TEMA 7. INTERVENCIÓN EN HEMATURIA MACROSCÓPICA Y MICROSCOPICA

7.1 CONCEPTO

Se denomina hematuria a la presencia de hematíes en la orina, hecho que generalmente indica la presencia de una alteración en el aparato urinario.

La hematuria es un síntoma de enfermedades nefrológicas y urológicas. La sangre puede aparecer en la orina como resultado de un traumatismo, cálculos, anticoagulantes, rotura de varices testiculares, de quistes, tumores o manipulación urológica reciente. Cuando la hematuria es importante y altera la estabilidad hemodinámica o se asocia a coágulos supone una urgencia.

No hay que asumir que la orina de color rojo indique siempre una hematuria. La orina puede teñirse tras la ingesta de colorantes alimentarios o algunos fármacos (citostáticos, ibuprofeno, rifampicina, etc) y también en paciente febril, porque contiene gran cantidad de uratos. En estos casos se denomina pseudohematuria.

7.2 CLASIFICACIÓN

 Tabla 10: Clasificación de la Hematuria

7.3 ETIOLOGÍA

Hematuria secundaria a tumores:

• Prostáticos: debido a la hipertrofia de la próstata. Se trata de una hematuria terminal.
• Renales: se manifiestan con hematuria total, intermitente y habitualmente acompañada de coágulos. Puede producir retención urinaria o dolor de tipo cólico ureteral por coágulos.
• Vesicales: cursan con hematuria total.

Hematuria por causas hematológicas:

• Alteraciones en las plaquetas, anticoagulantes orales (Sintrom) / antiagregantes (clopidogrel, adiro) cuando se supera el rango terapéutico.

Hematuria por litiasis:

• Hematuria discreta. Un cólico renal nunca causa una hematuria macroscópica ni con coágulos.

Hematuria por procesos infecciosos agudos:

• Presencia de hematuria acompaña de semiología infecciosa (fiebre y escalofríos, piuria, leucocituria y nitritos)

Hematuria secundaria a fármacos:

• AINEs, rifanpicina, etc.

7.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• En presencia de petequias, equimosis o adenopatías se sospecha de alteración de la coagulación.
• Valorar presencia y características del dolor (Tabla X).
• En varones se debe realizar tacto rectal para valorar el tamaño y consistencia de la próstata. En mujeres se deben revisar los genitales externos para descartar que el sangrado sea de origen vaginal.

 Tabla 11: Características del dolor y orientación acerca de la alteración de base.

7.4.1 Diagnóstico diferencial con pseudohematuria

Antes de confirmar la presencia de sangre en la orina, es fundamental descartar causas de pseudohematuria, en las que la orina adquiere color rojizo sin contener hematíes.

Entre las causas más frecuentes se incluyen:

• Ingesta de alimentos o fármacos (remolacha, rifampicina, fenazopiridina).
• Mioglobinuria o hemoglobinuria por destrucción muscular o hemólisis.
• Contaminación por menstruación o secreciones vaginales.

 El análisis microscópico del sedimento urinario permite diferenciar la verdadera hematuria (presencia de hematíes) de otras coloraciones.

7.4.2 Algoritmo diagnóstico según GUÍAS EAU 2024

El abordaje diagnóstico de la hematuria debe ser sistemático y adaptado al tipo de presentación:

a) Hematuria microscópica:

• Confirmar en al menos dos análisis de orina consecutivos.
• Excluir infección urinaria activa (urocultivo negativo).
• Evaluar función renal y proteinuria.
• Si persiste, realizar ecografía renal y vesical; en mayores de 40 años o con factores de riesgo, valorar cistoscopia.

b) Hematuria macroscópica:

• Siempre requiere estudio urológico completo.
• Ecografía renal y vesical de primera elección; TAC urológico con contraste si sospecha de tumor o litiasis.
• Cistoscopia obligatoria en mayores de 40 años o fumadores.
• Hematuria con coágulos → sospechar origen vesical o prostático.

c) Hematuria recurrente o persistente:

• Indicar estudios metabólicos, citología urinaria y valoración urológica especializada.

7.5 COMPLICACIONES

• Inestabilidad hemodinámica por hematuria macrocópica.
• Retención aguda de orina secundaria a la presencia de coágulos.

7.6 TRATAMIENTO

El tratamiento inicial en paciente con hematuria macroscópica consiste en realizar sondaje vesical con sonda de 3 vías y calibre 20/22 CH y colocar sistema de lavado con suero fisiológico y dispositivo recolector (generalmente bolsa).

En los primeros momentos del tratamiento es aconsejable realizar lavados manuales intermitentes a través de la sonda con jeringa de 50 cc y suero fisiológico: siguiendo las medidas de asepsia requeridas, se desconecta la sonda del sistema recolector y se inserta la jeringa de 50 cc, introducimos el suero fisiológico a través de la sonda y seguidamente aspiramos tratando de retirar la misma cantidad que hemos administrado. En caso de coágulos, la jeringa puede presentar resistencia. Debemos repetir la técnica hasta recuperar la permeabilidad de la sonda. En aquellos casos en los que no esto no sea posible será necesario retirar y practicar un nuevo sondaje.

Como excepción, se evitará el sondaje vesical en hematurias secundarias a la administración de anticoagulantes orales y en las de origen infeccioso sin coágulos.

Si no existe contraindicación (afección cardiopulmonar de base), se recomienda una ingesta hídrica oral de 3 L/ día para forzar la diuresis. En caso de intolerancia oral, se administrarán 3 litros de suero glucosalino en 24 horas.

7.6.1 Hematuria en pacientes anticoagulados

En pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes (acenocumarol, warfarina, heparina o anticoagulantes directos), la hematuria puede deberse tanto al fármaco como a una patología urológica subyacente.

• No se debe atribuir automáticamente al tratamiento anticoagulante.
• Ajustar o suspender temporalmente la medicación bajo control médico.
• Evaluar el INR y corregir si está fuera del rango terapéutico.
• Mantener hidratación adecuada y vigilar signos de anemia o sangrado activo.
• Realizar siempre estudio urológico si la hematuria persiste o es macroscópica.

7.6.2 Hematuria traumática

La hematuria posterior a un traumatismo puede indicar lesión renal, vesical o uretral.
Clasificación:

• Hematuria macroscópica postraumática: sugiere daño significativo.
• Microscópica: puede acompañar contusión renal leve.

Actuación inicial:

• Evaluación hemodinámica y control de constantes.
• Solicitar TAC abdominopélvico con contraste en traumatismos moderados o graves.
• Colocar sonda vesical solo si no hay sospecha de lesión uretral.
• Derivación urgente a Urología si existe hematuria macroscópica con inestabilidad o coágulos.

7.7 INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
  - Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
  -  En paciente portador de sonda vesical permanente, se recomienda desinfectar la sonda con una solución acuosa de povidona yodada al 4%.

• Irrigación de la vejiga (0550)
  - Verificar indicación médica y tipo de solución a utilizar (salina estéril, medicada).
  - Preparar el material necesario: bolsa de irrigación, solución estéril, catéter, guantes estériles, jeringa, recipiente de recolección de orina.
  - Realizar higiene de manos y técnica estéril antes y durante el procedimiento.
  - Explicar el procedimiento al paciente, asegurando comprensión y colaboración.
  - Colocar al paciente en posición adecuada (decúbito dorsal con piernas ligeramente separadas).
  - Conectar la solución al catéter e instilar lentamente, evitando presión excesiva para prevenir daño vesical.
  - Permitir drenaje completo de la solución y cualquier sedimento o coágulo a través del catéter hacia recipiente colector.
  - Registrar la cantidad y características de la solución instilada y la orina drenada, así como presencia de coágulos o sedimentos.

• Cuidados del catéter urinario (1876)
  - Colocar el paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario. Mantener el dispositivo de recogida de orina siempre por debajo de la vejiga del paciente para evitar el reflujo. Los dispositivos nunca deben tocar el suelo, deben emplearse soportes para la cama.
  - Evitar acodamientos de la sonda.
  - No pinzar la sonda más de 10-15 minutos para disminuir la infección urinaria.
  - Limpiar el catéter urinario por fuera del meato.

• Sondaje vesical (0580)
  - Vigilar la aparición de complicaciones (Tabla Y)

 Tabla 12: Complicaciones del sondaje vesical

7.8 OBSERVACIONES ENFERMERAS

En paciente mayor de 40 años con hematuria, se debe descartar la presencia de cáncer urológico (renal, vesical o prostático) incluso cuando existe diagnóstico firme de infección o litiasis: la incidencia de cáncer urológico se incrementa a partir de esa edad además de la posibilidad de que coincidan ambos procesos.

En caso de paciente con sistema de lavado vesical con bolsa de suero fisiológico, debemos vigilar frecuentemente la permeabilidad del sistema. Cuando la hematuria se acompaña de coágulos, es frecuente que uno obstruya la luz de la sonda, impidiendo que el suero de lavado salga por el circuito, al mismo tiempo que la vejiga se sigue llenando de suero. Si no se resuelve pronto, esta situación puede provocar dolor importante por el aumento de presión intravesical y secundariamente hipotensión. Otras medidas para mantener la permeabilidad del circuito son evitar que el sistema de recolección se llene más de sus ¾ partes y mantener este por debajo del nivel de la vejiga del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

• Akram M, colab. Urological guidelines for kidney stones: overview and comparison of AUA & EAU guidelines. J Clin Med. 2024;13(4):1114. doi:10.3390/jcm13041114.
• Alshafei A, Alkandari B, Alrajhi M. Unjumbling the TWIST score for testicular torsion: systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2023;19(5):546–555.
• Angelopoulos P, Neofytoy P, Katsimperis S, Triantafylloy P, Manolitsis I, Lardas M. Metabolic evaluation of urolithiasis: a narrative review. Der Urologe. Ausg A. 2025;Advance online publication. doi:10.1007/s00120-025-02617.
• European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Urological Infections. 2024.
• European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines: Male Sexual and Reproductive Health. 2024.
• European Renal Best Practice (ERBP). Recommendations on Hemodialysis and Vascular Access Care. 2024.
• Gaggar P, Raju SB. Diagnostic utility of urine microscopy in kidney diseases. Indian J Nephrol. 2024;34:213–221. doi:10.25259/ijn_362_23.
• KDIGO. Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. 2023.
• Kranz J, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings S, Köves B, et al. European Association of Urology guidelines on urological infections: Summary of the 2024 guidelines. Eur Urol. 2024;86(1):27–41. doi:10.1016/j.eururo.2024.03.035.
• Kumar S, Singh R. Successful management of large incarcerated inguinal hernia: a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2023;104:108674.
• Lopez-Cano M, Morales-Conde S. Surgical management of incarcerated and strangulated inguinal hernia: a systematic review. Hernia. 2023;27(2):287–298.
• Manuel José Vázquez Lima, José Ramón Casal Codesido. Guía de actuación en urgencias. Médica Panamericana; 2017.
• Martín de Francisco AL. Nefrología clínica. Elsevier; 2022.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Haematuria: Assessment and Management. NICE Clinical Knowledge Summaries; 2023.
• Rajaian S, et al. Chronic hematocele of testis – A mimicker of tumor. J Clin Urol. 2015;8(5):345–348.
• Ramón J. Cistitis enfisematosa, la importancia de un diagnóstico precoz: reporte de un caso y revisión bibliográfica. Rev Mex Urol. 2021;81(3):263–268.
• Serafetinidis E, Lumen N, Kitrey ND. Summary Paper of the Updated 2023 European Association of Urology Guidelines on Urological Trauma. Eur Urol Focus. 2024;10(1):1–9. doi:10.1016/j.euf.2023.09.001.
• Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manual de Urgencias 2023 (Cap. 48: Urgencias Urológicas). SEMES; 2023.
• Sociedad Española de Nefrología (SEN). Guía de actuación en complicaciones durante la hemodiálisis. 2023.
• Sociedad Española de Nefrología (SEN). Protocolo de Atención Urgente al Paciente Dializado. 2023.
• Tenke P, Koves B, Johansen TE. An update on prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2020;33(1):80–87.
• Woog Castañón A, et al. Factores de riesgo maternos y neonatales para desgarro perineal durante el parto. Rev Mex Ginecol Obstet. 2021;89(2):102–108.