7.1 INTRODUCCIÓN
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias. La mayoría de los casos corresponden a cefaleas primarias, sobre todo migraña y cefalea tensional, pero una parte pequeña puede ser la manifestación inicial de una patología grave y potencialmente tiempo-dependiente. Por eso, en urgencias, el objetivo inicial no es clasificar todas las cefaleas, sino distinguir con rapidez cuáles pueden ser secundarias y requieren estudio urgente, y cuáles son compatibles con una cefalea primaria susceptible de manejo sintomático y observación clínica.
La utilidad y finalidad de este tema está en reconocer los signos de alarma, realizar una valoración inicial ordenada, identificar situaciones que obligan a priorización alta y colaborar en el tratamiento y la reevaluación del paciente.
7.2 CONCEPTOS CLAVE
La cefalea puede ser primaria, cuando el dolor constituye la enfermedad en sí misma, o secundaria, cuando aparece como consecuencia de otro proceso subyacente. En la práctica urgente, esta diferencia tiene un valor inmediato: primero debe descartarse una causa secundaria potencialmente grave y, solo después, si la clínica es compatible y no existen datos de alarma, puede orientarse como cefalea primaria.
Tres aspectos ayudan especialmente en esa diferenciación: la forma de inicio, el contexto clínico y la exploración neurológica. Una cefalea muy intensa no siempre implica gravedad, pero una cefalea de inicio súbito, una cefalea nueva en un paciente con factores de riesgo o una cefalea acompañada de alteraciones neurológicas debe considerarse secundaria hasta demostrar lo contrario.
7.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS CEFALEAS MÁS RELEVANTES EN URGENCIAS
7.3.1 Migraña
La migraña suele presentarse con dolor de intensidad moderada o intensa, a menudo pulsátil, con frecuencia unilateral aunque no siempre, y puede empeorar con la actividad habitual. Es frecuente que se acompañe de náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. En algunos pacientes existe aura previa, con síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje. En urgencias, la migraña suele reconocerse por un patrón clínico repetido, pero debe evitarse atribuir automáticamente el cuadro a migraña si el episodio actual es claramente distinto del habitual.
7.3.2 Cefalea tensional
La cefalea tensional suele ser opresiva, bilateral, no pulsátil y de intensidad leve o moderada. No suele empeorar de forma clara con la actividad y rara vez se acompaña de vómitos. En urgencias, puede plantearse cuando el patrón clínico es típico y no existen signos de alarma, pero no debe utilizarse como diagnóstico de comodidad en una cefalea nueva sin una valoración adecuada.
7.3.3 Cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino-autonómicas
La cefalea en racimos forma parte del grupo de las cefaleas trigémino-autonómicas, caracterizadas por dolor unilateral muy intenso, habitualmente orbitario, supraorbitario o temporal, acompañado de signos autonómicos ipsilaterales, como lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, sudoración facial, ptosis o miosis. El dolor suele ser de gran intensidad y aparece en crisis breves, repetidas, con una marcada inquietud del paciente, que a diferencia del migrañoso no tolera estar quieto ni tumbado. Su reconocimiento es importante porque el tratamiento agudo es específico.
7.3.4 Neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino no pertenece al grupo de las cefaleas trigémino-autonómicas, sino al de los dolores faciales neuropáticos o neuropatías craneales dolorosas. Se caracteriza por episodios breves de dolor unilateral, muy intenso, punzante o en descarga eléctrica, localizado en el territorio de una o más ramas del trigémino. Suele desencadenarse por estímulos inocuos, como hablar, masticar, lavarse la cara, cepillarse los dientes o tocar determinadas zonas gatillo. Entre las crisis, el paciente puede encontrarse completamente asintomático. Su identificación es importante porque el enfoque terapéutico es distinto del de las cefaleas primarias y orienta hacia tratamiento neuromodulador o antineurálgico más que a analgesia convencional.
7.3.5 Cefalea en trueno
La cefalea en trueno es aquella que alcanza su máxima intensidad en menos de un minuto. Este patrón obliga a descartar hemorragia subaracnoidea y otras causas vasculares o estructurales graves. No debe confundirse con una migraña intensa de inicio progresivo. El tiempo hasta el pico máximo del dolor es, en este contexto, un dato clínico de gran valor.
7.4 VALORACIÓN INICIAL Y SIGNOS DE ALARMA
La valoración inicial del paciente con cefalea debe ser rápida, ordenada y dirigida a detectar datos que orienten a una causa secundaria. En primer lugar, deben registrarse las constantes vitales, prestando especial atención a la presencia de fiebre, hipertensión, alteraciones de la frecuencia cardíaca, cambios en la saturación de oxígeno o cualquier dato de inestabilidad clínica. Estos hallazgos pueden aportar información relevante desde el inicio y ayudan a priorizar el estudio. La fiebre obliga a pensar en infección del sistema nervioso central o proceso sistémico; la hipertensión marcada, sobre todo si se acompaña de síntomas neurológicos, obliga a valorar causas secundarias; y cualquier alteración del nivel de conciencia cambia la prioridad del cuadro.
Después debe recogerse con precisión cómo empezó el dolor, cuánto tardó en alcanzar su máxima intensidad, si se trata de una cefalea nueva o distinta a otras previas y si existen síntomas acompañantes relevantes. En la anamnesis deben buscarse de forma activa las red flags o signos de alarma, entre ellos:
- Cefalea de inicio súbito o que alcanza máxima intensidad en menos de un minuto.
- Cefalea nueva o claramente diferente del patrón habitual.
- Empeoramiento progresivo o cambio claro en frecuencia o intensidad.
- Fiebre, rigidez de nuca o síntomas sistémicos.
- Focalidad neurológica, convulsiones, confusión o disminución del nivel de conciencia.
- Papiledema o sospecha de hipertensión intracraneal.
- Traumatismo craneal reciente.
- Embarazo o puerperio.
- Cáncer, inmunosupresión o infección sistémica.
- Cefalea precipitada por tos, esfuerzo o maniobra de Valsalva.
- Edad mayor con cefalea de nueva aparición.
- Síntomas visuales, dolor temporal o claudicación mandibular.
La exploración debe completarse con una valoración neurológica básica, incluyendo nivel de conciencia, lenguaje, pupilas, pares craneales básicos, fuerza, sensibilidad, marcha si es segura y búsqueda de signos meníngeos cuando proceda. En conjunto, la intensidad del dolor por sí sola orienta menos que la combinación de constantes vitales, contexto clínico, forma de inicio y exploración neurológica.
7.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Cuando la cefalea no presenta signos de alarma y el patrón es claramente compatible con una cefalea primaria conocida, no siempre son necesarias pruebas urgentes. En cambio, si hay datos de alarma, debe priorizarse el estudio dirigido según la sospecha clínica.
En la cefalea de inicio súbito, el objetivo inicial es descartar hemorragia subaracnoidea y otras causas vasculares agudas. Si hay fiebre o alteración del estado mental, como ya hemos comentado en el apartado previo, debe considerarse infección del sistema nervioso central. Si existen embarazo, puerperio o hipertensión, deben contemplarse causas secundarias específicas. Si la cefalea se acompaña de síntomas visuales o dolor temporal en personas mayores, debe pensarse en patología inflamatoria vascular.
En urgencias, la solicitud de pruebas complementarias debe estar guiada por la clínica y la exploración, no por la intensidad aislada del dolor. Una cefalea muy intensa sin alarmas y con patrón migrañoso típico no tiene el mismo significado que una cefalea explosiva, distinta o asociada a focalidad neurológica.
7.6 TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento de la cefalea aguda debe adaptarse a la sospecha clínica. Si existe posibilidad de cefalea secundaria grave, la prioridad es estabilizar al paciente, aliviar el dolor sin enmascarar la evolución clínica y no retrasar el estudio urgente. En estos casos, el control sintomático es importante, pero nunca debe desplazar el abordaje etiológico.
Cuando la clínica es compatible con una cefalea primaria, el tratamiento en urgencias debe ser sintomático y precoz, priorizando las opciones terapéuticas habitualmente recomendadas para este tipo de cuadros y evitando el uso rutinario de opioides, dado su peor perfil en este contexto. En la migraña aguda atendida en urgencias, las opciones más utilizadas incluyen antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, antieméticos con efecto beneficioso adicional sobre el dolor y triptanes en pacientes seleccionados, especialmente si no existen contraindicaciones vasculares y el patrón clínico es claramente migrañoso. En pacientes con náuseas o vómitos, el empleo de antieméticos mejora tanto el control sintomático como la tolerancia al tratamiento. Los opioides, por tanto, no deben emplearse de rutina, porque se asocian a peor respuesta, mayor recurrencia y peor evolución funcional.
En el estado migrañoso o en migrañas prolongadas y refractarias, además de antiinflamatorios y antieméticos, puede ser útil el empleo de corticoides para reducir recurrencia y facilitar la resolución del episodio, especialmente en el contexto de urgencias.
En la cefalea en racimos, el tratamiento agudo más útil en urgencias es el oxígeno a alto flujoy el sumatriptán, especialmente por vía subcutánea, en ausencia de contraindicaciones. En algunos contextos también puede emplearse por vía intranasal. Es importante informar al paciente de que uno de los efectos adversos más característicos del sumatriptán es una sensación transitoria de opresión, presión o pesadez, que puede notarse en el tórax, el cuello o la garganta. También pueden aparecer rubor, mareo, somnolencia, debilidad o elevación transitoria de la presión arterial. Aunque estos síntomas suelen ser transitorios, si sugieren un origen isquémico cardiaco deben motivar reevaluación clínica.
7.7 ROL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
La enfermera de urgencias tiene un papel clave en la cefalea aguda porque realiza el primer cribado de gravedad. Sus funciones más importantes son recoger con precisión el patrón de inicio del dolor, registrar si se trata de una cefalea nueva o distinta, medir constantes vitales, detectar fiebre, hipertensión, alteraciones del nivel de conciencia o focalidad neurológica, y comunicar con rapidez los hallazgos que obligan a priorizar el estudio.
Además, participa de forma activa en el manejo inicial mediante canalización de vía venosa, administración de analgesia y antieméticos, control de la respuesta al tratamiento y reevaluación posterior. En pacientes con cefalea de alarma, su papel no es solo aliviar el dolor, sino vigilar la evolución clínica, favorecer que el estudio no se retrase y detectar cualquier empeoramiento neurológico o hemodinámico.
7.8 PUNTOS CRÍTICOS Y ERRORES FRECUENTES
Uno de los errores más frecuentes es diagnosticar migraña sin comprobar si el episodio actual es distinto del habitual. También es un error no preguntar cuánto tiempo tardó en alcanzar la intensidad máxima, porque ese dato es esencial para reconocer una cefalea en trueno. Otro fallo habitual es infravalorar la cefalea en pacientes con fiebre, embarazo, inmunosupresión, cáncer o síntomas neurológicos asociados.
En el plano terapéutico, un error importante es recurrir a opioides como manejo rutinario de la cefalea primaria. También debe evitarse retrasar el estudio urgente en una cefalea de alarma por centrar toda la atención en la analgesia. La reevaluación tras el tratamiento es fundamental, porque la falta de respuesta o la aparición de nuevos síntomas puede cambiar la orientación diagnóstica.
7.9 EJEMPLO PRÁCTICO
Mujer de 47 años que consulta por cefalea occipital intensa de inicio súbito mientras hacía ejercicio. Refiere que alcanzó máxima intensidad en menos de un minuto y que nunca había tenido una cefalea similar. Presenta náuseas, está hipertensa en el triaje, pero sin focalidad evidente en la exploración inicial. En este contexto, la prioridad no es etiquetar el cuadro como migraña, sino reconocer una cefalea de alarma, registrar la hora de inicio, valorar constantes y exploración neurológica, canalizar vía venosa, iniciar tratamiento sintomático seguro y acelerar el estudio urgente ya que la sospecha subyacente es una hemorragia intracraneal.
7.10 IDEAS CLAVE
La mayoría de las cefaleas atendidas en urgencias son primarias, pero la prioridad inicial es descartar primero una causa secundaria potencialmente grave.
La valoración inicial debe incluir constantes vitales, exploración neurológica básica y búsqueda activa de signos de alarma, especialmente fiebre, hipertensión, alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica y cefalea de inicio súbito.
La cefalea en trueno, la focalidad neurológica, la fiebre, el embarazo, la inmunosupresión y el cambio claro en el patrón habitual obligan a ampliar estudio.
En la cefalea primaria, el tratamiento en urgencias debe ser precoz y no opioide. En migraña suelen emplearse antiinflamatorios, antieméticos y, en pacientes seleccionados, triptanes.
En la cefalea en racimos, el tratamiento agudo más útil es oxígeno a alto flujo y sumatriptán subcutáneo.
La actuación enfermera es esencial para identificar red flags, priorizar, monitorizar, administrar tratamiento y reevaluar la evolución clínica.
Fuera del texto del manual, la información la he sustentado en revisiones y documentos actuales sobre cefalea aguda, manejo terapéutico en urgencias y actualización de señales de alarma, con especial peso de material español reciente y revisiones clínicas actualizadas.
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