TEMA 6. CRISIS CONVULSIVAS EN URGENCIAS: ACTUACIÓN ANTE ESTATUS EPILÉPTICO

6.1 OBJETIVOS

• Identificar y clasificar los diferentes tipos de convulsiones en pediatría
• Reconocer el estatus convulsivo y su abordaje urgente
• Conocer las principales causas de convulsiones en las distintas edades pediátricas
• Aplicar el enfoque ABCDE y el manejo según algoritmos actualizados
• Describir los cuidados enfermeros en la atención de niños con crisis convulsivas

6.2 INTRODUCCIÓN

Las convulsiones representan una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricas, estimándose que alrededor del 1-2 % de las visitas están relacionadas con crisis convulsivas. La mayoría de estas crisis ocurren en niños previamente sanos, y aunque muchas son benignas, pueden ser la primera manifestación de una patología neurológica grave o un desequilibrio metabólico.

Se entiende por convulsión un evento neurológico súbito caracterizado por una alteración transitoria del estado de conciencia acompañada, o no, de actividad motora anormal (hipertonía, hipotonía, sacudidas musculares) debido a una descarga eléctrica excesiva y sincrónica en la corteza cerebral.

Desde el punto de vista etiológico, las convulsiones se dividen en:

• Sintomáticas o secundarias: relacionadas con un desencadenante agudo como fiebre, hipoglucemia, traumatismo craneoencefálico, infecciones del sistema nervioso central o trastornos metabólicos.
• Idiopáticas o primarias: sin causa evidente, generalmente de base genética o funcional. Cuando estas se repiten sin una causa aguda identificable se habla de epilepsia.

La clasificación de las crisis según su semiología clínica, basada en la clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), incluye:

• Crisis focales simples: sin alteración del nivel de conciencia; pueden presentar síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos.
• Crisis focales complejas: asociadas a alteración del estado de conciencia.
• Crisis focales secundariamente generalizadas: comienzan como focales y evolucionan a una crisis generalizada.
• Crisis generalizadas primarias: afectan desde el inicio a ambos hemisferios cerebrales, pudiendo manifestarse como crisis de ausencia, mioclónicas, tónicas, clónicas, tónico-clónicas o atónicas.

El reconocimiento rápido del tipo de crisis, su etiología probable y el inicio de un tratamiento eficaz son pilares fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada.

6.3 ETIOLOGÍA

Las causas de convulsiones varían significativamente con la edad del paciente pediátrico. Una correcta identificación etiológica es esencial para aplicar un tratamiento dirigido y prevenir complicaciones. A continuación, se presentan las causas más frecuentes agrupadas por grupo etario:

Neonatos

• Encefalopatía hipóxico-isquémica.
• Infección sistémica o del SNC (meningitis, sepsis, encefalitis).
• Alteraciones hidroelectrolíticas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia).
• Déficit de piridoxina (vitamina B6).
• Errores congénitos del metabolismo (aminoacidopatías, acidemias orgánicas).
• Hemorragia cerebral (intraventriculares o parenquimatosas).
• Malformaciones del SNC.

Lactantes y niños

• Convulsión febril (la causa más frecuente entre los 6 meses y 5 años).
• Infección sistémica y del SNC (meningoencefalitis).
• Infecciones sistémicas (gastroenteritis, neumonía, sepsis).
• Trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos.
• Intoxicaciones (accidentales o por medicamentos).
• Epilepsia idiopática o sintomática.

Adolescentes

• Mal control de epilepsia previa (suspensión de fármacos o niveles subterapéuticos).
• Traumatismo craneoencefálico.
• Tumores cerebrales.
• Intoxicación con sustancias (alcohol, cannabis, cocaína, medicamentos psicotropos).

En todos los grupos etarios, la anamnesis detallada, exploración física sistemática y pruebas complementarias permiten orientar la etiología y tomar decisiones clínicas seguras y efectivas.

6.4 CONVULSIONES FEBRILES

Las convulsiones febriles son las crisis epilépticas más comunes en la infancia, especialmente entre los 6 meses y los 5 años de edad, con un pico de incidencia entre los 18 y 24 meses.

Se definen como crisis convulsivas asociadas a fiebre, en ausencia de infección del sistema nervioso central, alteraciones metabólicas, o antecedentes de crisis afebriles previas.

Desde el punto de vista clínico, se dividen en:

• Simples o típicas (85%): Generalizadas, duran menos de 15 minutos, no se repiten en 24 horas, y se acompañan de una recuperación rápida del estado basal.
• Complejas o atípicas (15%): Focales, de duración superior a 15 minutos, múltiples en un mismo episodio febril, con recuperación postcrítica lenta o focalidad neurológica transitoria o permanente. Su aparición fuera del rango de edad típico (5 años) también sugiere mayor riesgo neurológico.

Tabla 22. Clasificación convulsiones febriles según la clínica

Fuente: Elaboración propia

Principales aspectos clínicos y manejo:

• Diagnóstico clínico: Excluir infecciones del SNC, especialmente en
• Punción lumbar: Indicada si hay signos clínicos de meningitis, en
• EEG: No se recomienda en crisis simples. Indicado en crisis complejas o recurrentes para descartar epilepsia subyacente.
• Tratamiento:
  - La mayoría de las crisis ceden antes de llegar al hospital.
  - Si convulsiona al ingreso: diazepam rectal (0,5 mg/kg) o midazolam intranasal (0,2 mg/kg).
  - Si no cede: repetir dosis o administrar diazepam IV (0,3 mg/kg, máx. 10 mg).
  - Oxigenoterapia y monitorización.

Manejo posterior a la crisis:

• Si la crisis fue simple, se observa durante 4-6 horas y se da el alta con información detallada a la familia.
• Si la crisis fue compleja o persiste deterioro neurológico, se amplían estudios (neuroimagen, EEG) e ingreso.

Prevención y profilaxis:

• El uso preventivo de benzodiacepinas (diazepam rectal o clobazam oral) es reservado para niños con antecedentes de crisis febriles prolongadas o múltiples.
• El tratamiento antitérmico no ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia convulsiva.

Pronóstico:

• Generalmente favorable. El riesgo de desarrollar epilepsia es bajo (1-2 %), algo mayor que en la población general (0,4%).
• Factores de riesgo para epilepsia: crisis febriles complejas, alteraciones neurológicas previas, antecedentes familiares de epilepsia.

Educación familiar:

• Explicar el carácter benigno de la mayoría de estas crisis.
• Instruir sobre el uso correcto de benzodiacepinas de rescate.
• Enseñar a mantener la seguridad del niño durante la crisis (posición lateral, evitar objetos en boca).

6.5 CONVULSIONES EN EL PERIODO NEONATAL

El período neonatal comprende desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. Durante esta etapa, el sistema nervioso central (SNC) y el metabolismo del recién nacido aún se encuentran en desarrollo, lo que condiciona una mayor vulnerabilidad a sufrir crisis convulsivas, incluso ante estímulos mínimos. Las convulsiones en esta etapa son clínicas o subclínicas, y muchas veces se manifiestan de forma sutil, lo que puede dificultar su identificación sin monitorización electroencefalográfica continua.

A diferencia de etapas posteriores, las convulsiones neonatales no suelen presentarse con manifestaciones tónico-clónicas generalizadas. En su lugar, pueden observarse movimientos oculares erráticos, masticación, succión, apnea, cambios autonómicos o posturas tónicas focales. Por ello, es fundamental un alto índice de sospecha clínica.

Las principales causas de convulsiones neonatales incluyen:

• Encefalopatía hipóxico-isquémica (causa más frecuente).
• Lesiones cerebrovasculares (hemorragias intraventriculares, infartos cerebrales).
• Alteraciones metabólicas:
  - Hipoglucemia
  - Hipocalcemia
  - Hipomagnesemia
  - Hiper/hiponatremia
  - Hiperamoniemia

• Infecciones del SNC (meningitis, meningoencefalitis).
• Malformaciones congénitas del SNC.
• Errores congénitos del metabolismo (acidemias orgánicas, trastornos del ciclo de la urea, etc.).

La identificación de la causa subyacente es fundamental, ya que el pronóstico neurológico depende más de esta que del control farmacológico aislado de las crisis.

El abordaje terapéutico de las convulsiones neonatales debe iniciarse de manera urgente, combinando el control de la crisis con el tratamiento de la causa subyacente. Se recomienda una monitorización continua, acceso vascular y apoyo respiratorio si es necesario.

1. Fenobarbital (fármaco de primera elección):

• Dosis de carga: 20 mg/kg IV.
• Dosis de mantenimiento: 3–5 mg/kg/día divididos en 1–2 dosis.
• Puede repetirse una segunda dosis de carga (10 mg/kg) si persiste la crisis.

2. Piridoxina (vitamina B6):

• Dosis: 50–100 mg IV lenta, en bolo.
• Indicada si se sospecha déficit de piridoxina como causa de las crisis, especialmente si hay refractariedad a fenobarbital.

3. Fármacos de segunda línea:

• Levetiracetam: 20–30 mg/kg IV en perfusión durante 15 minutos. Se ha convertido en una alternativa segura y efectiva, con buen perfil de tolerancia.
• Fenitoína: 15–20 mg/kg IV en 20 minutos (administración lenta, con monitorización). Mantenimiento: 5 mg/kg/día en 2–3 dosis.

4. En caso de refractariedad:

• Lidocaína IV: bolo de 2–3 mg/kg, seguido de infusión continua de 1–6 mg/kg/h. Se combina habitualmente con fenobarbital.
• Tiopental IV: 3 mg/kg dosis de carga, seguido de 1–6 mg/kg/h. Requiere soporte ventilatorio y monitorización intensiva.

El tratamiento debe individualizarse según la causa, respuesta clínica y disponibilidad de EEG. Se recomienda seguimiento neurológico posterior para evaluar riesgo de epilepsia post-neonatal y secuelas.

6.6 ESTATUS CONVULSIVO

El estatus convulsivo (EC) es una urgencia neurológica grave que requiere atención médica inmediata. Según las definiciones más recientes, se considera EC toda crisis convulsiva que persiste por más de 5 minutos o una serie de crisis sin recuperación completa del nivel de conciencia entre ellas. Esta redefinición más precoz respecto al criterio clásico de 30 minutos permite iniciar tratamiento de forma más oportuna y evitar daño neurológico permanente.

El estatus convulsivo refractario se define como aquel que no responde a dos fármacos anticonvulsivos administrados adecuadamente, y el superrefractario es aquel que persiste o recurre después de 24 horas de anestesia general o tras su retirada.

Etiología:

Las causas varían con la edad y contexto clínico del paciente. En la mitad de los casos, el EC es la primera manifestación convulsiva.

• Neonatos:
  - Hipoxia perinatal
  - Hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia
  - Infección del SNC
  - Malformaciones congénitas
  - Déficit de piridoxina

• Lactantes y niños:
  - Convulsiones febriles prolongadas
  - Infecciones meningoencefálicas
  - Tumores cerebrales
  - Traumatismos
  - Síndromes neurocutáneos

• Adolescentes:
  - Epilepsia mal controlada o suspensión brusca de tratamiento
  - Tumores cerebrales
  - Infecciones del SNC
  - Intoxicaciones (drogas, medicamentos)

Tratamiento y manejo:

• Objetivos terapéuticos:
  - Preservar funciones vitales
  - Cese rápido de la crisis
  - Prevención de complicaciones neurológicas y sistémicas

• Medidas generales iniciales:
  - Asegurar vía aérea, administrar oxígeno
  - Monitorización continua: ECG, SatO₂, TA, glucemia
  - Canalizar dos vías venosas
  - Pruebas analíticas urgentes: glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, niveles de anticonvulsivantes
  - Valorar toxicología urinaria
  - Posicionar adecuadamente al paciente y prevenir aspiraciones

• Tratamiento farmacológico:

Tabla 23. Tratamiento farmacológico escalonado del estatus epiléptico pediátrico.

Fuente: Adaptado de Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) 2023

La elección del fármaco dependerá del perfil del paciente (edad, estabilidad hemodinámica, antecedentes epilépticos).

• La Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) ha desarrollado un algoritmo específico para el abordaje del estatus convulsivo pediátrico. Esta herramienta clínica permite estandarizar el manejo, garantizando una actuación rápida, segura y basada en evidencia.

A continuación, se presenta el algoritmo:

Imagen 5. Algoritmo SEUP para el manejo del estatus convulsivo

Fuente: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (2023). www.seup.org

• Exploraciones complementarias:
  - Analítica completa: glucosa, iones, función renal y hepática
  - Niveles de anticomiciales (si niño epiléptico conocido en tratamiento)
  - Tóxicos en orina
  - Punción lumbar si sospecha de infección (indicada con la presencia de signos meníngeos, en lactantes menores de 6 meses que convulsionan o en recurrencia en menos de 24 horas, siempre después de comprobar que no hay hipertensión intracraneal)
  - EEG (indicado en EC refractario o posterior al control de la crisis).
  - Neuroimagen (TAC o RM) si se sospecha causa estructural o tras traumatismo

• Evaluación diagnóstica posterior. Después de la valoración inicial rápida, si no prosigue convulsionando comenzaremos con la anamnesis
  - Características de las crisis: duración, tipo y localización de los movimientos, alteración de la conciencia, relajación de esfínteres, estado postcrítico.
  - Acontecimientos previos a la crisis: traumatismo craneoencefálico, aura, cuadro infeccioso previo, medicación.
  - Antecedentes personales: convulsiones previas (febriles y no febriles), periodo perinatal, desarrollo psicomotor.
  - Antecedentes familiares: convulsiones o epilepsia.

• Criterios de ingreso:
  - Convulsión febril atípica o prolongada.
  - Recaída en menos de 24 h.
  - Niño con alteración del estado general.
  - EC refractario o necesidad de soporte vital.

• Cuidados de enfermería:
  - Evaluación ABCDE sistemática
  - Administración segura y rápida de fármacos
  - Valoración continua del nivel de conciencia
  - Prevención de aspiraciones, colocación en posición lateral de seguridad
  - Apoyo emocional y educación a la familia

• Evaluación enfermera ante una convulsión activa:
  - La enfermera de urgencias desempeña un papel clave en la atención inicial del niño con crisis convulsiva. La aplicación del enfoque sistemático ABCDE permite identificar de manera rápida y segura las prioridades clínicas:
  . A (vía aérea): Asegurar la apertura de la vía aérea. Administrar oxígeno con mascarilla de reservorio.
  . B (respiración): Valorar el patrón respiratorio. Iniciar pulsioximetría y, si es posible, capnografía.
  . C (circulación): Valorar perfusión (llenado capilar, PA, FC). Canalizar vía periférica para administrar medicación, fluidoterapia y obtener analítica urgente. Comprobar glucemia capilar (SG 10% 5 ml/kg si hipoglucemia).
  . D (discapacidad): Valorar respuesta pupilar, nivel de conciencia (AVPU o Glasgow).
  . E (exposición): Desvestir al paciente, controlar temperatura corporal, descartar lesiones u otros signos clínicos.

• Manejo farmacológico inicial según edad y situación:
  - Sin vía venosa:
  . Diazepam rectal 0,5 mg/kg (máx. 10 mg)
  . Midazolam intranasal 0,2 mg/kg (máx. 10 mg), mitad en cada narina
  
  - Con vía venosa disponible:
  . Diazepam IV lento: 0,3–0,5 mg/kg (máx. 10 mg)
    - Si persiste la crisis.
    - >6 meses:
      . Estable hemodinámicamente: Fenitoína 20 mg/kg IV
      . Inestable: Levetiracetam 30–60 mg/kg IV
    - >6 meses:
      . Ácido valproico 20 mg/kg IV
    - Neonatos:
      . Fenobarbital 20 mg/kg IV
      . Si no cede: Piridoxina 50 mg IV
      . Posteriormente: Levetiracetam o Fenitoína a dosis de carga

6.7 PUNTOS CLAVE

• Las convulsiones son frecuentes en pediatría; su causa varía según la edad (febriles, metabólicas, infecciosas, epilépticas).
• Las convulsiones febriles simples son benignas y no requieren tratamiento crónico ni pruebas invasivas.
• El estatus convulsivo es una urgencia médica: toda crisis >5 minutos requiere intervención inmediata.
• El tratamiento es escalonado: benzodiacepinas → antiepilépticos de segunda línea → sedación si refractario.
• En neonatos, la clínica puede ser sutil; el fenobarbital es el tratamiento inicial de elección.
• La valoración enfermera debe seguir el enfoque ABCDE y priorizar vía aérea, oxígeno, glucemia y medicación.
• La educación familiar es clave para el control de las convulsiones y reducción del estrés ante nuevos episodios.

6.8 CASO CLÍNICO COMENTADO

Caso:

Niño de 18 meses, previamente sano, acude al servicio de urgencias acompañado de sus padres tras un episodio de pérdida de conciencia y movimientos tónicos generalizados de aproximadamente 3 minutos de duración. El episodio comenzó en contexto de fiebre no cuantificada, coincidiendo con una infección respiratoria leve. A la llegada está somnoliento, pero responde al estímulo verbal.

Valoración inicial ABCDE:

• A: vía aérea permeable, sin secreciones
• B: FR 38 rpm, SatO₂ 96% con mascarilla
• C: FC 160 lpm, TA normal, pulsos periféricos presentes
• D: Glasgow 12, sin focalidad neurológica evidente
• E: Temperatura axilar 38,5°C

Actuación:

• Se administra paracetamol IV
• Se observa en urgencias durante 6 horas, sin recurrencia de la crisis
• No se realiza punción lumbar por recuperación rápida del sensorio y ausencia de signos meníngeos
• Se informa a la familia sobre el manejo de futuras crisis febriles, se les entrega Stesolid rectal con pauta e instrucciones por escrito

Comentario:

Se trata de una convulsión febril simple, que no requiere tratamiento crónico ni pruebas complementarias extensas. Es importante evitar la medicalización innecesaria y educar a la familia sobre el curso benigno de este tipo de crisis, su manejo en domicilio y los signos de alarma.

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