumentar la probabilidad de conversión del ritmo y de RCE. Al igual que ocurre con la adrenalina, el beneficio demostrado se centra en resultados a corto plazo.

Además, en el contexto de la búsqueda y tratamiento de las causas reversibles (las clásicas 4H y 4T), existen fármacos específicos dirigidos a la etiología subyacente, que pueden ser determinantes para revertir la parada. En estos casos, el tratamiento etiológico puede ser tan relevante como el propio algoritmo estándar de reanimación por lo que su uso es un pilar fundamental para la recuperación.

En conjunto, los fármacos en la PCR deben entenderse como parte de una estrategia integral en la que la calidad de la reanimación y el abordaje precoz de las causas reversibles siguen siendo los pilares fundamentales.

4.1 ADRENALINA

• Su efecto alfa-adrenérgico produce vasoconstricción, incrementando la presión de perfusión coronaria y cerebral.
• Su acción betaadrenérgica (inotrópica y cronotrópica) además de aumentar el flujo sanguíneo coronario y cerebral, eleva también el consumo miocárdico de oxígeno, las arritmias ventriculares ectópicas y la hipoxemia transitoria debido al shunt arterio-venoso pulmonar.
• Dosis a administrar:

1. En PCR con ritmos desfibrilables (FV/TVSP): 1 mg IV/IO tras la 3.ª descarga; y posteriormente repetir 1 mg cada 3–5 minutos mientras continúe el SVA.
2. En PCR con ritmos no desfibrilables (asistolia/AESP): administrar 1 mg IV/IO lo antes posible y repetir cada 3–5 minutos mientras continúe el SVA .
3. La dosis en paciente pediátrico es de 0.01mg iv/io/KG cada 4 minutos en la misma secuencia de administración que en pacientes adultos.

• No existe evidencia que respalde el uso de dosis superiores en casos de parada cardiorrespiratoria refractaria.
• En entornos con monitorización hemodinámica invasiva y RCP guiada por objetivos, puede considerarse el uso de bolos más pequeños y titulados (p. ej., 50–100 μg IV) para reducir efectos adversos. Si el total administrado no supera 1 mg y no se logra respuesta, continuar con 1 mg cada 3–5 minutos.
• Tras la recuperación de la circulación espontánea, las dosis excesivas de adrenalina favorecen la aparición de isquemia miocárdica, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
• La concentración utilizada para su administración intravenosa o intraósea es 1:10.000, equivalente a 0,1 mg/ml.

• Preparación de adrenalina 1:10.000 (si no está precargada)

Cuando no se dispone de jeringas precargadas de adrenalina 1:10.000, puede prepararse de forma sencilla a partir de una ampolla de adrenalina 1 mg/ml (1:1.000):

Extraer 1 ml de adrenalina 1 mg/ml (1:1.000).

Diluir en 9 ml de suero fisiológico.

El volumen final es 10 ml, con una concentración de 0,1 mg/ml (1:10.000).

Esta jeringa queda lista para administración intravenosa o intraósea en bolos.

• Dosis y cálculo en población pediátrica

En pacientes pediátricos, la dosis recomendada de adrenalina durante la PCR es:

0,01 mg/kg por vía IV o IO, cada 3–5 minutos.

Dado que la concentración es 0,1 mg/ml, el cálculo volumétrico resulta sencillo:

Volumen a administrar = 0,1 ml/kg

•  Ejemplo práctico

Niño de 15 kg

Dosis: 0,01 mg/kg × 15 kg = 0,15 mg

Volumen: 0,15 mg ÷ 0,1 mg/ml = 1,5 ml

Tras la administración, se recomienda realizar un lavado con suero fisiológico para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central. En pediatría, las guías actuales recomiendan especialmente este lavado tras cada dosis de adrenalina.

4.2 AMIODARONA

• Antiarrítmico estabilizador de la membrana, que incrementa la duración del potencial de acción y el periodo refractario en el tejido miocárdico auricular y ventricular.
• Tiene un moderado efecto inotrópico negativo y produce vasodilatación periférica a través de sus efectos alfabloqueantes.
• Ha demostrado incrementar la supervivencia a corto plazo, tras la admisión en el hospital, comparada con placebo o lidocaína, en los casos de fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación (tras tres descargas eléctricas).
• Parece aumentar la respuesta a la desfibrilación cuando se administra a humanos o animales con FV/TVSP e inestabilidad hemodinámica.
• Estaría indicada en los casos de FV/TVSP refractarias, así como en los casos de FV con inestabilidad hemodinámica u otras taquiarritmias resistentes.
• La dosis que administrar es: bolo 300 mg IV/IO en adultos (5mg/kg máximo 300mg en pediatría) tras la 3.ª descarga y en caso de persistencia de FV/TVSP, administrar una segunda dosis de 150 mg IV/IO  en adultos ( 5mg/kg máximo 150 mg en pediatría) tras la 5.ª descarga.
• La primera dosis, por tanto, se administra tras la tercera descarga tanto si las descargas han sido consecutivas, en el contexto de FV/TVSP monitorizada presenciada, como si es por persistencia de FV/TVSP.
• Entre los efectos secundarios se encuentran su acción arritmogénica, hipotensión y bradicardia.

Preparación de amiodarona en bolo (presentación habitual)

La amiodarona se presenta habitualmente en ampollas de:

150 mg en 3 ml (50 mg/ml).

• Preparación en adultos (bolo de 300 mg)

Utilizar 2 ampollas de 150 mg/3 ml.

Extraer un total de 6 ml (300 mg).

Administrar directamente en bolo rápido por vía IV o IO durante la PCR.

No es necesario diluir la amiodarona para su administración en bolo durante la parada cardiorrespiratoria.

• Preparación en pediatría (ejemplo práctico)

Niño de 20 kg:

Dosis: 5 mg/kg × 20 kg = 100 mg.

Volumen: 100 mg ÷ 50 mg/ml = 2 ml.

Administrar en bolo IV o IO, seguido de lavado con suero fisiológico

Administración y cuidados enfermeros

• Administrar en bolo rápido durante la PCR.
• Realizar lavado posterior con suero fisiológico para favorecer la llegada del fármaco a la circulación central.
• En vía intraósea, administrar con la misma dosis que IV.
• Registrar hora, dosis, vía y respuesta al tratamiento.
• Vigilar ritmo cardíaco tras RCE por riesgo de bradicardia o prolongación del QT.

Puntos de seguridad clave

• No mezclar con otros fármacos en la misma vía sin lavado previo.
• Verificar siempre dosis y peso en pediatría (doble comprobación).
• No retrasar la desfibrilación por la preparación del fármaco.
• Hay que recordar que la amiodarona no sustituye a la RCP de alta calidad ni a la desfibrilación.

4.3 LIDOCAÍNA

• Antiarrítmico estabilizador de la membrana que aumenta el periodo refractario del miocardio.
• Disminuye el automatismo ventricular y sus efectos locales anestésicos hacen desaparecer la actividad ectópica ventricular. Suprime la actividad del tejido arritmogénico, interfiriendo mínimamente con la actividad eléctrica del tejido normal.
• Entre sus efectos secundarios se encuentran parestesias, somnolencia, confusión y convulsiones.

• Indicaciones en SVA

FV/TVSP persistentes pese a desfibrilación.

Alternativa cuando no se dispone de amiodarona (no se recomienda usar ambas de forma concomitante salvo indicación muy específica del equipo).

Dosis:

Adultos:

Opción 1: dosis fija (adultos)

• 100 mg tras 3.ª descarga
• 50 mg adicional tras 5.ª descarga

Esta es la forma más utilizada en SVA, rápida y segura en contexto de PCR.

Opción 2:  por dosis ponderada : 1–1,5 mg/kg IV/IO (bolo).

Dosis adicional: 0,5–0,75 mg/kg si persiste arritmia, hasta máximo 3 mg/kg.

Pediatría

1 mg/kg IV/IO (bolo).

• Preparación y administración (orientación práctica)

La lidocaína se presenta en varias concentraciones (p. ej., 1% = 10 mg/ml; 2% = 20 mg/ml).
La enfermería debe confirmar la concentración disponible antes del cálculo del volumen.

Ejemplo práctico adulto (70 kg, dosis 1,5 mg/kg):

Dosis: 70 × 1,5 = 105 mg

Si lidocaína 2% (20 mg/ml): volumen = 105/20 = 5,25 ml

Administrar bolo IV/IO durante la RCP y realizar lavado con suero fisiológico.

• Incompatibilidades y precauciones farmacéuticas

Evitar mezclar en la misma línea con otros fármacos sin lavado previo y posterior con SSF.

Puede precipitarse o perder estabilidad con determinadas soluciones y mezclas; en contexto de PCR, la regla segura es: bolo por vía exclusiva + flush.

4.4 OTROS FARMACOS

4.4.1 Sulfato de magnesio

• Es un importante constituyente de muchos sistemas enzimáticos. Juega un papel fundamental en la transmisión neuroquímica y aumenta la respuesta contráctil del miocardio aturdido y limita el tamaño del infarto.
• La hipomagnesemia está frecuentemente asociada a la hipopotasemia y estas alteraciones electrolíticas contribuyen a la aparición de arritmias y a la parada cardiorrespiratoria (PCR).
• La hipomagnesemia no es infrecuente en los pacientes hospitalizados y en muchos casos coexiste con otras alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasemia, hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia. Por ello debemos comprobar analíticamente los valores para tratar de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.
• Como efectos secundarios el magnesio inhibe la contracción del músculo liso, produciendo vasodilatación e hipotensión dosis-dependiente, que suele ser transitoria y responde a volumen y vasopresores.

Indicaciones de administración: No se recomienda de forma rutinaria en FV/TVSP refractaria. Consideramos su uso en taquicardia ventricular polimórfica/Torsade de Pointes (con o sin PCR, especialmente en arritmias periparada) así como en hipomagnesemia documentada o probable e intoxicación digitálica con arritmias.

.

• Dosis

Adultos

2 g (8 mmol) IV/IO, administrar en 10 minutos; puede repetirse una vez a los 10–15 minutos si persiste la arritmia (p. ej., Torsade de Pointes).

Pediatría

25–50 mg/kg IV/IO (máximo 2 g).

• Preparación y administración

Presentaciones frecuentes: ampollas al 10% (100 mg/ml) o 20% (200 mg/ml). Confirmar siempre la concentración.

Ejemplo adulto (2 g):

Si 10% (100 mg/ml): 2.000 mg = 20 ml

Si 20% (200 mg/ml): 2.000 mg = 10 ml

Administrar por vía IV/IO y realizar lavado con SSF (especialmente en IO) para asegurar llegada central.

• Incompatibilidades y precauciones farmacéuticas

Evitar mezclar con otros fármacos en la misma línea; administrar como bolo separado y realizar flush.

Precaución: hipotensión y depresión respiratoria si se administra rápidamente en pacientes con perfusión recuperada; durante PCR el objetivo es controlar la arritmia.

En sospecha de insuficiencia renal, extremar vigilancia tras RCE.

4.4.2 Atropina

•  Parasimpático-lítico que antagoniza la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos, actuando como vagolítico a nivel del nodo sinusal y auriculoventricular, aumentando el automatismo sinusal y facilitando la conducción a través del nódulo auriculoventricular.
• Sus efectos secundarios no son relevantes en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR)
• Estudios recientes no demuestran beneficio en el manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR) tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria, no recomendándose su uso de forma rutinaria en la parada cardiorrespiratoria (PCR).
• Las indicaciones actuales de la atropina se reservan, por tanto, a situaciones de bradicardia sinusal, auricular o nodal, con inestabilidad hemodinámica pre o posparada cardiorrespiratoria.
• Tampoco se recomienda su uso rutinario en la premedicación para IOT pediátrica.

4.4.3 Calcio

• Desempeña un papel fundamental en los mecanismos implicados en la contractilidad miocárdica.
• El calcio no se administra de forma rutinaria durante la RCP. Está indicado en situaciones específicas: hiperpotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia con depresión miocárdica o intoxicación por antagonistas del calcio.
• ¿Qué calcio elegir?

Podemos encontrarnos dos formas farmacéuticas diferentes, el cloruro cálcico o el gluconato cálcico.

Preparación y administración

• Administrar lento con monitorización ECG.
• Tras administración en IO, siempre flush con SSF.
• Evitar extravasación: comprobar permeabilidad y vigilar dolor/edema local.
• Incompatibilidades y precauciones farmacéuticas (MUY IMPORTANTE):No mezclar calcio con bicarbonato en la misma línea: riesgo de precipitación (carbonato cálcico), por tanto, debemos evitar administrar calcio y bicarbonato “pegados” en la misma vía sin un lavado generoso con SSF entre ambos.

• Las concentraciones elevadas obtenidas tras la administración intravenosa pueden ser dañinas para el miocardio isquémico y perjudicar la recuperación cerebral.
• Puede producir bradicardia o precipitar arritmias.

4.4.4 Bicarbonato

El bicarbonato no se recomienda de forma sistemática durante la RCP. Puede considerarse su uso en situaciones específicas donde su beneficio potencial es mayor.

Indicaciones

• Hiperpotasemia (como parte del manejo global, especialmente si acidosis).
• Intoxicación por antidepresivos tricíclicos (QRS ancho, inestabilidad).
• Acidosis metabólica grave seleccionada (habitualmente tras RCE o en contexto muy dirigido).

Dosis y administración (orientativa):

Adultos

• Frecuente : En PCR asociada a hiperpotasemia grave o acidosis metabólica severa conocida: 50 mmol IV en bolo (50 ml de bicarbonato sódico 8,4 %), pudiendo repetirse según gasometría y respuesta clínica.

Pediatría

• Dosis ajustada a peso y situación (habitualmente 1 mmol/kg en contextos seleccionados, siempre con criterio clínico).

Administración IV/IO y flush con SSF, especialmente en vía intraósea.

Incompatibilidades y precauciones farmacéuticas

• Incompatibilidad clave: no administrar bicarbonato en la misma línea con calcio (precipitación).
• Evitar mezclar con catecolaminas u otros fármacos en la misma vía sin lavado.
• Puede causar: alcalosis, hipernatremia, aumento de CO₂ (si ventilación inadecuada) y desplazamientos de potasio/calcio.
• En la práctica, si se utiliza, debe ir muy dirigido y con monitorización clínica y, si es posible, gasométrica tras RCE.

4.4.5 Naloxona

• Es unantagonista competitivo puro de receptores opioides (μ principalmente). Revierte la depresión respiratoria central inducida por opioides, por lo que no tiene efecto en ausencia de opioides.
• Su inicio de acción es rápido (1–2 min IV), con una duración más corta que muchos opioides → riesgo de renarcotización.

En PCR:

• No actúa sobre el mecanismo eléctrico o hemodinámico del paro y su utilidad es etiológica si la causa es intoxicación opioide.

Indicaciones

Indicación principal

• Depresión respiratoria o apnea por sospecha de opioides, con pulso presente.

  En PCR

• Puede administrarse si existe sospecha fundada de intoxicación opioide.
• No debe retrasar RCP, ventilación ni adrenalina.

 Uso comunitario (primeros auxilios)

• Persona inconsciente con respiración ineficaz y sospecha de sobredosis.

 Vías de administración

Preparación y administración

•  En paciente inconsciente con pulso se recomienda una titulación progresiva con el objetivo de restaurar la ventilación evitando abstinencia brusca.

Preparación:

• Ampolla 0,4 mg/ml (1 ml).
• Diluir 0,4 mg en 10 ml de SF → concentración 0,04 mg/ml.

Administración:

• 0,04 mg (1 ml) IV lenta cada 1–2 min.
• Escalar progresivamente hasta ventilación adecuada.
• Dosis habitual total: 0,04–0,4 mg (puede requerir más en casos graves).

• En PCR con sospecha de intoxicación opioide y acceso vascular (intravenoso o intraóseo):
• 0,4–2 mg IV o IO.
• No demorar RCP.
• Prioridad: ventilación eficaz.

Si no hay acceso vascular, laadministración intramuscular o intranasal es aceptada:

Intramuscular:

• 0,4–2 mg en deltoides o vasto lateral.
• Inicio más lento (3–5 min).

Intranasal:

• Dispositivo monodosis 1,8–4 mg.
• Administrar en una fosa nasal.
• Repetir a los 2–3 min si no hay respuesta.

4.5 FLUIDOTERAPIA

La hipovolemia constituye una de las causas potencialmente reversibles de parada cardiorrespiratoria y debe considerarse de forma precoz dentro del abordaje de las 4H y 4T. Cuando se sospecha como factor desencadenante de la PCR, está indicada la administración temprana de fluidoterapia como medida de soporte circulatorio.

La evidencia disponible no ha demostrado beneficio de los coloides frente a los cristaloides, por lo que se recomienda el uso de cristaloides isotónicos, como suero fisiológico al 0,9% o cristaloides balanceados, administrados de forma dirigida y con reevaluación continua de la respuesta clínica.

Debe evitarse la administración de soluciones glucosadas, ya que la dextrosa se redistribuye rápidamente al espacio extravascular y puede provocar hiperglucemia, situación asociada a un peor pronóstico neurológico tras la recuperación de la circulación espontánea.

En ausencia de datos clínicos que sugieran hipovolemia, la infusión de volúmenes excesivos resulta perjudicial, por lo que no se recomienda la administración rutinaria de líquidos intravenosos durante la parada cardiorrespiratoria. La fluidoterapia debe reservarse a situaciones seleccionadas, integrándose siempre dentro de una estrategia global de reanimación basada en compresiones torácicas de alta calidad, desfibrilación precoz y tratamiento dirigido de las causas reversibles.

4.6 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN

En la parada cardiaca del adulto, se debe priorizar el acceso intravenoso periférico para la administración de fármacos.

Si no se consigue canalizar una vía IV de forma rápida —tras dos intentos sin éxito y sin interrumpir las maniobras de RCP—, es razonable establecer una vía intraósea como alternativa inmediata para garantizar el acceso vascular y no demorar el tratamiento farmacológico.

Figura 18: Canalización de vía venosa periférica

La vía intraósea, por tanto, es una alternativa segura y efectiva cuando no se logra un acceso IV rápidamente; los accesos preferentes incluyen tibia proximal o húmero proximal, según disponibilidad y experiencia.

• Tibia proximal: el lugar más utilizado en lactantes y niños pequeños. Se localiza 1–2 cm por debajo y aproximadamente 1 cm medial a la tuberosidad tibial. En niños mayores y adolescentes pueden considerarse otros puntos alternativos, como la tibia distal o el húmero proximal, según edad, tamaño y contexto clínico.
• Tibia distal: El punto es en la unión con el maléolo, aproximadamente 2 cm. proximales a la punta del maléolo medio.
• Humero proximal: en adultos no existe un consenso rígido sobre un único sitio de elección para la vía intraósea; tanto la tibia proximal como el húmero proximal son los puntos más aceptados y recomendados en la práctica clínica y en

las guías de trauma, seleccionándose según accesibilidad, técnica y necesidad de un acceso más centralizado. El punto de inserción se sitúa en el centro de la tuberosidad

mayor de la cabeza del húmero, 1-2 cm por encima del cuello quirúrgico.

• Fémur distal: el acceso más difícil por la mayor cantidad de tejido y hueso redondeado.
• Otros lugares: la metáfisis posterior distal del radio opuesto al pulso radial y la cabeza anterior del húmero.

Figura 19: Los dispositivos de inserción pueden ser agujas intraóseas de inserción manual o pistola de inyección ósea.

Procedimiento de inserción de vía intraósea:

1) Preparación y seguridad

1. Identificar el punto de inserción y colocar la extremidad apoyada sobre una superficie firme.
2. Si el paciente está consciente, anestesiar previamente piel y periostio según protocolo.
3. Higiene de manos.
4. Antisepsia cutánea con solución antiséptica y dejar secar.
5. Colocar guantes estériles.

2) Técnica de inserción

1. Con la mano no dominante, estabilizar la extremidad sujetándola por fuera y por encima del punto de punción.
2. Sujetar el catéter/aguja con firmeza; apoyar el dedo índice a ~1 cm de la punta para limitar la profundidad.
3. Introducir la aguja perpendicular al hueso (90°).
• Alternativa: 60–75°, orientando la punta alejada de la fisis (cartílago de crecimiento) en población pediátrica.
4. Avanzar atravesando la cortical con un movimiento rotatorio suave pero firme (en uso de taladro).
5. Identificar el “ceder” de la cortical característico: se pasa de una resistencia moderada a una disminución brusca al entrar en la cavidad medular (a veces se puede percibir un “crujido”).

3) Confirmación y aseguramiento

1. Retirar el estilete (desenroscar/retirar el componente posterior según el dispositivo).
2. Con jeringa de 10 ml, aspirar para intentar obtener médula ósea (si se obtiene, puede reservarse para analítica según protocolo).
• Nota: la ausencia de aspirado no excluye una colocación correcta si el resto de los signos son adecuados.
3. Fijar el catéter al miembro con sistema de sujeción y apósito.

4) Comprobación de permeabilidad

1. Realizar flush con 10 ml de suero fisiológico (en adultos) y valorar:

• Aumento marcado de resistencia a la inyección
• Dolor intenso (si consciente)
• Extravasación/edema local
• Aumento del perímetro del miembro

1. Si hay signos de mala posición o extravasación:

• Suspender la infusión
• Retirar el dispositivo
• Reintentar en otra localización/extremidad según protocolo

5) Conexión a perfusión

1. Conectar a alargadera y llave de tres vías (o sistema específico), y asegurar la fijación a piel.
2. Iniciar perfusión; si se requiere alto flujo, usar presurizador o bomba según disponibilidad.

6) Retirada

1. Mantener el acceso intraóseo como puente y retirarlo en cuanto se disponga de un acceso IV seguro, siguiendo técnica estéril y protocolo del centro.

 4.7 RESUMEN Y CONCLUSIONES CLAVE 

Conclusiones clave

• El impacto de los fármacos es inferior al de la desfibrilación precoz y la RCP de cali7ad.
• La vía intravenosa periférica es la primera elección.
• Si no se obtiene acceso IV de forma rápida, la vía intraósea es la alternativa recomendada.
• Los grupos farmacológicos fundamentales en RCP son:
• Vasopresores
• Antiarritmicos
• No existen ensayos controlados con placebo que demuestren aumento de la supervivencia al alta hospitalaria con el uso rutinario de estos fármacos durante la PCR, aunque sí se ha observado beneficio en resultados a corto plazo (ROSC).
• En ausencia de hipovolemia, la administración excesiva de fluidos es perjudicial, ya que puede comprometer la perfusión coronaria y cerebral.
• En la PCR pediátrica con hiperpotasemia grave no se usa calcio ni bicarbonato.

Cuadro resumen de Fármacos de uso más habitual en PCR 

 4.9 EXTRACCIÓN Y MANEJO DE HEMODERIVADOS

Conceptos básicos de laboratorio y transfusión en Urgencias

En el entorno de urgencias, la extracción analítica y la transfusión sanguínea forman parte del manejo cotidiano del paciente crítico. Aunque gran parte del procesamiento se realiza en el laboratorio, la seguridad transfusional comienza en el momento de la extracción y depende en gran medida de la actuación enfermera.

Comprender qué tubo se utiliza, qué se está analizando y cómo se garantiza la compatibilidad es esencial para prevenir errores potencialmente graves.

Identificación básica de tubos y fundamentos de laboratorio

En urgencias, los tubos más relevantes son el tubo con anticoagulante y el tubo sin anticoagulante.

El tubo lila (EDTA) contiene anticoagulante y evita que la sangre coagule. Se utiliza fundamentalmente para hemograma y para determinaciones relacionadas con el grupo sanguíneo. Cuando la muestra se centrifuga, se separa en tres capas: hematíes en el fondo, capa leucoplaquetaria intermedia y plasma en la parte superior. Esta separación permite el análisis celular y la determinación de antígenos eritrocitarios.

Por otro lado, los tubos rojos o amarillos no contienen anticoagulante. En ellos la sangre coagula, y tras centrifugación se obtiene suero. Se utilizan para bioquímica, serologías y múltiples determinaciones urgentes.

En el contexto transfusional, es fundamental que la muestra para grupo sanguíneo esté correctamente identificada en el momento de la extracción. El error más frecuente y peligroso no es analítico, sino de identificación.

Grupo sanguíneo y compatibilidad: implicaciones prácticas

El sistema ABO se basa en la presencia o ausencia de antígenos A y B en la superficie de los hematíes. A ello se suma el factor Rh, positivo o negativo. La incompatibilidad ABO puede desencadenar una reacción hemolítica aguda grave, potencialmente mortal.

En la práctica de urgencias deben recordarse dos conceptos clave:

• El grupo 0 negativo es el donante universal de concentrado de hematíes.
• El grupo AB positivo es el receptor universal.

Sin embargo, incluso en situaciones urgentes, la transfusión debe realizarse con verificación estricta de identidad paciente-bolsa. La trazabilidad es un elemento de seguridad esencial.

Transfusión en urgencias: seguridad y verificación

Antes de iniciar una transfusión, la enfermera debe confirmar:

• Identidad del paciente mediante pulsera o sistema electrónico.
• Concordancia entre solicitud médica y bolsa.
• Grupo sanguíneo registrado.
• Fecha y número de unidad.

En muchos centros, la verificación se realiza mediante sistemas electrónicos o lectura de código de barras a pie de cama. Si existe cualquier discrepancia, la transfusión no debe iniciarse hasta aclarar la situación.

Durante la transfusión, es imprescindible monitorizar constantes, especialmente en los primeros 10–15 minutos, y vigilar signos precoces de reacción transfusional: fiebre, escalofríos, disnea, hipotensión, dolor lumbar o urticaria.

Ante sospecha de reacción:

• Suspender inmediatamente la transfusión.
• Mantener vía con suero fisiológico.
• Avisar al médico.
• Conservar bolsa y sistema para estudio.

Transfusión urgente en extrema gravedad

En el paciente con hemorragia masiva o shock hemorrágico, la prioridad es mantener la perfusión y evitar el colapso circulatorio. En este contexto, no debe retrasarse la transfusión esperando pruebas cruzadas completas.

Cuando el grupo sanguíneo es desconocido y existe riesgo vital inmediato, debe administrarse:

• Concentrado de hematíes 0 negativo.

En determinados casos y según protocolo institucional, puede utilizarse 0 positivo en varones adultos o mujeres no gestantes.

Mientras se inicia la transfusión, deben extraerse muestras para grupo y pruebas cruzadas. La indicación y el carácter de “extrema urgencia” deben quedar claramente registrados.

La enfermera debe garantizar:

• Identificación correcta incluso en situación crítica.
• Registro de hora de inicio.
• Monitorización estrecha.
• Comunicación constante con banco de sangre.

En estas circunstancias, la seguridad no se abandona, pero se adapta al contexto clínico.

Protocolo de hemorragia masiva

Cuando la pérdida sanguínea es grave o se prevé la necesidad de múltiples concentrados en poco tiempo, debe activarse el protocolo institucional de hemorragia masiva.

El enfoque actual no se basa solo en reponer volumen, sino en evitar la tríada letal:

• Hipotermia.
• Acidosis.
• Coagulopatía.

La estrategia consiste en una reposición equilibrada precoz mediante administración coordinada de:

• Concentrados de hematíes.
• Plasma.
• Plaquetas.

Minimizando el uso de cristaloides para evitar hemodilución.

Desde el punto de vista enfermero, la actuación incluye:

• Canalización de dos vías venosas gruesas o vía intraósea.
• Preparación de sistemas de transfusión rápida.
• Uso de calentadores de fluidos.
• Aplicación de medidas activas contra la hipotermia.
• Monitorización continua de constantes.
• Control de diuresis.
• Seguimiento de gasometría y lactato.

Además, debe vigilarse la aparición de complicaciones asociadas a transfusión masiva, como hipocalcemia por citrato, sobrecarga circulatoria o alteraciones metabólicas.

Integración práctica en urgencias

En el entorno de urgencias, la enfermera debe integrar tres niveles de actuación:

1. Correcta extracción e identificación de muestras.
2. Verificación rigurosa antes de transfundir.
3. Capacidad de respuesta inmediata ante hemorragia masiva.

La transfusión en extrema urgencia no elimina los principios de seguridad, sino que exige mayor precisión, coordinación y vigilancia clínica.

4.10 MONITORIZACIÓN AVANZADA Y HERRAMIENTAS DE APOYO DURANTE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

4.10.1 Dispositivos de feedback

En los últimos años se ha desarrollado tecnología que sirve de ayuda a la hora de la realización del masaje cardiaco. Si bien todavía faltan estudios donde se establezca de forma contundente su utilidad en la reanimación cardiopulmonar (RCP), existen dispositivos llamados de feedback que informan de cómo se está realizando la reanimación cardiopulmonar (RCP), de forma que se establece la calidad de esta de forma objetiva.

Con su empleo se ha demostrado que se lleva a cabo una menor interrupción de las compresiones, mejoría del ritmo y aumento de la profundidad de estas en 1 cm. Igualmente, se están empleando de forma satisfactoria en el entrenamiento de la reanimación cardiopulmonar (RCP).

Figura 20: Dispositivo de feedback

4.10.2 Ecocardiografía (POCUS)

Con su empleo (normalmente a través de la ventana subxifoidea) se puede llevar a cabo la detección de causas reversibles de la parada y puede ser útil en la toma de decisiones y en el cese de la reanimación

4.10.3 Capnografía con forma de onda

Como ya hemos visto en el tema de manejo de la vía aérea, el uso de la capnografía nos permite la monitorización continua en tiempo real durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) de la CO₂ al final de la espiración (ETCO₂).

No debemos olvidar que durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), los valores de CO₂ al final de la espiración son bajos, reflejando el bajo gasto cardiaco generado por la compresión torácica.

Si bien, una ETCO2 persistente baja (p. ej.,

El papel de la capnografía con forma de onda durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) incluye, además:

• Asegurar la colocación del tubo traqueal en la tráquea
• Monitorización ventilatoria durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) y evitar la hiperventilación
• Monitorización de la calidad de las compresiones torácicas. Los valores de CO₂ al final de la espiración se asocian con la profundidad de la compresión y la ventilación y una mayor profundidad de compresión torácica aumentará sus valores.
• Identificación de la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Un incremento en la CO₂ al final de la espiración durante la reanimación cardiopulmonar puede indicar recuperación de la circulación espontánea y evitar dosis innecesarias y potencialmente dañinas de adrenalina. Si se sospecha recuperación de la circulación espontánea durante la reanimación cardiopulmonar se debe evitar la adrenalina y sólo administrarla si se confirma la parada cardiorrespiratoria en la siguiente comprobación de ritmo.

Tabla resumen de monitorización y herramientas avanzadas más empleada

BIBLIOGRAFÍA

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