1. CONCEPTO
La hemorragia uterina anormal es aquella que difiere de lo normal en cantidad, duración o periodicidad, o cuando ocurre antes de la menarquia o después de la menopausia.
Dicho esto, lo lógico sería analizar el concepto de normal, ¿qué es lo normal? Pues se define el sangrado uterino normal como la menstruación producida por la descamación del endometrio, tras la deprivación hormonal, con una periodicidad entre 21 a 35 días, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duración menor de 7 días.
También podemos llamarla hemorragia uterina disfuncional, aunque esté término es más específico, englobando a la que procede de útero en ausencia de patología orgánica y de gestación.
2. ETIOLOGÍA
Las causas ginecológicas pueden ser muy variadas, desde alteraciones en la ovulación hasta un ovario poliquístico. También la presencia de miomas lo puede justificar, o incluso producirse por una enfermedad inflamatoria pélvica.
Además, las causas uterinas más frecuentes son pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio, pólipos endocervicales, erosiones por prolapso uterino, pesario, cáncer de cervix, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulvares....
Finalmente, un trastorno de la coagulación también podría provocarlo, así como el uso de medicamentos anticoagulantes o de un DIU de cobre.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Según su presentación con respecto al ciclo menstrual, existen diferentes términos que definen el sangrado uterino anormal:
Hemorragias acíclicas: este término hace referencia a aquellas hemorragias que se producen fuera del ciclo menstrual. Podemos hablar de:
- Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares de cantidad variable, sin relación con el ciclo menstrual.
Hay que recordar que toda mujer que tenga una metrorragia posmenopáusica debe ser sometida a pruebas para descartar un posible carcinoma endometrial, ya que suele ser el principal síntoma que muestra este proceso.
- Spotting. Pequeño goteo normalmente relacionado con el uso de anticonceptivos.
Hemorragias cíclicas:
- Menorragia o Hipermenorrea: sangrado menstrual de características cíclicas, cuya cantidad supera los 80 ml/ciclo o sangrados a intervalos cíclicos de una duración superior a 7 días.
- Polimenorrea o Proiomenorrea: sangrados menstruales con intervalos menores a 22 días.
Ambas situaciones pueden estar causadas por miomas, por pólipos endometriales o por una hiperplasia del endometrio, entre otros.
4. COMPLICACIONES
Cómo síntoma que es, las complicaciones dependerán de la causa del sangrado, así como de las características clínicas que presente. Dado que puede ser de origen cancerígeno, una complicación es el propio proceso. Por otro lado, es frecuente que aparezca anemia.
5. TRATAMIENTO
En consecuencia, tras el diagnóstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento será etiológico. Para determinar la causa, es necesaria una adecuada exploración clínica, determinaciones analíticas, que incluyan hemograma completo y coagulación, estudio hormonal, test de embarazo, valoración de la función hepática, renal y tiroidea, así como descartar embarazo. Puede ser útil la ecografía o la histeroscopia, para precisar la causa. En ocasiones, se utilizan pruebas diagnósticas como la citología, la colposcopia, la biopsia o el legrado para precisar el origen del sangrado.
También el diagnóstico puede ser por exclusión, tras ir descartando causas.
Llegados a este punto, y tras haber actuado sobre las posibles causas si las hubiera (tratamiento de la infección, retirada del DIU, trastorno de la coagulación, etc.), se puede plantear tratamiento médico o quirúrgico.
En el tratamiento médico, existen dos opciones:
- Tratamiento hormonal.
Se trata de usar anticonceptivos, para cohibir una hemorragia, prevenir recurrencias, además de poder tratar problemas asociados como la dismenorrea y constituir un eficaz método anticonceptivo. En función de las diferentes variables, se puede usar una pauta de AC combinado (vía oral, transdérmica o vaginal), o AC hormonales solo de progesterona (gestágeno), sobre todo en los casos en los que los estrógenos están contraindicados.
- Tratamiento no hormonal.
En este caso, las opciones pueden ser el uso de AINES con efecto antiprostaglandínicos (se ha observado que el endometrio de las mujeres con menorragia tiene niveles más altos de PGE2 y PGF2α comparado con las mujeres con menstruaciones normales) o de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico.
En caso de tratamiento quirúrgico, solo estará́ indicado en aquellos casos en que el tratamiento médico haya fallado o esté contraindicado. Las opciones quirúrgicas son el legrado, la ablación endometrial y la histerectomía.
6. INTERVENCIONES ENFERMERAS
- Administración de anestesia (2840)
- Administración de medicación (2300)
- Apoyo emocional (5270)
- Asesoramiento (5240)
- Ayuda con el autocuidado (1800)
- Ayuda en la exploración (7680)
- Colaboración con el médico (7710)
- Control de la medicación (2395)
- Control del estado de ánimo (5330)
- Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
- Escucha activa (4920)
- Monitorización de los signos vitales (6680)
- Triaje: centro de urgencias (6340)
7. OBSERVACIONES ENFERMERAS
- Hay que tener en cuenta que la correlación entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa, es decir, que por un lado la percepción del sangrado suele ser mayor del habitual, y además, a nivel teórico, cuantificamos las hemorragias, pero en la práctica clínica el sangrado no se mide, no se cuantifica, por lo que es una definición poco práctica. Por eso, se considera que las pacientes que deben ser estudiadas son aquellas que perciben un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos consecutivos, aunque con independencia de la cantidad real de hemorragia, la pérdida menstrual que interfiere en las actividades cotidianas o provoca ansiedad y preocupación justifica una evaluación.
- Por otro lado, el primer síntoma del cáncer de endometrio en el 90% de los casos es sangrado vaginal anormal, por eso es tan importante tener esta asociación clara. Entre los factores de riesgo para este cáncer concreto destaca la edad, como factor principal, siendo la edad media los 60 años; el hiperestrogenismo, estímulo estrogénico mantenido no equilibrado con progesterona; la menopausia tardía; la nuliparidad; los cánceres previos de mama, ovario y colon; los antecedentes de radioterapia pélvica; obesidad; diabetes; e hipertensión.
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