5.1 INTRODUCCIÓN
La alteración del nivel de conciencia es una situación frecuente en urgencias y siempre debe considerarse potencialmente grave. Puede deberse a una lesión neurológica estructural, a una crisis epiléptica, a una alteración metabólica, a una intoxicación o a un proceso infeccioso o sistémico. En todos los casos, la prioridad no es solo identificar que el paciente “está confuso” o “está en coma”, sino reconocer con rapidez si existe riesgo vital, buscar causas reversibles inmediatas y detectar signos que orienten la etiología.
Desde el punto de vista enfermero, estos pacientes exigen una atención especialmente vigilante. La seguridad depende de la protección de la vía aérea, la monitorización, la detección de deterioro y la rapidez con la que se activan medidas diagnósticas y terapéuticas.
5.2 CONCEPTOS CLAVE
La alteración del nivel de conciencia hace referencia a una disminución de la capacidad de alerta, respuesta e interacción con el entorno. Puede expresarse con distintos grados, desde somnolencia hasta coma profundo.
El síndrome confusional agudo o delirium es un trastorno agudo y fluctuante de la atención y del estado mental, en el que el paciente presenta desorganización del pensamiento, alteración de la conciencia, cambios conductuales y, con frecuencia, inversión del ciclo sueño-vigilia. Puede aparecer con agitación llamativa, pero también en forma hipoactiva, con somnolencia, enlentecimiento y desconexión, lo que hace que a veces pase desapercibido.
El coma representa el grado más grave de alteración de conciencia. El paciente no está despierto, no mantiene interacción con el entorno y no responde adecuadamente a estímulos verbales, presentando como mucho, respuestas motoras reflejas o anómalas. En urgencias, el coma obliga siempre a pensar en una lesión cerebral estructural, una intoxicación, una alteración metabólica grave o una situación sistémica crítica hasta demostrar lo contrario.
5.2.1 Síndrome confusional agudo
El síndrome confusional agudo o delirium es un trastorno agudo y fluctuante de la atención, la conciencia y la cognición. Suele desarrollarse en horas o pocos días y se caracteriza porque el paciente cambia respecto a su estado basal: está más desorientado, menos atento, más somnoliento o agitado, responde de forma incoherente o presenta alteraciones perceptivas y conductuales. Su rasgo más característico es la fluctuación, de modo que puede parecer relativamente conectado en un momento y estar claramente desorganizado poco después.
Puede presentarse en forma hiperactiva, con inquietud, agresividad, alucinaciones o retirada de dispositivos; en forma hipoactiva, con apatía, lentitud, desconexión y somnolencia; o en forma mixta, alternando ambas. La forma hipoactiva tiene especial importancia en urgencias porque es menos llamativa y puede pasar desapercibida si no se sospecha activamente. En personas mayores, pacientes frágiles o enfermos con infección, dolor, deshidratación, retención urinaria, estreñimiento, hipoxia o polifarmacia, debe buscarse de forma intencionada.
Una herramienta muy útil para el cribado clínico es el Confusion Assessment Method (CAM). El CAM valora cuatro elementos: inicio agudo y curso fluctuante, inatención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia. Para considerar delirium, deben estar presentes el inicio agudo con curso fluctuantey lainatención, junto con pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. Se trata de una herramienta práctica, ampliamente validada, con una sensibilidad descrita del 94-100 %y una especificidad del 90-95 %para el diagnóstico de síndrome confusional agudo. Su versión completa puede incluirse en el anexo de escalas al final del manual.
5.2.2 Disminución del nivel de conciencia
La disminución del nivel de conciencia puede expresarse de forma progresiva como somnolencia, obnubilación, estupor o coma. Esta gradación es útil porque ayuda a describir el grado de deterioro y permite detectar progresión clínica. Un paciente que inicialmente responde a la voz y horas después solo lo hace al dolor está empeorando, aunque siga presentando alguna respuesta.
En la práctica de urgencias, la disminución del nivel de conciencia obliga siempre a descartar de forma rápida:
- Hipoglucemia.
- Hipoxia.
- Intoxicación o depresión farmacológica del sistema nervioso central.
- Crisis epiléptica o estado proscritico.
- Ictus o hemorragia intracraneal.
- Sepsis o alteración metabólica grave.
5.2.3 Coma
El coma es la forma más grave de alteración de conciencia. El paciente no mantiene vigilia, no interactúa con el entorno y no responde de manera adecuada a órdenes verbales, pudiendo presentar únicamente respuestas motoras reflejas, anómalas o ausencia de respuesta. En urgencias, el coma debe considerarse una situación crítica que requiere estabilización inmediata y búsqueda etiológica en paralelo.
Las causas pueden ser estructurales, como hemorragia intracraneal, ictus extenso, traumatismo craneoencefálico, hipertensión intracraneal o infección del sistema nervioso central, o difusas/no estructurales, como hipoglucemia, intoxicación por alcohol o fármacos, opiáceos, benzodiacepinas, encefalopatías metabólicas, hipoxia o sepsis. La presencia de focalidad neurológica, anisocoria, traumatismo, cefalea previa, rigidez de nuca, convulsiones o respiración anómala orienta especialmente a causas graves y obliga a acelerar el estudio.
5.3 MANEJO INICIAL: CÓMO ACTUAR EN URGENCIAS
El manejo inicial debe ser simultáneamente sindrómico y etiológico. Es decir, no basta con decir “está en coma” o “está confuso”, hay que estabilizar al paciente y, al mismo tiempo, buscar la causa.
5.3.1 Medidas generales
Todo paciente con alteración relevante del nivel de conciencia o con síndrome confusional agudo debe considerarse inicialmente de riesgo y requiere, al menos, una valoración rápida y estructurada con:
- ABCDE.
- Glucemia capilar inmediata.
- Monitorización de saturación, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
- Temperatura.
- Vía venosa periférica.
- Valoración del nivel de conciencia con Glasgow.
- Exploración pupilar y búsqueda de focalidad.
- ECG y analítica según el contexto clínico.
En los cuadros moderados o graves, y especialmente en el coma, el paciente debe ubicarse en un entorno con monitorización continua y posibilidad de manejo avanzado.
5.3.2 Manejo del paciente en coma o con Glasgow bajo
En un paciente en coma, o con disminución marcada del nivel de conciencia, la prioridad es asegurar la vida y evitar daño secundario. Debe valorarse de forma inmediata si el paciente protege la vía aérea (o precisa una cánula de Guedel, por ejemplo), si tiene respiración eficaz y si existe riesgo de broncoaspiración. En la práctica, un Glasgow de 8 o inferior, especialmente si se asocia a ausencia de reflejos protectores, vómitos, hipoventilación o imposibilidad para mantener la vía aérea, obliga a plantear aislamiento de la vía aérea. La opción de elección, cuando está indicada, es la intubación orotraqueal como vía aérea definitiva; los dispositivos supraglóticos pueden utilizarse como medida puente o de rescate si la intubación no es inmediata o no es posible en ese momento. En los pacientes con vía aérea definitiva deben utilizarse monitorización de oxígeno y capnografía cuando esté disponible.
Además, deben colocarse una o dos vías venosas periféricas, obtener analítica urgente y dirigir el estudio etiológico. En la práctica, el diagnóstico diferencial inmediato del coma debe centrarse en:
- Hipoglucemia.
- Intoxicación por alcohol, benzodiacepinas, opiáceos u otros tóxicos.
- Traumatismo craneoencefálico.
- Hemorragia intracraneal o ictus.
- Infección del SNC o sepsis.
- Encefalopatía metabólica.
Por ello, además de la glucemia y la exploración clínica, suele ser necesario solicitar:
- Bioquímica y gasometría si procede.
- Estudio toxicológico orientado por la sospecha clínica.
- ECG.
- Y tac craneal urgente cuando exista sospecha de lesión estructural o cuando el origen del coma no esté claro, para descartar hemorragia intracraneal u otra causa cerebral aguda.
5.3.3 Manejo del síndrome confusional agudo
En el síndrome confusional agudo, el tratamiento no consiste solo en reducir la agitación. La medida más importante es identificar y corregir la causa desencadenante. Por ello, ante un paciente confuso deben buscarse y tratarse dolor, fiebre, hipoxia, hipoglucemia, infección, deshidratación, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones metabólicas y efectos adversos de fármacos.
Además de la búsqueda etiológica, son muy importantes las medidas no farmacológicas:
- Ambiente tranquilo.
- Disminución de estímulos innecesarios.
- Reorientación frecuente.
- Explicación simple y calmada.
- Corrección de déficits sensoriales.
- Favorecer el sueño.
- Presencia de familiares cuando ayude.
- Evitar sujeciones si no son imprescindibles.
5.3.4 Farmacología útil
5.3.4.1 Delirium o síndrome confusional con agitación
Cuando existe agitación importante, riesgo de auto/heteroagresión o imposibilidad para completar la valoración y el tratamiento, puede ser necesario tratamiento farmacológico. El haloperidol sigue siendo uno de los fármacos más utilizados en este contexto, aunque debe emplearse con precaución por el riesgo de prolongación del QT y efectos extrapiramidales. También pueden utilizarse antipsicóticos atípicos, como risperidona, especialmente cuando la vía oral es posible y el contexto clínico lo permite.
En la práctica, la elección depende del perfil del paciente, del grado de agitación y de los protocolos del centro.
Las benzodiacepinas no son el tratamiento habitual del delirium y pueden empeorar la confusión, salvo en situaciones concretas como el síndrome de abstinencia alcohólica o la abstinencia a sedantes, donde sí son de elección.
5.3.4.2 Coma de origen tóxico
En el coma tóxico, el tratamiento depende del agente sospechado. Algunas situaciones prácticas especialmente relevantes son:
- Opiáceos: si hay depresión respiratoria, miosis y disminución de conciencia, debe considerarse naloxona;
- Benzodiacepinas: el flumazenilo existe como antídoto, pero su uso requiere mucha prudencia por el riesgo de precipitar convulsiones o empeorar intoxicaciones mixtas;
- Paciente alcohólico o desnutrido: debe valorarse tiamina antes o junto a glucosa;
- Hipoglucemia: requiere corrección inmediata con glucosa intravenosa si el paciente no puede recibirla por vía oral.
Lo importante para el manual es transmitir que, ante un coma, siempre deben buscarse primero las causas reversibles inmediatas.
5.4 PUNTOS CRÍTICOS Y ERRORES FRECUENTES
En el paciente con alteración del nivel de conciencia, síndrome confusional agudo o coma, uno de los errores más importantes es centrarse en etiquetar el cuadro antes de valorar su estabilidad clínica. La prioridad inicial no es decidir si se trata de un delirium, un coma metabólico o una encefalopatía, sino comprobar si el paciente mantiene la vía aérea, respira de forma eficaz, está hemodinámicamente estable y presenta una glucemia normal.
Otro error frecuente es atribuir la confusión o la somnolencia a la edad, a la demencia previa o al cansancio, sin realizar una valoración estructurada. En urgencias, un cambio agudo del estado mental siempre obliga a buscar una causa precipitante o una patología aguda subyacente.
También es un error no pensar de forma precoz en causas reversibles inmediatas, especialmente hipoglucemia, hipoxia, intoxicación, alcohol, infección o alteraciones metabólicas. En estos cuadros, retrasar la glucemia capilar o no considerar un origen tóxico puede suponer una pérdida de tiempo diagnóstica y terapéutica importante.
En el paciente en coma, un punto crítico es infravalorar el riesgo de broncoaspiración o fracaso respiratorio. Un Glasgow bajo, la pérdida de reflejos protectores o una ventilación ineficaz obligan a valorar con rapidez la necesidad de aislamiento de la vía aérea.
En el síndrome confusional agudo, otro error habitual es centrarse solo en sedar al paciente agitado y no corregir la causa desencadenante. El delirium no se trata únicamente con fármacos; requiere medidas ambientales, reevaluación clínica y búsqueda activa de infección, dolor, hipoxia, retención urinaria, estreñimiento, deshidratación o fármacos precipitantes.
También debe evitarse infradiagnosticar la forma hipoactiva del delirium, ya que no se presenta con agitación llamativa y puede pasar desapercibida si no se sospecha.
Por último, es un error no realizar reevaluación seriada. Un paciente con alteración de conciencia puede deteriorarse en poco tiempo, y la falta de recuperación, la aparición de focalidad, los cambios pupilares o la alteración respiratoria obligan a reconsiderar de inmediato el diagnóstico y la actitud asistencial.
5.5 ROL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
La actuación enfermera es fundamental en el paciente con alteración del nivel de conciencia, síndrome confusional agudo o coma, porque suele ser la primera en detectar el deterioro, iniciar las medidas de seguridad y valorar si el cuadro está evolucionando. En este tipo de pacientes, el papel de enfermería no se limita a la observación, sino que condiciona directamente la rapidez diagnóstica, la estabilidad clínica y la prevención de complicaciones.
En la fase inicial, la prioridad es reconocer la gravedad del cuadro y aplicar una valoración rápida y estructurada. Esto incluye comprobar la vía aérea, la respiración, la circulación, el nivel de conciencia, la glucemia capilar y las constantes vitales. En un paciente con disminución del nivel de conciencia, la enfermera debe identificar precozmente si existe riesgo de broncoaspiración, hipoventilación, inestabilidad hemodinámica o necesidad de aislamiento de vía aérea.
Al mismo tiempo, debe garantizarse un entorno seguro. En el paciente confuso o agitado, esto implica prevenir caídas, retirada accidental de dispositivos y lesiones. En el paciente somnoliento o comatoso, supone vigilar la posición, la permeabilidad de la vía aérea, la acumulación de secreciones y el riesgo de deterioro respiratorio.
En la fase diagnóstica inicial, enfermería participa de forma activa en la obtención de datos clínicos útiles: inicio del cuadro, medicación habitual, consumo de alcohol o tóxicos, antecedentes neurológicos, presencia de traumatismo, fiebre, convulsiones previas o cambios respecto al estado basal. También facilita y prepara las exploraciones complementarias urgentes, como analítica, ECG, gasometría, monitorización, neuroimagen o estudio toxicológico cuando esté indicado.
En la fase de tratamiento, la enfermera canaliza accesos venosos, administra medicación urgente, vigila la respuesta al tratamiento y detecta efectos adversos. Esto es especialmente importante en situaciones como hipoglucemia, intoxicación, síndrome confusional con agitación o coma con compromiso respiratorio. En estos contextos, el control clínico continuado es tan importante como el propio tratamiento.
En la fase de reevaluación, la función enfermera vuelve a ser clave. Un paciente con alteración de conciencia o delirium puede mejorar, mantenerse estable o deteriorarse en poco tiempo. Por ello, deben repetirse de forma periódica la valoración del nivel de conciencia, la exploración pupilar, la monitorización y la observación clínica general. La falta de recuperación, la aparición de focalidad, los cambios respiratorios, la hipotensión, la fiebre o la agitación creciente deben comunicarse de forma inmediata.
En términos prácticos, el rol de enfermería en este capítulo puede resumirse así:
- Identificar precozmente el deterioro neurológico.
- Valorar estabilidad clínica, glucemia y nivel de conciencia.
- Proteger la vía aérea y prevenir broncoaspiración, caídas o autolesiones.
- Monitorizar constantes, evolución neurológica y respuesta al tratamiento.
- Canalizar vías y preparar pruebas urgentes.
- Administrar tratamiento indicado y vigilar efectos adversos.
- Reevaluar de forma seriada.
- Y comunicar cualquier empeoramiento o evolución anómala.
5.6 IDEAS CLAVE
La alteración del nivel de conciencia y el síndrome confusional agudo deben considerarse siempre cuadros potencialmente graves hasta demostrar lo contrario. En urgencias, la prioridad no es solo describir el síndrome, sino reconocer su gravedad, estabilizar al paciente e identificar la causa.
El síndrome confusional agudo es un trastorno de inicio brusco y curso fluctuante que afecta sobre todo a la atención y a la cognición. Puede presentarse de forma hiperactiva, hipoactiva o mixta, y la forma hipoactiva puede pasar desapercibida si no se sospecha activamente.
El CAM es una herramienta clínica de cribado muy útil para el diagnóstico de síndrome confusional agudo. Su utilidad radica en que permite objetivar de forma sencilla la presencia de inicio agudo y curso fluctuante, inatención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia.
Ante cualquier paciente con alteración del nivel de conciencia, la primera actuación debe centrarse en la estabilidad clínica: vía aérea, respiración, circulación, glucemia capilar, constantes vitales y nivel de conciencia. La exploración neurológica debe integrarse siempre dentro de esta valoración inicial.
En el paciente en coma, la prioridad es estabilizar y buscar de forma inmediata causas reversibles o potencialmente tratables, como hipoglucemia, intoxicación, alcohol, traumatismo craneoencefálico, ictus o hemorragia intracraneal.
Un Glasgow de 8 o inferior, especialmente si se acompaña de pérdida de reflejos protectores o ventilación ineficaz, obliga a valorar aislamiento de la vía aérea y manejo avanzado según la situación clínica.
En estos pacientes, la monitorización, la canalización de una vía venosa periférica, la analítica urgente y, cuando esté indicado, la neuroimagen y el estudio toxicológico forman parte del abordaje inicial.
En el síndrome confusional agudo, la medida más importante es identificar y corregir la causa desencadenante. El tratamiento no debe centrarse únicamente en controlar la agitación.
Las medidas no farmacológicas son una parte esencial del manejo del delirium. Debe procurarse un ambiente tranquilo, reducir estímulos innecesarios, favorecer la reorientación frecuente, controlar el dolor, corregir hipoxia, deshidratación o retención urinaria, favorecer el descanso y, cuando sea útil, facilitar la presencia de familiares o personas de referencia.
Cuando el delirium cursa con agitación importante y existe riesgo para el paciente o dificultad para la valoración y el tratamiento, pueden emplearse fármacos como haloperidol o risperidona en casos seleccionados. Las benzodiacepinas no son de elección general y se reservan sobre todo para situaciones concretas, como la abstinencia alcohólica o a sedantes.
La reevaluación seriada es fundamental. La falta de recuperación, el empeoramiento del nivel de conciencia, la aparición de focalidad, la alteración respiratoria o los cambios pupilares obligan a reconsiderar el diagnóstico y la necesidad de escalada asistencial.
La actuación enfermera es clave durante todo el proceso: identificación precoz del deterioro, protección de la vía aérea, prevención de complicaciones, monitorización, administración del tratamiento y detección de una evolución no esperada
5.7 EJEMPLO PRÁCTICO
Varón de 54 años trasladado a urgencias por disminución brusca del nivel de conciencia. A la llegada presenta Glasgow 8, respiración lenta, escasa respuesta verbal y respuesta motora débil al dolor. Se aplica ABCDE, se realiza glucemia capilar inmediata, se inicia monitorización continua, se canalizan dos vías venosas periféricas y, dado el bajo nivel de conciencia y el riesgo de broncoaspiración, se procede a aislamiento de la vía aérea, valorando intubación orotraqueal como técnica de elección o dispositivo supraglótico como medida puente si fuera necesario de forma inmediata.
En paralelo, se solicita analítica urgente, ECG y estudio dirigido de tóxicos, y se acelera la realización de TAC craneal para descartar hemorragia intracraneal u otra lesión estructural aguda. La exploración inicial muestra pupilas pequeñas y ausencia de focalidad clara, por lo que se mantiene entre las primeras posibilidades diagnósticas un coma tóxico, sin dejar de descartar otras causas graves como hemorragia, ictus, traumatismo o encefalopatía metabólica.
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