TEMA 5. MANEJO DE LAS ITU EN URGENCIAS

5.1 CONCEPTO

Consiste en la colonización de las vías urinarias por microorganismos.

Presenta una mayor incidencia en las mujeres debido a sus características anatómicas (uretra más corta) hasta la 6ª década de la vida, momento en que la incidencia entre ambos sexos se equipara en relación con la patología prostática y la práctica de procedimientos invasivos (por ejemplo: sondaje o cistoscopia). Entre los factores que predisponen a una infección de las vías urinarias están el embarazo, las anomalías estructuras de las vías urinarias (reflujo vesicouretral) y, posiblemente, la diabetes mellitus siendo mayor el número de infecciones en las mujeres diabéticas que en los hombres. La obstrucción en el factor de riesgo más importante.

Constituye una de las principales causas de Sepsis.

Las infecciones urinarias bajas comprenden: cistitis, uretritis, prostatitis y orquiepididimitis. Y las infecciones urinarias superiores: pielonefritis.

5.2 ETIOLOGÍA

5.2.1 Clasificación etiopatogénica de las infecciones urinarias

Tabla 7: Conceptos relacionados con la etiología de la ITU.

5.2.5 Clasificación según complejidad

• ITU no complicada: afecta a pacientes sin alteraciones anatómicas ni funcionales del tracto urinario.
• ITU complicada: asociada a obstrucción, catéter, inmunodepresión, insuficiencia renal o anomalías estructurales.
• ITU asociada a catéter (CAUTI): infección secundaria a sonda vesical mantenida >48h.
• ITU nosocomial: adquirida en el hospital; mayor riesgo de microorganismos multirresistentes.

5.2.3 Etiología bacteriana actualizada (SEGÚN EAU 2024)

• E. coli (principal, 70–80%).
• Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.
• Candida albicans en pacientes inmunodeprimidos o sondados crónicos.
• Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes sexualmente activas.

5.3 FISIOPATOLOGÍA

La orina es un fluido orgánico estéril, que puede contaminarse tras el paso por el esfínter externo en los hombres y el cuello vesical en las mujeres. El ascenso de microorganismos desde el meato urinario hasta la vejiga es el mecanismo de producción más habitual de la colonización de las vías urinarias.

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son: E. Coli (80%) en cualquier tipo de pacientes, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis en pacientes portadores de sonda uretral, Candida en pacientes diabéticos con tratamiento antibiótico.

Las infecciones urinarias son polimicrobianas en un 5% de pacientes, generalmente aquellos que tienen antecedentes de manipulación de la vía urinaria, sonda uretral o anomalías urológicas.

5.3.1 Mecanismos de infección ascendentes y hematógenos

El mecanismo de infección ascendente es el más frecuente y ocurre cuando los microorganismos presentes en la región perineal ascienden a través de la uretra hasta alcanzar la vejiga (cistitis), e incluso los uréteres y el parénquima renal (pielonefritis). Este proceso se ve favorecido por factores como:

• Higiene inadecuada.
• Relaciones sexuales.
• Reflujo vesicoureteral.
• Uso de catéteres urinarios o manipulaciones instrumentales.

Las bacterias que alcanzan la vejiga pueden adherirse al urotelio mediante fimbrias o pili, estructuras superficiales que facilitan su fijación y colonización. Posteriormente, pueden multiplicarse localmente o ascender a niveles superiores del tracto urinario.

El mecanismo hematógeno, aunque menos habitual, se produce por diseminación bacteriana a través del torrente sanguíneo hacia el riñón, donde se desarrollan infecciones como la pielonefritis abscesificada o el absceso cortical renal. Este tipo de diseminación suele observarse en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o con bacteriemias por Staphylococcus aureus, Candida o Salmonella.

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5.3.2 Formación de biofilm bacteriano

Las bacterias pueden formar una biopelícula o “biofilm”, una estructura tridimensional de matriz polisacárida que las protege del sistema inmunitario y de los antibióticos.
Este fenómeno ocurre principalmente en superficies artificiales, como catéteres urinarios, sondas vesicales o prótesis urológicas, aunque también puede producirse sobre el epitelio vesical.

El biofilm crea un microambiente en el que las bacterias permanecen metabólicamente inactivas o latentes, dificultando su erradicación con el tratamiento antibiótico convencional.
Este mecanismo explica la persistencia o recidiva de las infecciones urinarias asociadas a catéteres (CAUTI) y la necesidad de retirar o recambiar el dispositivo como parte fundamental del tratamiento.

5.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tabla 8: Tipos de cuadros por infección de las vías urinarias.

5.5 COMPLICACIONES

• Prostatitis crónica.
• Absceso prostático.
• Shock séptico urológico.
• Retención aguda de orina.
• Cistitis hemorrágica.
• Pielonefritis enfisematosa.
• Absceso renal o perirrenal.
• Sepsis urológica: complicación potencialmente mortal:
  - Mortalidad: 20–40%.
  - Manejo según protocolo Código Sepsis: fluidoterapia, antibioterapia empírica de amplio espectro, control del foco (drenaje).

5.6 TRATAMIENTO

El tratamiento de las infecciones del tracto urinario en el ámbito de urgencias tiene como objetivo erradicar el microorganismo causante, aliviar los síntomas, prevenir complicaciones y evitar recurrencias.

La estrategia terapéutica debe individualizarse según la localización de la infección (alta o baja), la presencia o no de factores de complicación, el estado general del paciente y los resultados microbiológicos

5.6.1 Manejo general

• Rehidratación y control de diuresis.
• Retirada o recambio de catéter urinario en ITU asociada a sonda.
• Control del foco: drenaje de abscesos o desobstrucción de vías urinarias.

5.6.2 Antibioterapia empírica inicial (EAU 2024)

5.6.3 Control de sepsis urológica

• Aplicar protocolo Código Sepsis (SEMES   2023):

1. Extracción de hemocultivos antes de antibióticos.
2. Administración antibiótica en
3. Cristaloides 30 mL/kg.
4. Vasopresores (Noradrenalina) si hipotensión refractaria.
5. Derivación urgente a Urología para drenaje.

5.6.4 Medidas complementarias

• Analgesia (AINEs o paracetamol).
• Antieméticos si vómitos.
• Antitérmicos y control de temperatura.
• Educación sanitaria: hidratación, higiene genital, control postratamiento.

5.7 INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Control de infecciones (6540)

- Utilizar cateterización intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.

- Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de micción al primer signo de síntomas de retorno, si procede.

• Protección contra las infecciones (6550)
  - Realizar higiene de manos antes y después de cualquier procedimiento.
  - Aplicar técnicas de asepsia y antisepsia en procedimientos invasivos o manipulaciones de equipos.
  - Utilizar equipo de protección personal (EPP) según riesgo (guantes, bata, mascarilla, gafas).
  - Educar al paciente y familiares sobre medidas de prevención de infecciones (higiene, vacunas, aislamiento si es necesario).
  - Monitorear signos de infección como fiebre, enrojecimiento, secreciones, cambios en laboratorio.
  - Mantener ambientes limpios y desinfectados, incluyendo superficies, equipos y ropa de cama.
  - Registrar intervenciones y hallazgos, notificando signos de infección al equipo de salud.

• Manejo de la eliminación urinaria (590)
  - Valorar el patrón urinario del paciente (frecuencia, volumen, color, olor).
  - Facilitar eliminación urinaria mediante acceso a baño, cuña o catéter si es necesario.
  - Registrar características de la orina y cualquier alteración (retención, incontinencia).
  - Fomentar ingesta adecuada de líquidos, salvo contraindicación médica.
  - Colaborar en medidas preventivas para evitar infecciones del tracto urinario.

• Cuidados de la incontinencia urinaria (0610)
  - Valorar el tipo y frecuencia de la incontinencia (urgencia, esfuerzo, mixta).
  - Mantener la piel limpia y seca, aplicando barreras protectoras y emolientes.
  - Planificar programas de entrenamiento vesical y ejercicios del suelo pélvico si procede.
  - Facilitar acceso frecuente a baño o cuña para reducir accidentes.
  - Registrar episodios de incontinencia, observando factores desencadenantes y evolución.
  - Educar al paciente y familiares sobre medidas preventivas, higiene y manejo de productos absorbentes.

• Manejo del dolor (1400)
  - Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
  procede.
  - Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
  - Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  - Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.
  - Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

5.8 OBSERVACIONES ENFERMERAS

En presencia de infección, debemos minimizar los procedimientos invasivos sobre el aparato genitourinario.

Debemos observar las características de la orina (color, cantidad, presencia de sangre…) e identificar los cambios que se produzcan y que pueden sugerir un empeoramiento del cuadro.

Identificar la respuesta al dolor del paciente y planificar medidas para mejorar la tolerancia y el confort.

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