7.1 INTRODUCCIÓN

Las arritmias peri-parada constituyen una de las causas más frecuentes de deterioro hemodinámico grave y parada cardiorrespiratoria en el ámbito de las urgencias y emergencias. Su reconocimiento precoz y manejo adecuado son competencias esenciales en el Soporte Vital Avanzado (SVA), especialmente para el personal de enfermería, que desempeña un papel clave en la monitorización, preparación y administración de tratamientos, así como en la coordinación del equipo.

La correcta identificación y tratamiento de las arritmias en el paciente crítico puede evitar que ocurra la parada cardiaca o que esta vuelva a producirse tras una resucitación inicial exitosa.

La valoración y tratamiento iniciales de un paciente con arritmia debería seguir la aproximación (secuencia de evaluación y tratamiento) ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).

Elementos clave en este proceso son:

• Valoración de signos adversos de forma precoz.
• Administración de oxígeno suplementario si SpO₂ < 94%.
• Establecimiento de monitorización (ECG, presión arterial, SpO₂).
• Siempre que sea posible, hay que hacer un ECG de 12 derivaciones; esto ayudará a determinar el ritmo preciso, bien antes del tratamiento o de forma retrospectiva.
• Hay que corregir cualquier anormalidad electrolítica (p.e., K+, Mg2+, Ca2+).
• Al planificar el tratamiento hay que considerar la causa y el contexto de las arritmias.

Las Guías clínicas refuerzan la necesidad de un abordaje sistemático, basado en algoritmos, priorizando la estabilidad clínica del paciente sobre el diagnóstico electrocardiográfico aislado y manteniendo siempre la seguridad del paciente y del equipo. Estos algoritmos se actualizan periódicamente; en esta revisión adoptamos como referencia la reciente actualización de las guías realizada por la ERC en 2025.a

Concepto de arritmias peri‑parada

Se consideran arritmias peri‑parada aquellas alteraciones del ritmo cardíaco que provocan o pueden provocar de forma inminente:

1. Compromiso hemodinámico grave.
2. Deterioro del nivel de consciencia.
3. Isquemia miocárdica.
4. Insuficiencia cardíaca aguda.
5. Evolución a parada cardiorrespiratoria.

Desde el punto de vista del SVA, el manejo se centra en dos grandes grupos:

• Taquiarritmias peri‑parada.
• Bradiarritmias peri‑parada.

7.1 MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO – INICIAL

Aproximación ABCDE

• Situación hemodinámica (estable o inestable)

             o  Marcadores de inestabilidad:        

- Signos de shock: palidez, sudoración, extremidades frías y húmedas, alteración de consciencia e hipotensión.

- Sí­ncope: pérdida de consciencia, que ocurre como consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo cerebral.

- Sí­ntomas de insuficiencia cardiaca: las arritmias comprometen la función miocárdica al reducir el flujo sanguíneo coronario. En situaciones agudas esto se manifiesta por edema pulmonar (insuficiencia ventricular izquierda) y/o elevación de la presión venosa yugular y hepatomegalia (insuficiencia ventricular derecha).

- Síntoma de isquemia miocárdica, como dolor precordial o alteraciones en ECG.

- La naturaleza de la arritmia.

La presencia de cualquiera de estos signos define una arritmia inestable y condiciona la

intervención inmediata.

Monitorización y medidas iniciales:

La monitorización y las medidas iniciales deben iniciarse de forma precoz y simultánea a la valoración clínica, ya que permiten detectar el deterioro hemodinámico, guiar el tratamiento y anticipar la progresión a parada cardiorrespiratoria.

• Monitorización ECG continua: imprescindible para la identificación del tipo de arritmia, la detección de cambios dinámicos del ritmo y la evaluación de la respuesta a las intervenciones terapéuticas. Debe realizarse con derivaciones adecuadas y con alarmas activadas.
• Control de la presión arterial: inicialmente mediante métodos no invasivos, con ciclos frecuentes. En pacientes críticos o con inestabilidad persistente, se priorizará la monitorización invasiva si está disponible, ya que proporciona una medición continua y más fiable del estado hemodinámico.
• Pulsioximetría y capnografía: la pulsioximetría permite monitorizar la oxigenación, aunque puede ser menos fiable en situaciones de bajo gasto cardíaco o vasoconstricción periférica. La capnografía, cuando está disponible, aporta información valiosa sobre la ventilación, el gasto cardíaco y la perfusión tisular, siendo especialmente útil si el paciente requiere soporte ventilatorio o presenta riesgo de deterioro brusco.
• Acceso vascular: se debe canalizar al menos una vía venosa periférica de alto calibre para la administración rápida de fármacos y fluidos. En el contexto de arritmias peri-parada, el acceso vascular puede ser dificultoso debido al colapso circulatorio, vasoconstricción periférica o hipotensión severa. En estos casos, debe considerarse de forma precoz la canalización de una segunda vía, el uso de accesos alternativos o el acceso intraóseo, sin retrasar el tratamiento.
• Oxigenoterapia ajustada a objetivos de saturación: se administrará oxígeno suplementario para mantener saturaciones adecuadas, evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxia. El aporte debe individualizarse según la situación clínica, la saturación basal y la respuesta del paciente.

7.1.2 Abordaje de las taquiarritmias

Concepto: se define como aquel ritmo cardiaco con una frecuencia > 100 lpm en, al menos, tres latidos consecutivos.

Según su origen se clasifican en taquicardias supraventriculares (TSV) y taquicardias ventriculares (TV).

Para el manejo de las taquiarritmias, se utiliza una diferenciación práctica entre las taquiarritmias con QRS estrecho y las de QRS ancho como herramienta clínica para orientar el manejo inicial.

Esta clasificación no tiene como objetivo principal establecer un diagnóstico electrocardiográfico definitivo, sino facilitar una toma de decisiones rápida y segura en situaciones de urgencia.

No obstante, el elemento determinante en el algoritmo de actuación sigue siendo la estabilidad clínica del paciente.

La presencia de inestabilidad hemodinámica obliga a priorizar el tratamiento eléctrico inmediato (cardioversión) , independientemente del ancho del QRS o del mecanismo exacto de la arritmia.

En pacientes clínicamente estables, la diferenciación por el ancho del QRS permite orientar el tratamiento farmacológico:

• QRS estrecho (≤ 120 ms): sugiere un origen supraventricular, con conducción ventricular conservada a través del sistema His-Purkinje. Incluye taquicardias supraventriculares regulares e irregulares, como la taquicardia supraventricular paroxística o la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• QRS ancho (> 120 ms): debe considerarse una taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural. También puede corresponder a taquicardias supraventriculares con aberrancia o conducción por vía accesoria, lo que incrementa el riesgo de errores terapéuticos.

Las guías ERC enfatizan que, ante la duda diagnóstica, el abordaje más seguro es tratar las taquiarritmias de QRS ancho como ventriculares, manteniendo siempre una vigilancia estrecha ante cualquier signo de deterioro clínico que obligue a escalar el tratamiento.

Algoritmo de manejo de taquicardias ERC 2025.

7.1.2.1 Manejo de las taquiarritmias

Como ya hemos visto previamente, se consideran taquiarritmias inestables aquellas que cursan con signos de compromiso vital inmediato, independientemente del tipo de ritmo o del ancho del QRS.

La inestabilidad clínica es, por tanto, el criterio prioritario para decidir el tratamiento.

Los signos de inestabilidad incluyen:

• Hipotensión arterial o shock.
• Alteración del nivel de consciencia.
• Dolor torácico isquémico.
• Insuficiencia cardíaca aguda o edema agudo de pulmón.

En este contexto, la cardioversión eléctrica sincronizada constituye el tratamiento de elección, y el abordaje farmacológico no está indicado como alternativa inicial, ya que puede retrasar una intervención que es decisiva para revertir la inestabilidad clínica.

La cardioversión sincronizada permite restaurar el ritmo sinusal aplicando una descarga eléctrica coordinada con la onda R del ECG, reduciendo el riesgo de inducir fibrilación ventricular.

Indicaciones y consideraciones clínicas de la cardioversión eléctrica sincronizada

La cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección en las taquiarritmias del paciente inestable, definidas por la presencia de signos adversos potencialmente letales, así como en el contexto inmediatamente posterior a la recuperación de la circulación espontánea (RCE).

Asimismo, las Guías ERC 2025 recomiendan la cardioversión eléctrica en pacientes hemodinámicamente estables con taquicardia ventricular monomórfica cuando existe cardiopatía estructural conocida o cuando no puede descartarse daño miocárdico subyacente, priorizando la seguridad frente a la incertidumbre diagnóstica.

En pacientes conscientes, es necesaria una analgesia o sedación cuidadosa antes de realizar la cardioversión sincronizada, aunque debe valorarse siempre el riesgo de deterioro hemodinámico asociado a la sedoanalgesia, evitando retrasar el procedimiento en situaciones de compromiso vital.

Durante la cardioversión de taquiarritmias auriculares o ventriculares, la descarga debe realizarse sincronizada con la onda R del ECG, con el objetivo de minimizar el riesgo de inducción de fibrilación ventricular.

7.1.2.2 Energía recomendada según el tipo de taquiarritmia

• Para la selección de la energía en cada contexto clínico, las guías más recientes de la ERC  establecen recomendaciones específicas de energía inicial, orientadas a facilitar una toma de decisiones rápida y a maximizar la probabilidad de éxito de la primera descarga, reduciendo así retrasos terapéuticos y la exposición a descargas repetidas:
• Fibrilación auricular: se recomienda administrar una descarga sincronizada inicial a la máxima energía del desfibrilador.
• Flutter auricular y taquicardia supraventricular paroxística:

o    Descarga inicial de 70–120 J.

o    Incrementos progresivos de energía en descargas posteriores si no se logra la reversión.

• Taquicardia ventricular con pulso:

o    Energía inicial de 120–150 J.

o    Considerar aumentos graduales de energía si la primera descarga no restablece el ritmo sinusal.

7.1.2.3 Manejo si la cardioeversión no es eficaz

En relación al manejo tras una cardioversión fallida, una respuesta incompleta o situaciones especiales es importante saber que si la cardioversión eléctrica no logra restaurar el ritmo sinusal y el paciente permanece inestable, se recomienda la administración de amiodarona 300 mg intravenosa en 10–20 minutos (alternativamente, procainamida 10–15 mg/kg en 20 minutos, si está disponible), seguida de un nuevo intento de cardioversión.

En estas situaciones la dosis de carga de amiodarona puede continuarse con una perfusión de mantenimiento de 900 mg durante 24 horas, según la evolución clínica.

En pacientes con taquicardia ventricular monomórfica hemodinámicamente estable, el tratamiento farmacológico puede considerarse como alternativa inicial si se valora que existe un riesgo elevado asociado a la sedación o analgesia necesarias para realizar cardioversión.

En cuanto al control de la frecuencia cardíaca:

En el manejo de la fibrilación auricular (FA) con inestabilidad hemodinámica y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) muy reducida, puede considerarse la amiodarona para el control agudo de la frecuencia cardíaca.

En pacientes con FA estables, pero con FEVI < 40 %, se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz de betabloqueante para alcanzar una frecuencia cardíaca inferior a 110 lpm, asociando digoxina si el control resulta insuficiente.

7.1.2.4 ¿y si no tengo claro si es una taquicardia supreventricular o una taquicardia ventricular?

Una TSV puede tener QRS ancho porque el problema no está en el origen del ritmo, sino en cómo se conduce el impulso a los ventrículos. A frecuencias altas puede aparecer aberrancia de conducción o un bloqueo de rama por ejemplos, ensanchando el QRS, también la conducción por vías accesorias o ciertos fármacos/alteraciones metabólicas también pueden ensanchar el QRS.

El electrocardiograma es la prueba diagnóstica fundamental. Se ha de obtener un ECG de 12 derivaciones, aunque a veces no nos permite distinguir exactamente el origen de la taquicardia, aún así se realizará una lectura sistemática del mismo:

• Frecuencia cardiaca
• Regularidad y la duración de los complejos QRS (un QRS es ancho si dura más de 0,12 seg)
• Ondas P (si están presentes o no, su posición respecto al QRS y la constancia o variabilidad del PR).

Cuando el QRS es estrecho invariablemente se trata de una TSV, pero si el QRS es ancho, es posible que se trate tanto de una TV como de una TSV.

Por tanto, ante una taquicardia de QRS ancho hay que recordar que la buena tolerancia clínica no excluye la posibilidad de que se trate de una TV y en pacientes con cardiopatía estructural, sobre todo si existe un IAM previo, toda taquicardia regular de QRS ancho debe considerarse una TV hasta que se demuestre lo contrario.

 Ante la duda de si es TSV o TV hay que tratar como si fuera una TV. La clave del tratamiento, como siempre, se basa en la estabilidad clínica del paciente.

 7.1.2.5 Cardioversión eléctrica sincronizada: procedimiento paso a paso

La cardioversión eléctrica es un procedimiento urgente que debe realizarse de forma sistemática y coordinada para garantizar la seguridad del paciente y del equipo.

1. Confirmación de la indicación

Verificar la presencia de una taquiarritmia asociada a inestabilidad clínica. No retrasar la cardioversión por la identificación exacta del ritmo.

2. Preparación del material y del entorno

• Desfibrilador con función de sincronización.
• Parches autoadhesivos o palas.
• Material de oxigenoterapia y aspiración.
• Fármacos de sedación y analgesia preparados.
• Monitorización ECG, presión arterial y saturación de oxígeno.

3. Colocación de los parches

• Posición anterolateral o anteroposterior, asegurando buen contacto con la piel.
• Evitar zonas con dispositivos implantables, heridas o exceso de vello (rasurar si es necesario).

4. Activación del modo sincronizado

• Activar el modo sincronizado en el desfibrilador.
• Confirmar la aparición de marcadores de sincronización sobre la onda R en el monitor.

5. Selección de la energía

• Ajustar la energía recomendada según el tipo de desfibrilador y el ritmo (habitualmente energía inicial moderada, con escalada progresiva si no hay respuesta).

6. Sedación y analgesia (si procede)

• Administrar sedación rápida si el paciente está consciente y la situación lo permite.
• No retrasar la descarga en pacientes con compromiso vital extremo.

7. Verificación de seguridad

• Confirmación verbal de “¡todos fuera!”.
• Comprobar que nadie está en contacto con el paciente o la camilla.

8. Administración de la descarga

• Aplicar la descarga sincronizada.
• Mantener los parches firmemente adheridos durante la descarga.

9. Reevaluación inmediata

• Comprobar ritmo, pulso y estado clínico.
• Mantener monitorización continua.
• Prepararse para repetir la cardioversión o iniciar tratamiento alternativo si no hay reversión.

10. Cuidados posteriores

• Vigilancia hemodinámica estrecha.
• Registro del procedimiento, energía utilizada y respuesta clínica.
• Identificación y tratamiento de la causa desencadenante.

Aspectos clave para enfermería:

• Reconocimiento precoz de la inestabilidad clínica y comunicación inmediata al equipo.
• Preparación rápida y segura del desfibrilador en modo sincronizado.
• Colocación correcta de parches autoadhesivos (anterolateral o anteroposterior).
• Confirmación visual y verbal de la sincronización antes de la descarga.
• Preparación y administración de sedación y analgesia si el estado clínico lo permite, sin retrasar la cardioversión.
• Monitorización estrecha tras la descarga y preparación para nuevas intervenciones si no hay reversión.

Figura 23: Cardioeversión sincronizada con onda R

7.2 BRADIARRITMIAS

Concepto: Cualquier alteración del ritmo cardíaco que tiene como resultado una frecuencia cardiaca lenta (FC < 60 lpm.)

Las bradiarritmias peri-parada representan una situación de alto riesgo clínico, ya que pueden provocar un deterioro hemodinámico rápido y evolucionar hacia asistolia o parada cardiorrespiratoria. Su manejo debe ser sistemático, precoz y basado fundamentalmente en la repercusión clínica, más que en la frecuencia cardíaca aislada.

La valoración inicial, al igual que en las taquiarritmias, la realizaremos de inmediato una siguiendo el enfoque ABCDE, combinada con medidas de monitorización y soporte.

El tratamiento urgente está indicado cuando la bradicardia se acompaña de signos de compromiso vital (shock o hipotensión, síncope o diminución de nivel de conciencia, isquemia miocárdica insuficiencia cardiaca grave o aparición inmediatamente posterior a la recuperación de la circulación espontánea (RCE).

La presencia de cualquiera de estos signos implica un alto riesgo de progresión a asistolia y requiere, por tanto, una intervención inmediata.

7.2.1 Tratamiento de las bradiarritmias

En el caso de las bradiarritmias la primera línea de tratamiento es farmacológico, no eléctrico.

Como tratamiento farmacológico de primera línea en pacientes con bradicardia y signos adversos, el tratamiento inicial recomendado es:

• Atropina 500 μg por vía intravenosa o intraósea, que puede repetirse cada 3–5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg.

Tras cada dosis, debe reevaluarse de forma continua la respuesta clínica y hemodinámica del paciente.

Si la atropina resulta ineficaz o está contraindicada, las Guías ERC 2025 recomiendan considerar fármacos de segunda línea como medidas puente, estos serían:

• Isoprenalina, en perfusión intravenosa, con dosis inicial de 5 μg/min.
• Adrenalina, en perfusión intravenosa a dosis de 2–10 μg/min.

Estos fármacos se emplean mientras se organiza una estrategia definitiva de estimulación cardíaca.

7.2.2 Situaciones clínicas especiales

• En pacientes trasplantados cardiacos o con lesión medular: se recomienda considerar aminofilina (100–200 mg IV en inyección lenta). En estos pacientes no debe administrarse atropina, ya que puede desencadenar bloqueo auriculoventricular de alto grado o paro sinusal.
• En la bradicardia secundaria a tratamiento con betabloqueantes o calcioantagonistas: se debe considerar la administración de glucagón como tratamiento específico.
• Ante un bloqueo auriculoventricular de alto grado con QRS ancho: la atropina no es efectiva y puede empeorar el bloqueo, por lo que no debe utilizarse.

7.2.3 ¿cuándo usamos la estimulación cardíaca eléctrica?

En pacientes inestables con bradicardia sintomática refractaria al tratamiento farmacológico, debe considerarse la estimulación cardíaca de forma precoz:

• El marcapasos transvenoso: es la opción de elección y debe organizarse lo antes posible en pacientes inestables.
• El empleo de marcapasos transcutáneo: puede utilizarse como medida temporal mientras se prepara el marcapasos transvenoso o cuando este no esté disponible de inmediato.

Muy importante es recordar que siempre que el ritmo observado sea una asistolia, es fundamental revisar cuidadosamente el ECG en busca de ondas P. La presencia de actividad auricular sin conducción ventricular puede responder a la estimulación cardíaca, a diferencia de la asistolia verdadera.

De forma excepcional, si la atropina es ineficaz y la estimulación cardíaca no está disponible de forma inmediata, puede considerarse de manera excepcional la puñopercusión como medida transitoria mientras se prepara el equipamiento.

7.2.4 Marcapasos transcutáneo en bradicardia peri-parada

Procedimiento paso a paso

El marcapasos transcutáneo es una medida temporal y de emergencia, indicada en pacientes con bradicardia sintomática e inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento farmacológico inicial o cuando existe alto riesgo de progresión a asistolia. Su objetivo es mantener un gasto cardíaco mínimo eficaz mientras se organiza un marcapasos transvenoso o se resuelve la causa reversible.

Indicaciones principales

• Bradicardia inestable con signos adversos (shock, síncope, isquemia, insuficiencia cardíaca).
• Falta de respuesta o contraindicación a atropina.
• Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
• Bradicardia inmediatamente tras la RCE.
• Riesgo inminente de asistolia.

Preparación inicial

Antes de iniciar la estimulación:

• Valorar rápidamente al paciente siguiendo el enfoque ABCDE.
• Asegurar monitorización continua:

o    ECG.

o    Presión arterial.

o    Pulsioximetría.

• Confirmar la disponibilidad de un desfibrilador con función de marcapasos.
• Colocar parches autoadhesivos de estimulación/desfibrilación:

o    Preferentemente en posición anteroposterior.

o    Alternativamente anterolateral si no es posible.

• Verificar correcta adhesión de los parches a la piel.
• Mantener acceso venoso permeable.

Sedoanalgesia

La estimulación transcutánea es dolorosa y genera contracciones musculares intensas.

• Paciente consciente y hemodinámicamente estable dentro de la inestabilidad:

o    Administrar analgesia y/o sedación antes de iniciar la estimulación.

o    Opciones habituales:

• Opioides (por ejemplo, fentanilo).
• Benzodiacepinas (por ejemplo, midazolam).

• Paciente con compromiso vital inmediato:

o    No retrasar la estimulación por la sedoanalgesia.

o    La analgesia puede administrarse de forma concomitante o tras iniciar la estimulación.

• Vigilar estrechamente:

o    Nivel de consciencia.

o    Respiración.

o    Presión arterial.

La sedación siempre debe ser cuidadosa, ya que puede agravar la hipotensión.

Inicio de la estimulación

Una vez preparado el equipo:

1. Activar el modo marcapasos en el desfibrilador.
2. Seleccionar una frecuencia inicial de estimulación:

o    Habitualmente 60–70 latidos por minuto.

3. Iniciar la intensidad (mA) a un valor bajo.
4. Incrementar progresivamente la intensidad hasta observar captura eléctrica.

Confirmación de captura

Es imprescindible confirmar dos tipos de captura:

a) Captura eléctrica

• Debemos ver espiga de estimulación seguida de un QRS ancho en el monitor ECG.
• Palpación de pulso sincronizado con la estimulación.
• Mejora de la presión arterial.
• Mejoría del nivel de consciencia o de los signos de shock.

b) Captura mecánica (la más importante)

Nunca asumir eficacia solo por el ECG: sin pulso no hay gasto cardíaco efectivo.

Una vez conseguida la captura:

• 
  Aumentar ligeramente la intensidad (margen de seguridad) para mantenerla estable.

Figura 24: Imagen de captura correcta (espiga y generación de QRS)  Fuente;Entrenamiento en áreas críticas

Monitorización y cuidados continuos

Durante la estimulación:

• Reevaluar continuamente el estado hemodinámico.
• Vigilar el confort del paciente y ajustar analgesia/sedación.
• Comprobar periódicamente la captura eléctrica y mecánica.
• Registrar:

o    Frecuencia programada.

o    Intensidad en mA.

o    Respuesta clínica.

Paso a tratamiento definitivo

El marcapasos transcutáneo no es un tratamiento definitivo.

• Debe utilizarse como medida puente.
• Organizar de forma precoz:

o    Marcapasos transvenoso, especialmente en bradicardias persistentes o bloqueos AV de alto grado.

• Mantener la estimulación hasta que se disponga del tratamiento definitivo o el paciente se estabilice.

7.2.6 Papel de la enfermería en el manejo de las bradiarritmias peri-parada

El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en el reconocimiento precoz, el tratamiento inicial y la evolución del paciente con bradiarritmias en el contexto peri-parada. Su actuación tiene un impacto directo en la prevención de la progresión a asistolia y en la seguridad del paciente durante las intervenciones avanzadas.

En primer lugar, la enfermería es responsable de la detección temprana de la bradicardia clínicamente significativa, así como de la identificación de signos de deterioro hemodinámico, como hipotensión, alteración del nivel de consciencia, isquemia miocárdica o insuficiencia cardíaca. Esta valoración continua permite activar de forma precoz el algoritmo de manejo y alertar al equipo de Soporte Vital Avanzado.

Asimismo, la enfermería asume la preparación del entorno, del equipo y del material, garantizando la disponibilidad inmediata de monitorización avanzada, acceso vascular permeable, fármacos indicados y dispositivos de estimulación cardíaca. Esto incluye la correcta colocación de los parches de estimulación/desfibrilación y la verificación del funcionamiento del desfibrilador con función de marcapasos.

En el ámbito terapéutico, la enfermería es clave en la preparación y administración segura de los fármacos, respetando dosis, vías y tiempos de administración, así como en la vigilancia estrecha de los efectos clínicos y de posibles efectos adversos. En situaciones que requieren estimulación cardíaca transcutánea, participa activamente en el inicio del procedimiento y en la administración de analgesia y/o sedación, garantizando el confort del paciente sin comprometer la estabilidad hemodinámica.

Durante todo el proceso, es esencial la monitorización continua y la reevaluación clínica, confirmando la eficacia del tratamiento mediante la valoración de la captura eléctrica y mecánica, la respuesta hemodinámica y la evolución del estado neurológico. La enfermería debe anticipar cambios clínicos y comunicar de forma clara y estructurada cualquier signo de empeoramiento al equipo médico.

Finalmente, el registro preciso y cronológico de los parámetros monitorizados, las intervenciones realizadas, las dosis administradas y la respuesta del paciente constituye una responsabilidad clave, tanto para la continuidad asistencial como para la seguridad clínica y la evaluación posterior del proceso.

En conjunto, la actuación enfermera en las bradiarritmias peri-parada combina vigilancia clínica, competencia técnica, comunicación efectiva y toma de decisiones coordinada, siendo un elemento esencial para un manejo seguro, eficaz y basado en la evidencia.

7.3 Análisis e identificación de arritmias

7.3.1 Taquiarritmias

Figura 25. Taquicardia sinusal

Figura 26. Fibrilación auricular.

Figura 27. taquicardia supraventricular

Taquicardia ventricular monomorfa sostenida

Su etiología más frecuente es la cardiopatía isquémica crónica (tras un IAM).

Las formas sostenidas constituyen arritmias malignas, habitualmente recurrentes, capaces de degenerar en FV y provocar muerte súbita.

Figura 28. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida

Taquicardia ventricular polimorfa

Es una taquicardia ventricular rápida, irregular, con complejos QRS de morfología cambiante cuya frecuencia oscila entre 200-250 lpm y que con frecuencia degenera en FV.

Se asocia a:

• Isquemia aguda
• Alteraciones hidroelectrolíticas.
• Miocardiopatía hipertrófica
• Síndrome de Brugada.
• QT largo

La TV en Torsade des Pointes se observa en pacientes con QT largo congénito o adquirido

En el tratamiento del episodio agudo en los casos de QT largo adquiridos puede utilizarse sulfato de magnesio (1-2g iv en 10 minutos, seguido de 200-300 mg/h durante 4-8h) pero no se recomienda la administración de antiarrítmicos.

Figura 29. Taquicardia ventricular polimorfa

7.3.2 Bradiarritmias

Como ya hemos comentado al comienzo del capítulo, las bradiarritmias se caracterizan por una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto debida a alteraciones en la generación o conducción del impulso eléctrico cardiaco.

Entre las más relevantes se encuentran:

• Bradicardia sinusal: ritmo originado en el nodo sinusal con morfología normal de la onda P y relación 1:1 con el QRS, pero con frecuencia inferior a 60 lpm.
• Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach): prolongación progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduce y se pierde un complejo QRS.
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II: algunas ondas P no se conducen a los ventrículos sin alargamiento previo del PR; suele presentarse con intervalos PR constantes en los latidos conducidos.
• Bloqueo AV completo (tercer grado): ausencia total de conducción auriculoventricular, con disociación entre la actividad auricular y ventricular y aparición de un ritmo de escape ventricular o nodal.
• Pausa sinusal: interrupción transitoria de la actividad del nodo sinusal que provoca una pausa en el ritmo cardiaco mayor de lo esperado entre dos complejos sinusales consecutivos.

Estas alteraciones pueden manifestarse con síntomas como mareo, síncope o hipotensión y, en el contexto clínico adecuado, requieren evaluación y manejo según las recomendaciones de las guías de reanimación y cardiología.

Figura 30. Pausa Sinusal.

Figura 31. Bloqueo sinoauricular.

Figura 32.  Síndrome de bradicardia-taquicardia.

Figura 33.  Bloqueo auriculo-ventricular de primer grado.

Figura 34. Bloqueo auriculo-ventricular de 2º grado tipo I.

Figura 35. Bloqueo auriculo-ventricular de 2º grado tipo II.

Figura 36. Bloqueo auriculo-ventricular de 3 er grado

ANEXO I. RECOMENDACIONES ÉTICAS EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

La reanimación cardiopulmonar es, probablemente, una de las intervenciones médicas más cargadas de tensión ética. Se inicia en segundos, en un contexto de máxima urgencia, con información incompleta y bajo una enorme presión emocional. Sin embargo, sus implicaciones trascienden lo técnico: afectan a la dignidad, los valores, los derechos y el proyecto vital de la persona.

Los objetivos de la RCP no se limitan a restaurar la circulación. Incluyen preservar la vida con calidad, aliviar el sufrimiento, limitar secuelas y, de forma inseparable, respetar la autonomía, la privacidad y los derechos del paciente.

En muchas ocasiones, el equipo de urgencias actúa sin conocer quién es la persona, si existe planificación anticipada de cuidados o si ha formalizado instrucciones previas. Esta realidad explica que, a veces, se inicie o mantenga una RCP que puede no coincidir con los deseos o con el mejor interés del paciente.

Los principios bioéticos son un conjunto de criterios éticos que nos orientan en la toma de decisiones en la práctica sanitaria, especialmente cuando existen conflictos entre valores, intereses del paciente o riesgos derivados de una intervención médica. Su objetivo es garantizar que la atención sanitaria respete la dignidad, los derechos y el bienestar de las personas.

En bioética clínica se reconocen cuatro principios fundamentales:

• Autonomía: respeto a la capacidad del paciente para tomar decisiones informadas sobre su propia salud, lo que implica el derecho a aceptar o rechazar tratamientos tras recibir información adecuada.
• Beneficencia: obligación del profesional sanitario de actuar buscando el mayor beneficio posible para el paciente.
• No maleficencia: deber de evitar causar daño innecesario, evaluando cuidadosamente los riesgos de las intervenciones.
• Justicia: distribución equitativa de los recursos sanitarios y trato igualitario a los pacientes.

Estos principios constituyen la base ética para la práctica clínica moderna y se aplican habitualmente en situaciones complejas como la toma de decisiones terapéuticas, el consentimiento informado o el manejo de pacientes críticos

Figura 37. Principios bioéticos.

A continuación, vamos a profundizar un poco en  estos principios fundamentales de Bioética.

PRINCIPOS BIOÉTICOS

Principio de autonomía del paciente

Se refiere a la obligación de respetar las preferencias del paciente y tomar decisiones de acuerdo con sus valores y creencias.

Para que el consentimiento de una actuación clínica sea válido, el paciente debe haber recibido información suficiente, comprensible y adecuada sobre su situación clínica, su pronóstico y las distintas opciones terapéuticas disponibles, incluyendo sus riesgos, beneficios y alternativas, de modo que pueda decidir libre y voluntariamente conforme a sus valores y preferencias.

En España, la Ley 41/2002 establece que toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento del paciente tras recibir información adecuada; reconoce el derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles y a negarse al tratamiento (con constancia por escrito), y obliga a los profesionales a respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

El cuidado sanitario centrado en el paciente lo coloca en el centro del proceso de toma de decisiones, en lugar de como un receptor pasivo de la decisión clínica, e incluye el respeto por las preferencias expresadas en documentos de instrucciones previas.

La aplicación de este principio durante una emergencia como la parada cardiaca, donde el paciente es incapaz de comunicar sus preferencias, es un reto y refuerza la necesidad de que las decisiones anticipadas queden registradas, revisadas y sean accesibles para toda la cadena asistencial.

Ejemplo clínico

Una mujer de 82 años con enfermedad oncológica avanzada y orden de no reanimación registrada sufre una parada cardiorrespiratoria en planta. El equipo de urgencias hospitalarias revisa la historia clínica electrónica y confirma la orden no reanimar. No se inicia RCP. Se acompaña a la familia y se garantiza confort.

En este caso, respetar la autonomía implica no iniciar maniobras que la paciente había rechazado expresamente.

El desafío ético surge cuando no hay información disponible. En ausencia de datos, se presume el consentimiento y se inicia la reanimación.

El principio de no maleficencia

Este principio obliga a no causar daño. En el contexto de la RCP, se traduce en no iniciar o no prolongar maniobras cuando son fútiles.

La futilidad puede ser:

·         Fisiológica: la intervención no puede lograr su objetivo.

·         Clínica: la probabilidad de éxito es extremadamente baja.

·         Proporcional: el resultado esperado no aporta beneficio significativo en el contexto global del paciente.

Las Guías ERC 2025 indican que una orden de no RCP puede basarse en:

1.      Expectativa de fallecimiento inminente.

2.      Ausencia de beneficio clínico.

3.      Rechazo expreso del paciente.

Estas decisiones deben integrarse en planificación anticipada, comunicarse claramente y registrarse de forma consistente.

Ejemplo clínico

Paciente en situación de agonía por cáncer metastásico avanzado, con deterioro funcional severo. Presenta parada en domicilio. Iniciar maniobras supondría fracturas costales, traslado hospitalario y sufrimiento añadido sin expectativa realista de recuperación.

No iniciar RCP en este contexto puede ser una aplicación coherente del principio de no maleficencia.

 El principio de beneficencia

La beneficencia obliga a actuar buscando el mayor beneficio posible para el paciente. En urgencias, este principio suele justificar el inicio inmediato de la RCP.

Sin embargo, la beneficencia no es sinónimo de intervencionismo ilimitado. Debe evaluarse el balance entre probabilidad de recuperación, calidad de vida posterior y valores de la persona.

Distinguir entre una parada cardiaca súbita inesperada y el cese esperado de funciones en contexto terminal es clave.

Ejemplo clínico

Varón joven con fibrilación ventricular presenciada en urgencias tras infarto. Desfibrilación precoz y RCP conducen a recuperación completa. Aquí, la beneficencia es evidente.

En contraste, iniciar RCP en un paciente con deterioro neurológico irreversible avanzado puede no cumplir este principio si no existe expectativa razonable de recuperación significativa.

La beneficencia debe equilibrarse siempre con la autonomía.

EL PRINCIPIO DE JUSTICIA Y EQUIDAD

La justicia exige que todos los pacientes reciban el estándar actual de cuidados sin discriminación por edad, discapacidad, origen o estatus social.

La edad por sí sola no es criterio ético para negar RCP. Tampoco lo es la discapacidad.

Al mismo tiempo, la justicia implica una distribución adecuada de recursos sanitarios, siempre limitados. No existe consenso absoluto sobre cómo equilibrar las necesidades individuales y las colectivas, pero las decisiones deben basarse en criterios clínicos objetivos y no en prejuicios.

Ejemplo clínico

Paciente sin hogar que sufre parada en vía pública. Se activa cadena de supervivencia completa. La equidad implica ofrecer el mismo nivel de intervención que a cualquier otra persona.

DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Las voluntades anticipadas —denominadas en el marco jurídico español documento de instrucciones previas— son decisiones sobre los cuidados y tratamientos de salud que una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta de forma anticipada para que se respeten cuando, por su situación clínica, no pueda expresar personalmente su voluntad. Este documento permite que las actuaciones sanitarias se ajusten a los valores, preferencias y deseos previamente expresados por el paciente.

El otorgante puede designar además un representante que actúe como interlocutor con el médico o el equipo sanitario, con el fin de facilitar la interpretación y el cumplimiento de dichas instrucciones cuando sea necesario.

Las instrucciones previas se fundamentan en los principios bioéticos que rigen la práctica sanitaria, especialmente el principio de autonomía, al permitir que el paciente participe de manera anticipada en decisiones relevantes sobre su propia atención. Asimismo, se relacionan con los principios de beneficencia y no maleficencia, al orientar intervenciones que aporten beneficio evitando tratamientos desproporcionados o no deseados, y con el principio de justicia, que promueve una atención respetuosa con los derechos de todas las personas. En este sentido, constituyen una herramienta clave para apoyar la toma de decisiones clínicas cuando el paciente se encuentra incapaz de decidir, por ejemplo, en situaciones críticas o al final de la vida.

Para que sean válidas, las instrucciones previas deben constar por escrito, ser claras y precisas, y estar disponibles para los distintos niveles de la cadena asistencial, preferentemente integradas en la historia clínica o registradas en los sistemas correspondientes, de forma que puedan consultarse con rapidez en situaciones de urgencia. Además, se recomienda revisarlas y actualizarlas periódicamente si cambian las circunstancias clínicas o las preferencias personales.

En ejercicio de su autonomía, la persona puede aceptar o rechazar determinados tratamientos, incluida la reanimación cardiopulmonar (RCP), salvo en los supuestos legalmente previstos. No obstante, ello no implica el derecho a exigir tratamientos concretos que no estén indicados clínicamente.

No serán aplicables aquellas instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis o que no se correspondan con la situación clínica prevista, debiendo quedar constancia de la justificación en la historia clínica. Asimismo, pueden ser revocadas libremente en cualquier momento, dejando constancia por escrito. Su eficacia en todo el territorio español se apoya en el Registro Nacional de Instrucciones Previas, que permite su consulta por los profesionales sanitarios autorizados.

Debe diferenciarse este documento de lo establecido en la Ley Orgánica 3/2021 de regulación de la eutanasia, que regula el derecho a solicitar y recibir la prestación de ayuda para morir bajo condiciones y garantías específicas, incluyendo requisitos de decisión autónoma e informada y su correspondiente documentación clínica.

CRITERIOS PARA NO INICIAR O FINALIZAR UNA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

Las guías clínicas más recientes recomiendan que la decisión de no iniciar o de finalizar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) se adopte mediante un proceso deliberativo y colegiado, basado en un enfoque clínico holístico. Esta valoración debe integrar el contexto clínico, la evolución durante la reanimación, los factores pronósticos conocidos, así como los valores y preferencias previamente expresados por el paciente. Siempre que sea posible, la finalización de la reanimación debe realizarse de forma planificada, permitiendo que el equipo implicado y, en su caso, las personas presentes puedan participar en el proceso de decisión.

Existen, no obstante, situaciones en las que los profesionales sanitarios deberían considerar no iniciar o interrumpir la RCP, entre ellas:

• Cuando no puede garantizarse la seguridad del reanimador o del equipo.
• Cuando existe lesión mortal evidente o signos de muerte irreversible.
• Cuando se dispone de un documento válido de voluntades anticipadas que rechace la reanimación.
• Cuando existe evidencia convincente de que iniciar o continuar la RCP sería contrario a los valores del paciente o clínicamente fútil.
• Cuando persiste asistolia durante más de 20 minutos pese a soporte vital avanzado continuado, en ausencia de causas potencialmente reversibles.

En el proceso de decisión sobre la finalización de la reanimación es fundamental no basar la decisión en un único parámetro clínico o fisiológico aislado. Por ejemplo, un ETCO₂ persistentemente bajo durante el soporte vital avanzado se asocia a mal pronóstico y puede aportar información relevante sobre la perfusión generada por las compresiones, pero no debe utilizarse como criterio único para interrumpir la reanimación. Su interpretación debe integrarse siempre en el contexto clínico global, considerando la calidad de la RCP, el tiempo transcurrido desde la parada y la posible existencia de causas reversibles.

De forma similar, otros hallazgos complementarios —como determinados datos ecográficos, alteraciones gasométricas desfavorables, la ausencia de reactividad pupilar o la ausencia de reflejos troncoencefálicos durante la reanimación— no constituyen por sí mismos criterios válidos para decidir la finalización de la RCP. Estos elementos pueden contribuir a la valoración pronóstica, pero nunca deben sustituir el juicio clínico integral ni convertirse en determinantes aislados de la decisión.

Por tanto, la finalización de una reanimación debe basarse siempre en una valoración global, proporcional y colegiada, que integre la evolución clínica, el contexto de la parada, la reversibilidad potencial de la causa y los valores del paciente, evitando decisiones automatizadas sustentadas en un único marcador fisiológico.

En determinados pacientes, tras interrumpir la RCP, puede considerarse la continuación del soporte circulatorio y el traslado a un centro especializado con la perspectiva de donación de órganos, conforme a los protocolos establecidos.

Por otra parte, debe considerarse el traslado al hospital con RCP en curso cuando, en ausencia de criterios para finalizar la reanimación, concurra alguno de los siguientes factores:

• Parada cardiorrespiratoria presenciada.
• Recuperación de circulación espontánea en algún momento del proceso de reanimación.
• Ritmo inicial desfibrilable (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).
• Sospecha de causa potencialmente reversible (por ejemplo, intoxicación, hipotermia u otras etiologías tratables).

Finalmente, en situaciones especiales como los incidentes con múltiples víctimas (IMV), la decisión de iniciar o no maniobras de RCP se rige por criterios de triaje y por los protocolos territoriales de gestión de incidentes mayores. En estos escenarios, la prioridad es optimizar el uso de los recursos disponibles con el objetivo de maximizar el número de supervivientes.

Ejemplo clínico

Parada extrahospitalaria no presenciada, ritmo asistolia persistente tras 25 minutos de SVA, sin causa reversible identificada. Se decide finalizar maniobras de forma protocolizada.

Tras la finalización, puede valorarse donación de órganos en contexto adecuado.

ANEXO II DONACIÓN EN ASISTOLIA

La donación en asistolia se ha consolidado en los últimos años como una estrategia fundamental para ampliar la disponibilidad de órganos para trasplante. Este procedimiento se basa en la obtención de órganos tras el diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria irreversible, una vez que se han interrumpido las maniobras de reanimación o cuando estas no están indicadas. Su desarrollo ha supuesto un avance importante en los sistemas de donación y trasplante, especialmente en países con programas consolidados de donación.

En el contexto de la atención urgente y del soporte vital avanzado, los profesionales de urgencias desempeñan un papel clave en la identificación precoz de posibles donantes, la activación de los protocolos de donación y la coordinación con los equipos de trasplante. Este proceso requiere una actuación estructurada, basada en criterios clínicos y organizativos definidos, que permita garantizar tanto la calidad asistencial durante la reanimación como el respeto a los principios éticos y legales que rigen la donación de órganos.

Por ello, el conocimiento de los protocolos de donación en asistolia resulta especialmente relevante para el personal de enfermería de urgencias, ya que forma parte del manejo integral del paciente en parada cardiorrespiratoria y del proceso asistencial que se inicia tras la finalización de las maniobras de reanimación.

Fundamentos clínicos y organizativos en urgencias

La donación en asistolia hace referencia a la obtención de órganos tras la muerte determinada por criterios circulatorios y respiratorios, es decir, tras el cese irreversible de la circulación sanguínea y de la respiración. Se diferencia de la donación tras muerte encefálica, en la que la certificación del fallecimiento se basa en criterios neurológicos, es decir, en el cese irreversible de todas las funciones del encéfalo. Ambas constituyen formas legal y médicamente aceptadas de determinación de la muerte, aunque implican procedimientos diagnósticos, clínicos y organizativos diferentes dentro del proceso de donación y trasplante.

En la práctica clínica actual, la clasificación más utilizada distingue dos grandes escenarios de donación en asistolia: la donación en asistolia no controlada (DANC) y la donación en asistolia controlada (DAC). La diferencia entre ambas no es únicamente temporal, sino también clínica, organizativa y ética.

En la asistolia no controlada, la parada cardiorrespiratoria se produce de forma súbita e inesperada, generalmente en el contexto de una reanimación que no logra recuperar la circulación espontánea. En cambio, en la asistolia controlada, el fallecimiento es previsible y ocurre tras la retirada planificada de medidas de soporte vital en pacientes con enfermedad irreversible o pronóstico vital extremadamente limitado.

En ambos escenarios, el proceso de donación requiere la aplicación de protocolos estructurados, una coordinación hospitalaria especializada y el estricto cumplimiento de los principios éticos y legales que regulan la donación de órganos. De manera fundamental, debe mantenerse siempre una separación clara entre la decisión clínica de limitar o finalizar las medidas de soporte vital y el procedimiento de donación, garantizando que la indicación asistencial se base exclusivamente en el interés del paciente y no en la posibilidad de donación.

En el ámbito de la atención urgente y del soporte vital avanzado, el conocimiento de estos procedimientos resulta especialmente relevante, ya que los equipos de urgencias participan con frecuencia en la identificación inicial de posibles donantes y en la activación de los circuitos asistenciales correspondientes. En este apartado se abordarán los principios, organización y aspectos clínicos fundamentales de la donación en asistolia en el contexto de la atención al paciente en parada cardiorrespiratoria.

Donación en asistolia no controlada (DANC)

El escenario típico de Urgencias

La asistolia no controlada es el contexto más frecuente en los servicios de urgencias. Se trata de una parada cardiorrespiratoria inesperada en la que se inicia soporte vital avanzado siguiendo las guías vigentes, pero no se consigue recuperación de circulación espontánea.

Es esencial recordar que, en este escenario, la prioridad absoluta es siempre la reanimación. La posibilidad de donación no puede influir en:

• La indicación de iniciar la RCP.
• La calidad ni la intensidad de las maniobras.
• La decisión de suspenderlas.

Solo cuando la reanimación se considera clínicamente fútil y se certifica la muerte por criterios circulatorios puede activarse el circuito de donación.

En la práctica, el proceso en urgencias sigue una secuencia ordenada. Se inicia la RCP avanzada conforme a protocolo. Si tras un tiempo adecuado de soporte vital avanzado no se logra recuperación y el perfil del paciente es potencialmente compatible con donación, puede realizarse un preaviso al coordinador de trasplantes. Esta comunicación no modifica la conducta reanimadora, sino que permite anticipar la evaluación posterior.

Una vez tomada la decisión colegiada de suspender las maniobras, se confirma la ausencia de circulación y respiración, y se respeta el periodo reglamentario de “no touch”, durante el cual no se realiza ninguna intervención. Tras este intervalo, se certifica oficialmente la muerte.

Solo entonces pueden iniciarse medidas de preservación orgánica. Estas no tienen finalidad terapéutica, sino de conservación de órganos. Pueden incluir ventilación con oxígeno al 100 %, mantenimiento de acceso vascular, sueroterapia básica, control térmico o, en centros protocolizados, masaje mecánico continuo. Todas estas actuaciones deben realizarse conforme a normativa y bajo coordinación especializada.

Desde el punto de vista ético, en la DANC es imprescindible:

• No prolongar la RCP con el único fin de preservar órganos.
• No introducir maniobras invasivas adicionales sin indicación clínica previa.
• No iniciar conversaciones sobre donación sin la participación del coordinador.
• Mantener una separación clara entre la decisión de finalizar la reanimación y la eventual donación.

En este contexto, el papel de urgencias es detectar, comunicar y preservar conforme a protocolo; la evaluación definitiva corresponde al equipo de coordinación de trasplantes.

Donación en asistolia controlada (DAC)

Tras la retirada planificada de soporte vital

La asistolia controlada ocurre en pacientes con daño neurológico irreversible o enfermedad terminal en los que se ha tomado una decisión clínica independiente de limitación o retirada de medidas de soporte vital.

El elemento clave es que la decisión de retirada:

• Es exclusivamente clínica.
• Se adopta antes de considerar la donación.
• No depende de la posibilidad de trasplante.

Solo una vez establecida esa decisión puede plantearse la donación como una oportunidad de respetar la voluntad del paciente y generar beneficio social.

En la práctica, el proceso comienza con la identificación de un paciente con pronóstico irreversible. Tras la deliberación clínica y el consenso con la familia, se decide la limitación terapéutica. Antes de iniciar la retirada, se contacta con el coordinador de trasplantes para planificar el procedimiento conforme al protocolo territorial.

La retirada de soporte se realiza en un entorno monitorizado, garantizando en todo momento el confort del paciente. Una vez se produce la parada circulatoria, se confirma la ausencia de circulación y se respeta el periodo reglamentario sin intervención. Tras la certificación de la muerte, se inicia el proceso de preservación y extracción.

Durante el periodo previo a la retirada, el manejo clínico debe mantenerse dentro de los estándares habituales: ventilación adecuada, estabilidad hemodinámica y ausencia de maniobras invasivas adicionales no justificadas clínicamente.

Desde el punto de vista organizativo, la DAC exige:

• Comunicación estructurada entre equipo asistencial y coordinación.
• Entrevista familiar realizada por profesionales entrenados.
• Cumplimiento estricto de tiempos y requisitos legales.

MANEJO CLÍNICO DEL POTENCIAL DONANTE EN ASISTOLIA

El manejo del paciente potencialmente donante tras asistolia tiene como objetivo preservar la viabilidad de los órganos hasta el momento de la extracción, minimizando el daño isquémico y optimizando las condiciones de perfusión. Este manejo debe realizarse siempre dentro de los protocolos establecidos en cada centro y bajo la coordinación directa del equipo de trasplantes, garantizando en todo momento el cumplimiento de los principios éticos y legales que regulan el proceso de donación.

En la práctica clínica, las actuaciones sobre el potencial donante tras asistolia deben basarse en los protocolos locales de donación y en las indicaciones del coordinador de trasplantes, quien es el responsable de dirigir el proceso y adaptar las intervenciones a cada caso concreto. Por este motivo, aunque existen principios generales de manejo, las medidas específicas pueden variar entre centros y deben aplicarse siempre siguiendo las recomendaciones del programa de donación del hospital.

Desde el punto de vista clínico, las medidas se orientan fundamentalmente a preservar la perfusión y la oxigenación de los órganos y a limitar el daño isquémico hasta la obtención de los mismos. En muchos centros, esto incluye la instauración de técnicas de perfusión regional normotérmica mediante circulación extracorpórea, o bien la aplicación de estrategias de preservación rápida mediante perfusión con soluciones específicas, de acuerdo con los protocolos establecidos.

Cuando se emplean técnicas de perfusión o soporte circulatorio, puede ser necesario implementar medidas de soporte hemodinámico y respiratorio, tales como ventilación mecánica para optimizar la oxigenación de los órganos potencialmente trasplantables, reposición de volumen y, si procede, el uso de fármacos vasoactivos para mantener presiones de perfusión adecuadas. Asimismo, es importante realizar un control metabólico adecuado, corrigiendo alteraciones como la acidosis, las alteraciones electrolíticas o los trastornos de la glucemia, que pueden afectar a la viabilidad de los órganos.

Además, durante todo el proceso deben aplicarse medidas generales de preservación, incluyendo el control de la temperatura, la monitorización analítica y la obtención de las pruebas necesarias para la valoración del donante.

Es importante subrayar que todas estas intervenciones deben realizarse exclusivamente una vez confirmada la muerte por criterios circulatorios y siempre en el marco de los protocolos de donación. Del mismo modo, debe mantenerse una separación estricta entre la decisión clínica de finalizar las maniobras de reanimación o limitar el soporte vital y el proceso de donación, garantizando que la atención prestada al paciente se base únicamente en criterios clínicos y éticos.

En este contexto, el papel de los profesionales de urgencias y de enfermería es fundamental para identificar precozmente posibles donantes, activar los circuitos asistenciales correspondientes y colaborar en la aplicación de las medidas de preservación, siempre siguiendo las indicaciones del coordinador de trasplantes y los protocolos institucionales vigentes.

Reflexión final

La donación en asistolia representa un avance organizativo y ético en la medicina actual. Permite ampliar el acceso al trasplante respetando la dignidad del fallecido y la legalidad vigente.

En urgencias, el profesional debe comprender que su papel no es decidir sobre la donación, sino garantizar que el proceso clínico sea correcto, ético y protocolizado. La separación entre la decisión terapéutica y la posibilidad de donación es el pilar que sustenta la confianza social en el sistema.

Cuando se actúa con rigor clínico, transparencia y coordinación adecuada, la donación en asistolia se convierte en una oportunidad de generar vida a partir de una muerte que ya se ha producido conforme a criterios médicos y legales.

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