TEMA 7. EVENTOS AGUDOS DEL LACTANTE: ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL ALTE/BRUE EN URGENCIAS

7.1 OBJETIVOS

• Comprender el concepto actual de BRUE y su diferencia con el antiguo ALTE
• Identificar los criterios clínicos para el diagnóstico y clasificación según riesgo
• Reconocer causas subyacentes y signos de alarma que orienten el diagnóstico
• Aplicar un manejo basado en la evaluación clínica y evidencia actual
• Educar a los cuidadores sobre prevención y actuación ante nuevos episodios

7.2 INTRODUCCIÓN

El denominado episodio aparentemente letal (ALTE, por sus siglas en inglés: Apparent Life-Threatening Event) ha sido tradicionalmente definido como un episodio repentino y aterrador para el cuidador, caracterizado por uno o más de los siguientes signos: apnea, cambio de coloración (cianosis, palidez), alteración del tono muscular (hipotonía, hipertonía) o atragantamiento con posible necesidad de resucitación. No obstante, en 2016, la Academia Americana de Pediatría (AAP) propuso una nueva definición más precisa y basada en el riesgo, sustituyendo el término ALTE por el de BRUE (Brief Resolved Unexplained Event o “Episodio breve resuelto inexplicado”).

7.3 EPIDEMIOLOGÍA

Los episodios clasificados tradicionalmente como ALTE o actualmente como BRUE representan aproximadamente entre el 0,5 % y el 1% de todas las visitas a urgencias pediátricas en lactantes menores de 12 meses. La incidencia estimada de BRUE es de 0,6 a 2,5 por cada 1.000 lactantes por año, con un pico entre las 6 y 12 semanas de vida.

Estos episodios suelen generar una gran ansiedad en los cuidadores, y hasta un 50% de los casos no presentan una causa clara tras la evaluación inicial. Aproximadamente un 42% de los episodios inicialmente catalogados como BRUE de alto riesgo terminan identificando una causa subyacente tras el estudio.

7.4 BRUE

Un BRUE se define como un episodio en lactantes menores de 1 año, con duración inferior a un minuto, que se ha resuelto completamente, y en el que el lactante presenta uno o más de los siguientes:

• Cianosis o palidez
• Alteración de la respiración (apnea, respiración irregular)
• Cambio en el tono muscular (hipotonía o hipertonía)
• Alteración del nivel de conciencia

Es imprescindible que el lactante esté asintomático en el momento de la evaluación clínica. Además, no debe encontrarse una causa que justifique el episodio tras una valoración inicial exhaustiva.

7.5 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

La AAP clasifica los BRUE en bajo riesgo y alto riesgo para orientar el abordaje diagnóstico y terapéutico.

• BRUE de bajo riesgo. Debe cumplir todos los siguientes criterios:
  - Edad > 60 días
  - Edad gestacional ≥ 32 semanas y edad corregida ≥ 45 semanas
  - Episodio único y de duración < 1 minuto
  - Sin reanimación por parte del cuidador
  - Sin antecedentes médicos preocupantes
  - Exploración física completamente normal

En estos casos, no se recomiendan estudios complementarios ni ingreso hospitalario, y puede ofrecerse educación y tranquilidad a los cuidadores.

• BRUE de alto riesgo. Si no se cumplen todos los criterios anteriores, se clasifica como alto riesgo, y puede requerir:
  - Monitorización
  - Pruebas diagnósticas dirigidas (por ejemplo, ECG, estudios metabólicos, neuroimagen, cribado de infección o
  epilepsia)
  - Ingreso hospitalario

Para facilitar la identificación rápida de los pacientes con BRUE de bajo o alto riesgo, se presenta a continuación una tabla que resume los principales criterios definidos por la American Academy of Pediatrics. Esta herramienta resulta especialmente útil en el ámbito de urgencias pediátricas para decidir la necesidad de ingreso, monitorización o estudios adicionales.

Tabla 24. Criterios de BRUE: Bajo Riesgo vs Alto Riesgo

Fuente: Elaboración propia

7.6 FISIOPATOLOGÍA DEL BRUE

Aunque el BRUE es un diagnóstico clínico basado en exclusión, diversas hipótesis intentan explicar su fisiopatología:

• Inmadurez del sistema nervioso autónomo: especialmente en prematuros, puede generar inestabilidad del control respiratorio y frecuencia cardíaca.
• Reflejo de laringoespasmo o reflejo glótico exagerado: activado por reflujo gastroesofágico o estimulación vagal.
• Trastornos de la oxigenación transitorios: como apneas autolimitadas que no dejan secuelas.
• Alteraciones transitorias del control neurológico o metabólico: no evidentes en pruebas básicas.

Estas teorías apoyan la actitud conservadora en BRUE de bajo riesgo, donde estos mecanismos suelen resolverse espontáneamente.

7.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del BRUE incluye causas graves que deben descartarse, especialmente en episodios de alto riesgo:

Tabla 25. Diagnóstico diferencial del BRUE

Fuente: Elaboración propia

7.8 ETIOLOGÍAS FRECUENTES ASOCIADAS A BRUE

Aunque los BRUE son, por definición, episodios sin causa clara tras una valoración inicial, diversos estudios han identificado condiciones subyacentes en hasta el 40–50 % de los casos catalogados inicialmente como ALTE, especialmente en lactantes de alto riesgo.

Diagnósticos comunes tras evaluación:

• Reflujo gastroesofágico: presente en hasta un 30–35 % de casos, aunque su relación directa con los episodios sigue siendo debatida.
• Infecciones:
• Bronquiolitis (9–25 %)
• Infección urinaria (1–7 %)
• Neumonía (hasta 5 %)
• Bacteriemia o meningitis (rara, <1–2 %)
• Eventos neurológicos: crisis epilépticas, encefalopatías.
• Cardiovasculares: arritmias (como el síndrome de QT largo), canalopatías, cardiopatías estructurales.
• Metabólicos: hipoglucemia, errores innatos del metabolismo (poco frecuentes, pero graves).
• Maltrato infantil: debe considerarse siempre, sobre todo si hay signos de alarma como:
  - Inconsistencias en la historia aportada por cuidadores.
  - Retraso en acudir a urgencias.
  - Antecedentes familiares de muerte súbita del lactante (MSL).
  - Hallazgos clínicos como vómitos inexplicables, hipotonía persistente, irritabilidad, sangrado retiniano o traumatismo craneal.

7.9 FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA O GRAVEDAD CLÍNICA EN BRUE

Aunque los BRUE se definen como episodios transitorios y sin causa identificable tras una evaluación inicial, algunos factores clínicos y antecedentes del paciente se asocian con un mayor riesgo de:

• Recurrencia del episodio
• Etiología subyacente grave (cardiopatía, crisis epiléptica, infección…)
• Necesidad de ingreso o monitorización avanzada

Factores de riesgo identificados:

• Edad posconcepcional (EPC) < 45 semanas: se asocia con mayor riesgo de BRUE significativo y eventos más prolongados o graves.
• Edad < 60 días: los menores de 2 meses presentan mayor riesgo de eventos recurrentes o asociados a enfermedad subyacente.
• Prematuridad (Menos de 32 semanas de gestación) o antecedentes neonatales significativos.
• Episodios múltiples: dos o más episodios en 24 horas elevan el riesgo de recurrencia o patología oculta.
• Antecedentes médicos relevantes:
  - Cardiopatías congénitas
  - Trastornos genéticos (como el síndrome de Down)
  - Enfermedades neuromusculares o malformaciones craneofaciales

• Características del entorno del episodio:
  - Episodios ocurridos en las primeras horas de vida, especialmente durante contacto piel con piel en decúbito prono, sin supervisión.
  - Ambientes no controlados, especialmente en madres primíparas o sin soporte postparto.

7.10 RELACIÓN ENTRE BRUE Y SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL)

Aunque históricamente se consideraba que los episodios aparentemente letales (EAL) podrían ser precursores del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), la evidencia actual indica que la mayoría de los lactantes con BRUE, especialmente de bajo riesgo, no presentan un aumento significativo del riesgo de SMSL.

No obstante, algunas características clínicas sí pueden solaparse, y ciertos factores de riesgo como la prematuridad, la edad gestacional < 44 semanas o la necesidad de reanimación durante el episodio se han asociado a un mayor riesgo de eventos adversos, por lo que estos niños deben ser evaluados y monitorizados cuidadosamente.

Tabla 26. Comparación entre BRUE y SMSL

Fuente: Elaboración propia

Aunque algunos episodios graves de BRUE pueden compartir factores de riesgo con el SMSL, no se considera que el BRUE sea un predictor o fase previa del SMSL. La distinción es fundamental para evitar intervenciones innecesarias y alarmas injustificadas a los cuidadores.

7.11 EVALUACIÓN CLÍNICA Y MANEJO DIAGNÓSTICO

En la mayoría de los casos, el lactante es atendido cuando ya se encuentra asintomático, lo que hace imprescindible una evaluación estructurada para identificar episodios de riesgo y orientar el manejo. La evidencia actual recomienda priorizar la historia clínica y exploración física frente a la realización indiscriminada de pruebas complementarias.

Historia clínica dirigida:

Se deben valorar sistemáticamente los siguientes aspectos:

• Confirmar si el evento se ajusta a la definición de BRUE.
• Determinar la severidad del episodio (duración, presencia de cianosis, alteración del tono o conciencia).
• Comprobar si el evento fue autolimitado o si requirió reanimación o estimulación.
• Revisar los antecedentes personales y familiares relevantes (prematuridad, cardiopatías, epilepsia, muerte súbita del lactante).

Un hallazgo clave es identificar si se trata de un primer evento aislado y leve, o si existen factores que incrementan el riesgo de un evento subyacente grave.

Exploración física. Debe ser completa y exhaustiva:

• Evaluación neurológica básica
• Auscultación cardíaca y respiratoria
• Exploración abdominal y búsqueda de signos de trauma o maltrato infantil
• Medición de constantes vitales y glucemia capilar

En casos donde el evento es leve, aislado y con exploración normal (BRUE de bajo riesgo), puede no requerirse estudio complementario ni ingreso hospitalario.

Pruebas complementarias recomendadas (en BRUE de alto riesgo o sintomáticos)

Según las guías AAP y SEUP, las pruebas deben ser individualizadas según la sospecha clínica. No están indicadas de forma sistemática en todos los casos. Las más útiles y justificadas incluyen:

• Pruebas de primer nivel:
  - Hemograma, proteína C reactiva, glucemia, gasometría venosa o capilar.
  - Ionograma completo: sodio, potasio, calcio, magnesio.
  - Urocultivo.
  - Electrocardiograma (ECG): imprescindible si hay historia de síncope, palpitaciones, antecedentes familiares de
  muerte súbita, o alteraciones auscultatorias.
  - PCR de virus respiratorios y Bordetella pertussis: si hay sintomatología respiratoria o contexto epidemiológico compatible.

• Otras pruebas según la clínica:
  - Estudio metabólico ampliado: amonio, lactato, piruvato, especialmente si hay letargia prolongada, hipotonía, vómitos o episodios repetidos (los errores del metabolismo suponen un 2-5% de los casos).
  - Tóxicos en orina: en sospecha de intoxicación accidental o maltrato.
  - Neuroimagen (TC o RM): si hay signos neurológicos focales, macrocefalia, convulsiones o sospecha de traumatismo no accidental.
  - EEG: no es útil como estudio inicial. Reservado para episodios repetitivos o clínica sugestiva de epilepsia.
  - pH-metría y estudio de reflujo gastroesofágico: no recomendados de forma rutinaria. Su uso debe limitarse a episodios recurrentes con síntomas digestivos claros.

Monitorización hospitalaria

En pacientes con BRUE de alto riesgo o síntomas persistentes:

• Se recomienda la monitorización cardiorrespiratoria continua durante al menos 24-48 horas, aunque no existen criterios fijos.
• Se ha demostrado que hasta el 13% de los pacientes con BRUE grave presentan nuevos eventos durante la observación.

7.12 EDUCACIÓN SANITARIA Y PREVENCIÓN

El papel enfermero es esencial en la educación familiar tras un BRUE. Deben abordarse los siguientes puntos:

• Información clara sobre el BRUE: recalcar su carácter benigno en casos de bajo riesgo.
• Signos de alarma: dificultad respiratoria, hipotonía, convulsiones, vómitos biliosos o alteración del estado general.
• Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL):
  - Posición supina para dormir
  - Evitar cojines o mantas sueltas
  - Evitar exposición al tabaco
  - Lactancia materna como factor protector
  - Actuación ante un nuevo episodio:
  - Mantener la calma
  - Estimular suavemente al bebé
  - Si no responde, iniciar maniobras básicas de reanimación y acudir a urgencias.

7.13 PUNTOS CLAVE

• BRUE sustituye al antiguo concepto ALTE desde 2016, permitiendo un enfoque más racional.
• La clasificación en bajo o alto riesgo permite guiar el manejo clínico.
• En BRUE de bajo riesgo, no se recomiendan pruebas complementarias ni ingreso.
• Enfermería debe actuar en la observación clínica, educación a los cuidadores y vigilancia de signos de alarma.
• La fisiopatología del BRUE sigue siendo incierta, pero puede deberse a inmadurez neurológica o disfunción autonómica.
• Es imprescindible la evaluación sistemática del episodio, exploración y educación postevento.

7.14 CASO CLÍNICO COMENTADO

•  Lactante de 28 días, nacido a las 35 semanas, que presenta en domicilio un episodio de cianosis, hipotonía y respiración agónica durante 30 segundos. Precisa estimulación vigorosa por parte de la madre para recuperar la normalidad. A su llegada a urgencias está asintomático.
• Exploración: sin hallazgos relevantes. Glucemia, gasometría e ionograma normales. ECG normal. Se solicita PCR viral (positivo para VRS) y se ingresa para monitorización durante 48 horas. Se clasifica como BRUE de alto riesgo.
• Comentario: se trata de un paciente con edad gestacional < 32 semanas, evento con necesidad de estimulación y presencia de infección viral. Se justifica ingreso y estudio.

BIBLIOGRAFÍA

• AEP-SEUP. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2ª edición. Ergon; 2010
• Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP). Algoritmos clínicos [Internet]. Madrid: SEUP; 2023 [citado 2025 Jun 1]. Disponible en: https://www.seup.org
• American Academy of Pediatrics. Pediatric Assessment Triangle in Emergency Care. 2022
• American Heart Association. PALS Provider Manual. 2020
• Arribas JLF. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 2020
• Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ªedición. Barcelona: Elsevier; 2014
• European Resuscitation Council. Pediatric Life Support Guidelines. 2025 [Internet]. Available from: https://www.erc.edu
• Royal College of Emergency Medicine. Paediatric cervical spine injury: clinical guidelines. London: RCEM; 2022
• Sociedad Chilena de Infectología Pediátrica (SOCHINEP). Cuerpo extraño en la vía aérea de los niños. Santiago de Chile: SOCHINEP; 2024
• Epstein RS, Continua A. Pediatric procedural sedation guidelines. Pediatric Sedation Research Consortium; 2021
• Fernández-Cuesta Valcarce MA. Fiebre y convulsiones febriles. AMF 2013;9(5):263-269
• Royal Children’s Hospital Melbourne et al. Paediatric trauma guideline. Melbourne: RCH; 2023
• Patel S. Rapid sequence induction in pediatric trauma: balancing sedation, muscle relaxation and hemodynamic stability. Ann Emerg Med. 2023;82(3):345–55
• Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5ª edición. Barcelona: Elsevier;2015
• Arora V, Smith R, Patel P. Paediatric trauma airway and breathing management. Pediatr Emerg Care. 2022;38(11):567–75
• Muraro A, et al. EAACI guidelines: anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022;77(2):357–76. doi:10.1111/all.15086
• Lieberman P, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2015 update. J Allergy Clin Immunol. 2015;115(3):638–46
• Asociación Española de Pediatría. Anafilaxia. Protocolos de urgencias [Internet]. Madrid: AEP; 2023 [citado 2025 Jun 1]. Disponible en: https://www.aeped.es
• Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Algoritmo de actuación ante sospecha de anafilaxia en pediatría [Internet]. Madrid: SEUP; 2021 [citado 2025 Jun 1]. Disponible en: https://seup.org
• Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061–93
• Asociación Española de Pediatría (AEP). Protocolo de shock pediátrico [Internet]. Madrid: AEP; 2023 [citado 2025 Jun 1]. Disponible en: https://www.aeped.es
• Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta A. Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ergon; 2011.
• Míguez Navarro ma. Síntomas/signos guía en Urgencias pediátricas. Madrid: Ergon; 2016
• National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: assessment and management (NG39). London: NICE; 2022
• Rodríguez García MC, Fernández-Samos Gutiérrez R. Criterios de actuación en Urgencias. León: Eolas; 2014
• Andersson J, Magnuson A, Ohlin A. Neonatal pneumothorax: symptoms, signs and timing of onset in the post-surfactant era. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(4):599–604
• Ruiz A, Ocete E, Goicoechea A. Estado convulsivo. An Pediatr Contin. 2005;3:343-51
• Asociación Española de Pediatría (AEPed). Monro-Kellie hypothesis and intracranial compliance. En: Hipertensión intracraneal en pediatría. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2022
• Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR, Santana Rodríguez C. Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80
• European Resuscitation Council. (2025). European Resuscitation Council Guidelines 2025: Section 4. Pediatric life support.
• Míguez Navarro ma. Síntomas/signos guía en Urgencias pediátricas. Madrid: Ergon; 2016
• Monsieurs KG, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1. Executive Summary. Resuscitation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
• Rodríguez García MC, Fernández-Samos Gutiérrez R. Criterios de actuación en urgencias. León: Eolas ediciones; 2014
• Merck Manual. Modified Glasgow Coma Scale for infants and children [Internet]. Rahway (NJ): Merck & Co., Inc.; 2025 [citado 2025 Jun 2]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com
• Chin RFM, Verhulst L, Neville BGR, Peters MJ, Scott RC, Appleton R. Treatment of convulsive status epilepticus in children: a systematic review. Epilepsia. 2019;60(9):1752–64. doi:10.1111/epi.16324
• Shinnar S, Pellock JM. Update on the treatment of pediatric seizures and status epilepticus. J Child Neurol. 2020;35(1):20–31
• Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the de nition and management of anaphylaxis: summary report–Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117: 391-7
• StatPearls. Hypovolemia and hypovolemic shock [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [citado 2025 Jun 17]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
• Royal Children's Hospital Melbourne. Shock – emergency management [Internet]. Melbourne: RCH; 2023 [citado 2025 Jun 2]. Disponible en: https://www.rch.org.au
• Sampson HA, Wang J, Sicherer SH. Anafilaxia. En Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de pediatría. 20ª edición. Barcelona: Elsevier; 2016. p. 1184-1188
• Lammers RL, Scherzer DJ, Miller TR. Use of tourniquets and hemostatic dressings in pediatric trauma: a review of evidence and best practices. Pediatr Emerg Care. 2022;38(4):e1105–11. doi:10.1097/PEC.0000000000002297
• Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Protocolo de atención inicial ABCDE en pediatría. 2023
• Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021
• García Fernandez de Villalta M, Climent Alcalá FJ. Episodio aparentemente letal en la práctica clínica. An Pediatr Contin. 2014;12(6):344-7
• Kaji AH, Claudius I, Santillanes G, Mittal MK, Hayes K, Lee J, et al. Apparent life-threatening event: multicenter prospective cohort study to develop a clinical decision rule for admission to the hospital. Ann Emerg Med. 2013;61:379-387
• Míguez Navarro ma. Síntomas/signos guía en Urgencias pediátricas. Madrid: Ergon; 2016
• Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics 2016; 137
• UpToDate. Approach to the infant with a brief resolved unexplained event (BRUE) [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2024 [citado 2025 Jun 3]. Disponible en: https://www.uptodate.com
• Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: Accuracy in Predicting Clinical Outcomes. Pediatr Emerg Care. 2021;37(4):200–205
• European Resuscitation Council. Pediatric Life Support Guidelines. 2021.
• Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Recomendaciones clínicas sobre urgencias pediátricas. 2023
• American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): The 10th Edition Student Course Manual. Chicago: ACS; 2023
• American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support: Provider Manual. Dallas, TX: AHA; 2020
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Head injury: assessment and early management (NG232) [Internet]. 2022. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng232
• Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP). Guías de manejo del trauma pediátrico grave [Internet]. 2023. Available from: https://www.secip.com
• American Academy of Pediatrics. The Assessment and Management of Acute Pain in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 2021;148(2):e2021053120.
• Anand KJ, Eriksson M. The impact of pain on the developing brain. Pediatric Res. 2020;87(2):362-367
• Birnie KA, Chambers CT, Taddio A, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD005179
• World Health Organization. WHO guidelines on the management of chronic pain in children [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [citado 2025 Jun 1]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240017870
• Canadian Paediatric Society. Best practices in pain assessment and management for children [Internet]. Ottawa: Canadian Paediatric Society; 2023 [citado 2025 Jun 1]. Disponible en: https://cps.ca
• Rudolph CD, Rudolph AM, Lister GE, First LR, Gershon AA. Rudolph’s pediatrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022
• Moon RY, AAP Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. Updated 2022 recommendations for a safe infant sleeping environment to reduce the risk of sleep-related infant deaths. Pediatrics. 2022;150(1):e2022057990
• Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen TM, Soar J, Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: executive summary. Resuscitation. 2021;161:1–60
• Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw. 1993;12(6):59–66.
• Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: VAS, NRS, MPQ, SF‐MPQ, CPGS, SF‐36 BPS, ICOAP. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(S11):S240–52.
• American Academy of Pediatrics. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2021;148(2):e2021053120.
• Bateman ST, et al. Pain management in the pediatric emergency department. Pediatr Clin North Am. 2013;60(6):1183–1201.
• Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Algoritmos clínicos [Internet]. 2023 [citado 2025 Jun 2]. Disponible en: https://www.seup.org
• Topjian AA, et al. Pediatric basic and advanced life support: 2020 AHA guidelines for CPR and emergency cardiovascular care. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2):S469–523. doi:10.1161/CIR.0000000000000901