TEMA 4. SANGRADO UTERINO ANORMAL

4.1 CONCEPTO

La hemorragia uterina anormal es aquella que difiere de lo normal en cantidad, duración o periodicidad, o cuando ocurre antes de la menarquia o después de la menopausia.

Se define el sangrado uterino normal como la menstruación producida por la descamación del endometrio, tras la deprivación hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40 días (con una variación entre ciclos de 7-9 días), duración del periodo de sangrado de 2 a 8 días, con una cantidad de fluido menstrual de entre 35-45 ml, menor de 80 ml por ciclo.

Tabla 5. Sangrado uterino normal. Tabla de elaboración propia

El sangrado uterino anormal es la segunda causa de consulta más frecuente, con mayor incidencia en el comienzo y final de la edad fértil.

Los siguientes términos se encuentran en desuso ya que carecían de un significado estandarizado y bien definido , aunque debido a su uso continuado por los profesionales se explicarán.

Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares de cantidad variable, sin relación con el ciclo menstrual. Nombre actual: Sangrado Intermenstrual.
Menorragia o Hipermenorrea: sangrado menstrual de características cíclicas, cuya cantidad supera los 80 ml/ciclo o sangrados a intervalos cíclicos de una duración superior a 7 días. Nombre actual: Sangrado Menstrual Abundante.
Polimenorrea o Proiomenorrea: sangrados menstruales con intervalos menores a 22 días.Nombre actual: Sangrado Menstrual Frecuente.
Oligomenorrea: ciclo menstrual caracterizado por menstruaciones poco frecuentes, ocurriendo con intervalos superiores a 40 días. Nombre actual: Sangrado Menstrual Infrecuente.
Spotting: Pequeño goteo normalmente relacionado con el uso de MAC (este Concepto sí sigue en uso).

4.2 TERMINOLOGÍA ACTUAL

Actualmente se describe el sangrado basándose en los cuatro parámetros objetivos previamente explicados (frecuencia, regularidad, duración y cantidad de pérdida de sangre). El término general es Sangrado Uterino Anormal (SUA).

Alteración en la regularidad:

○ Sangrado menstrual irregular: Variación en la duración del ciclo superior a 7-9 días entre el ciclo más corto y el más largo.

○ Amenorrea: ausencia de sangrado durante 90 días.

Alteración en la frecuencia:

○ Sangrado menstrual infrecuente: 1 o 2 periodos en 90 días.

○ Sangrado menstrual frecuente: 4 o más periodos en 90 días.

Alteración en cantidad:

○ Sangrado menstrual abundante: Volumen de pérdida hemática que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer. No requiere cuantificación en mililitros para su diagnóstico.

○ Sangrado menstrual abundante y prolongado: Volumen de pérdida hemática durante más de 8 días que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer.

Alteración en duración:

○ Sangrado menstrual prolongado: más de 8 días de periodo

○ Sangrado menstrual acortado: menos de 2 días de periodo

4.3 CLASIFICACIÓN ACTUAL DE SUA (Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)

Actualmente el acrónimo PALM-COEIN facilita la clasificación de los sangrados:

PALM refiriéndose a causas estructurales:

Pólipos.

Son proliferaciones focales del endometrio presentes hasta en 10-15% de la población. Son los causantes de hasta el 20-30% de los casos de SUA.

También podemos encontrar pólipos endocervicales que pueden causar sangrado postcoital o intermenstrual.

Adenomiosis. (explicado en apartado previo)
Leiomioma. (explicado en apartado previo).

Especialmente los miomas submucosos, pueden alterar la contractilidad del útero y aumentar la cantidad y duración del sangrado menstrual.

Malignidad.

A causa de hiperplasia y neoplasia, son poco frecuentes en edad reproductiva. Representan el 10% de SUA en mujeres postmenopáusicas.

Hiperplasia endometrial: proliferación excesiva del endometrio, generalmente asociada a exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona.
Cáncer de endometrio: suele manifestarse con sangrado postmenopáusico o irregularidades en mujeres premenopáusicas con factores de riesgo.
Cáncer de cérvix: el sangrado irregular, postcoital o intermenstrual puede ser un signo temprano.
Tumores funcionantes del ovario: producen hormonas que afectan la regulación del ciclo menstrual.
Neoplasias vulvares: pueden ocasionar sangrado en casos avanzados.

COEIN refiriéndose a etiologías no estructurales:

Coagulopatía.
Trastornos de la coagulación:

- Trombocitopenia.
- Coagulopatías hereditarias, como la enfermedad de von Willebrand.
- Alteraciones en la función plaquetaria.

Ovulatoria.

- Fallos en el eje hormonal como por ejemplo:

- Síndrome de ovario poliquístico (SOP), caracterizado por ciclos anovulatorios, hiperandrogenismo y disfunción ovárica.
- Fases lúteas inadecuadas: una producción insuficiente de progesterona puede ocasionar un endometrio inestable y sangrados intermenstruales.
- Insuficiencia ovárica prematura: interrupción precoz de la función ovárica antes de los 40 años.
- Anovulación funcional: frecuente en adolescentes y en la perimenopausia debido a la inmadurez o agotamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
- Suele asociarse a trastornos endocrinos hipotiroidismo, SOP, hiperprolactinemia, obesidad,anorexia, estrés, ejercicio extremo…

Endometrial.

- SMA por alteración de los mecanismos que regulan la hemostasia endometrial.
- SIM por Inflamación o infección endometrial (ITS como clamidia, gonorrea…).

También puede ser diagnosticado por exclusión de otras anormalidades.

Iatrogénica.

- Relacionada con fármacos, MAC, antidepresivos…
- Anticoagulantes (warfarina, heparina, acenocumarol) que alteran la coagulación.
- MAC hormonales: el uso de anticonceptivos puede causar sangrados intermenstruales.
- Dispositivo intrauterino de cobre (DIU): puede aumentar la cantidad y duración del sangrado menstrual debido a su efecto inflamatorio sobre el endometrio.
- Terapias hormonales sustitutivas en la menopausia, si no están bien equilibradas en estrógenos y progestágenos.
- No clasificada.

Malformaciones arteriovenosas o hipertrofia miometrial, entre otras.

Complicaciones

Las complicaciones dependen de la causa del sangrado, así como de las características clínicas que presente.

Se deberá vigilar en la paciente signos de hipovolemia (taquicardia, sudoración, hipotensión, frialdad cutánea…) y de anemia severa (taquicardia, palidez de piel y mucosas…)

Complicaciones Hemodinámicas agudas:

Shock Hipovolémico: En casos de SUA Agudo masivo, la pérdida rápida de volemia puede comprometer la estabilidad hemodinámica, requiriendo expansión de volumen y, en casos graves, transfusión de hemoderivados.

Anemia Ferropénica Aguda: Descenso brusco de las cifras de hemoglobina que cursa con astenia intensa, taquicardia y disnea de esfuerzo. Se trata con hierro endovenoso o en casos graves transfusión sanguínea:

- En los casos en los que la paciente tenga una pérdida activa que supere la absorción oral, o si se necesita una recuperación rápida se utilizará hierro endovenoso. Permite administrar dosis altas de hasta 1000 mg en una sola administración.

- Administración de 15-30 minutos.
- Control de constantes durante la infusión.
- Vigilar reacciones de hipersensibilidad
- Monitorizar la zona de punción evitando extravasaciones que pueden causar tinte permanente de la zona.

- En casos graves se puede realizar transfusión de derivados sanguíneos (generalmente cifras de hemoglobina inferiores a 7 g/dL). Como cuidados de enfermería se debe tener en cuenta:

- Verificar que la paciente ha firmado el consentimiento informado tras ser informada por el médico.

- Comprobar a pie de cama si es posible por dos profesionales, que los datos de la bolsa (grupo, Rh, número de unidad) coincidan con la identificación de la paciente y la hoja de demanda.

- Canalización de vía venosa periférica de grueso calibre para evitar la hemólisis de los hematíes.

- Registrar Tª, TA, FC y saturación de oxígeno previa a la transfusión.

- Inicio lento de la transfusión durante los primeros 15 minutos, la velocidad debe ser de unas 20-30 gotas/min, ya que es en este momento cuando suelen aparecer las reacciones hemolíticas graves.

- Observar la aparición de signos de alarma: escalofríos, disnea, dolor lumbar, prurito, urticaria o fiebre.

- Repetir la toma de constantes a los 15 minutos del inicio y después cada hora hasta finalizar.

- Cada unidad de concentrado de hematíes debe transfundirse en un tiempo máximo de 4 horas para evitar la proliferación bacteriana y la degradación del producto.

- Anotar en la hoja de enfermería el volumen transfundido, la hora de inicio/fin y la tolerancia de la paciente.

Complicaciones Hematológicas crónicas:

Ferropenia y anemia crónica: Es la complicación más frecuente. La pérdida constante de hierro supera la capacidad de absorción intestinal. Puede causar síntomas como fatiga, alopecia y uñas frágiles.

El tratamiento de hierro en estos casos es conseguir un objetivo mínimo de ferritina > 30 ng/mL). La primera línea cuando la paciente está hemodinámicamente estable y la anemia no es crítica (generalmente hemoglobina mayor de 9 g/dL) se utiliza 60-100 mg de hierro por vía oral al día.

Recomendaciones de Enfermería:

Tomar en ayunas o con cítricos (Vitamina C) para aumentar la absorción.

Avisar de que las heces se volverán negras, y pueden aparecer molestias gastrointestinales.

Evitar lácteos, té o café 2 horas antes y después de la toma.

En los casos en los que la paciente tenga una pérdida activa que supere la absorción oral, o si se necesita una recuperación rápida se utilizará hierro endovenoso. Permite administrar dosis altas de hasta 1000 mg en una sola administración:

Tratamiento

Tras el diagnóstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento será etiológico. Para determinar la causa, es necesaria una adecuada exploración clínica, determinaciones analíticas, que incluyan hemograma completo y coagulación, estudio hormonal, test de embarazo, valoración de la función hepática, renal y tiroidea, así como descartar embarazo. Puede ser útil la ecografía o la histeroscopia para precisar la causa, así como pruebas diagnósticas como la citología, la colposcopia, la biopsia o el legrado para precisar la etiología del sangrado.

Tras haber actuado sobre las posibles causas si las hubiera (tratamiento de la infección, retirada del DIU, trastorno de la coagulación, etc.), se puede plantear tratamiento médico o quirúrgico.

En el tratamiento médico, existen dos opciones:

Tratamiento hormonal

Se trata de administrar anticonceptivos hormonales para inhibir la ovulación y por tanto la menstruación, para así cohibir una hemorragia, además de poder tratar problemas asociados como la dismenorrea. En función de las diferentes variables y características de la paciente, se puede usar:

Anticonceptivos combinado (vía oral, transdérmica o vaginal) que reduce hasta un 77% el sangrado a los 6 meses de su uso.
Anticonceptivos hormonales de progesterona, sobre todo en los casos en los que los estrógenos están contraindicados:
- DIU de levonorgestrel: reduce el sangrado hasta un 80% tras 6 meses de uso. Al año el 90% se encuentra en amenorrea. De elección en casos de adenomiosis.
- Medroxiprogesterona inyectable cada 3 meses, el 50% en amenorrea tras 2 dosis.
- Gestágenos vía oral: reducen el sangrado menstrual abundante un 87%.

Tratamiento no hormonal

AINES con efecto antiprostaglandínicos que favorece la vasoconstricción local y mejora la hemostasia endometrial, logrando una reducción del sangrado menstrual. Reduce el sangrado un 30%.
Antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico vía oral 1 gramo cada 6 horas durante los días de mayor sangrado (como máximo 4 días consecutivos), o intravenoso si fuese preciso con una administración diluida a pasar en 15-20 minutos para evitar episodios de hipotensión. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos debido a su mecanismo antifibrinolítico. Reduce el sangrado un 50%.
Etamsilato 500mg V.O cada 4-6 horas/3-6 días durante la menstruación. Actúa aumentando la resistencia en el endotelio de los capilares y promoviendo la adhesión plaquetaria. Reduce el tiempo de sangrado un 20%, es menos eficaz que AINEs.

En caso de tratamiento quirúrgico, está indicado en casos en los que el tratamiento médico haya fallado o esté contraindicado. Las opciones quirúrgicas son el legrado, la ablación endometrial y la histerectomía

Observaciones

Hay que tener en cuenta que la correlación entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa, es decir, que por un lado la percepción del sangrado suele ser mayor del habitual, y además, a nivel teórico, cuantificamos las hemorragias, pero en la práctica clínica el sangrado no se mide, no se cuantifica, por lo que es una definición poco práctica. Por eso, se considera que las pacientes que deben ser estudiadas son aquellas que perciben un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos consecutivos, aunque con independencia de la cantidad real de hemorragia, la pérdida menstrual que interfiere en las actividades cotidianas o provoca ansiedad y preocupación justifica una evaluación.

Es importante aclarar que la menopausia se define clínicamente tras 12 meses consecutivos de amenorrea. A partir de ese momento, cualquier sangrado, por leve o escaso que sea, se considera patológico hasta que se demuestre lo contrario y precisa de valoración médica, aunque la causa más frecuente de este sangrado son los pólipos y atrofia. El sangrado uterino anormal es el síntoma inicial en el 90% de las pacientes con cáncer de endometrio, por eso es tan importante tener esta asociación clara. Entre los factores de riesgo para este cáncer concreto destaca la edad, como factor principal, siendo la edad media los 60 años; el hiperestrogenismo, estímulo estrogénico mantenido no equilibrado con progesterona; la menopausia tardía; la nuliparidad; los cánceres previos de mama, ovario y colon; los antecedentes de radioterapia pélvica; obesidad; diabetes; e hipertensión.

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