7.1 INTRODUCCIÓN
Las urgencias respiratorias constituyen una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias pediátricas. En la práctica clínica diaria, cuatro entidades concentran una parte importante de los episodios agudos potencialmente graves: la crisis asmática, la laringitis aguda (crup) y la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) y la bronquilitis. Aunque su etiología y fisiopatología son diferentes, todas comparten un elemento clave: la posibilidad de evolucionar rápidamente hacia insuficiencia respiratoria y parada cardiorrespiratoria si no se reconocen y tratan precozmente.
En la población pediátrica, la insuficiencia respiratoria suele progresar siguiendo una secuencia característica: inicialmente aparece dificultad respiratoria compensada, con aumento del trabajo respiratorio y taquipnea; posteriormente se desarrolla fallo respiratorio, con hipoxemia y fatiga muscular; finalmente, si no se corrige la causa subyacente, el niño puede evolucionar hacia bradicardia y parada cardiaca, generalmente secundaria a hipoxia. Este patrón fisiopatológico explica por qué el reconocimiento temprano de los signos de dificultad respiratoria es esencial en urgencias.
Las recomendaciones actuales para el manejo de estas patologías se basan en guías clínicas internacionales y nacionales elaboradas por sociedades científicas como la European Resuscitation Council, la American Heart Association, la Global Initiative for Asthma y la Asociación Española de Pediatría, además de documentos de consenso de sociedades respiratorias pediátricas europeas. Estas guías enfatizan tres principios fundamentales: identificación precoz de la gravedad, estabilización inicial rápida y tratamiento dirigido según la etiología.
Desde el punto de vista organizativo, el primer contacto del niño con el sistema sanitario suele producirse en el área de triaje. En este punto es fundamental identificar rápidamente signos de compromiso respiratorio grave, como estridor en reposo, uso intenso de musculatura accesoria, cianosis, alteración del nivel de conciencia o saturación de oxígeno baja. Estos signos indican un riesgo elevado de deterioro clínico y requieren valoración médica inmediata y tratamiento urgente.
7.2 IDENTIFICACIÓN PRECOZ Y TRIAJE DEL NIÑO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
El triaje en urgencias pediátricas tiene como objetivo detectar de forma precoz a los pacientes con riesgo vital. En el caso de la patología respiratoria, la valoración inicial debe centrarse en tres aspectos fundamentales: el patrón respiratorio, el estado general del niño y la oxigenación.
La observación clínica sigue siendo una herramienta esencial. Un niño con dificultad respiratoria suele presentar aumento de la frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, tiraje intercostal o supraesternal, aleteo nasal y quejido respiratorio. En fases más avanzadas pueden aparecer signos de agotamiento, como disminución de la frecuencia respiratoria, disminución del nivel de conciencia o silencio auscultatorio.
La medición de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría es una herramienta fundamental en el triaje. Una saturación inferior al 94 % debe considerarse anormal en la mayoría de los niños previamente sanos y obliga a iniciar oxigenoterapia y evaluación clínica inmediata.
Además de la evaluación fisiológica, es importante considerar el contexto clínico. La edad del paciente, la presencia de enfermedades respiratorias previas y el inicio súbito de los síntomas pueden orientar hacia diagnósticos específicos.
7.3 MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN PEDIATRÍA EN URGENCIAS
7.3.1 Introducción
La crisis asmática constituye la urgencia respiratoria más frecuente en la infancia y representa aproximadamente el 5% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas, pudiendo alcanzar hasta el 15% durante determinados periodos estacionales.
Se trata de un episodio agudo caracterizado por empeoramiento de la obstrucción bronquial, debido a inflamación de la vía aérea, hiperreactividad bronquial y broncoconstricción reversible. Estas alteraciones fisiopatológicas provocan dificultad respiratoria, sibilancias, tos y sensación de opresión torácica, que pueden variar desde cuadros leves hasta situaciones potencialmente graves con insuficiencia respiratoria.
En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes con crisis asmática presentan un aumento del trabajo respiratorio detectable en la valoración inicial, por lo que el reconocimiento precoz de la gravedad y la instauración rápida del tratamiento son elementos fundamentales para evitar el deterioro clínico.
Los desencadenantes más frecuentes incluyen infecciones respiratorias virales, exposición a alérgenos, contaminantes ambientales, ejercicio o mala adherencia al tratamiento de mantenimiento. Se estima que hasta el 80% de las exacerbaciones se asocian a infecciones virales, siendo el rinovirus uno de los agentes más frecuentes.
7.3.2 Valoración inicial y triaje
El manejo del niño con sospecha de crisis asmática comienza en el triaje de urgencias, donde se realiza una evaluación rápida del estado respiratorio mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP). Este sistema permite identificar de forma inmediata alteraciones en tres áreas:
- apariencia o estado neurológico
- trabajo respiratorio
- circulación cutánea
En la mayoría de las crisis asmáticas el TEP está alterado principalmente en el componente respiratorio, con signos de dificultad respiratoria como:
- taquipnea
- uso de musculatura accesoria
- tiraje intercostal o supraclavicular
- sibilancias audibles
- postura en sedestación para facilitar la respiración
La valoración inicial debe completarse con la toma de constantes, especialmente:
- frecuencia respiratoria
- saturación de oxígeno
- frecuencia cardiaca
Una saturación de oxígeno inferior a 92% se asocia a mayor riesgo de hospitalización y debe considerarse un signo de gravedad.
7.3.3 Evaluación de la gravedad de la crisis asmática
La gravedad de la exacerbación debe estimarse mediante la combinación de signos clínicos y escalas de valoración. Una de las herramientas más utilizadas en urgencias pediátricas es el Pulmonary Score, que evalúa tres parámetros clínicos:
- frecuencia respiratoria según la edad
- intensidad de las sibilancias
- uso de musculatura accesoria
La puntuación total oscila entre 0 y 9 puntos.
Clasificación según Pulmonary Score
La gravedad global también debe considerar la saturación de oxígeno:
- leve: PS 94%
- moderada: PS 4–6 y SatO₂ 91–94%
- grave: PS >6 o SatO₂ <91%
7.3.4 Tratamiento de la crisis asmática en urgencias
El tratamiento de la crisis asmática se basa en tres objetivos principales:
- Revertir rápidamente el broncoespasmo
- Reducir la inflamación de la vía aérea
- Corregir la hipoxemia si está presente
Oxigenoterapia
La administración de oxígeno está indicada en pacientes con hipoxemia o con dificultad respiratoria importante.
El objetivo es mantener una saturación de oxígeno igual o superior al 92%. El oxígeno puede administrarse mediante cánulas nasales o mascarilla facial, utilizando la menor concentración que permita mantener una adecuada oxigenación.
Broncodilatadores de acción corta (salbutamol)
Los agonistas β2-adrenérgicos inhalados de acción corta constituyen el tratamiento de primera línea en la crisis asmática.
Su efecto broncodilatador se inicia en pocos segundos, alcanza el máximo efecto alrededor de los 30 minutos y tiene una duración aproximada de 2 a 4 horas.
La administración se realiza preferentemente mediante inhalador presurizado con cámara espaciadora, ya que es tan eficaz como la nebulización y presenta menos efectos secundarios.
Dosis orientativa con cámara espaciadora
- 5–10 kg: 4 inhalaciones
- 10–20 kg: 6 inhalaciones
- 20 kg: 8 inhalaciones
En las crisis graves o en pacientes con dificultad respiratoria importante puede utilizarse la vía nebulizada.
El tratamiento inicial suele consistir en tres dosis de broncodilatador durante la primera hora, administradas cada 20 minutos.
Corticoides sistémicos
Los corticoides sistémicos deben administrarse de forma precoz en las crisis moderadas y graves, ya que reducen la inflamación bronquial y potencian el efecto de los broncodilatadores.
Además, han demostrado disminuir la necesidad de ingreso hospitalario y reducir el riesgo de recaídas.
Las opciones más utilizadas son:
Dexametasona
- dosis: 0,6 mg/kg (máx. 12 mg)
- repetir dosis a las 24 horas
Prednisona o prednisolona
- 1–2 mg/kg/día durante 3–5 días
La vía oral es la preferida cuando el paciente la tolera.
Bromuro de ipratropio
El bromuro de ipratropio es un broncodilatador anticolinérgico que se utiliza en crisis moderadas o graves asociado al salbutamol.
Su administración conjunta mejora la función respiratoria y reduce la probabilidad de hospitalización.
Generalmente se administran dos o tres dosis durante la primera hora de tratamiento.
Tratamientos en crisis graves
En casos de crisis grave o mala respuesta al tratamiento inicial pueden utilizarse terapias adicionales:
Sulfato de magnesio intravenoso
Indicado en crisis graves que no responden al tratamiento inicial.
Dosis: 40 mg/kg (máx. 2 g) en perfusión durante 20 minutos.
Oxigenoterapia de alto flujo
Puede considerarse en pacientes con dificultad respiratoria persistente o insuficiencia respiratoria.
Si no se observa mejoría clínica en las primeras horas debe valorarse el inicio de ventilación no invasiva.
Criterios de hospitalización
Aunque la mayoría de los niños pueden ser tratados de forma ambulatoria, debe considerarse ingreso hospitalario en los siguientes casos:
- Persistencia de dificultad respiratoria tras el tratamiento inicial
- Necesidad frecuente de broncodilatadores
- Requerimiento de oxigenoterapia
- Antecedentes de crisis graves o ingreso en UCI
- Comorbilidades importantes
- Dificultades sociales o problemas de adherencia al tratamiento
7.3.5 Papel de enfermería en el manejo de la crisis asmática
El personal de enfermería desempeña un papel esencial en el manejo del niño con crisis asmática en urgencias.
Entre sus funciones destacan:
- Valoración inicial del trabajo respiratorio en el triaje
- Monitorización de constantes y saturación de oxígeno
- Preparación y administración de broncodilatadores inhalados
- Control de la respuesta al tratamiento
- Educación a la familia sobre la técnica inhalatoria
La revisión de la técnica de inhalación con cámara espaciadora es especialmente importante antes del alta, ya que una técnica incorrecta es una causa frecuente de mal control del asma.
7.3.6 Puntos clave para la práctica clínica
- La crisis asmática es la urgencia médica pediátrica más frecuente.
- La valoración inicial debe incluir triaje, evaluación clínica y saturación de oxígeno.
- Los broncodilatadores inhalados son el tratamiento de primera línea.
- Los corticoides sistémicos deben administrarse precozmente en crisis moderadas y graves.
- La mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria tras una respuesta adecuada al tratamiento.
Tabla 15. Resumen abordaje crisis asmática en paciente pediátrico
Tabla 16. Tabla resumen fármacos de uso habitual en crisis asmáticas
7.4 LARINGITIS AGUDA (CRUP) EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
La laringitis aguda, también denominada crup, es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia. Se trata de una enfermedad generalmente de origen viral que produce inflamación de la laringe y de la región subglótica, lo que provoca un estrechamiento del calibre de la vía aérea y la aparición de síntomas respiratorios característicos.
Afecta principalmente a niños entre 6 meses y 6 años, con un pico de incidencia alrededor del segundo año de vida y una mayor frecuencia durante los meses de otoño e invierno, coincidiendo con la circulación estacional de virus respiratorios. Entre los agentes etiológicos más frecuentes se encuentran los virus parainfluenza (especialmente tipo 1), aunque también pueden implicarse otros virus respiratorios como virus respiratorio sincitial, gripe, adenovirus o metapneumovirus.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de tos perruna o metálica, disfonía y estridor inspiratorio, que pueden acompañarse de distintos grados de dificultad respiratoria. El cuadro suele comenzar tras un episodio catarral y puede empeorar durante la noche, lo que con frecuencia genera gran ansiedad en las familias y motiva la consulta urgente.
En la mayoría de los casos se trata de un proceso leve y autolimitado; sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes puede desarrollar obstrucción significativa de la vía aérea y requerir observación hospitalaria o ingreso, especialmente si aparecen signos de fatiga respiratoria o hipoxemia.
7.4.1 Identificación precoz y triaje en urgencias
El triaje del niño con sospecha de laringitis debe centrarse en la valoración rápida de la permeabilidad de la vía aérea y del grado de dificultad respiratoria.
Durante la evaluación inicial es fundamental observar al niño sin manipularlo excesivamente, ya que la agitación puede empeorar la obstrucción laríngea. Los signos clínicos más relevantes incluyen:
- presencia de estridor inspiratorio
- tiraje supraesternal o intercostal
- taquipnea
- dificultad para hablar o llorar
- alteración del estado general
- hipoxemia
La presencia de estridor en reposo constituye un indicador importante de obstrucción significativa de la vía aérea y debe alertar al personal sanitario sobre la posible evolución hacia formas moderadas o graves.
En el triaje de urgencias, los pacientes con estridor persistente, tiraje marcado o saturación de oxígeno baja deben ser priorizados para valoración médica inmediata y monitorización respiratoria.
7.4.2 Valoración clínica de la gravedad
La evaluación de la gravedad de la laringitis se basa fundamentalmente en la clínica. El documento del Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría propone una escala clínica de valoración basada en cuatro parámetros: estridor, retracciones, ventilación y saturación de oxígeno.
Interpretación de la puntuación
- ≤1 punto: laringitis leve
- 2–3 puntos: laringitis moderada leve
- 4–5 puntos: laringitis moderada grave
- ≥6 puntos: laringitis grave
Esta clasificación permite orientar la intensidad del tratamiento y decidir si el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria o requiere observación hospitalaria.
7.4.3 Manejo clínico de la laringitis en urgencias
El tratamiento de la laringitis se basa principalmente en la reducción del edema subglótico y el control de la obstrucción de la vía aérea.
Los pilares terapéuticos son:
- Corticoides.
- Adrenalina nebulizada.
- Oxigenoterapia en casos graves.
- Monitorización clínica.
Corticoides
Los corticoides constituyen el tratamiento de elección en todos los grados de laringitis. La dexametasona oral es el fármaco más utilizado debido a su elevada potencia antiinflamatoria y su larga duración de acción.
La dosis recomendada oscila entre 0,15 y 0,6 mg/kg en dosis única, con una dosis máxima de 16 mg. El inicio de acción suele producirse entre 2 y 6 horas tras la administración, con una duración del efecto de hasta 72 horas.
Cuando el paciente presenta vómitos o dificultad respiratoria grave que impide la administración oral, puede utilizarse budesonida nebulizada como alternativa.
Adrenalina nebulizada
La adrenalina nebulizada está indicada en los casos moderados o graves, especialmente cuando existe estridor en reposo.
Produce una vasoconstricción de la mucosa laríngea que reduce rápidamente el edema y mejora el flujo aéreo. El efecto aparece generalmente entre 10 y 30 minutos, aunque su duración es limitada (alrededor de 2 horas), por lo que el paciente debe permanecer en observación tras su administración.
La dosis habitual de adrenalina nebulizada es: 0,5 ml/kg de adrenalina 1:1000 (máximo 5 ml) diluida hasta un volumen total de 5 ml con suero fisiológico.
Tabla 17. resumen de manejo de laringitis aguda
7.5 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)
7.5.1 Introducción
La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño constituye una de las emergencias respiratorias pediátricas más graves. Es especialmente frecuente en niños menores de cinco años debido a varios factores: la inmadurez de los mecanismos de deglución, la tendencia a explorar objetos con la boca y el pequeño calibre de las vías respiratorias.
Los cuerpos extraños aspirados suelen ser alimentos (frutos secos, semillas, trozos de fruta) o pequeños objetos domésticos. La obstrucción puede localizarse en la laringe, la tráquea o los bronquios principales.
El inicio suele ser brusco, con tos intensa, dificultad respiratoria o incapacidad para vocalizar.
7.5.2 Identificación clínica
Los signos clásicos de OVACE incluyen:
- episodio súbito de atragantamiento
- tos ineficaz
- incapacidad para hablar o llorar
- respiración ruidosa o ausencia de flujo aéreo
- cianosis
- agitación o deterioro del nivel de conciencia
Es fundamental diferenciar dos situaciones clínicas:
Obstrucción leve
- el niño puede toser eficazmente
- hay intercambio de aire
En estos casos se recomienda no intervenir activamente y estimular la tos.
Obstrucción grave
- tos ineficaz o ausencia de tos
- dificultad respiratoria marcada
- imposibilidad para hablar o llorar
En este escenario se requiere intervención inmediata.
7.5.3 Manejo de la OVACE en lactantes
En los lactantes menores de un año, la maniobra abdominal está contraindicada. El tratamiento se basa en la alternancia de golpes interescapulares y compresiones torácicas.
El lactante se coloca en posición prona sobre el antebrazo del profesional, con la cabeza ligeramente más baja que el tronco. Con el talón de la mano se administran cinco golpes firmes entre las escápulas.
Si el objeto no se expulsa, se gira al lactante en posición supina y se realizan cinco compresiones torácicas en el centro del esternón utilizando dos dedos o la técnica de los pulgares rodeando el tórax.
Este ciclo se repite hasta que el objeto se expulsa o el lactante pierde la conciencia, momento en el que se debe iniciar reanimación cardiopulmonar.
Imagen 31
Imagen 32. Compresiones torácicas. Fuente European Resuscitation Council Guidelines 2025
7.5.4 Manejo de la OVACE en niños mayores de un año
En niños mayores de un año, la maniobra de elección es la maniobra de Heimlich (compresiones abdominales).
El profesional debe colocarse detrás del niño, rodeando su cintura con los brazos. Se coloca un puño cerrado entre el ombligo y el esternón y se sujeta con la otra mano. A continuación, se realizan compresiones abdominales rápidas hacia adentro y hacia arriba.
Estas compresiones aumentan bruscamente la presión intratorácica, generando una corriente de aire que puede expulsar el cuerpo extraño. Las compresiones abdominales se repiten hasta que el objeto es expulsado o el niño pierde la conciencia.
Si el niño pierde la conciencia, se debe iniciar reanimación cardiopulmonar e inspeccionar la vía aérea antes de cada intento de ventilación.
Imagen 33
7.6 BRONQUILITIS AGUDA
La bronquiolitis aguda constituye una de las principales causas de consulta en urgencias pediátricas, especialmente en lactantes menores de 12 meses. Se trata de una infección viral del tracto respiratorio inferior, habitualmente causada por el virus respiratorio sincitial (VRS), que provoca inflamación de los bronquiolos, aumento de secreciones y obstrucción de la vía aérea distal. Este proceso condiciona una alteración del intercambio gaseoso que puede variar desde formas leves hasta cuadros de insuficiencia respiratoria.
El abordaje de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico y de soporte, ya que la evidencia actual demuestra que la mayoría de las intervenciones farmacológicas no modifican de forma significativa la evolución natural de la enfermedad.
7.6.1 Valoración inicial y estratificación de gravedad
La evaluación inicial debe centrarse en identificar la gravedad del cuadro y el riesgo de deterioro. Es fundamental realizar una valoración sistemática del trabajo respiratorio, prestando especial atención a la presencia de taquipnea, tiraje, aleteo nasal o quejido espiratorio, así como a signos de fatiga muscular respiratoria.
Asimismo, debe valorarse el estado general del lactante, incluyendo el nivel de alerta, la tolerancia a la alimentación y la presencia de episodios de apnea, especialmente en los pacientes más pequeños. La medición de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría es una herramienta clave en la toma de decisiones.
Determinados grupos de pacientes, como los menores de 3 meses, prematuros o aquellos con cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar crónica, presentan mayor riesgo de evolución desfavorable y requieren una vigilancia más estrecha.
7.6.2 Criterios de ingreso y manejo hospitalario
Se recomienda la valoración hospitalaria en aquellos pacientes que presenten hipoxemia persistente (SatO₂ < 92%), dificultad respiratoria moderada o grave, apneas, rechazo de la alimentación o signos de deshidratación. En estos casos, el objetivo es garantizar un adecuado soporte respiratorio y hemodinámico, así como una monitorización estrecha de la evolución clínica.
7.6.3 Tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis se basa en medidas de soporte dirigidas a mantener una adecuada oxigenación e hidratación, minimizando la carga terapéutica innecesaria.
La oxigenoterapia está indicada en presencia de hipoxemia, siendo las gafas nasales el dispositivo de elección en la mayoría de los casos. En pacientes con mayor compromiso respiratorio, el uso de cánulas de alto flujo (HFNC) ha demostrado mejorar la oxigenación y reducir el trabajo respiratorio, constituyendo una herramienta cada vez más utilizada en urgencias y hospitalización.
El manejo de las secreciones es otro pilar fundamental. Los lavados nasales con suero fisiológico, junto con la aspiración de secreciones cuando sea necesario, contribuyen a mejorar la permeabilidad de la vía aérea superior y facilitar la alimentación.
La hidratación debe garantizarse en todo momento, adaptando la vía de administración a la situación clínica del paciente, ya sea oral, por sonda nasogástrica o intravenosa.
En los casos más graves, con deterioro progresivo o fracaso de las medidas iniciales, puede ser necesario escalar el soporte respiratorio mediante CPAP o ventilación mecánica.
Tratamiento farmacológico
Las recomendaciones actuales de la Asociación Española de Pediatría son claras al respecto: no se recomienda el uso rutinario de broncodilatadores, corticoides, antibióticos ni adrenalina nebulizada, dado que no han demostrado beneficios clínicamente relevantes en la mayoría de los pacientes.
De forma excepcional, puede plantearse una prueba terapéutica con broncodilatadores en casos seleccionados, evaluando de manera objetiva la respuesta clínica, y suspendiendo su uso si no se observa mejoría.
7.6.4 Cuidados y observación enfermera
El papel de enfermería es esencial en el manejo de estos pacientes. La monitorización continua de la saturación de oxígeno y de la frecuencia respiratoria permite detectar de forma precoz signos de deterioro. Asimismo, es fundamental vigilar la aparición de fatiga respiratoria, cambios en el patrón ventilatorio y la tolerancia a la alimentación.
La correcta realización de lavados nasales, la aspiración de secreciones cuando está indicada y el control de la hidratación son intervenciones clave en el cuidado diario del paciente.
Además, la educación a la familia adquiere un papel central, proporcionando información clara sobre la evolución esperable del proceso y los signos de alarma que deben motivar una nueva consulta, como el empeoramiento de la dificultad respiratoria, la aparición de apneas o el rechazo de las tomas.
7.6.5 Resumen
En la valoración del niño con patología respiratoria en urgencias, la exploración clínica sigue siendo un elemento fundamental para la toma de decisiones, y no debe sustituirse por la interpretación aislada de parámetros instrumentales como la saturación de oxígeno.
Las sociedades científicas pediátricas insisten en que la evaluación clínica global del paciente —incluyendo el estado general, el nivel de conciencia, el patrón respiratorio, la presencia de tiraje, aleteo nasal, quejido respiratorio, uso de musculatura accesoria o signos de fatiga— es clave para identificar de forma precoz situaciones de gravedad. La saturación de oxígeno es un parámetro útil de monitorización, pero debe interpretarse siempre en el contexto clínico, ya que valores aparentemente normales pueden coexistir con un deterioro respiratorio incipiente, especialmente en fases iniciales de la insuficiencia respiratoria.
Por ello, en el manejo del niño en urgencias se recomienda realizar una valoración clínica sistemática y repetida, integrando los datos de la exploración física con los parámetros de monitorización, para evitar retrasos en el reconocimiento de la gravedad y orientar adecuadamente el tratamiento.
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