La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias y puede clasificarse en primaria, cuando el dolor constituye la propia enfermedad, o secundaria, cuando se debe a otro proceso subyacente potencialmente grave. Entre las cefaleas primarias destacan la migraña, generalmente pulsátil, moderada o intensa y asociada a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia; la cefalea tensional, habitualmente opresiva, bilateral y leve o moderada; y la cefalea en racimos, caracterizada por dolor unilateral orbitario o temporal muy intenso acompañado de síntomas autonómicos como lagrimeo, congestión nasal, ptosis o miosis. La cefalea en trueno, que alcanza su máxima intensidad en menos de un minuto, constituye un importante signo de alarma y obliga a descartar hemorragia subaracnoidea y otras causas vasculares o estructurales graves.
La valoración inicial debe centrarse en detectar signos de alarma o red flags, mediante el control de constantes vitales, una anamnesis dirigida y una exploración neurológica básica. Debe investigarse especialmente la forma de inicio, el tiempo hasta alcanzar la máxima intensidad y si la cefalea es nueva o diferente del patrón habitual. Son datos de alarma el inicio súbito, el empeoramiento progresivo, la fiebre o rigidez de nuca, la focalidad neurológica, las convulsiones, la alteración del nivel de conciencia, el papiledema, el traumatismo reciente, el embarazo o puerperio, la inmunosupresión, el cáncer y la cefalea desencadenada por esfuerzo o maniobra de Valsalva. Cuando existen estos hallazgos debe priorizarse el estudio urgente dirigido a la causa, mientras que una cefalea primaria típica sin signos de alarma puede recibir tratamiento sintomático y observación clínica. La intensidad del dolor aislada tiene menor valor que la combinación del contexto clínico, el inicio y la exploración neurológica.
El tratamiento inicial depende de la sospecha clínica y nunca debe retrasar el estudio de una posible cefalea secundaria grave. En las cefaleas primarias se recomienda un tratamiento precoz y no opioide, utilizando en la migraña antiinflamatorios, paracetamol, antieméticos y triptanes en pacientes seleccionados, mientras que en la cefalea en racimos el tratamiento agudo más eficaz incluye oxígeno a alto flujo y sumatriptán. El rol de enfermería es fundamental para reconocer las red flags, registrar el patrón de inicio, controlar constantes, detectar alteraciones neurológicas, administrar el tratamiento y realizar una reevaluación clínica posterior. Entre los principales errores se encuentran diagnosticar migraña sin comprobar si el episodio es diferente del habitual, no preguntar el tiempo hasta la máxima intensidad, infravalorar factores de riesgo o centrar la atención únicamente en la analgesia. La falta de respuesta al tratamiento o la aparición de nuevos síntomas obliga a reconsiderar la orientación diagnóstica y acelerar el estudio.