La fluidoterapia es la herramienta básica de los servicios de Urgencias, el objetivo fundamental es la corrección y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico en estados patológicos. El conocimiento del equilibrio ácido base, de la composición de los líquidos corporales, así como la composición de la fluidoterapia servirá de base para la toma de decisiones a la hora del manejo del paciente.
1. Hidratación por vía endovenosa: cálculo de necesidades
Las necesidades de agua del paciente varían en relación con la edad, actividad física, estados de hipertermia o procesos patológicos. En caso de procesos que requieran la hidratación por vía endovenosa se puede calcular el volumen a administrar mediante la relación peso corporal/ tasa metabólica o mediante la regla 4-2-1:
Por ejemplo, en el caso de un paciente de 65 kg de peso se deberían administrar 4ml/h por los primeros 10kg de peso, 2 ml/h por los segundos 10kg de peso y 1ml/h por los 45 kg restantes hasta alcanzar el peso total.
Por lo tanto, [(10x4) + (10x 2) + (45 x 1)] = 40 + 20 + 45 =105 ml/h
1.1 Cálculo del ritmo de perfusión
Equivalencias que conocer
Para un adecuado manejo de fármacos en perfusión es preciso conocer las siguientes equivalencias:
- 1 ml = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt)
- 1 gota = 3 mcgt = 0,05 ml
- 1mcgt/minuto = 1ml/hora.
- 1ml/hora = gotas/minuto x 3.
1.2 Cálculo de la velocidad de perfusión en gotas / minuto
Existen dos fórmulas para calcular la velocidad de perfusión:
- Número de gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml) / Tiempo (minutos)
- Ejemplo: Se quieren administrar 4 sueros de 500 ml al día.
- 4 sueros de 500 ml = 2.000 ml = 2.000 x 20 gotas = 40.000 gotas.
- 24 horas x 60 minutos = 1.440 minutos.
- Gotas / minuto = 40.000/1440 = 28 gotas /minuto.
- Número de sueros de 500 ml a administrar x 7 (Solo si la perfusión es de 24 horas).
- Ejemplo: Según el ejemplo anterior, 2.000 ml en 24 horas.
- Gotas / minuto = 4 (Nº sueros) x 7 = 28 gotas / minuto.
1.3 Cálculo de la velocidad de perfusión en microgotas / minuto
Se puede calcular del mismo que la perfusión en gotas/min, teniendo en cuenta que en 1 ml hay 60 microgotas, por lo tanto, el cálculo se realizaría de la siguiente manera: número de microgotas en 1 ml (60) x volumen total a administrar (ml) / Tiempo (minutos).
No obstante, este tipo de perfusiones se utilizan en sistema de bomba donde se prescribe la pauta decidida. Por tanto, tan sólo se precisan conocer los protocolos específicos para cada fármaco. Ejemplo: Nitroglicerina en crisis de Ángor.
1.4 Microgramo/kilogramo/minuto
Estas unidades están reservadas para la infusión de aminas vasoactivas. Las recomendaciones actuales señalan que todas las aminas, al ser fármacos que pueden inducir necrosis, deben de administrarse por un catéter central, pero si no se cuenta con uno, puede iniciarse su infusión ajustando el medicamento a una mayor dilución.
En la bibliografía se recomienda el uso de las aminas a través de una vena grande (basílica, cefálica, femoral, yugular interna y externa y subclavia).
Cuando sólo sea posible la administración por una vena del brazo como la basílica o la cefálica, se debe administrar en una dilución mayor y no infundirlas durante más de 4 horas por la misma vena.
1.5 Fórmulas de interés en fluidoterapia i.v.
Osmolaridad
Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8)
Déficit de agua
Déficit de Agua = 0,6 x peso (Kg) x (1 - [Na deseado / Na actual])
Déficit de sodio
Déficit de Na = 0,6 % x peso (Kg) x (Na deseado – Na actual)
Déficit de bicarbonato
Déficit de CO3H- = 0,3 x peso (Kg) x (CO3H deseado – Co3H actual)
CO3H deseado – CO3H actual = Exceso de bases
Anión GAP
AG = Na – (Cl + CO3H)
VN: 8 – 14 mEq / litro
Aclaramiento de creatinina
Ccr = (140 – edad) x peso Kg / crp x 72
- Ccr: Aclaramiento de creatinina
- Crp: creatinina plasmática
En mujeres multiplicar resultado x 0,85
Fracción de excreción de sodio ef
Na = [Na (o) x Cr (p) / Na (p) x Cr (o)] x 100
- Na (o): Na orina
- Na (p): Na plasmático
- Cr (p): creatinina plasmática
- Cr (o): creatinina orina
1.6 Conversión de miligramos a gamas
Ejemplo: Dopamina dilución 400 mg en 250 cc SG5% para un paciente con un peso de 75 kg y un ritmo de infusión de 10 ml/h.
Para el cálculo de microgramos/kilogramos/minutos a ml se utiliza la siguiente fórmula:
1.7 Cuantificación de pérdida de líquido
Para el correcto control del paciente se debe tener en cuenta la cantidad de líquido que entra en el organismo y la cantidad de líquido que se pierde. Estas pérdidas pueden ser cuantificadas a través de la micción, deposiciones, sudor, pérdidas digestivas y pérdidas insensibles (transpiración cutánea y por vía respiratoria).
1.8 Indicaciones de la fluidoterapia
- Shock hipovolémico: tanto en casos hemorrágicos como no hemorrágicos (quemaduras, deshidratación, etc.)
- Vómitos
- Diarrea
- Ascitis
- Fístulas
- Estados de bajo nivel de consciencia
- Hiperhidrosis
- Diabetes insípida
- Uso de diuréticos
- Insuficiencia suprarrenal aguda
- Hipernatremia
1.9 Monitorización en fluidoterapia
Puede realizarse a través de la monitorización signos clínicos (FC, PA, Tª, ingurgitación yugular, crepitantes basales, pliegue cutáneo positivo, diuresis, etc.), datos de laboratorio (urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, GSA, osmolaridad plasmática, etc) y datos de monitorización invasiva (PVC, PAP, GC, VO2, etc).
1.10 Complicaciones de la fluidoterapia
- Flebitis (séptica o irritativa)
- Extravasación
- Embolia gaseosa
- Hematoma secundario a canalización de vía
- Neumotórax
- Hemotórax
- Complicaciones secundarias al volumen
- Insuficiencia cardiaca
- Edema agudo de pulmón
- Edema cerebral
1.11 Tipos de soluciones
Los líquidos para fluidoterapia se suelen clasificar en Cristaloides y Coloides.
A. Soluciones Cristaloides
Son expansores del volumen intravascular y aportan energía en el caso de poseer azúcar. Tienden a permanecer una media de 15 minutos en el espacio intravascular y su capacidad como expansor de volumen depende de la concentración de sodio presente en dicha solución. Se pueden clasificar en soluciones iso, hipo o hipertónicas.
a. Cristaloides Isotónicos
- Suero Salino Fisiológico 0,9%: ideal para la reposición de electrolitos, volumen y estados de hipocloremia (relación Cl/Na 1:1). La administración en exceso puede derivar en estados de edemas y acidosis hiperclorémica.
- Solución de Ringer: solución isoosmótica similar a la fisiológica, pero, a diferencia de esta, el sodio es sustituido por los iones calcio y potasio. Indicado para situaciones de pérdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.
- Ringer Lactato: solución Ringer que contiene en su composición también lactato. Su vida media es de 20 minutos con una permanencia máxima de 4-6 horas en pacientes que sufren shock. En pacientes con hepatopatías o con una disminución de la perfusión hepática disminuye el aclaramiento del lactato, dando como resultado la posibilidad de provocar un daño cerebral.
- Glucosado 5%: contraindicado absolutamente en pacientes con la enfermedad de Adisson, ya que puede desencadenar una crisis adissoniana. Su empleo se reserva como aporte de energía en periodos cortos de tiempo, deshidrataciones hipertónicas y para el mantenimiento de vías.
- Suero Glucosalino isotónico (Suero Glucosalino): empleado en terapias de rehidratación y aporte de energía.
- Cloruro de Amonio 1/6M: indicado en el tratamiento de alcalosis metabólicas secundarias a vómitos incoercibles. Está contraindicado en casos de insuficiencia renal y/o hepática. La administración debe ser lenta (hasta un máximo de 150ml/h) y el paciente debe ser monitorizado ya que puede provocar mioclonías, alteraciones electrocardiográficas y respiratorias.
b. Cristaloides hipotónicos
La relación de sodio y cloro en estas soluciones decae a la mitad (Hiposalino 0,45%). Suele darse como aporte de agua libre exenta de glucosa.
c. Cristaloides Hipertónicos
- Suero salino hipertónico: se recomienda la monitorización de los niveles de sodio y de la osmolaridad.
- Soluciones Glucosadas 10%,20% y 40%: se emplean en procesos de hiperpotasemia, ya que moviliza este ion al espacio intracelular y el sodio al espacio extracelular. Al tener un alto contenido en azúcar aportan energía. Pueden producir deshidratación celular, aumentando el contenido de agua en el espacio intravascular.
- Bicarbonato sódico 1M o 1/6 M: indicada para la corrección de acidosis metabólica severa (pH<7), en casos de hiperpotasemia severa y durante la parada cardiorrespiratoria. Se deben administrar por vía única, es decir, no administrar de forma conjunta con otros medicamentos por riesgo de precipitado. Tras la administración se puede observar una elevación de los niveles de CO2.
B. Soluciones Coloides
Son soluciones con alto peso molecular, debido a esta característica actúan como expansores del plasma. Provocan el aumento de la osmolaridad plasmática, como consecuencia se retiene agua en el espacio intravascular y se produce hemodilución, dando como resultado una mejora de la perfusión tisular. Desde el punto de vista de la mejora de los procesos hemodinámicos y en comparación con las soluciones de cristaloides, las soluciones coloides producen una mayor mejora sobre la hemodinámica del paciente ya que sus efectos son más duraderos y de aparición más rápida. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Las principales indicaciones son:
- Sangrado activo
- Pérdidas proteicas
- Necesidad de expansión de plasma que nos consigue con cristaloides.
a) Coloides Naturales
- Albúmina: Proteína oncótica que por cada gramo es capaz de fijar 18 ml de agua en el espacio intravascular. Su administración puede causar alteraciones renales y cardiacas ya que posee citrato, el cual capta el calcio sérico, pudiendo también causar alteraciones en la agregación plaquetaria y dilución de los factores de coagulación con el consiguiente aumento del riesgo de sangrado. La albúmina es sometida a pasteurización, pero a pesar de ello, puede ser portadora de pirógenos y bacterias con el riesgo de infección. Con la pasteurización piden formarse polímeros de albúmina que son alérgenos.
Características de la albúmina:
- Solución Coloide natural
- Gran expansión volumen plasmático
- 25 gr: ↑ Volemia 400 ml
- A los 2 minutos alcanza el espacio intravascular
- Vida media 4 - 16 horas
- Carece de factores de coagulación
- Presentación: Albúmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml 2
Indicaciones de la albúmina:
- Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras, etc.
- Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc.
- Protocolo de Paracentesis: 50 cc Albúmina 20 % por cada 1.000 – 2.000 cc evacuados.
- Dextranos: polisacáridos de síntesis bacteriana. Tienen un efecto antitrombótico y producen hemodilución, por ello mejoran la circulación a nivel microvascular. Están indicados en estados de hiperviscosidad o hemoconcentración para así evitar posibles eventos trombóticos o tromboembólicos. No están exentos de riesgo de anafilaxia en pacientes atópicos, inducción de fallo renal a altas dosis, diuresis osmótica, alteraciones de la glucemia y del grupo sanguíneo secundario a alteraciones de la superficie eritrocitaria.
b) Coloides artificiales
- Hidroxietilalmidón: son soluciones obtenidas a partir del almidón de maíz, poseen diferente peso molecular y desarrollan una presión isooncótica con relación al plasma. La nueva generación de hidroetilalmidón en relación con sus predecesores no alteran la hemostasia ni tienden a acumularse si se emplean a dosis de 20mL/kg/día. Ante los coloides naturales presentan menos alergias y son similares en efecto expansor a la albúmina.
- Derivados de la Gelatina: Hemocé 3,5%, obtenido a partir de colágeno bovino. Posee mayor poder expansor y mayor eficiencia volémica que la albúmina. Su administración debe ser realizada con cautela en pacientes con alteración severa de la función renal, ya que contiene nitrógeno. Su administración conjunta con sangre y derivados está contraindicada debido a su contenido en sodio y calcio. No altera la hemostasia, pero puede presentar casos de anafilaxia.
- Manitol: Es un diurético osmótico. Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Estos efectos aparecen a los 15 minutos tras la administración y duran varias horas. Está indicado en la Hipertensión Intracraneal (HIC).
- TCE Pauta: 0,5 – 1,5 gr / Kg IV en 30` (250 ml Manitol 20 % en 30´)
- Mantenimiento: 0,25 – 0,50 gr / Kg / 6 horas
- Vigilancia
o Vigilar Na, K, Glucemia y TA.
o Vigilar Osmolaridad
o Vigilar Fc y diuresis
o Puede producir HIC por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto rebote.
- Contraindicaciones: shock Hipovolémico (quemaduras, sangrado, etc.)
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