TEMA 5. TÉCNICAS ENFERMERAS Y APOYO EN PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS

5.1 INTRODUCCIÓN

En urgencias, la enfermera realiza técnicas diagnósticas y terapéuticas, administra tratamientos, prepara material, monitoriza al paciente y asiste en procedimientos que pueden ser tiempo-dependientes o de alto riesgo. La seguridad de estas actuaciones no depende solo de conocer la técnica, sino de prepararla correctamente, vigilar al paciente durante todo el proceso, anticipar complicaciones y registrar de forma clara lo realizado.

Este capítulo se centra en las técnicas más habituales en urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, así como en el apoyo enfermero durante procedimientos invasivos o complejos. La finalidad es ofrecer una guía práctica para saber qué preparar, cómo actuar, qué vigilar y qué registrar.

Las actuaciones deben adaptarse siempre a los protocolos del centro, al marco competencial de cada servicio y a la situación clínica del paciente.

5.2 PRINCIPIOS GENERALES DE SEGURIDAD EN TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Antes de realizar o asistir en cualquier técnica, conviene seguir una secuencia básica:

1. Confirmar la identidad del paciente.
2. Comprobar la indicación o prescripción.
3. Valorar alergias, medicación relevante y riesgos específicos.
4. Explicar el procedimiento si la situación lo permite.
5. Preparar material y entorno.
6. Garantizar intimidad, asepsia y confort.
7. Monitorizar si la situación clínica lo requiere.
8. Realizar o asistir en la técnica según protocolo.
9. Vigilar respuesta y complicaciones.
10. Registrar procedimiento, incidencias y evolución.

En urgencias, la presión asistencial puede llevar a preparar procedimientos con rapidez. La rapidez no debe eliminar las comprobaciones básicas. Una identificación incorrecta, una muestra mal etiquetada, una dilución errónea, una bomba mal programada o una falta de vigilancia tras un procedimiento pueden tener consecuencias graves.

5.3 EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS

La extracción de sangre es una técnica cotidiana en urgencias, pero tiene gran impacto clínico. Una muestra hemolizada, contaminada, insuficiente, mal identificada o recogida en un tubo incorrecto puede retrasar decisiones, repetir punciones o inducir errores diagnósticos.

Objetivos:

• Obtener muestras válidas para el análisis solicitado.
• Evitar errores de identificación.
• Reducir hemólisis, contaminación y repetición de muestras.
• Facilitar el diagnóstico y la toma de decisiones urgentes.

Antes de la extracción, la enfermera debe comprobar:

• Identidad del paciente.
• Pruebas solicitadas.
• Tubos necesarios.
• Condiciones especiales de extracción o transporte.
• Si la muestra debe obtenerse antes de administrar un tratamiento.
• Presencia de anticoagulación, fístula arteriovenosa, linfedema, mastectomía, flebitis, edema, hematomas o dificultad de acceso.

En procesos tiempo-dependientes, como sepsis, síndrome coronario agudo, hemorragia, intoxicaciones o necesidad de transfusión, la hora de extracción puede ser clínicamente relevante.

Muestras frecuentes en urgencias:

Entre las muestras habituales que debemos obtener en este entorno laboral se encuentran:

• Hemograma.
• Bioquímica.
• Coagulación.
• Gasometría venosa o arterial.
• Lactato.
• Troponina u otros marcadores cardiacos.
• Grupo sanguíneo y pruebas de compatibilidad.
• Hemocultivos.
• Tóxicos.
• Orina.
• Beta-hcg.
• Muestras microbiológicas.

Aspectos técnicos clave

Debe seguirse el orden de extracción establecido por el laboratorio del centro. Los tubos deben identificarse correctamente, preferiblemente a pie de paciente, y deben enviarse en las condiciones indicadas.

Para reducir hemólisis conviene evitar agujas inadecuadas, aspiración excesiva, agitación enérgica de tubos, torniquetes prolongados, extracción a través de vías con perfusión activa o manipulación brusca de la muestra.

Hemocultivos

Los hemocultivos requieren una asepsia rigurosa para reducir contaminaciones. Siempre que sea posible, se obtendrán antes del inicio de antibióticos, pero no deben retrasar tratamientos urgentes en pacientes inestables.

Debe respetarse el protocolo del centro respecto a:

• Número de parejas.
• Volumen recomendado.
• Antisepsia.
• Orden de llenado.
• Identificación.
• Transporte.

Vigilancia y complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son dolor, hematoma, sangrado persistente, síncope vasovagal, punción arterial accidental, muestra insuficiente o hemólisis.

Tras la extracción debe comprimirse adecuadamente, especialmente en pacientes anticoagulados o con trastornos de coagulación.

Registro

Debe registrarse la extracción cuando sea relevante para la continuidad asistencial: hora, tipo de muestras, incidencias, dificultad de acceso, hemocultivos previos a antibiótico, grupo y reserva o muestras vinculadas a códigos asistenciales.

5.4 GASOMETRÍA ARTERIAL

La gasometría arterial permite valorar oxigenación, ventilación, equilibrio ácido-base y otros parámetros útiles en pacientes respiratorios, sépticos, críticos o con alteraciones metabólicas. Es una técnica de gran valor en urgencias, pero requiere una indicación adecuada, técnica correcta y vigilancia posterior.

La muestra arterial suele obtenerse de la arteria radial, aunque pueden emplearse otras localizaciones según protocolo y situación clínica. Se debe evitar la punción a través de lesiones, zonas infectadas, áreas con enfermedad vascular periférica o extremidades con fístulas o derivaciones quirúrgicas. la punción femoral exige mayor vigilancia posterior y no debería realizarse fuera del hospital.

Indicaciones frecuentes en urgencias

La gasometría arterial puede estar indicada en:

• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Crisis asmática grave.
• Exacerbación de EPOC.
• Sospecha de hipercapnia.
• Edema agudo de pulmón.
• Shock o hipoperfusión.
• Sepsis.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Intoxicaciones.
• Alteraciones ácido-base.
• Control de ventilación no invasiva o invasiva.
• Valoración de respuesta a oxigenoterapia o soporte ventilatorio.

No todos los pacientes con disnea precisan gasometría arterial, (hay que recordar que es una técnica dolorosa y no exenta de riesgos). En algunos casos puede ser suficiente una gasometría venosa, pulsioximetría, capnografía o valoración clínica, según el objetivo de la prueba y el protocolo del centro.

Antes de la técnica debe comprobarse:

• Identidad del paciente.
• Indicación.
• Oxigenoterapia actual: dispositivo, flujo o fio₂.
• Constantes y saturación.
• Tratamiento anticoagulante o coagulopatía.
• Pulso radial y perfusión distal.
• Presencia de fístula arteriovenosa.
• Lesiones, infección, quemaduras o hematomas en la zona.
• Capacidad del paciente para colaborar.

Es importante registrar o comunicar si la muestra se obtiene con aire ambiente o con oxígeno suplementario. Si el paciente recibe oxígeno, deben anotarse dispositivo y flujo o FiO₂ aproximada, porque condiciona la interpretación de los resultados.

Material necesario:

• Guantes.
• Antiséptico.
• Jeringa específica heparinizada para gasometría.
• Aguja adecuada.
• Tapón de seguridad.
• Gasas.
• Apósito.
• Contenedor de punzantes.
• Etiqueta identificativa.
• Hielo o transporte rápido si el protocolo lo requiere.

Técnica general

La localización más habitual es la arteria radial. El paciente debe colocarse con la muñeca en ligera extensión, apoyada y estable. Tras la antisepsia, se palpa el pulso radial y se realiza la punción con la inclinación indicada por el protocolo local.

La sangre arterial suele llenar la jeringa por presión propia. No debe aspirarse de forma brusca si no es necesario, para evitar hemólisis o mezcla con aire.

Una vez obtenida la muestra:

• Retirar la aguja de forma segura.
• Eliminar burbujas de aire si las hay.
• Tapar la jeringa.
• Mezclar suavemente si procede.
• Enviar rápidamente al analizador.
• Comprimir la zona de punción.

Compresión posterior

La compresión debe ser firme y suficiente para evitar hematoma o sangrado. En pacientes anticoagulados, con coagulopatía o punción difícil, debe prolongarse según protocolo y comprobarse posteriormente que no existe sangrado, hematoma progresivo, dolor intenso ni alteración distal.

Complicaciones

Las complicaciones posibles incluyen:

• Dolor.
• Hematoma.
• Sangrado persistente.
• Espasmo arterial.
• Reacción vasovagal.
• Lesión nerviosa.
• Isquemia distal, muy infrecuente pero grave.
• Infección.
• Muestra venosa o mezclada.
• Alteración de resultados por burbujas, retraso en análisis o manipulación inadecuada.

Cuidados de enfermería tras la gasometría

Después de la técnica debe valorarse:

• Sangrado.
• Hematoma.
• Dolor.
• Coloración distal.
• Temperatura.
• Sensibilidad.
• Movilidad.
• Pulso distal si procede.

Debe advertirse al paciente que avise si nota aumento del dolor, hormigueo, frialdad, sangrado o inflamación.

Registro

Debe registrarse:

• Hora de extracción.
• Localización.
• Oxigenoterapia en ese momento.
• Incidencias.
• Tolerancia.
• Complicaciones.
• Si se ha requerido compresión prolongada.
• Envío o procesamiento de la muestra.

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5.5 CANALIZACIÓN DE VÍA VENOSA PERIFÉRICA

La vía venosa periférica es una técnica esencial en urgencias. Permite administrar medicación, fluidos, hemoderivados, contraste, analgesia, sedación y tratamientos tiempo-dependientes.

5.5.1 Elección del acceso

La elección debe adaptarse a la situación clínica. En un paciente estable puede ser suficiente una vía periférica de pequeño o mediano calibre. En un paciente inestable, séptico, politraumatizado, con hemorragia, anafilaxia, arritmia o necesidad de sedación, puede ser necesaria una vía de mayor calibre o más de un acceso.

Debe valorarse:

• Tipo de tratamiento previsto.
• Urgencia.
• Calibre necesario.
• Estado venoso.
• Riesgo de extravasación.
• Necesidad de contraste.
• Necesidad de hemoderivados.
• Duración esperada.
• Movilidad del paciente.
• Posibilidad de deterioro.

Una vía venosa debe ser funcional, segura y adecuada al objetivo. No basta con “tener una vía puesta” si no permite administrar el tratamiento necesario.

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5.5.2 Cuidados y vigilancia

Tras canalizar, debe comprobarse:

• Permeabilidad.
• Dolor.
• Edema.
• Sangrado.
• Fijación.
• Signos de extravasación.
• Flebitis.
• Compatibilidad de perfusiones.
• Visibilidad del punto de inserción.

Las vías utilizadas para fármacos de alto riesgo deben vigilarse estrechamente. En caso de vasopresores, contrastes, sedantes, potasio u otros fármacos irritantes, la extravasación puede tener consecuencias importantes.

Imagen 10

5.5.3 Registro

Debe registrarse localización, calibre, fecha/hora si procede, incidencias, número de intentos cuando sea relevante y tolerancia del paciente.

5.6 ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS

La transfusión de hemoderivados es una técnica de alto riesgo. Exige identificación rigurosa, trazabilidad, vigilancia clínica y capacidad para detectar precozmente reacciones adversas. La hemovigilancia incluye procedimientos a lo largo de toda la cadena transfusional para estandarizar la seguridad en la obtención, almacenamiento y uso de la sangre.

Antes de iniciar la transfusión

Debe comprobarse:

• Identidad del paciente.
• Prescripción.
• Consentimiento según normativa y situación clínica.
• Grupo y compatibilidad.
• Producto correcto.
• Caducidad.
• Integridad de la bolsa.
• Aspecto del componente.
• Vía venosa adecuada.
• Constantes basales.
• Antecedentes de reacción transfusional.
• Necesidad de filtro o calentador.
• Indicaciones especiales del banco de sangre.

La identificación del paciente y del componente debe realizarse siguiendo el procedimiento del centro. Habitualmente requiere doble comprobación y trazabilidad completa.

Durante la transfusión

La vigilancia debe ser estrecha, especialmente al inicio. El objetivo es detectar reacciones transfusionales tempranas.

Debe observarse:

• Temperatura.
• Frecuencia cardiaca.
• Tensión arterial.
• Saturación.
• Dolor lumbar, torácico o abdominal.
• Escalofríos.
• Disnea.
• Prurito o urticaria.
• Ansiedad brusca.
• Náuseas.
• Hipotensión.
• Malestar súbito.

Las recomendaciones clínicas de administración transfusional insisten en adaptar la monitorización a la situación del paciente y a las políticas locales, y en detener la transfusión ante sospecha de reacción, manteniendo el acceso venoso con suero salino.

Sospecha de reacción transfusional

Ante sospecha de reacción:

1. Detener la transfusión.
2. Mantener vía venosa permeable con suero fisiológico y equipo nuevo.
3. Avisar al equipo médico.
4. Comprobar identidad del paciente y componente.
5. Controlar constantes.
6. Comunicar al banco de sangre según protocolo.
7. Conservar bolsa y sistema para estudio si procede.
8. Registrar hora, signos, volumen transfundido y actuaciones.

Registro

Debe registrarse:

• Componente administrado.
• Identificación y comprobaciones según protocolo.
• Hora de inicio y finalización.
• Constantes.
• Volumen administrado.
• Incidencias.
• Tolerancia.
• Reacción transfusional si ocurre.
• Comunicación al equipo y banco de sangre.

5.7 ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

El electrocardiograma de 12 derivaciones es una prueba básica en urgencias. Su utilidad depende de que se realice pronto, con buena calidad técnica y con correcta identificación del paciente.

5.7.1 Indicaciones frecuentes

• Dolor torácico.
• Disnea.
• Síncope.
• Palpitaciones.
• Arritmias.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Intoxicaciones.
• Alteraciones electrolíticas.
• Hipotermia.
• Sospecha de síndrome coronario agudo.
• Control tras cardioversión.
• Síntomas atípicos en pacientes de riesgo, como dolor epigástrico, náuseas, sudoración o debilidad.

5.7.2 Preparación

Antes de realizar el electrocardiograma, debe explicarse brevemente la prueba al paciente para reducir ansiedad y favorecer su colaboración. El paciente debe colocarse en reposo, preferiblemente en decúbito supino o en la posición que tolere, con el tórax expuesto respetando siempre la intimidad.

Para obtener un registro de calidad, la piel debe prepararse adecuadamente: secar el sudor, limpiar la zona si es necesario, rasurar solo cuando el exceso de vello impida la correcta adhesión de los electrodos y retirar elementos que puedan interferir con la señal. También es importante pedir al paciente que permanezca quieto, relajado y sin hablar durante el registro, para reducir artefactos y facilitar una interpretación fiable.

Para realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones, los electrodos de los miembros deben colocarse de forma correcta y simétrica, evitando zonas con heridas, temblor, exceso de vello, sudor o mala adherencia. Aunque tradicionalmente se habla de “muñecas y tobillos”, en urgencias pueden colocarse también en zonas más proximales de las extremidades si es necesario, siempre manteniendo la correspondencia derecha-izquierda y superior-inferior.

Una regla útil para recordarlo es: rojo y amarillo arriba. negro y verde abajo. En el sistema de colores europeo habitual: rojo en brazo derecho, amarillo en brazo izquierdo, negro en pierna derecha y verde en pierna izquierda.

Es importante no intercambiar los electrodos de los brazos, porque puede alterar la interpretación del ECG. Si se colocan en posición proximal —por ejemplo, en hombros o abdomen inferior— debe hacerse de forma simétrica y registrarlo si el contexto clínico lo requiere, especialmente en ECG comparativos o diagnósticos tiempo-dependientes.

Colocación de electrodos precordiales

• V1: cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
• V2: cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
• V3: entre V2 y V4.
• V4: quinto espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda.
• V5: línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4.
• V6: línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4 y V5.

La colocación incorrecta de V1-V2 en espacios superiores es un error técnico frecuente y puede alterar la interpretación.

Imagen 11

5.7.3 Calidad del ECG

Debe comprobarse:

• Identificación del paciente.
• Fecha y hora.
• Ausencia de inversión de electrodos.
• Buena adhesión.
• Ausencia de artefactos importantes.
• Calibración adecuada.
• Trazado completo.

Si por necesidad se colocan electrodos de miembros en el torso, debe registrarse o indicarse, porque puede modificar el trazado.

Antes de interpretar o entregar el electrocardiograma, debe comprobarse que el registro está correctamente calibrado, habitualmente a una velocidad de 25 mm/s y una amplitud de 10 mm/mV, salvo que se haya seleccionado otra configuración por indicación clínica o protocolo. Esta información debe quedar visible en el trazado, ya que una calibración incorrecta puede alterar la interpretación de intervalos, frecuencia, voltajes y cambios del ST.

Imagen 12. ECG ritmo sinusal

5.7.4 Comunicación

La enfermera no tiene que realizar un diagnóstico electrocardiográfico avanzado, pero sí debe identificar situaciones que requieren comunicación inmediata según protocolo:

• Elevación del ST sugestiva.
• Taquicardia con inestabilidad.
• Bradicardia sintomática.
• Bloqueo avanzado con síntomas.
• Arritmia irregular rápida con mala tolerancia.
• Cambios llamativos respecto a ECG previo.
• Artefacto que impide valorar un ECG en paciente sintomático.

En dolor torácico o sospecha de síndrome coronario agudo, el ECG debe realizarse y comunicarse con rapidez.

5.8 CÁLCULO, DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

La preparación y administración de medicación en urgencias es una actividad de alto riesgo. La presión asistencial, las interrupciones, las órdenes verbales, la necesidad de rapidez y la presencia de fármacos potentes obligan a trabajar con método.

5.8.1 Comprobaciones básicas

Antes de administrar un fármaco deben comprobarse:

• Paciente correcto.
• Medicamento correcto.
• Dosis correcta.
• Vía correcta.
• Hora correcta.
• Indicación correcta.
• Dilución correcta.
• Velocidad correcta.
• Compatibilidad.
• Alergias.
• Respuesta esperada.
• Registro.

5.8.2 Cálculos frecuentes

Dosis total por peso:

Dosis total = dosis prescrita × peso

Ejemplo:

• Prescripción: 0,1 mg/kg.
• Peso: 70 kg.
• Dosis total: 0,1 × 70 = 7 mg.

Cálculo de la concentración:

Concentración = cantidad de fármaco / volumen total

Ejemplo:

• 100 mg en 100 ml = 1 mg/ml.

Velocidad en ml/h:

ml/h = volumen total / tiempo en horas

Ejemplo:

• 250 ml en 2 horas = 125 ml/h.

Perfusión en dosis/kg/min:

ml/h = dosis prescrita × peso × 60 / concentración

Ejemplo:

• Dosis: 0,1 microgramos/kg/min.
• Peso: 70 kg.
• Concentración: 20 microgramos/ml.
• ml/h = 0,1 × 70 × 60 / 20 = 21 ml/h.

La concentración debe estar expresada en la misma unidad que la dosis. Si la dosis está en microgramos, la concentración debe estar en microgramos/ml si está en mg, debe convertirse correctamente.

5.8.3 Medicación de alto riesgo en urgencias

Requieren especial precaución:

• Insulina.
• Potasio intravenoso.
• Opioides.
• Benzodiacepinas.
• Sedantes.
• Anticoagulantes.
• Fibrinolíticos.
• Vasopresores.
• Antiarrítmicos.
• Antiepilépticos.
• Relajantes neuromusculares.
• Anestésicos.
• Medicación pediátrica calculada por peso.

Dilución segura

Antes de preparar una dilución siempre debe comprobarse:

• Presentación del fármaco.
• Concentración del vial.
• Diluyente compatible.
• Volumen final.
• Estabilidad.
• Vía de administración.
• Velocidad máxima.
• Necesidad de bomba.
• Protección de luz.
• Necesidad de filtro.
• Compatibilidad con otros fármacos.

Etiquetado

Así mismo, toda perfusión o dilución preparada debe estar identificada de forma clara con:

• Nombre del fármaco.
• Dosis total.
• Concentración final.
• Diluyente.
• Fecha y hora de preparación.
• Responsable según protocolo.
• Velocidad de administración si procede.

En situaciones críticas, las órdenes verbales deben confirmarse con comunicación de circuito cerrado y registrarse tan pronto como sea posible.

5.9 USO DE BOMBAS DE PERFUSIÓN

Las bombas de perfusión permiten administrar medicación y fluidos con precisión. Son esenciales en fármacos vasoactivos, sedación, analgesia continua, insulina intravenosa, heparina, antiarrítmicos y otros tratamientos de alto riesgo.

Antes de iniciar una perfusión

Debe comprobarse:

• Prescripción.
• Fármaco.
• Concentración.
• Velocidad.
• Vía de administración.
• Compatibilidad.
• Permeabilidad del acceso.
• Línea purgada.
• Fijación del acceso.
• Programación correcta.
• Volumen a infundir.
• Batería o conexión eléctrica.
• Alarmas activas.
• Etiquetado de la línea.

Durante la perfusión

Debe vigilarse:

• Respuesta clínica.
• Constantes.
• Permeabilidad de la vía.
• Extravasación.
• Alarmas.
• Volumen restante.
• Velocidad real.
• Compatibilidades.
• Cambios de concentración.
• Continuidad en fármacos críticos.

5.9.1 Situaciones de especial riesgo

• Cambio de bomba o de jeringa con vasopresores.
• Traslado del paciente con perfusiones activas.
• Varias perfusiones en una misma vía.
• Cambios de concentración.
• Programación en ml/h frente a dosis/kg/min.
• Silenciar alarmas sin resolver la causa.
• Bolos accidentales al purgar o manipular líneas.

5.9.2 Registro

Debe registrarse fármaco, concentración, velocidad, cambios realizados, respuesta clínica e incidencias. En perfusiones titulables, cada modificación relevante debe ir acompañada de reevaluación.

Imagen 13

5.10 OXIGENOTERAPIA Y NEBULIZACIÓN

La oxigenoterapia es una intervención frecuente en urgencias y debe utilizarse según la situación clínica, la saturación objetivo, el trabajo respiratorio y el riesgo de deterioro. La elección del dispositivo depende de la gravedad, la concentración de oxígeno necesaria, la tolerancia del paciente y los protocolos del centro.

5.10.1 Dispositivos frecuentes

Los dispositivos de administración de oxígeno varían en función del flujo que aportan, la concentración aproximada de oxígeno que permiten administrar y la situación clínica del paciente. En urgencias, los más utilizados son:

• Gafas nasales.
• Mascarilla simple.
• Mascarilla Venturi.
• Mascarilla con reservorio.
• Alto flujo si está disponible.
• Sistemas asociados a ventilación no invasiva.

Imagen 14. Tipos de mascarillas. Fuente Iberomed

5.10.2 Cuidados enfermeros

Durante la oxigenoterapia, la enfermera debe comprobar que el dispositivo elegido es adecuado, que está correctamente colocado y que el paciente responde de forma favorable. La vigilancia no debe centrarse solo en la saturación, sino también en el trabajo respiratorio y la tolerancia clínica.

Debe vigilarse:

• Saturación.
• Frecuencia respiratoria.
• Trabajo respiratorio.
• Tolerancia.
• Sequedad de mucosas.
• Ajuste del dispositivo.
• Riesgo de retención de CO₂ en pacientes susceptibles.
• Necesidad de humidificación según dispositivo y tiempo de uso.

5.10.3 Nebulización

La nebulización permite administrar fármacos inhalados, especialmente broncodilatadores, de forma útil en cuadros obstructivos como crisis asmática, exacerbación de EPOC o broncoespasmo. Antes y después del tratamiento debe valorarse la situación respiratoria del paciente para comprobar si existe mejoría clínica o necesidad de nuevas intervenciones.

Cuidados enfermeros:

Durante la nebulización, la enfermera debe asegurar la correcta administración del tratamiento, vigilar la tolerancia y valorar la respuesta clínica. Esta vigilancia es especialmente importante en pacientes con dificultad respiratoria moderada-grave, patología cardiaca, edad avanzada o necesidad de tratamientos repetidos.

Debe vigilarse:

• Frecuencia cardiaca.
• Temblor.
• Tolerancia.
• Saturación.
• Trabajo respiratorio.
• Respuesta clínica.
• Necesidad de repetir tratamiento.
• Efectos adversos.

Imagen 15

5.11 VENTILACIÓN NO INVASIVA: CPAP/BiPAP

La ventilación no invasiva —VNI— puede ser una intervención decisiva en determinados pacientes con insuficiencia respiratoria. Su éxito depende de la indicación adecuada, la adaptación del paciente, el ajuste del dispositivo y la vigilancia estrecha.

5.11.1 Papel de enfermería

La enfermera participa en:

• Preparación del equipo.
• Elección y colocación de interfase.
• Adaptación inicial.
• Protección de puntos de presión.
• Vigilancia clínica.
• Detección precoz de fracaso.
• Apoyo emocional al paciente.
• Registro de parámetros y respuesta.

Antes de iniciar debe valorarse:

• Nivel de conciencia.
• Capacidad para proteger vía aérea.
• Riesgo de vómitos.
• Secreciones abundantes.
• Cooperación.
• Trauma facial.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Neumotórax no drenado.
• Constantes.
• Gasometría si procede.
• Indicación y parámetros prescritos.

5.11.2 Preparación

• Explicar la técnica.
• Colocar al paciente incorporado.
• Preparar aspiración.
• Elegir mascarilla adecuada.
• Proteger puente nasal.
• Conectar oxígeno y tubuladuras.
• Comprobar fugas y alarmas.
• Monitorizar saturación, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y tensión arterial.

5.11.3 Durante la técnica

Debe vigilarse:

• Tolerancia.
• Fugas.
• Sincronía paciente-ventilador.
• Frecuencia respiratoria.
• Uso de musculatura accesoria.
• Nivel de conciencia.
• Saturación.
• Distensión gástrica.
• Sequedad oral.
• Lesiones por presión.
• Ansiedad.
• Vómitos.
• Evolución gasométrica si procede.

5.11.4 Signos de fracaso

• Empeoramiento de la disnea.
• Agotamiento.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Hipoxemia persistente.
• Acidosis progresiva.
• Intolerancia a la interfase.
• Vómitos.
• Secreciones no manejables.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Parada respiratoria inminente.

Ante signos de fracaso debe avisarse de forma inmediata y preparar alternativa según protocolo.

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Imagen 16. Mascara de BIPAP

Imagen 17

5.12 Aspiración de secreciones

La aspiración de secreciones puede ser necesaria en pacientes con bajo nivel de conciencia, secreciones abundantes, vómitos, traqueostomía, ventilación mecánica o incapacidad para mantener la vía aérea limpia.

Aspectos clave

Debe realizarse solo cuando esté indicada, con técnica adecuada y evitando aspiraciones prolongadas o innecesarias. Puede producir hipoxemia, tos, broncoespasmo, sangrado, náuseas, vómitos o bradicardia vagal.

Cuidados

• Preoxigenar si procede.
• Utilizar calibre adecuado.
• Mantener asepsia según vía.
• Aspirar durante el menor tiempo posible.
• Vigilar saturación y frecuencia cardiaca.
• Reevaluar ruidos respiratorios y trabajo respiratorio.
• Registrar características de secreciones si son relevantes.

5.13 Vía intraósea: preparación y cuidados

La vía intraósea permite acceso vascular rápido cuando no se consigue vía venosa en situaciones críticas. Es especialmente útil en parada cardiorrespiratoria, shock, trauma grave, sepsis con mala perfusión o paciente pediátrico crítico.

• Según el marco competencial y protocolo, enfermería puede preparar el material, asistir en la inserción, fijar el dispositivo, administrar medicación, vigilar complicaciones o realizar la técnica si está autorizada y entrenada.

5.13.1 Material

• Dispositivo intraóseo.
• Agujas de tamaño adecuado.
• Antiséptico.
• Guantes estériles o técnica aséptica según protocolo.
• Jeringas.
• Suero para purgado.
• Sistema de presión o bomba.
• Apósitos y fijación.
• Analgesia si el paciente está consciente y procede.

5.13.2 Cuidados

Una vez insertada, debe comprobarse:

• Estabilidad de la aguja.
• Aspiración de médula o sangre si se obtiene.
• Infusión sin extravasación.
• Ausencia de aumento de volumen local.
• Dolor intenso.
• Perfusión distal.
• Correcta fijación.

La infusión intraósea suele requerir presión para alcanzar flujos adecuados, debe fijarse bien y vigilar extravasación. Retirar cuando haya acceso IV seguro.

5.13.3 Complicaciones

• Extravasación.
• Síndrome compartimental.
• Dolor.
• Infección.
• Fractura.
• Mala posición.
• Lesión de placa de crecimiento en niños si se selecciona mal el punto.
• Dificultad de infusión.

5.13.4 Registro

Debe registrarse localización, hora, dispositivo, número de intentos, tolerancia, medicación o fluidos administrados e incidencias.

Imagen 18. Sistemas de inserción de acceso intraóseo

5.14 Punción lumbar: apoyo enfermero

La punción lumbar puede realizarse en urgencias con finalidad diagnóstica o terapéutica, por ejemplo, ante sospecha de meningitis, hemorragia subaracnoidea con neuroimagen no concluyente u otras indicaciones.

5.14.1 Papel de enfermería

• Preparar material.
• Verificar identidad.
• Comprobar alergias.
• Revisar anticoagulación si procede.
• Ayudar a posicionar.
• Mantener asepsia.
• Recoger y etiquetar muestras.
• Vigilar tolerancia.
• Registrar el procedimiento.

Antes del procedimiento debe comprobarse:

• Constantes.
• Nivel de conciencia.
• Colaboración.
• Vía venosa si procede.
• Anticoagulación o antiagregación.
• Plaquetas/coagulación si está indicado.
• Consentimiento si procede.
• Indicación de pruebas de imagen previas según valoración médica.

Posición:

Una buena colocación del paciente es fundamental para el éxito de esta técnica. Puede realizarse en decúbito lateral con flexión de columna o sentado. Enfermería ayuda a mantener la posición, tranquilizar al paciente y evitar movimientos bruscos.

Tras la realización de la punción lumbar debe vigilarse:

• Cefalea.
• Dolor lumbar.
• Sangrado.
• Mareo.
• Náuseas.
• Alteración neurológica.
• Fiebre o deterioro.

Imagen 19. Posición de paciente. Fuente internet

5.14.2 Registro

Es fundamental dejar adecuadamente registrado la: hora, posición, tolerancia, incidencias, número de tubos, envío de muestras y evolución posterior.

Imagen 20. Recogida de LCR tras la punción. Fuente internet

5.15 Toracocentesis y drenaje pleural: apoyo enfermero

La toracocentesis consiste en la punción del espacio pleural para obtener o evacuar líquido. El drenaje pleural puede ser necesario en neumotórax, hemotórax, empiema o derrames seleccionados.

Las recomendaciones pleurales actuales destacan la importancia de realizar estos procedimientos con seguridad, selección adecuada del paciente y apoyo ecográfico cuando proceda para reducir complicaciones.

5.15.1 Papel de enfermería

• Preparar material (según protocolo de centro).
• Verificar identidad y lateralidad.
• Comprobar alergias.
• Revisar anticoagulación/coagulación si procede.
• Posicionar al paciente.
• Mantener asepsia.
• Monitorizar.
• Recoger muestras.
• Vigilar complicaciones.
• Preparar sistema de drenaje si se coloca tubo.

Equipo de toracocentesis

Imagen 21. Ejemplo material:

Equipo estéril: (a) anestesia local, (b) guantes, (c) jeringa de 60 ml y aguja (p. ej., aguja de 2 pulgadas de calibre 22) para toracocentesis diagnóstica, (d) jeringa y aguja para anestesia local, (e) campos quirúrgicos, (f) conjunto sobre la aguja (p. ej., aguja de calibre 18 con catéter 8 Fr precargado) y jeringa de 10 ml para toracocentesis terapéutica, (g) gasa impregnada con petróleo, (h) gasa dividida. Fuente: Imagen de internet, Medicina cardiometabólica Dr. Jorge Rojas

Antes del procedimiento debe comprobarse:

• Constantes.
• Saturación.
• Oxígeno si precisa.
• Vía venosa si procede.
• Lateralidad correcta.
• Pruebas de coagulación si están indicadas.
• Anticoagulación.
• Disponibilidad de ecografía si se va a utilizar.
• Material de reanimación accesible si el paciente es de riesgo.

Durante el procedimiento debe observarse:

• Dolor torácico.
• Tos intensa.
• Disnea.
• Mareo.
• Hipotensión.
• Palidez.
• Desaturación.
• Ansiedad.
• Sangrado.
• Deterioro clínico.

Imagen 22

5.15.2 Complicaciones

• Neumotórax.
• Sangrado.
• Dolor.
• Tos.
• Reacción vasovagal.
• Infección.
• Edema pulmonar por reexpansión.
• Lesión de órganos vecinos.

5.15.3 Cuidados del drenaje pleural

Si se coloca drenaje, debe vigilarse:

• Permeabilidad.
• Fijación.
• Apósito.
• Oscilación.
• Burbujeo.
• Cantidad y aspecto del débito.
• Posición del sistema por debajo del tórax.
• Ausencia de acodamiento.
• Seguridad durante traslados.
• Dolor.
• Enfisema subcutáneo.
• Signos de dificultad respiratoria.

5.16 Cardioversión eléctrica sincronizada

La cardioversión eléctrica sincronizada se utiliza en determinadas taquiarritmias, especialmente cuando existe inestabilidad hemodinámica o mala tolerancia clínica.

5.16.1 Papel de enfermería

• Preparar monitor-desfibrilador.
• Colocar parches.
• Monitorizar.
• Canalizar vía venosa.
• Preparar oxígeno, aspiración y material de vía aérea.
• Preparar sedación/analgesia según indicación.
• Comprobar sincronización.
• Vigilar al paciente.
• Registrar energía, ritmo, hora y respuesta.

Antes del procedimiento debe comprobarse:

• Indicación.
• Ritmo.
• Constantes.
• Nivel de conciencia.
• Vía venosa.
• Oxígeno.
• Monitorización continua.
• Material de vía aérea.
• Aspiración.
• Medicación de sedación y rescate.
• Piel seca.
• Correcta colocación de parches.

Seguridad durante la descarga

Debe activarse el modo SYNC y comprobar que el monitor detecta correctamente los complejos QRS. Antes de descargar, todo el equipo debe separarse del paciente, de la cama y del material conectado.

La comunicación debe ser clara:

“Cargando.”

“Todos fuera.”

“Descarga.”

Tras la aplicación de la descarga debe vigilarse:

• Ritmo.
• Tensión arterial.
• Frecuencia cardiaca.
• Saturación.
• Nivel de conciencia.
• Dolor torácico.
• Complicaciones de sedación.
• Quemaduras cutáneas.
• Recurrencia de la arritmia.

Registro

Ritmo inicial, energía utilizada, número de descargas, medicación administrada, constantes, ritmo posterior, respuesta clínica e incidencias.

Imagen 23. Preparación de cardioversión eléctrica sincronizada en monitor-desfibrilador: selección de energía bifásica y modo sincronizado activado para administrar la descarga sobre la onda r.

5.17 sedoanalgesia en procedimientos: apoyo enfermero

La sedoanalgesia puede ser necesaria en cardioversión, reducción de luxaciones, drenajes, curas complejas, intubación, cardioversión, procedimientos pediátricos o maniobras dolorosas.

5.17.1 Papel de enfermería

• Preparar medicación.
• Comprobar alergias.
• Canalizar vía venosa.
• Preparar oxígeno.
• Preparar aspiración.
• Preparar material de vía aérea.
• Monitorizar.
• Vigilar nivel de sedación.
• Detectar depresión respiratoria o inestabilidad.
• Registrar.

Durante el procedimiento debe vigilarse:

• Frecuencia respiratoria.
• Saturación.
• Capnografía si está disponible y procede.
• Tensión arterial.
• Frecuencia cardiaca.
• Nivel de conciencia.
• Respuesta al dolor.
• Obstrucción de vía aérea.
• Vómitos.
• Hipotensión.

TRAS LA ADMINISTRACIÓN EL PACIENTE DEBE PERMANECER VIGILADO HASTA RECUPERAR VENTILACIÓN ADECUADA, ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, NIVEL DE CONCIENCIA COMPATIBLE CON SEGURIDAD Y CONTROL DEL DOLOR.

5.18 Intubación orotraqueal: apoyo enfermero

La intubación orotraqueal puede ser necesaria en insuficiencia respiratoria grave, parada cardiorrespiratoria, bajo nivel de conciencia, shock, trauma grave o fracaso de ventilación no invasiva.

Preparación básica

• Monitorización.
• Oxígeno.
• Aspiración funcionante.
• Bolsa-válvula-mascarilla.
• Mascarillas de varios tamaños.
• Cánulas orofaríngeas.
• Laringoscopio o videolaringoscopio.
• Tubos de varios tamaños.
• Fiador si procede.
• Jeringa para neumotaponamiento.
• Fijación.
• Capnografía si disponible.
• Medicación según indicación.
• Plan alternativo de vía aérea según equipo.

Durante y después

Debe vigilarse saturación, frecuencia cardiaca, tensión arterial, profundidad del tubo, fijación, capnografía, simetría torácica, ventilación y complicaciones.

Tras la intubación debe confirmarse la posición por los métodos disponibles, fijar el tubo, iniciar ventilación según indicación y registrar el procedimiento.

Imagen 24. Equipo de material de intubación

5.19 Sondaje vesical

El sondaje vesical puede estar indicado para control estricto de diuresis, retención urinaria, obtención de muestra estéril, cirugía urgente o pacientes críticos seleccionados.

Cuidados clave

• Comunicación e información de la técnica al paciente.
• Técnica estéril.
• Indicación clara.
• Calibre adecuado.
• Sistema cerrado.
• Fijación correcta.
• Bolsa por debajo del nivel vesical.
• Evitar acodamientos.
• Vigilar diuresis, dolor, hematuria y signos de infección.

Registro

Indicación, calibre, tipo, fecha/hora, incidencias, volumen inicial si retención y características de la orina.

Imagen 25. Sondaje vesical masculina

Imagen 26. Sondaje vesical femenino

5.20 Sondaje nasogástrico

El sondaje nasogástrico puede estar indicado en vómitos persistentes, obstrucción intestinal, descompresión gástrica, intoxicaciones seleccionadas, administración de carbón activado según indicación o preparación para procedimientos.

Antes debe valorarse:

• Nivel de conciencia.
• Riesgo de broncoaspiración.
• Trauma facial.
• Sospecha de fractura de base de cráneo.
• Anticoagulación.
• Colaboración.
• Necesidad real del procedimiento.

Para estimar la longitud de inserción de una sonda nasogástrica, se utiliza de forma habitual la medida NEX:

• N — Nariz
  E — Earlobe / lóbulo de la oreja
  X — Xifoides
• La medición se realiza colocando el extremo distal de la sonda en la punta de la nariz, llevándola hasta el lóbulo de la oreja y, desde ahí, hasta el apéndice xifoides. Esa longitud se marca en la sonda y orienta hasta dónde debe introducirse para alcanzar el estómago.

• Tras la colocación, debe comprobarse la correcta posición según el protocolo del centro antes de utilizar la sonda, especialmente si se va a administrar nutrición, medicación o líquidos. La auscultación de aire insuflado no se considera un método suficientemente fiable por sí solo para confirmar la localización gástrica.

Imagen 27

Tras su colocación debe comprobarse la posición según protocolo antes de utilizarla. Debe vigilarse tolerancia, náuseas, epistaxis, tos, disnea, dolor, salida de contenido y fijación.

Imagen 28

5.21 Inmovilización, vendajes y férulas

En urgencias, enfermería participa en la inmovilización de lesiones musculoesqueléticas, control del dolor, prevención de complicaciones y preparación para radiología o traslado.

Antes siempre debe valorarse:

• Dolor.
• Deformidad.
• Heridas.
• Sensibilidad.
• Movilidad.
• Pulsos distales.
• Relleno capilar.
• Color.
• Temperatura.
• Mecanismo lesional.

Tras inmovilizar debe repetirse la valoración neurovascular distal. La aparición de dolor creciente, parestesias, frialdad, palidez, cianosis, ausencia de pulso o incapacidad para mover los dedos debe comunicarse de inmediato.

5.22 Cura de heridas y apoyo en suturas

La atención inicial de heridas incluye valoración, limpieza, control de sangrado, analgesia, preparación de material y prevención de infección. En algunos servicios, determinadas suturas simples pueden ser realizadas por enfermería, siempre que exista formación, competencia acreditada y protocolo del centro que lo contemple. En otros casos, la enfermera colabora preparando el campo, el material, la anestesia local si procede, la limpieza de la herida y los cuidados posteriores.

Enfermería debe valorar:

• Mecanismo.
• Tiempo de evolución.
• Localización.
• Profundidad.
• Contaminación.
• Sangrado.
• Cuerpos extraños.
• Afectación tendinosa, nerviosa o vascular.
• Vacunación antitetánica.
• Alergias.
• Dolor.
• Anticoagulación.

Para la realización de la sutura o limpieza de herida el rol de enfermería implica:

• Preparar campo y material.
• Facilitar anestésico local si lo precisa el paciente
• Irrigar según indicación.
• Mantener asepsia.
• Asistir en sutura o cierre según competencia.
• Colocar apósito.
• Dar recomendaciones de cuidados.
• Registrar.

5.23 Toma de muestras microbiológicas

La calidad de la muestra condiciona la utilidad del resultado. Una muestra contaminada puede inducir tratamientos innecesarios o retrasar el diagnóstico.

Muestras frecuentes

• Urocultivo.
• Exudado faríngeo.
• Exudado de herida.
• Muestras respiratorias.
• Coprocultivo.
• Hemocultivos.
• Muestras de líquido estéril obtenidas en procedimientos.

Aspectos clave

• Identificación correcta.
• Técnica limpia o estéril según muestra.
• Recogida antes de antibiótico si procede y si no retrasa tratamiento urgente.
• Contenedor adecuado.
• Cantidad suficiente.
• Transporte correcto.
• Registro de hora y origen anatómico.

5.24 Ideas clave

Las técnicas enfermeras en urgencias deben realizarse de forma ágil, pero siempre con método, seguridad y criterio clínico. Siempre que la situación lo permita, es importante explicar brevemente al paciente qué se va a hacer, por qué es necesario y cómo puede colaborar, reduciendo así la ansiedad y favoreciendo una atención más segura.

La extracción de muestras, la gasometría arterial, el ECG, la canalización venosa, la administración de hemoderivados, la dilución de fármacos y el uso de bombas de perfusión son procedimientos frecuentes con impacto directo en el diagnóstico y el tratamiento.

La enfermera tiene un papel esencial en la preparación, asistencia y vigilancia de procedimientos como VNI, punción lumbar, toracocentesis, drenaje pleural, cardioversión, sedoanalgesia e intubación.

Toda técnica requiere valorar antes, actuar con seguridad, vigilar durante, reevaluar después y registrar lo relevante.

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