La alteración del nivel de conciencia es una situación potencialmente grave que puede deberse a lesiones neurológicas estructurales, crisis epilépticas, alteraciones metabólicas, intoxicaciones, infecciones o procesos sistémicos. Puede evolucionar desde la somnolencia hasta el coma, que representa el grado más grave y requiere estabilización inmediata y búsqueda etiológica simultánea. El síndrome confusional agudo o delirium es un trastorno de inicio brusco y curso fluctuante que afecta a la atención, la conciencia y la cognición, pudiendo presentarse de forma hiperactiva, hipoactiva o mixta. La forma hipoactiva puede pasar desapercibida, especialmente en personas mayores o frágiles. El CAM (Confusion Assessment Method) permite identificar el delirium mediante la valoración del inicio agudo y fluctuante, la inatención, el pensamiento desorganizado y la alteración del nivel de conciencia.
El manejo inicial debe centrarse en la estabilización clínica y la búsqueda de causas reversibles, aplicando una valoración ABCDE, glucemia capilar inmediata, monitorización de constantes, temperatura, acceso venoso, Escala de Glasgow, exploración pupilar y búsqueda de focalidad neurológica. Ante un paciente en coma o con Glasgow bajo, es prioritario valorar la capacidad para proteger la vía aérea y el riesgo de broncoaspiración; un Glasgow ≤ 8, especialmente acompañado de pérdida de reflejos protectores o ventilación ineficaz, obliga a valorar el aislamiento de la vía aérea y la intubación orotraqueal. Deben descartarse rápidamente causas como hipoglucemia, hipoxia, intoxicaciones, traumatismo craneoencefálico, ictus, hemorragia intracraneal, sepsis o encefalopatías metabólicas. En el delirium, el tratamiento principal consiste en identificar y corregir la causa desencadenante y aplicar medidas no farmacológicas, como mantener un ambiente tranquilo, reducir estímulos, favorecer la reorientación, corregir déficits sensoriales y facilitar el descanso.
El rol de enfermería es fundamental para identificar precozmente el deterioro, valorar la estabilidad clínica, proteger la vía aérea y prevenir complicaciones como la broncoaspiración, las caídas y las autolesiones. La enfermera participa en la recogida de datos sobre el inicio del cuadro, antecedentes, medicación, consumo de alcohol o tóxicos, traumatismos y cambios respecto al estado basal, además de preparar pruebas urgentes, administrar tratamientos y vigilar sus efectos. Entre los principales errores se encuentran atribuir la confusión a la edad o la demencia, retrasar la glucemia capilar, infravalorar el riesgo respiratorio en el coma o centrarse únicamente en sedar al paciente con delirium sin buscar la causa. La reevaluación seriada del nivel de conciencia, las pupilas, la respiración y la evolución neurológica es esencial, ya que la falta de recuperación, la aparición de focalidad, los cambios pupilares o el deterioro respiratorio requieren una escalada asistencial inmediata.