TEMA 6. VALORACIÓN Y ACTUACIÓN EN LA OBSTRUCCIÓN Y RETENCIÓN URINARIA.

6.1 CONCEPTO

La Uropatía Obstructiva es el cese del paso de orina en algún punto del tracto urinario, debido a la presencia de un obstáculo mecánico o funcional, de causa congénita o adquirida.

La uropatía obstructiva puede ser aguda o crónica, completa o incompleta, infravesical o supravesical.

La retención aguda de orina (RAO) consiste en la imposibilidad de vaciar completamente la vejiga, a pesar del deseo miccional y del esfuerzo del paciente debido a una obstrucción infravesical.

Es, junto con la hematuria, la urgencia genitourinaria más frecuente.

Imagen:https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-urologicas/retencion-urinaria/definicion-hechos

6.2 ETIOLOGÍA

La retención de orina se produce por una obstrucción infravesical que impide el adecuado vaciado de la vejiga debido a una compresión extrínseca de las vías urinarias, obstrucción de la luz ureteral o disfunción neurosensorial (fuerza de contracción deficiente por parte del músculo detrusor).

Las causas más frecuentes de retención urinaria se detallan a continuación:

• Vesicales y de la uretra posterior:
  - Hiperplasia benigna de próstata (53%)
  - Impactación fecal.
  - Neoplasias vesicales.
  - Esclerosis del cuello vesical.
  - Prostatitis.

• Uretrales:
  - Estenosis.
  - Litiasis.
  - Neoplasias.
  - Fimosis extremas.

• Funcionales:
  - Vejiga neurógena.
  - Dolor postoperatorio.
  - Psicógena.
  - Fármacos: neurolépticos, anticolinérgicos e inhibidores de las prostaglandinas.

6.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Imposibilidad para la micción y/o presencia de goteo de orina con deseo miccional.
• Dolor suprapúbico (síntoma principal).
• Agitación y clínica vagal (sudoración, palidez…)
• Distensión de la vejiga (globo vesical).
• Si hay fiebre, considerar una prostatitis hasta que se descarte.

6.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

• Palpación abdominal: dolorosa y provoca deseo de orinar. Se identifica una masa hipogástrica (por encima de la sínfisis del pubis) que se corresponde con el globo vesical.
• Percusión: matidez a nivel suprapúbico.
• Tacto rectal: para valorar posible hipertrofia de próstata o impacto fecal. Debemos evitar esta maniobra si se sospecha que la causa de la RAO es una prostatitis ya que podemos inducir una bacteriemia al ejercer presión sobre la próstata
• Pruebas complementarias: solicitar analítica de orina para descartar presencia de infección y ecografía abdominal para diagnóstico diferencial.

La retención de orina debe diferenciarse de otros procesos.

 Tabla 9: Diagnóstico diferencial de la retención aguda de orina

6.5 COMPLICACIONES

• Hematuria ex vacuo: Hematuria provocada por un vaciamiento demasiado rápido del globo vesical, que suele durar entre uno y dos días.
• Insuficiencia renal aguda.
• Prostatitis bacteriana aguda.

6.6 TRATAMIENTO

Está dirigido a prevenir la distensión excesiva de la vejiga y tratar las infecciones u obstrucciones.

• Colocación de sonda uretral tipo Foley (16-18 Fr) para resolver la RAO. Si el sondaje vesical no se consigue o está contraindicado (sospecha de rotura uretral), se debe solicitar al servicio de Urología la práctica de una punción suprapúbica.
• Tras la colocación del sondaje, la evacuación de la orina debe ser progresiva para evitar un episodio de hematuria ex vacuo, consecuencia del descenso brusco de la presión intravesical. Para ello, tras evacuar entre 200-300 cc de orina se procede a pinzar la sonda durante 10-15 minutos, repitiendo el proceso hasta conseguir un vaciamiento adecuado de la vejiga.
• La retirada de la sonda urinaria se realiza a las 48 horas, si no se consigue la micción espontánea, se repite el sondaje. Cuando tras tres intentos el paciente no consigue orinar de manera espontánea, estaría indicada la colocación de una sonda permanente (100% silicona que se cambiará a las 3-4 semanas).
• Profilaxis antibiótica y control del dolor con AINEs.
• En caso de hematuria franca, infección o afectación de la función renal, valorar ingreso hospitalario.

6.7 INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Sondaje vesical (580)
  - Verificar la indicación médica y explicar el procedimiento al paciente.
  - Realizar higiene de manos y utilizar técnica estéril.
  - Colocar al paciente en posición adecuada (decúbito dorsal con piernas flexionadas).
  - Realizar la limpieza del meato urinario con solución antiséptica. Introducir el catéter con técnica aséptica, asegurando su correcta fijación.
  - Registrar tipo, calibre del catéter, fecha y hora de colocación, y cantidad/aspecto de la orina.
  - Vigilar signos de incomodidad, dolor o complicaciones (sangrado, resistencia, fiebre).

• Sondaje vesical: intermitente (582)
  - Verificar indicación médica para sondaje intermitente y explicar el procedimiento al paciente, asegurando comprensión y consentimiento.
  - Preparar material necesario: catéter estéril, guantes, lubricante, solución antiséptica, recipiente para la orina y toallas absorbentes.
  - Realizar higiene de manos y utilizar técnica estéril durante todo el procedimiento.
  - Colocar al paciente en posición adecuada (decúbito dorsal con piernas flexionadas o posición ginecológica).
  - Limpiar el meato urinario con solución antiséptica antes de la inserción del catéter.
  - Introducir el catéter de forma cuidadosa, permitir drenaje completo de la vejiga y retirar el catéter inmediatamente después.
  - Registrar cantidad, color y características de la orina, así como cualquier dificultad o signo de incomodidad.
  - Vigilar signos de complicaciones, como dolor, sangrado, infección o dificultad para vaciar la vejiga.

• Cuidados de la retención urinaria (620)
  - Proporcionar intimidad para la eliminación.
  - Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr agua.
  - Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10minutos).
  - Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga) si es necesario.
  - Balance de líquidos.
  - Vigilar el grado de distensión de la vejiga mediante palpación y percusión.

6.8 OBSERVACIONES ENFERMERAS

Podemos valorar el uso de sondas de menor calibre y/o sonda tipo Tiemann para facilitar el sondaje a través de la uretra prostática.

Se debe sospechar posible rotura uretral cuando se observen traumatismos en pelvis y perineales con presencia de uretrorragia.

Si la RAO ha sido causada por impactación fecal, debemos instruir al paciente sobre cómo evitar el estreñimiento.

En caso de pacientes con alteración de la sensibilidad (coma, lesión medular, postoperatorio) la presencia de la clínica varía, pero puede observarse micción por rebosamiento.

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