TEMA 6. PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda consiste en un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos circundantes e incluso a órganos a distancia. 

Para su diagnóstico deben estar presentes al menos 2 de los siguientes criterios:

• Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis.
• Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal.
• Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos. 

Según su evolución clínica, la pancreatitis aguda se divide en leve (75-85%), con curso clínico leve, autolimitado, con edema intersticial de la glándula y grave (15-25%) caracterizada por insuficiencia orgánica o complicaciones locales como necrosis o abscesos pancreáticos.

El proceso inflamatorio produce daños en la microcirculación pancreática que conducen a fenómenos progresivos de isquemia aumentando la permeabilidad vascular y el edema. En la pancreatitis aguda grave es frecuente que se desencadene un síndrome de respuesta infamatoria sistémica posiblemente debido a la liberación de enzimas pancreáticas al torrente sanguíneo así como por la acción de gran cantidad de citocinas inflamatorias.

6.1 ETIOLOGIA

La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación súbita del páncreas, cuya etiología más común incluye:

• Litiasis biliar: responsable de aproximadamente el 40-70% de los casos, especialmente en mujeres.
• Alcoholismo crónico: causa entre el 15-30% de los casos, más frecuente en varones. El alcohol puede inducir daño pancreático a través de mecanismos como el aumento de secreciones gástricas y la obstrucción del conducto pancreático.
• Otras causas: hipertrigliceridemia (>1,000mg/dL), ciertos medicamentos (como inmunosupresores y algunos antibióticos), trauma abdominal, infecciones virales (como CMV y paperas), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) y causas idiopáticas.

6.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La pancreatitis aguda grave clínicamente se caracteriza por dolor abdominal de inicio súbito, en hemiabdomen superior que puede irradiarse a la espalda en cinturón. Las náuseas y vómitos son bastante frecuentes. Otras manifestaciones incluyen:

• febrícula o fiebre,
• diarrea,
• hematemesis,
• disnea,
• confusión,
• taquicardia,
• taquipnea,
• hipotensión,
• diaforesis y
• signos de mala perfusión periférica.

Además, los niveles de lipasa y/o amilasa en suero son tres o más veces superiores a los normales. El diagnóstico se confirmará con hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos.

La pancreatitis aguda grave se caracteriza por desarrollar durante las dos primeras semanas un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La necrosis pancreática se desarrolla en los primeros cuatro días de la enfermedad, mientras que la infección de esta necrosis se presenta generalmente a partir de la segunda y la tercera semana. La infección de la necrosis pancreática sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo del fallo orgánico múltiple.

El signo de Cullen: coloración azul pálida alrededor del ombligo por hemoperitoneo; y el signo de Grey-Turner: coloración azul o morada en los flancos. Son infrecuentes y se relacionan con pancreatitis hemorrágica o necrosante grave.

6.3 CLASIFICACIÓN Y GRAVEDAD

Estratificación de la gravedad en la pancreatitis aguda

La estratificación precoz de la gravedad en la pancreatitis aguda (PA) es fundamental para orientar el manejo inicial, determinar el nivel de cuidados y anticipar complicaciones.

En la práctica clínica actual, esta valoración se apoya en la clasificación de Atlanta revisada y en escalas pronósticas aplicables en fases tempranas, especialmente en el ámbito de urgencias.

Clasificación de Atlanta revisada (2012)

La clasificación de Atlanta revisada constituye el estándar internacional para definir la gravedad de la PA y se basa en la presencia de fallo orgánico y complicaciones locales o sistémicas:

• Pancreatitis aguda leve:
  Ausencia de insuficiencia orgánica y de complicaciones locales o sistémicas.
• Pancreatitis aguda moderadamente grave:
  Presencia de complicaciones locales y/o insuficiencia orgánica transitoria, con resolución en menos de 48 horas.
• Pancreatitis aguda grave:
  Insuficiencia orgánica persistente (>48 horas), asociada a un aumento significativo de la mortalidad.
• Pancreatitis aguda crítica:
  Forma más severa, caracterizada por necrosis pancreática o peripancreática infectada asociada a fallo orgánico persistente.

 Esta clasificación permite homogeneizar la comunicación clínica, guiar decisiones terapéuticas y valorar la evolución del paciente a lo largo del ingreso.

Evaluación pronóstica: escalas de gravedad:

Además de la clasificación de Atlanta, se utilizan escalas pronósticas para estimar el riesgo de evolución desfavorable.

Escala BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)

La escala BISAP es actualmente la herramienta pronóstica preferente en urgencias, por su simplicidad y aplicabilidad precoz (primeras 24 horas). Evalúa cinco variables clínicas y analíticas, otorgando un punto por cada criterio presente. Una puntuación ≥3 se asocia a mayor riesgo de pancreatitis grave, fallo orgánico y mortalidad.

Su principal ventaja es que permite una estratificación temprana del riesgo, facilitando la decisión sobre ingreso, monitorización estrecha o derivación a unidades de cuidados intensivos.

Criterios de Ranson

Los criterios de Ranson constituyen una escala clásica que valora parámetros al ingreso y a las 48 horas, estimando la gravedad y la mortalidad:

• Al ingreso: edad >55 años, leucocitosis, hiperglucemia, elevación de LDH y AST.
• A las 48 horas: hipocalcemia, descenso del hematocrito, aumento de BUN, hipoxemia, déficit de bases y secuestro de líquidos.

Una puntuación ≤3 criterios se  asocia a pancreatitis leve, mientras que ≥6 criterios indica pancreatitis grave. No obstante, su limitación temporal (requiere 48 horas) reduce su utilidad en el manejo inicial en urgencias.

Escala APACHE II

La APACHE II es una escala general de gravedad basada en variables fisiológicas, edad y antecedentes. Una puntuación ≥8 se asocia a pancreatitis grave. Aunque es útil en UCI y seguimiento evolutivo, no es específica de pancreatitis y no se recomienda como herramienta inicial en urgencias.

6.4 MANEJO CLÍNICO INICIAL Y TRATAMIENTO

El tratamiento de la pancreatitis aguda grave durante las primeras fases de la enfermedad tiene como objetivo mantener la estabilidad hemodinámica y cardiovascular. El paciente con pancreatitis aguda deberá permanecer en dieta absoluta, con control de constantes vitales.

Estabilización Inmediata (Primeras 24 h)

• Reposición de fluidos:
  - Cristaloides isotónicos (Ringer lactato):  velocidad de infusión de fluidos moderada de 1.5 ml/kg/h. Se recomienda un bolo de fluidos si el paciente tiene hipovolemia o hipotensión en la presentación. Se pueden administrar fluidos adicionales dependiendo del hematocrito y signos clínicos de hipovolemia. Objetivo: Diuresis >0.5 mL/kg/h.Presión arterial media entre 65 y 85 mmHg

• Control del dolor:
  - Se deben usar analgésicos opioides o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor. Los analgésicos opioides proporcionan mejor alivio del dolor en pacientes con dolor severo que los analgésicos no opioides.
  - Ayuno inicial (reintroducción oral en 24-48 h si mejora).
  - Nutrición enteral precoz (sonda nasoyeyunal si oral no tolerada).

Tratamiento Específico

• Pancreatitis litiásica:
  - CPRE urgente si colangitis u obstrucción persistente.
• Hipertrigliceridemia:
  - En hipertrigliceridemia grave, iniciar tratamiento específico según protocolo del centro y considerar terapias de depuración en casos seleccionados (p. ej., TG muy elevados con fallo orgánico), en coordinación con UCI/endocrino. (ej : TG >5,000 mg/d)L.

 No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda, incluso en formas graves o con necrosis estéril. Los antibióticos se reservan para infección documentada o altamente sospechada (p. ej., colangitis, infección extrapancreática o necrosis infectada), ajustando el espectro según el foco y la gravedad.

6.5 COMPLICACIONES

Son signos de alarma pancreática (aquellos indicativos de una evolución desfavorable): 

• Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia.
• Analíticos: proteína C reactiva (PCR)>150 mg/l o elevación progresiva en 48 h; hematocrito>44%, procalcitonina superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h.
• Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.
• Escalas pronósticas: APACHE II>8; APACHE 0> 6; Ranson-Glasgow>3 puntos.

Las complicaciones de la PA pueden ser locales o sistémicas:

• Locales:
  - Necrosis pancreática: áreas de tejido pancreático muerto, que pueden infectarse y requerir intervención.
  - Pseudoquistes: acumulaciones de líquido pancreático encapsulado.

• Sistémicas:
  - Shock hipovolémico: debido a la pérdida de fluidos hacia el tercer espacio.
  - Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): puede progresar a sepsis y fallo multiorgánico.

La identificación temprana y el manejo adecuado de estas complicaciones son esenciales para mejorar el pronóstico, por lo que todos los pacientes con PA reciban un seguimiento clínico y analítico protocolizado y periódico durante las primeras 72 horas para detectar precozmente el FO e iniciar su tratamiento enérgico lo antes posible.

 Tabla 8: Fallos orgánicos frecuentes en pancreatitis

6.6 CUIDADOS ENFERMEROS

El personal de enfermería desempeña un papel crucial en la atención de pacientes con PA:

• Monitorización: control frecuente de signos vitales, diuresis y estado hemodinámico.
  - TA, FC, saturación (cada 1-2 h en primeras 24 h).
  - Control de ingreso/egreso (evitar sobrecarga).
  - Los pacientes con pancreatitis aguda grave requerirán soporte respiratorio y renal. La disfunción pulmonar se manifiesta clínicamente con hipoxemia, derrame pleural, atelectasia o síndrome de distrés respiratorio agudo. El fallo renal se asocia a una mortalidad superior al 50%.
  - Oxigenoterapia titulada para mantener objetivos de saturación (según comorbilidad respiratoria), con escalada si hay hipoxemia, aunmento del trabajo respiratorio o criterios de SDRA.

• Manejo del dolor: administración oportuna de analgésicos y evaluación continua del dolor mediante escala EVA.
  
  
• Soporte nutricional: colaborar en la implementación de la nutrición enteral y monitorear la tolerancia. En relación con el soporte nutricional:
  - La nutrición enteral por vía yeyunal es de elección sobre la nutrición parenteral.
  - El soporte nutricional especializado debe iniciarse de forma precoz, en las primeras 48 h tras la resucitación inicial.
  - La nutrición parenteral está indicada cuando existe imposibilidad de nutrición enteral o intolerancia.

• Prevención de complicaciones: identificación de signos de infección, sangrado o deterioro clínico.
  
  
• Educación al paciente: informar sobre la enfermedad, su manejo y la importancia de evitar factores de riesgo como el consumo de alcohol.

Son criterios clínico-analíticos de gravedad una glucemia superior a 200 mg/dl, calcemia inferior a 8 mg/dl, elevación de la proteína C reactiva y una presión arterial de oxígeno por debajo de 60 mmHg.

La atención integral y coordinada mejora significativamente los resultados en pacientes con pancreatitis aguda.

6.7 INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Monitorización de los signos vitales (6680)
• Manejo del dolor (1400)
• Manejo del vómito (1570)
• Sondaje gastrointestinal (1080)
• Interpretación de datos de laboratorio (7690)
• Manejo de electrólitos: hipocalcemia (2006)
• Manejo de electrolitos (2000)
• Alimentación enteral por sonda (1056)
• Monitorización hemodinámica invasiva (4210)
• Disminución de la ansiedad (5820)

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