TEMA 5: TRATAMIENTO GENERAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y SOPORTE VENTILATORIO

El tratamiento está dirigido a controlar la vía aérea, corregir la hipoxemia, la hipercapnia y proporcionar soporte ventilatorio si precisa.

Las medidas generales incluyen aquellas destinadas a la estabilización del paciente y a la aplicación del tratamiento específico del proceso causal de la insuficiencia respiratoria.

La oxigenoterapia mejora los niveles de la PaO₂ y es la base del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) supone un soporte ventilatorio que hay que considerar en caso de evolución desfavorable, pero en situación de estabilidad hemodinámica y aceptable nivel de conciencia. Mientras que la ventilación mecánica invasiva (VMI) es el soporte ventilatorio que hay que considerar en caso de evolución desfavorable, en situación de inestabilidad hemodinámica, claudicación de la musculatura respiratoria y empeoramiento del nivel de conciencia.

5.1 ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO INICIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

El personal de enfermería es pieza clave en la detección precoz, monitorización y cuidado continuo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Su actuación rápida y precisa puede marcar la diferencia en la evolución y pronóstico del paciente. Entre sus responsabilidades destacan:

1. Detección temprana y evaluación clínica

• Valoración continua y sistemática: La enfermera debe realizar una evaluación inicial completa y constante de los signos y síntomas respiratorios, tales como frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, cianosis, nivel de conciencia y saturación de oxígeno (SpO₂).
• Reconocimiento de signos de alarma: Detectar taquipnea, bradipnea, cambios en el patrón respiratorio (como respiración superficial o irregular), tiraje intercostal o supraclavicular, y signos de fatiga respiratoria como bamboleo abdominal en niños.
• Realización y monitorización de pruebas: Apoyar en la obtención de gasometrías arteriales, interpretar junto al equipo médico los resultados de PaO₂, PaCO₂ y pH, y monitorizar la SpO₂ mediante pulsioxímetro para evaluar la oxigenación.

2. Administración y manejo del oxígeno terapéutico

• Aplicación de oxigenoterapia: Administrar oxígeno con las modalidades y concentraciones prescritas, asegurándose de la correcta colocación y funcionamiento de los dispositivos (mascarillas, cánulas nasales, reservorios).
• Ajuste según respuesta: Monitorizar la respuesta del paciente a la oxigenoterapia, vigilando la mejoría o deterioro de signos vitales y saturación, y comunicar rápidamente cualquier cambio al equipo médico.
• Prevención de complicaciones: Observar posibles efectos secundarios, como sequedad mucosa, irritación o hipercapnia en pacientes con riesgo de retención de CO₂ (ej. EPOC), y asegurar la humidificación adecuada cuando sea necesaria.

3. Soporte en técnicas avanzadas de soporte respiratorio

• Colaboración en la preparación y cuidado de dispositivos: Preparar el material necesario para la intubación endotraqueal, ventilación mecánica invasiva y no invasiva (CPAP, BiPAP), y asistir durante su colocación.
• Vigilancia estrecha: Monitorizar el estado respiratorio y hemodinámico durante el soporte ventilatorio, asegurando la permeabilidad de vías aéreas, y detectando signos de complicaciones como neumotórax o desplazamiento del tubo endotraqueal.

4. Educación y apoyo al paciente y familiares

• Información clara y calmada: Explicar al paciente y familiares la situación clínica, el propósito de las intervenciones y cómo pueden colaborar para mejorar la respiración (por ejemplo, técnicas de respiración, movilización).
• Apoyo emocional: Brindar contención ante la ansiedad o el miedo que genera la dificultad respiratoria, facilitando una comunicación empática y respetuosa.

5. Documentación precisa y comunicación efectiva

• Registro completo: Documentar de forma rigurosa todos los hallazgos clínicos, intervenciones realizadas, respuestas del paciente y cambios significativos.
• Comunicación en equipo: Informar oportunamente a los profesionales médicos y otros miembros del equipo multidisciplinar sobre la evolución del paciente, facilitando la toma de decisiones clínicas rápidas y acertadas.

6. Prevención de complicaciones asociadas

• Movilización y cuidado postural: Ayudar a mantener posiciones que favorezcan la ventilación, como semi-Fowler o Fowler, evitando el decúbito supino absoluto que puede empeorar la oxigenación.
• Prevención de infecciones: Aplicar medidas estrictas de asepsia en la manipulación de vías aéreas y dispositivos para evitar infecciones nosocomiales.
• Control del dolor y ansiedad: Gestionar adecuadamente síntomas que puedan afectar la respiración, colaborando con el equipo médico para el manejo del dolor y ansiedad.

5.2 OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia está indicada en aquellas situaciones agudas (PaO₂O2 < 90%), procesos crónicos estables (PaO₂O2<88%) y en otras situaciones clínicas como enfermos graves en situación de shock, bajo gasto cardiaco, acidosis metabólica grave, síndrome coronario agudo, intoxicación por CO, anemia grave etc.

5.2.1 Dispositivos de alto y bajo flujo

Sistemas de bajo flujo:

• Los sistemas de oxigenoterapia de bajo flujo administran oxígeno suplementario en una concentración que varía según el flujo del dispositivo y el patrón respiratorio del paciente. Como el flujo suministrado no cubre toda la demanda inspiratoria, el paciente inhala también aire ambiente, lo que provoca que el oxígeno se mezcle de forma inevitable con ese aire y la FiO₂ real sea variable.

Gafas/cánula nasal

• Se coloca en las fosas nasales.
• Aporta FiO₂ aproximada de 24–44 % (1–6 L/min).
• Cómoda y bien tolerada, permite comer y hablar.
• Limitación: FiO₂ variable según ventilación del paciente.

Mascarilla simple (o de bajo flujo)

• Se ajusta sobre nariz y boca, con entradas laterales de aire.
• FiO₂ aproximada de 40–60 % (5–10 L/min).
• Útil en hipoxemias leves-moderadas.
• Limitación: no FiO₂ precisa, riesgo de reinhalación si el flujo

Imagen 5

Mascarilla con reservorio (no reinhalación / "NRM")

• Incluye bolsa reservorio y válvulas unidireccionales que evitan reinhalar CO₂.
• FiO₂ elevada: 80–95 % (10–15 L/min).
• Uso en hipoxemia grave, politrauma, shock, PCR.

Imagen 6

Sistemas de alto flujo:

• Proporcionan un flujo de oxígeno que supera o iguala la demanda inspiratoria total del paciente, garantizando una FiO₂ precisa y estable. Son los más indicados para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda ya que administran niveles de FiO₂ constantes y predecibles.

Mascarilla Venturi (alto flujo, FiO₂ controlada)

• Posee adaptadores codificados por colores que mezclan O₂ y aire con precisión.
• Permite FiO₂ fija: 24–60 % según adaptador.
• Ideal en pacientes con EPOC o riesgo de hipercapnia, donde se requiere O₂ controlado.
• Existen dos tipos:
• Mascarillas Venturi con adaptadores de colores → el sistema más clásico.
• Mascarillas Venturi con dial integrado (“dial-a-flow”) → no llevan adaptadores de colores, sino una rueda graduada en la propia mascarilla. El profesional selecciona la FiO₂ deseada (p. ej. 24%, 28%, 31%, etc.) girando el dial.

Imagen 7. Mascarilla Venturi Dial Flow

Imagen 8. Mascarilla Venturi con adaptadores

Mascarilla de alto flujo con humidificación (HFNC / "cánula nasal de alto flujo")

• Administra O₂ calentado y humidificado a alto flujo (30–60 L/min).
• Ajustable hasta FiO₂ 100 %.
• Mejora oxigenación, reduce trabajo respiratorio y genera cierto PEEP.
• Muy útil en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (ej. neumonía, COVID-19)

Imagen 9

Ejemplo real:

Paciente con EPOC reagudizado, con disnea y saturación O₂ del 87%. Se inicia oxigenoterapia con mascarilla Venturi al 28%, ajustando la FiO₂ para evitar hipercapnia.

Indicaciones y titulación de O₂ en urgencias

Indicaciones principales:

• Paciente con SatO₂ <92% o PaO₂
• Insuficiencia respiratoria aguda o crónica descompensada.
• Parada cardiorrespiratoria y otras situaciones críticas.

Titulación:

• La oxigenoterapia debe titularse según el contexto clínico. Ejemplo: en el EPOC con riesgo hipercápnico, el objetivo recomendado es SatO₂ 88–92%, preferiblemente con dispositivos de FiO₂ controlada y gasometría de control.
• Se recomienda el inicio con el sistema más sencillo posible y escalar según la gravedad.
• La titulación debe basarse en pulsioximetría continua y, si está disponible, en gasometría arterial. Titular con incrementos escalonados para evitar tanto hipoxemia como hiperoxia.

Ejemplo:

Mujer joven con crisis asmática aguda, SatO₂ 89%. Se inicia con O₂ con mascarilla simple a 6L/min y se ajusta según respuesta clínica y saturación monitorizada.

Riesgos y monitorización de la oxigenoterapia:

Riesgos:

• Hiperoxia: aumenta el riesgo de toxicidad, retención de CO₂ en EPOC, daño oxidativo.
• Hipercapnia por supresión del estímulo respiratorio en pacientes susceptibles.
• Atelectasia por absorción.
• Retraso diagnóstico si se enmascara hipoxemia subyacente.

Monitorización:

• Pulsioximetría continua (SatO₂).
• Evaluación frecuente del trabajo respiratorio.
• Gasometría arterial en caso de pacientes críticos, patología de base o duda diagnóstica.
• Observación clínica de signos de mejoría o deterioro.

Imagen 10. Infografía SaLusOne
https://www.salusone.app/cuida/todas-las-infografias-2/tipos-de-mascarilla-de-oxigeno" target="_blank">https://www.salusone.app/cuida/todas-las-infografias-2/tipos-de-mascarilla-de-oxigeno">https://www.salusone.app/cuida/todas-las-infografias-2/tipos-de-mascarilla-de-oxigeno

5.2.2 Nebulizaciones y Dispositivos inhaladores de fármacos

En urgencias, el manejo farmacológico de las enfermedades respiratorias agudas (asma, EPOC, bronquiolitis, exacerbaciones infecciosas) requiere administrar broncodilatadores y otros fármacos directamente en el árbol respiratorio para lograr un efecto rápido y eficaz.

Los dispositivos inhalatorios permiten la entrega localizada de medicamentos, reduciendo efectos sistémicos y potenciando la acción terapéutica.

Entre ellos destacan:

• Nebulizadores, que generan una neblina fina de fármaco para inhalación espontánea o asistida, ideales en pacientes con dificultad respiratoria grave o incapacidad para coordinar inhalación.
• Inhaladores presurizados con espaciador (pMDI) y polvos secos (DPI), útiles en pacientes conscientes y cooperativos, con administración rápida y dosis precisas.

El conocimiento de dispositivo adecuado, técnica de uso y ajustes según la situación clínica es fundamental para optimizar la oxigenación, aliviar la obstrucción bronquial y mejorar la evolución del paciente en el contexto de urgencias.

Tipos de dispositivos y uso clínico

• Inhaladores de cartucho presurizado con dosis medida (pMDI):
• Aerosol con dosis fija, requieren coordinación entre activación y respiración.
• Se utilizan en pacientes conscientes y capaces de colaborar; menos frecuentes en crisis graves por necesidad de técnica correcta.
• Se combinan con cámara espaciadora, lo que mejora el depósito pulmonar y reduce efectos sistémicos.

Imagen 11. Cartucho presurizado y cámara de inhalación

• Inhaladores de polvo seco (DPI):
• Accionados por la inspiración del paciente (ej. Accuhaler, Turbuhaler, Easyhaler).
• Útiles en pacientes estables, cooperativos y con flujo inspiratorio adecuado. El paciente lo inhala con una inspiración forzada, que dispersa el polvo.
• Poco empleados en crisis graves porque requieren esfuerzo inspiratorio coordinado.
• Nebulizador jet:
• Genera aerosol mediante aire comprimido; ideal en crisis asmáticas graves, exacerbaciones EPOC o pacientes con dificultad para coordinar inhaladores.
• Permite administrar oxígeno a FiO₂ elegida, ajustando el flujo de gas, y puede incluso integrarse a ventilación no invasiva (BiPAP/CPAP) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

• Nebulizador ultrasónico / malla vibrante:
• Más silencioso, portátil, genera partículas finas y minimiza desperdicio de fármaco.
• Menos usado en urgencias por coste y disponibilidad; útil en transporte o terapia domiciliaria.

Imagen 12

• Cámaras espaciadoras:
• Complementan los pMDI para mejorar el depósito pulmonar, especialmente en niños y pacientes con dificultad de coordinación.
• Muy recomendadas en urgencias para administración rápida y eficaz de broncodilatadores de rescate.

Ejemplo
Anciana con reagudización de asma que no coordina el uso de pMDI. Se administra salbutamol y bromuro de ipratropio mediante nebulizador jet, con recuperación progresiva.

Imagen 13. Resumen de dispositivos

Administración de tratamiento

Técnica correcta

• Identificar el dispositivo adecuado según la situación clínica y la capacidad del paciente para cooperar.

1. Para pMDI (cartucho presurizado) :

                - Quitar la tapa protectora del inhalador.
                - Si es la primera vez que se usa o no ha sido usado por varios días, hacer una o dos pulsaciones al aire para asegurarse de que la dosis esté preparada.
                - Agitar bien el inhalador para mezclar el propulsor y el medicamento.
                - Sentarse o ponerse en posición erguida, cabeza en posición neutral o ligeramente inclinada hacia atrás.
                - Exhalar completamente, pero no sobre el inhalador.
                - Colocar la boquilla en la boca, cerrando los labios firmemente alrededor, sin morder; asegurarse de que la lengua no bloquee el orificio.
                - Al comenzar a inhalar lentamente a través de la boca, pulsar (accionar) el cartucho para liberar la dosis. El inicio de la inhalación y la pulsación deben estar coordinados.
                - Continuar inhalando lenta y profundamente durante varios segundos (idealmente al menos 3-5 segundos) para permitir que el aerosol viaje hasta los bronquios.
                - Mantener la respiración (contener el aire) durante ~10 segundos si es posible, para favorecer la deposición del fármaco. Si no puede tanto tiempo, todo lo que sea posible ayudará.
                - Exhalar lentamente, y si se necesitan más dosis, esperar el intervalo recomendado entre una y otra (normalmente un minuto, dependiendo del medicamento).
                - Si el medicamento es esteroide inhalado, aclarar la boca tras la inhalación para reducir efectos locales como candidiasis bucal.
                - Uso de espaciadores recomendado en niños y adultos con dificultades de coordinación.

1. DPI (dispositivos de polvo seco inhalado):

               - Preparar la dosis según el tipo de DPI:
               - Si es un dispositivo de cápsula, abrir el blister, poner la cápsula justo antes de usar, perforarla si es necesario.
               - Si es multi-dosis o blister integrado, cargar la dosis según instrucciones (palanca, giro, click, etc.).
               - Sentarse o estar erguido; posición cómoda.
               - Exhalar completamente, pero no hacia el dispositivo (evitar humedecer o dispersar el polvo antes de inhalar).
               - Poner la boquilla en la boca, sellar con labios firmemente alrededor.
               - Inhalación rápida, profunda y vigorosa a través de la boca para generar el flujo inspiratorio requerido por el dispositivo (necesario para aerosolizar el polvo).
               - Retener la respiración unos 5-10 segundos si posible, para permitir la deposición del fármaco en las vías respiratorias inferiores.
               - Exhalar lentamente lejos del dispositivo.
               - Si se necesita una segunda inhalación, repetir todo el proceso; asegurarse de recargar si es un dispositivo de dosis única o cápsula.
               - Cerrar el dispositivo, guardarlo adecuadamente, mantenerlo seco (el polvo seco se ve afectado por humedad).

Adaptación a la situación clínica

• Crisis aguda: priorizar nebulizadores o cámaras con MDI.
• Pacientes colaborativos y estables: pueden manejar DPI o MDI.
• Niños, ancianos, personas con destreza reducida: siempre preferir cámaras espaciadoras o nebulizadores.

Ejemplo: Niño de 4 años acude con broncoespasmo; se le administra broncodilatador con MDI y cámara espaciadora, logrando rápida mejoría sin necesidad de nebulizador

Preparación de un nebulizador

Material necesario:

• Nebulizador (jet o malla vibrante).
• Mascarilla o boquilla adaptada al paciente.
• Tubo de conexión y compresor de aire o fuente de oxígeno.
• Solución medicamentosa (broncodilatadores: salbutamol, ipratropio, combinación).
• Suero fisiológico estéril (0,9 %) para dilución si es necesario.

Preparación paso a paso:

1. Higiene y seguridad:
• Lavarse las manos y limpiar la superficie de trabajo.
2. Preparación de la solución:
• Verificar dosis prescrita del broncodilatador.
• Diluir con SSF estéril hasta alcanzar el volumen mínimo requerido por el nebulizador (generalmente 2–5 mL).
• Ejemplo: Salbutamol 2,5 mg en 1 mL + 2–3 mL de SSF → 3–4 mL totales.
• Evitar añadir otros medicamentos no indicados para nebulización.
3. Montaje del nebulizador:
• Colocar la solución en el cupón o cámara del nebulizador.
• Conectar la mascarilla o boquilla.
• Conectar el tubo al compresor de aire o fuente de O₂.

1. Ajuste del flujo y oxígeno:
• Nebulizador jet: 6–8 L/min (adulto); ajustar flujo para conseguir la FiO₂ deseada si se requiere oxigenoterapia.
• Puede administrarse con BiPAP/CPAP en pacientes con insuficiencia respiratoria, siguiendo protocolos.
• Nebulizador ultrasónico o de malla: seguir indicaciones del fabricante para flujo y volumen.
2. Posición del paciente:
• Sentado o semisentado.
• Respiración tranquila y profunda para optimizar la deposición del fármaco en vías respiratorias.
3. Durante la nebulización:
• Monitorizar signos vitales y SatO₂.
• Observar tolerancia y signos de broncoespasmo o fatiga respiratoria.
4. Después de la nebulización:
• Limpiar y desinfectar el dispositivo según protocolo para evitar infecciones nosocomiales.
• Registrar dosis, tiempo de administración y respuesta clínica.

Rol de enfermería: educación y administración

Enseñanza individualizada:

• Asegurar que el paciente o cuidador sabe utilizar correctamente el dispositivo (demostración y práctica).
• Explicar pasos claros según el tipo de inhalador o nebulizador (MDI, DPI, nebulizador jet o malla).

Preparación y administración adecuada del aerosol / nebulización:

• Verificar dosis prescrita y diluir correctamente si es necesario (ej. broncodilatador + SSF).
• Montar y comprobar el dispositivo (conexiones, flujo de O₂, mascarilla/boquilla).
• Administrar según técnica correcta: inhalación profunda y pausada en MDI, respiración tranquila en nebulización.
• Ajustar FiO₂ si es necesario y, en pacientes graves, combinar nebulización con BiPAP/CPAP según protocolo.

Observación y corrección:

• Verificar periódicamente la técnica de inhalación.
• Corregir errores frecuentes: no agitar MDI, inhalación insuficiente, uso incorrecto de cámara espaciadora.

Control de adherencia terapéutica:

• Valorar cumplimiento de la medicación y detectar dificultades o descuidos en el uso de los dispositivos.

Apoyo emocional y motivacional:

• Explicar la importancia de la técnica correcta y la adherencia, fomentando autonomía y confianza del paciente.

Registro en la historia clínica:

• Documentar tipo de dispositivo, medicación administrada, técnica observada, eficacia y cualquier incidencia durante la administración.

5.3 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (CPAP, BIPAP): INDICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Definición

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una modalidad de soporte ventilatorio que proporciona presión positiva a la vía aérea sin necesidad de intubación endotraqueal, mediante interfaces externas (mascarilla facial, nasal, casco, etc.).
Su objetivo es mejorar el intercambio gaseoso, reducir el trabajo respiratorio y prevenir la fatiga muscular respiratoria, evitando las complicaciones asociadas a la ventilación invasiva.

5.3.1 Tipos deVMNI

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Proporciona una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio.

Solo hay un parámetro: la presión positiva continua en la vía aérea (ejemplo: CPAP = 8 cmH₂O).

No existe diferencia entre IPAP y EPAP como en BiPAP.

Durante la inspiración: el paciente inspira contra esa presión constante.
No recibe un soporte adicional para aumentar el volumen corriente (no hay IPAP).
La ventilación alveolar (eliminación de CO₂) depende exclusivamente del esfuerzo del paciente.

Durante la espiración: el pulmón tampoco vuelve a 0, sino que se mantiene esa presión positiva.
Esto evita el colapso alveolar, mejora la oxigenación y recluta más superficie para el intercambio gaseoso.

Consecuencia práctica:

• CPAP mejora fundamentalmente la oxigenación (hipoxemia): aumenta la FiO₂ efectiva y mantiene abiertos los alveolos.
• No es eficaz para tratar la hipercapnia porque no aumenta la ventilación minuto.

Ejemplo clínico en urgencias:

• Edema agudo de pulmón cardiogénico:
  • Se indica CPAP (ej. 8-10 cmH₂O) para reclutar alveolos inundados/colapsados → mejora la oxigenación.
  • No suele ser necesario soporte inspiratorio adicional (IPAP).

Ejemplos clínicos:

La CPAP es útil en el edema agudo de pulmón cardiogénico porque recluta alvéolos colapsados, mejora la oxigenación y reduce la precarga y poscarga cardíaca, lo que disminuye la congestión pulmonar. También se emplea en el síndrome de apnea obstructiva del sueño, ya que mantiene la vía aérea superior abierta durante la inspiración, evitando los episodios de colapso faríngeo y mejorando la calidad del sueño.

BiPAP o Bilevel Positive Airway Pressure (VNI con dos niveles de presión)

A diferencia de la CPAP (que solo da una presión positiva continua), la BiPAP administra dos niveles de presión:

• IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): presión más alta durante la inspiración → facilita la entrada de aire, mejora la ventilación alveolar ayudando a eliminar CO2, al asistir la inspiración también disminuye el trabajo respiratorio del paciente.
• EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): presión más baja durante la espiración → mantiene la vía aérea abierta y evita colapso alveolar, mejorando la oxigenación.

Vamos a explicarlo paso a paso, la BIPAP cambia de presión según si el paciente inspira o espira:

1. Inspiración → IPAP (más alto)

• Durante la inspiración, el dispositivo aplica una presión mayor (ej: +14 cmH₂O).
• Esto “empuja” aire hacia dentro → facilita la entrada y ayuda a eliminar CO₂.

2. Espiración → EPAP (más bajo que el IPAP, pero no es cero)

• Durante la espiración, el dispositivo baja a una presión menor (ej: +6 cmH₂O).
• Esa presión sigue siendo positiva respecto a la atmósfera (0), por eso mantiene los alvéolos abiertos y mejora la oxigenación.

Clave:

• La EPAP es menor que la IPAP, pero mayor que la presión atmosférica.
• Eso evita que los pulmones colapsen al final de la espiración.

En este contexto de la VNI con dos niveles de presión (BiPAP), se entiende como PSV Pressure Support Ventilation (ventilación con soporte de presión) a la diferencia entre presión inspiratoria y espiratoria.

PSV = IPAP – EPAP

A nivel fisiológico, esta diferencia es lo que realmente impulsa el flujo de aire hacia los pulmones en la inspiración.

Cuanto mayor sea la diferencia, mayor volumen corriente (VT) se genera → aumenta la ventilación alveolar → más eliminación de CO₂.

Si la diferencia es pequeña, el soporte ventilatorio es escaso y puede no ser suficiente en pacientes con hipercapnia.

Ejemplo clínico en urgencias

Un paciente con EPOC reagudizado e hipercapnia:

IPAP = 16 cmH₂O EPAP = 6 cmH₂O

PSV =16-6= 10 cmH₂O → suficiente para ayudar a eliminar CO₂.

Si pusiéramos IPAP 12 y EPAP 8 → PSV = 4 → apenas aumentaría la ventilación

Imagen 14. Indicaciones y criterios de inicio de VMNI

5.3.2. Indicaciones clínicas frecuentes en urgencias

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una estrategia de soporte respiratorio de primera línea en determinadas formas de insuficiencia respiratoria aguda, especialmente cuando existe hipercapnia o sobrecarga ventilatoria, siempre que no haya contraindicaciones y el paciente pueda mantener la vía aérea y cooperar.

Indicaciones con fuerte evidencia

1. Exacerbación aguda de EPOC con acidosis respiratoria

La VMNI está claramente indicada cuando existe insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis.

Criterios orientativos:

• pH: 7,25–7,35
• PaCO₂: > 45 mmHg
• Frecuencia respiratoria: > 24 rpm
• Clínica: disnea moderada-grave que persiste pese al tratamiento inicial (broncodilatadores, corticoides, oxigenoterapia titulada).

En este contexto, el modo habitualmente utilizado es ventilación binivel (BiPAP).

2. Edema agudo de pulmón cardiogénico

La VMNI (CPAP o BiPAP) está indicada para mejorar la oxigenación y reducir el trabajo respiratorio.

Criterios clínicos habituales:

• Disnea intensa
• Taquipnea
• Hipoxemia persistente pese a oxigenoterapia convencional

Situaciones donde la indicación debe individualizarse

3. Insuficiencia respiratoria hipoxémica de novo

(ej. neumonía, SDRA)

En estos casos la evidencia es más limitada.

Actualmente, en muchos pacientes se prioriza la oxigenoterapia de alto flujo (HFNC).
La VMNI puede considerarse solo en pacientes seleccionados, con:

• monitorización estrecha
• reevaluación frecuente
• criterio precoz de intubación si no hay mejoría clínica o gasométrica.

Ejemplo de hipoxemia significativa:

• PaO₂/FiO₂ < 200
• SatO₂ < 90% pese a oxigenoterapia convencional.

4. Enfermedades neuromusculares o deformidades de la caja torácica

La VMNI puede emplearse en fallo ventilatorio agudo hipercápnico.

Criterios orientativos:

• PaCO₂ > 45 mmHg
• Descenso rápido de la capacidad vital forzada (CVF) < 50% del valor predicho
• Signos de fatiga respiratoria o hipoventilación.

Idea clave:

La VMNI es especialmente útil cuando predomina el fracaso ventilatorio hipercápnico (AEPOC, enfermedades neuromusculares), mientras que en la insuficiencia respiratoria hipoxémica primaria su uso debe valorarse cuidadosamente y con criterios estrictos de fracaso precoz.

Tabla 11. Resumen BIPAP

5.3.3 Contraindicaciones para el uso de la VMNI

Absolutas:

• Parada cardiorrespiratoria.
• Incapacidad para proteger la vía aérea.
• Alteración grave del nivel de conciencia no reversible de forma inmediata.
• Shock o inestabilidad hemodinámica severa.
• Obstrucción mecánica de la vía aérea.

Relativas:

• Secreciones abundantes no manejables.
• Cirugía facial reciente o traumatismo facial grave.
• Claustrofobia severa.
• Neumotórax no drenado.

5.3.4 Interfaces y conexión

• Mascarilla oronasal (facial completa): primera elección en urgencias por menor fuga y mayor tolerancia en hipoxemia aguda.
• Mascarilla nasal: útil en pacientes crónicos estables o hipercápnicos sin hipoxemia grave.
• Casco (helmet): bien tolerado, útil en VMNI prolongada o en SDRA leve-moderado.
• Boca-pieza / boquilla: limitada a casos muy específicos.

Imagen 15

5.3.5 Programación inicial

Los valores iniciales deben programarse de forma sencilla y segura, adaptándose a la tolerancia del paciente y monitorizando estrechamente la respuesta clínica.

• CPAP: se inicia habitualmente entre 5 y 8 cmH₂O, ajustando según la mejoría de la oxigenación y la tolerancia del paciente.
• BiPAP: suele comenzarse con un IPAP de 10-12 cmH₂O y un EPAP de 4-6 cmH₂O, aumentando de forma progresiva si persiste la hipercapnia o la hipoxemia.

La titulación debe hacerse siempre bajo vigilancia clínica y monitorización (SatO₂, FR, presión arterial, nivel de conciencia), con especial atención a signos de intolerancia o empeoramiento hemodinámico.

Ejemplo para EPOC agudizada (BiPAP):

• IPAP: 10–15 cmH₂O (ajustar para lograr volumen corriente 6–8 ml/kg).
• EPAP: 4–6 cmH₂O.
• FiO₂: ajustar para SpO₂ objetivo de 88–92%.
• Monitoreo estrecho en los primeros 30-60 min.

Ejemplo para edema agudo de pulmón (CPAP):

• CPAP: 8–12 cmH₂O.
• FiO₂: la necesaria para SaO₂ ≥ 94%.

5.3.6 Monitorización en urgencias del paciente con VMNI

• Clínica: FR, patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria, disnea percibida.
• Hemodinámica: TA, FC, signos de bajo gasto.
• Oxigenación y ventilación: SpO₂ continua, gasometría arterial a las 1–2 horas de inicio.
• Tolerancia y fugas: revisar ajuste de la mascarilla, evitar lesiones por presión.

5.3.7 Rol de enfermería en VMNI

1. Preparación del equipo

Comprobar funcionamiento del ventilador, disponibilidad de interfaces de distintos tamaños y sistemas de humidificación si se requiere.

Preparar material de aspiración y vía aérea avanzada en caso de fallo.

2. Colocación y ajuste de la interfaz

Elegir el tipo de mascarilla según la indicación y tolerancia.

Ajustar evitando fugas excesivas y lesiones cutáneas.

3. Monitorización continua

Vigilar FR, SpO₂, patrón respiratorio, nivel de conciencia.

Detectar signos de empeoramiento: aumento de la disnea, fatiga, descenso del nivel de conciencia, hipotensión, arritmias.

4. Cuidado de la piel y mucosas

Revisar puntos de apoyo cada 2–4 h, aplicar protectores cutáneos.

Mantener hidratación y humidificación adecuada para prevenir sequedad.

5. Educación al paciente

Explicar la técnica, objetivos y beneficios para mejorar la tolerancia.

Acompañar durante la fase inicial para disminuir ansiedad.

6. Comunicación con el equipo médico

Informar de cambios clínicos o gasométricos que requieran ajustes.

Participar en decisiones sobre escalado a ventilación invasiva.

5.3.8 Complicaciones más frecuentes

Algunas de las complicaciones más frecuentes del empleo de la VMNI son: aparición de lesiones cutáneas por presión de la interfaz, conjuntivitis relacionada con fugas, distensión gástrica, hipotensión (por aumento de la presión intratorácica), aspiración de contenido gástrico.

5.4 VENTILACION MECÁNICA INVASIVA EN URGENCIAS

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una intervención esencial en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o fallo ventilatorio que no responden a tratamiento convencional. Su objetivo es sustituir la función respiratoria, asegurando una correcta oxigenación y eliminación de CO₂, mientras se trata la causa subyacente.

5.4.1 Criterios de intubación en urgencias

La intubación orotraqueal debe considerarse cuando hay:

• Fracaso respiratorio agudo: Persistencia de hipoxemia (SatO₂ <90% con FiO₂ ≥0,6) o hipercapnia grave (apnea, pCO₂ >60mmHg con acidosis respiratoria) a pesar de oxigenoterapia y soporte no invasivo.
• Alteración del estado mental: Glasgow ≤8, incapacidad para proteger vía aérea (broncoaspiración, convulsiones, intoxicación).
• Fatiga muscular respiratoria: Uso de músculos accesorios, tiraje intercostal, agotamiento progresivo.
• Inestabilidad hemodinámica o paro cardiorrespiratorio.
• Traumatismo craneoencefálico grave o shock con deterioro respiratorio.

Ejemplo clínico:

Paciente con EPOC descompensado, taquipneico, hipoxémico (SatO₂ 84% con mascarilla reservorio), pCO₂ 75mmHg y pH 7,18. Presenta somnolencia y uso de músculos accesorios: se decide intubación orotraqueal urgente según recomendaciones GOLD 2025 y guías SEPAR.

5.4.2 Parámetros iniciales y monitorización

La selección del modo ventilatorio y los ajustes iniciales deben basarse en la fisiología respiratoria del paciente y en la tolerancia clínica, priorizando la seguridad y la prevención de complicaciones como barotrauma o volutrauma.

Modos ventilatorios:

Los modos ventilatorios son los diferentes métodos que utiliza un respirador para suministrar aire o mezcla de oxígeno a los pulmones. Se diferencian según qué se controla (volumen, presión o ambas) y cómo se sincroniza con la respiración del paciente:

• Control por volumen (VCV/ACV): se entrega un volumen fijo en cada respiración.
• Ventaja: asegura un volumen constante, facilita monitorización y titulación.
• Desventaja: si cambia la mecánica pulmonar, la presión puede subir y aumentar riesgo de barotrauma.
• Control por presión (PCV): se aplica una presión fija; el volumen entregado depende de la distensibilidad pulmonar.
• Ventaja: protege de presiones elevadas y reduce riesgo de lesión pulmonar.
• Desventaja: el volumen puede variar si cambian la compliance o resistencia.
• Asistido-controlado (A/C): combina respiraciones programadas con asistencia a los intentos espontáneos del paciente.
• SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada): mezcla respiraciones obligatorias con respiraciones espontáneas del paciente.

Nota práctica en urgencias: los modos más utilizados son VCV o A/C, porque permiten un control preciso del volumen tidal, facilitan la monitorización y son versátiles ante cambios rápidos en la condición del paciente.

Ajuste inicial de parámetros:

• Volumen tidal (Vt): 6–8 ml/kg de peso ideal; En broncoespasmo grave / asma severa / EPOC con atrapamiento aéreo: se recomienda reducir el volumen tidal y aumentar ligeramente el tiempo espiratorio para evitar hiperinsuflación dinámica y riesgo de neumotórax o barotrauma.
• Frecuencia respiratoria (FR): 12–20 rpm, ajustando según gases arteriales y tolerancia clínica.
• FiO₂ inicial: 100% al inicio; reducir progresivamente según SpO₂ o gasometría (objetivo SpO₂ 92–96%).
• PEEP (presión positiva al final de la espiración): iniciar en 5 cmH₂O; aumentar progresivamente si persiste hipoxemia, especialmente en SDRA, para mantener alveolos abiertos y mejorar oxigenación sin comprometer hemodinamia.

Monitorización clave para enfermería en urgencias:

1. Signos vitales: FR, FC, PA, SpO₂.
2. Patrón ventilatorio: expansión torácica, sincronía paciente‑ventilador.
3. Presiones de vía aérea: PIP, Pplat, PEEP.
4. Gases arteriales o capnografía: ajustar FiO₂ y FR, controlar ventilación.
5. Confort y sedación: asegurar tolerancia y minimizar lucha contra el respirador.
6. Prevención de complicaciones: barotrauma, volutrauma, hipotensión por PEEP elevado.
7. Vigilancia e identificación de signos de asincronía, distensión abdominal, hemodinamia, y parámetros de la ventilación.
8. Alarma de presión y volúmenes del respirador activas (seguridad).

Ejemplo clínico:

Mujer con neumonía grave, intubada y ventilada con modo ACV, Vt 6 ml/kg, FR 18, FiO₂ 0,7, PEEP 8. Ajustes según oxigenación y gasometría (PaO₂ 72mmHg, PaCO₂ 38mmHg).

Tabla 12. Tabla resumen (orientativa) de ajuste de VMI según patología

Técnica de Intubación endotraqueal

Para poder aplicar este tipo de soporte ventilatorio invasivo es necesario establecer una vía aérea artificial, habitualmente mediante intubación orotraqueal.
Esta técnica consiste en la introducción de un tubo endotraqueal a través de la cavidad oral hasta la tráquea, con el objetivo de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, permitir una ventilación eficaz, proteger frente a la aspiración y facilitar la conexión al ventilador mecánico.

A continuación, se describe de forma resumida el procedimiento de intubación orotraqueal.

Preparación

Antes del procedimiento se debe comprobar y preparar el material necesario:

• Laringoscopio o videolaringoscopio.
• Tubo endotraqueal del tamaño adecuado con balón.
• Fiador o guía.
• Jeringa para inflar el balón.
• Sistema de aspiración.
• Bolsa autoinflable con reservorio conectada a oxígeno.
• Capnografía o detector de CO₂ espirado.
• Sistema de fijación del tubo.

Siempre que sea posible se realiza preoxigenación con oxígeno al 100 % durante varios minutos para aumentar las reservas de oxígeno antes del procedimiento.

Imagen 16

Técnica

El operador se sitúa en la cabecera del paciente. Tras abrir la boca, se introduce el laringoscopio o videolaringoscopio para visualizar la glotis.

Una vez identificadas las cuerdas vocales, se introduce el tubo endotraqueal a través de ellas hasta que el balón quede situado dentro de la tráquea. Posteriormente se retira el laringoscopio, se retira el fiador y se infla el balón neumotaponador.

El videolaringoscopio permite visualizar la glotis mediante una cámara y una pantalla, lo que facilita el procedimiento y mejora la tasa de éxito en el primer intento, especialmente en vías aéreas difíciles.

Confirmación de la correcta colocación

Tras la intubación debe confirmarse inmediatamente la posición correcta del tubo mediante:

• Capnografía o detección de CO₂ espirado (método más fiable).
• Auscultación pulmonar bilateral.
• Observación de expansión torácica.
• Mejora de la saturación de oxígeno.

Una vez confirmada la posición, el tubo se fija adecuadamente y se conecta al sistema de ventilación.

Imagen 17

Cuidados en el paciente intubado

El papel de enfermería es fundamental para la seguridad, evolución y bienestar del paciente con ventilación mecánica. Los cuidados incluyen una vigilancia continua del paciente y del equipo:

• Comprobar:
  • Tubos correctamente conectados y fijados tanto al ventilador como al tubo endotraqueal del paciente.
  • No presentan obstrucciones, acodamientos, desconexiones o fugas.
  • No hay acumulación excesiva de agua (condensación), ya que podría llegar al paciente o dificultar el flujo de aire.
  • Los filtros y humidificadores asociados funcionan adecuadamente.

• Monitorización de constantes vitales, saturación, ritmo cardíaco y presión arterial.
• Prevención de lesiones por presión oral y decúbito (reposicionar y examinar la boca y labios).
• Higiene bronquial: aspirar secreciones traqueales si es necesario, técnica estéril y solo ante aumento de secreciones o signos de asfixia/ruidos.
• Cuidado de la sedación y analgesia: valorar el nivel de sedación y dolor usando escalas validadas, colaborar en el destete del soporte ventilatorio según protocolo.
• Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): mantener la cabecera elevada 30–45°, higiene oral con antiséptico, evitar desconexiones innecesarias del circuito.
• Comunicación y acompañamiento: informar al paciente (si está consciente) y a sus familiares sobre el proceso y cuidados.
• Registro y reporte: documentar en la historia clínica todos los parámetros, cambios, incidencias o actuaciones realizadas.

Ejemplo clínico:

Varón joven politraumatizado intubado en urgencias. La enfermera revisa la fijación del tubo, monitoriza saturación y gases, realiza higiene oral cada 4 horas y moviliza al paciente para evitar úlceras por presión. Se detecta leve sangrado en la comisura bucal y lo reporta, actuando precozmente.

5.5 RESUMEN

El soporte respiratorio en urgencias debe adaptarse de forma individualizada al tipo y gravedad de la insuficiencia respiratoria. La oxigenoterapia constituye una medida fundamental para corregir la hipoxemia, pero su administración debe ser siempre titulada, vigilando especialmente a los pacientes con riesgo de retención de CO₂. La elección del dispositivo depende de la demanda inspiratoria, la necesidad de FiO₂ precisa y la situación clínica del paciente. Cuando la oxigenoterapia convencional resulta insuficiente, puede ser necesario escalar a sistemas de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva o ventilación invasiva. En todo este proceso, el papel de enfermería es esencial en la monitorización, preparación del material, detección precoz de complicaciones y educación al paciente y la familia.

BIBLIOGRAFÍA

• Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomy for students. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
• Waschke J, Paulsen F, eds. Sobotta atlas of human anatomy. 25th ed. Philadelphia: El-sevier; 2024.
• Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: texto y atlas de anatomía. 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2021.
• Neumann DA. Cinesiología del sistema musculoesquelético: fundamentos para la rehabi-litación. 3.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2022.
• Comerford M, Mottram S. Kinetic control: the management of uncontrolled movement. Revised ed. Edinburgh: Elsevier; 2020.
• Avers D, Brown M. Daniels y Worthingham: técnicas de balance muscular. Técnicas de exploración manual y pruebas funcionales. 10.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
• Avers D, Brown M, Lott DJ. Daniels and Worthingham’s muscle testing: techniques of manual muscle and physical performance testing. 11th ed. St. Louis: Elsevier; 2025.
• Buckup J, Buckup K, Hoffmann R. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular: exploraciones, signos y síntomas. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
• Cleland JA, Su J, Koppenhaver S. Netter: exploración clínica en ortopedia. Un enfoque basado en la evidencia. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2022.
• Bové T. El vendaje funcional. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
• Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, Tornetta P. Rockwood and Green’s fractures in adults. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
• Azar FM, Beaty JH, Canale ST. Campbell’s operative orthopaedics. 14th ed. Philadel-phia: Elsevier; 2021.
• Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta P, McKee MD. Trauma. 8th ed. Boca Raton: CRC Press; 2020.
• Suk M, Horwitz DS, Hoppenfeld S. Hoppenfeld: tratamiento y rehabilitación de fractu-ras. 2.ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.
• Duckworth AD, White TO. Oxford handbook of orthopaedics and trauma. Oxford: Ox-ford University Press; 2020.
• Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al. Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive study guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2020.
• Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, et al. Roberts and Hedges’ clinical procedures in emergency medicine and acute care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
• Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L. Medicina de urgencias y emergencias: guía diag-nóstica y protocolos de actuación. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2023.
• Goldman L, Cooney KA, eds. Goldman-Cecil Medicine. 27th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
• Laso Guzmán FJ. Introducción a la medicina clínica: fisiopatología y semiología. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
• Argüelles V, Cracchiolo M, Patre D, De Ferrer Davesa M, Nani C, Rigoni M, et al. Teo-ría neurocognitiva según la comparación entre acciones. Madrid: Editorial Médica Pan-americana; 2023.
• American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support (ATLS): student course manual. 11th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2024.
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Prehospital trauma life support (PHTLS). 10th ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2024.
• European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resus-citation 2025. Resuscitation. 2025.
• American Heart Association. 2025 Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2025.
• European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603.
• Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2021;160:e545–e608.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk (NG89). London: NICE; 2023.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). Practice management guidelines for trauma patients. 2020–2025.
• Motov S, Strayer R, Hayes BD, et al. Pain management in the emergency department: a review. Ann Emerg Med. 2021;78:e1–e15.
• Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin Infect Dis. 2020;71:e1–e95.
• World Health Organization. Tetanus vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2019;94:261–276.
• Herdman TH, Kamitsuru S, eds. NANDA International nursing diagnoses: definitions and classification, 2024–2026. 13th ed. New York: Thieme; 2024.
• Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing interventions classi-fication (NIC). 8th ed. St. Louis: Elsevier; 2022.
• Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Nursing outcomes classification (NOC): measurement of health outcomes. 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2023.
• Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Recomenda-ciones y consensos clínicos. 2020–2025.
• Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Guías clínicas y documentos de consenso. 2020–2025.
• Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Recomendaciones clínicas en analgesia y sedación. 2020–2024.
• European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT). EFORT Open Reviews. 2020–2025.