TEMA 4. URGENCIAS FARINGOLARÍNGEAS

4.1 DOLOR FARÍNGEO AGUDO

El dolor faríngeo agudo se refiere a la presencia súbita de dolor, irritación o malestar en la faringe, generalmente asociado a inflamación de la mucosa faríngea.
Es un síntoma frecuente en urgencias, con etiología viral o bacteriana, aunque puede ser la manifestación inicial de enfermedades graves que requieren atención inmediata.

Su manejo oportuno es crucial para prevenir complicaciones y evitar el uso inadecuado de antibióticos.

4.1.1 Etiología

Viral (70–80 % de los casos)

• Adenovirus, rinovirus, influenza, coronavirus, virus Epstein-Barr.
• Frecuente en niños y adultos jóvenes.
• Asociado a síntomas catarrales, tos, congestión nasal y fiebre baja.

Bacteriana (15–20 % de los casos)

• Streptococcus pyogenes (grupo A) — faringitis estreptocócica.
• Corynebacterium diphtheriae (rara en países con cobertura vacunal).
• Otras bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Factores de riesgo

• Contacto con personas infectadas.
• Edad pediátrica y adolescencia.
• Historia de inmunodeficiencia.

4.1.2 Fisiopatología

• Infección viral: replicación del virus en epitelio faríngeo → inflamación, edema, hiperemia y dolor local.
• Infección bacteriana: adhesión y proliferación de bacterias → respuesta inflamatoria aguda → exudado purulento, edema y dolor intenso.
• La inflamación puede afectar amígdalas, úvula y mucosa circundante, generando fiebre, disfagia y malestar general.

Imagen 11. Anatomía de Laringe.

Fuente: https://paradigmia.com/curso/anatomia-humana/modulos/generalidades-y-esplacnologia-de-cabeza-y-cuello/temas/anatomia-faringe/

4.1.3 Exploración física

La exploración física busca identificar signos de gravedad, diferenciar etiología viral o bacteriana y descartar complicaciones.

• Valoración inicial ABCDE.
• Inspección de orofaringe: hiperemia, exudado, petequias, úvula desviada.
• Palpación de ganglios cervicales y submandibulares.
• Evaluación de dificultad respiratoria o disfagia significativa.
• Valoración sistémica: fiebre, signos de sepsis, erupción cutánea.

4.1.4 Manifestaciones clínicas

4.1.5 Criterios Centor / MCISAAC

Los criterios clínicos de Centor y McIsaac constituyen herramientas validadas para estimar la probabilidad de infección por Streptococcus pyogenes en pacientes con dolor faríngeo agudo, permitiendo una toma de decisiones rápida sobre la necesidad de pruebas diagnósticas complementarias y la indicación de tratamiento antibiótico en el contexto de urgencias.

• Criterios Centor (adultos):

             Fiebre ≥38 °C
             Ausencia de tos
             Adenopatías dolorosas cervicales anteriores
             Exudado amigdalar

• Interpretación:

• 0–1: riesgo bajo → manejo sintomático.
• 2–3: riesgo moderado → considerar prueba rápida de antígeno.
• 4: riesgo alto → considerar tratamiento antibiótico empírico.

• Criterios McIsaac (ajuste pediátrico/adulto):

• Añade edad como factor: 3–14 años (+1), 15–44 años (0), ≥45 años (-1).

4.1.6 Diagnóstico diferencial grave

El diagnóstico diferencial grave del dolor laríngeo es esencial en el ámbito de urgencias, ya que puede ser la manifestación inicial de procesos potencialmente letales, como la obstrucción aguda de la vía aérea, infecciones profundas o patología inflamatoria severa, que requieren identificación y actuación inmediata.

• Epiglotitis (bacteriana o secundaria a Haemophilus influenzae tipo B).
• Absceso periamigdalino o retrofaríngeo.
• Mononucleosis infecciosa severa.
• Difteria (muy rara en países vacunados).
• Sepsis bacteriana asociada.

Signos de alarma en urgencias: estridor, babeo, dificultad respiratoria, voz apagada, trismo, disfagia severa.

4.1.7 Tratamiento

Faringitis viral

• Manejo sintomático: analgésicos, antipiréticos, hidratación, gargarismos con agua salada.
• No requiere antibióticos.

Faringitis bacteriana (Streptococcus pyogenes)

• Confirmación con test rápido de antígeno o cultivo.
• Antibiótico indicado: penicilina V o amoxicilina, según guías.
• Analgésicos y medidas de soporte.

Complicaciones graves

• Ingreso hospitalario inmediato.
• Antibioterapia intravenosa de amplio espectro.
• Monitorización de vía aérea y signos de sepsis.
• Consulta urgente con ORL o pediatría según el caso.

4.1.8 Intervenciones de enfermería

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administración de analgésicos y antipiréticos según prescripción.
• Monitorización de eficacia y efectos adversos.

Control del dolor (NIC 1400 )

• Evaluar intensidad del dolor.
• Aplicar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Aplicar medidas de higiene de manos, mascarilla si hay secreciones.
• Educar sobre transmisión viral y medidas preventivas.

Educación para la salud (NIC 5510)

• Instruir sobre cumplimiento de antibióticos si indicados.
• Enseñar medidas de soporte sintomático y signos de alarma.

4.2 INFECCIONES PROFUNDAS DEL CUELLO

Las infecciones profundas del cuello son procesos infecciosos graves que afectan a los espacios cervicales profundos, delimitados por fascias cervicales, con alta capacidad de diseminación local y sistémica. Constituyen urgencias potencialmente vitales por el riesgo de obstrucción de la vía aérea, sepsis y extensión mediastínica, requiriendo diagnóstico precoz y tratamiento inmediato en los servicios de urgencias.

4.2.1 Clasificación

• Absceso periamigdalino.

Imagen 13. Absceso periamigdalino.

Fuente: https://kidshealth.org/es/teens/peritonsillar-abscess.html

• Absceso retrofaríngeo.
• Absceso parafaríngeo.
• Angina de Ludwig (celulitis submandibular bilateral necrotizante).

Imagen 12. Angina de Ludwig.

Fuente: https://www.facebook.com/cirugiaccmf/posts/angina-de-ludwigla-angina-de-ludwig-es-una-inflamaci%C3%B3n-difusa-de-los-espacios-su/991628522656432/

4.2.2 Etiología

• Complicación de infecciones ORL previas: faringoamigdalitis, infecciones dentarias, sinusitis.
• Gérmenes frecuentes:

• Streptococcus pyogenes.
• Staphylococcus aureus.
• Anaerobios orales (Fusobacterium, Bacteroides).

Factores predisponentes: mala higiene oral, diabetes mellitus, inmunosupresión, retraso en el tratamiento antibiótico.

4.2.3 Fisiopatología

• Infección local inicial → propagación a espacios profundos cervicales.
• Edema inflamatorio y formación de colecciones purulentas.
• Compresión de estructuras vitales (vía aérea, vasos cervicales).
• Diseminación hematógena o por planos fasciales hacia mediastino y sistema nervioso central.

4.2.4 Exploración física

La exploración física se orienta a identificar signos de compromiso de la vía aérea y gravedad sistémica.

• Valoración inmediata ABCDE.
• Inspección orofaríngea: asimetría amigdalar, exudado, desplazamiento uvular.
• Palpación cervical: dolor, induración, aumento de volumen, limitación de movilidad.
• Evaluación de la voz (voz apagada), trismo y babeo.
• Monitorización de signos vitales y nivel de conciencia.

4.2.5 Manifestaciones clínicas

4.2.6 Diagnóstico diferencial grave

El diagnóstico diferencial grave es fundamental en el abordaje del dolor faríngeo y las infecciones profundas del cuello, ya que determinadas entidades clínicas pueden simular procesos banales y evolucionar rápidamente hacia compromiso de la vía aérea, sepsis o complicaciones neurológicas potencialmente mortales.

• Epiglotitis aguda.
• Tumores faríngeos obstructivos.
• Tromboembolismo séptico yugular (síndrome de Lemierre).
• Mediastinitis descendente.

4.2.7 Tratamiento

El manejo es prioritario y multidisciplinar, centrado en la vía aérea y el control de la infección.

Medidas iniciales

• Asegurar vía aérea (alto riesgo de obstrucción).
• Oxigenoterapia y monitorización continua.
• Canalización de vía venosa periférica.

Tratamiento específico

• Antibioterapia intravenosa de amplio espectro.
• Analgesia y control de la fiebre.
• Pruebas de imagen (TAC cervical con contraste).
• Drenaje quirúrgico urgente cuando esté indicado.
• Ingreso hospitalario, frecuentemente en UCI en casos graves.

4.2.8 Complicaciones

• Obstrucción aguda de la vía aérea.
• Sepsis y shock séptico.
• Mediastinitis descendente.
• Trombosis yugular interna.
• Muerte.

4.2.9 Intervenciones de enfermería

Manejo de la vía aérea (NIC 3140)

• Valorar signos precoces de obstrucción respiratoria.
• Preparar material para intubación o traqueotomía urgente.

Vigilancia (NIC 6650)

• Monitorizar constantes vitales y nivel de conciencia.
• Detectar signos de deterioro respiratorio o hemodinámico.

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar antibióticos intravenosos y analgesia prescrita.
• Evaluar respuesta terapéutica y efectos adversos.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Mantener técnica aséptica en accesos venosos y procedimientos.
• Vigilar signos de diseminación infecciosa.

Preparación para procedimientos (NIC 2930)

• Preparar al paciente para pruebas de imagen o drenaje quirúrgico.
• Informar y tranquilizar al paciente y familia.

4.3 DISNEA LARÍNGEA

La disnea laríngea es la dificultad respiratoria causada por una obstrucción parcial o total de la vía aérea a nivel de la laringe, que compromete principalmente la inspiración y se manifiesta clínicamente con estridor inspiratorio, tiraje y aumento del trabajo respiratorio.

Constituye una emergencia vital, ya que puede evolucionar rápidamente hacia insuficiencia respiratoria aguda y parada respiratoria, requiriendo una actuación inmediata y prioritaria en urgencias.

4.3.1 Clasificación

• Laringitis aguda.

Imagen 13. Laringitis aguda.

Fuente: https://www.danilomantilla.org/post/laringitis

• Epiglotitis.

Imagen 14. Epiglotitis.

Fuente: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/epiglottitis/symptoms-causes/syc-20372227        

• Edema laríngeo.

Imagen 15.Edema laríngeo.

Fuente: https://www.freepik.es/vector-premium/ilustracion-vectorial-diseno-edema-cuerdas-vocales-reinkes_415187301.htm

• Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, tumores, traumatismos).

4.3.2 Etiología

• Infecciosa: virus respiratorios (parainfluenza, influenza), bacterias (Haemophilus influenzae, Streptococcus spp.).
• Inflamatoria o alérgica: reacciones anafilácticas, angioedema.
• Traumática: golpes cervicales, inhalación de gases irritantes.
• Mecánica: cuerpos extraños, tumores laríngeos.

Factores de riesgo: edad pediátrica, antecedentes de alergia, infecciones respiratorias recientes, inmunosupresión.

4.3.3 Fisiopatología

• Inflamación o edema de estructuras laríngeas → reducción del calibre de la vía aérea.
• Aumento de la resistencia al flujo aéreo, especialmente durante la inspiración.
• Compromiso progresivo de la ventilación → hipoxia y fatiga respiratoria.
• En casos graves, colapso de la vía aérea superior.

4.3.4 Exploración física

La exploración física debe realizarse con extrema precaución, priorizando la permeabilidad de la vía aérea.

• Valoración inmediata ABCDE.
• Observación del patrón respiratorio: estridor, tiraje intercostal, uso de musculatura accesoria.
• Evaluación de la voz: disfonía, afonía, voz apagada.
• Inspección cervical y orofaríngea sin provocar estímulos innecesarios.
• Monitorización de saturación de oxígeno y constantes vitales.

4.3.5 Manifestaciones clínicas

4.3.6 Diagnóstico diferencial grave

El diagnóstico diferencial grave es fundamental, ya que algunas entidades pueden evolucionar rápidamente hacia una obstrucción completa de la vía aérea.

• Epiglotitis bacteriana.
• Anafilaxia.
• Cuerpo extraño laríngeo.
• Angina de Ludwig.
• Tumores laríngeos obstructivos.

4.3.7 Tratamiento

El manejo se centra en asegurar la vía aérea y tratar la causa subyacente.

Medidas iniciales

• Priorizar la permeabilidad de la vía aérea.
• Oxigenoterapia de alto flujo.
• Posición incorporada para facilitar la respiración.
• Preparación para manejo avanzado de la vía aérea.

Tratamiento específico

• Laringitis aguda: corticoides sistémicos, humidificación, observación.
• Epiglotitis: no manipular la vía aérea innecesariamente, antibióticos intravenosos, ingreso en UCI.
• Edema laríngeo: adrenalina, corticoides, antihistamínicos según etiología.
• Obstrucción grave: intubación urgente o traqueotomía/cricotiroidotomía de emergencia.

4.3.8 Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Parada respiratoria.
• Hipoxia cerebral.
• Muerte.

4.3.9 Intervenciones de enfermería

Manejo de la vía aérea (NIC 3140)

• Evaluar permeabilidad de la vía aérea y signos de obstrucción.
• Preparar material para intubación o vía aérea quirúrgica.

Vigilancia respiratoria (NIC 3350)

• Monitorizar saturación de oxígeno, frecuencia y esfuerzo respiratorio.
• Detectar deterioro clínico precoz.

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar oxígeno, corticoides, adrenalina y antibióticos según prescripción.
• Vigilar efectos adversos.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Aplicar medidas de aislamiento respiratorio cuando esté indicado.
• Mantener técnica aséptica en procedimientos.

Disminución de la ansiedad (NIC 5820)

• Mantener ambiente calmado.
• Explicar procedimientos brevemente al paciente y familiares.

4.4 CUERPOS EXTRAÑOS FARINGOESOFÁGICOS

Los cuerpos extraños faringoesofágicos son objetos que se alojan en la faringe, hipofaringe o esófago, generalmente de forma accidental o voluntaria, y que pueden causar obstrucción parcial o completa, lesión de la mucosa o complicaciones graves si no se retiran oportunamente.

4.4.1 Clasificación

• Espinas y huesos de pescado.
• Prótesis dentales o fragmentos metálicos/plásticos.
• Pilas de botón (emergencia absoluta).
• Otros objetos: monedas, botones, juguetes pequeños.

4.4.2 Etiología

• Ingestión accidental de alimentos con espinas.
• Ingestión de prótesis dentales mal ajustadas.
• Pacientes con trastornos neurológicos, psiquiátricos o intoxicación.
• Niños pequeños manipulando objetos pequeños.

Factores de riesgo: edad pediátrica, dificultad para deglutir, prótesis dental inadecuada, retraso en la presentación a urgencias.

4.4.3 Fisiopatología

• Impactación mecánica en faringe o esófago → dolor intenso, disfagia y sialorrea.
• Lesión de la mucosa → hemorragia local o úlcera.
• Pilas de botón: liberación de hidróxido y corriente eléctrica → necrosis tisular rápida, perforación y riesgo de mediastinitis.
• Posible aspiración hacia vía respiratoria → compromiso respiratorio.

4.4.4 Exploración física

La exploración física debe ser minuciosa, priorizando la seguridad del paciente y la valoración de vía aérea.

• Valoración ABCDE inicial.
• Observación de signos de disfagia, odinofagia, sialorrea y estridor.
• Inspección orofaríngea con iluminación adecuada.
• Palpación cervical para detectar dolor localizado o inflamación.
• Evaluación de signos de alarma: dificultad respiratoria, sangrado, fiebre o vómitos persistentes.

4.4.5 Manifestaciones clínicas

4.4.6 Indicaciones de endoscopia urgente

La endoscopia digestiva alta está indicada sin demora en los siguientes casos:

• Cuerpos extraños afilados o puntiagudos (espinas, clavos).
• Pilas de botón impactadas en esófago o hipofaringe.
• Obstrucción completa de la vía digestiva superior.
• Signos de perforación: enfisema subcutáneo, dolor torácico, vómitos con sangre.
• Objetos >2–3 cm que no progresan espontáneamente.

4.4.7 Complicaciones

• Perforación esofágica → mediastinitis.
• Abscesos faringoesofágicos.
• Hemorragia local.
• Obstrucción respiratoria por aspiración.
• Necrosis tisular rápida (pila de botón).

4.4.8 Tratamiento

• Valoración inicial de la vía aérea y signos vitales.
• Oxigenoterapia si hay estridor o dificultad respiratoria.
• Analgesia y sedación según tolerancia y prescripción.
• Endoscopia urgente según indicaciones.
• Evitar manipulación manual del cuerpo extraño sin experiencia (riesgo de perforación).
• Monitoreo posterior de complicaciones y seguimiento clínico.

4.4.9 Intervenciones de enfermería

Manejo de la vía aérea (NIC 3140)

• Valorar signos de obstrucción respiratoria.
• Preparar equipo para intubación o intervención de emergencia.

Preparación para procedimientos (NIC 2930)

• Preparar al paciente y material para endoscopia digestiva alta.
• Informar al paciente y familiares sobre procedimiento y riesgos.

Administración de medicación (NIC 2308)

• Administrar analgesia y sedación según prescripción.
• Monitorizar eficacia y efectos adversos.

Vigilancia (NIC 6650)

• Observar signos de sangrado, perforación o empeoramiento respiratorio.
• Monitorización de constantes vitales y saturación de oxígeno.

Control de infecciones (NIC 6540)

• Mantener técnica aséptica durante la manipulación y procedimientos.
• Vigilar signos de infección posterior a extracción.

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