1. GASTROENTERITIS AGUDA
Concepto
La gastroenteritis aguda (GEA) es un cuadro clínico de instauración brusca y autolimitado (duración menor de 14 días) que cursa con diarrea y/o vómitos secundarios a una disfunción o inflamación intestinal.
- Se habla de diarrea ante el aumento del volumen y número de deposiciones, junto con una disminución de la consistencia habitual, teniendo como referencia el hábito intestinal de cada niño.
o Se considera diarrea si las heces sobrepasan un volumen de 10 g/kg/día en el lactante y 200 g/día en el niño mayor. Suele acompañarse de una disminución más o menos importante de peso y una pérdida de agua y electrolitos por las heces. Su incidencia y la aparición de complicaciones, principalmente la deshidratación aguda, es más frecuente en la primera infancia (menores de 2 años).
Etiología
Su duración oscila entre los 5 y 7 días sin superar los 14 días. Los gérmenes más frecuentes son el rotavirus, norovirus, campylobacter y salmonella.
- Infecciones intestinales (90%). Son las más frecuentes.
o Virus (70%). Rotavirus.
o Bacterias (30%). Salmonella y Campylobacter.
o Parásitos (5-10%). Giardia lamblia y Criptosporidium parvum.
- Infecciones extraintestinales: la diarrea aguda puede ser el síntoma inicial de otitis media aguda, infecciones del tracto urinario, neumonía, meningitis y sepsis (sobre todo en lactantes).
- Toxiinfección alimentaria: puede cursar con vómitos aislados.
- Fármacos: antibióticos (como causa de colitis pseudomembranosa), laxantes.
- Nutricional: introducción inadecuada de nuevos alimentos, intolerancia a las proteínas de leche de vaca, intolerancia al gluten y a la lactosa, fórmulas de leche artificial hiperconcentradas.
- Patología digestiva: colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística pancreática (por mecanismo de malabsorción), focos infecciosos intraabdominales (apendicitis, peritonitis).
- Endocrinopatías: diabetes mellitus, enfermedad de Addison, tirotoxicosis.
- Inmunodeficiencias: suelen cursar con diarrea crónica.
Fisiopatología
Se puede producir diarrea por alguno de los siguientes mecanismos:
- Enterotoxigénico. El periodo de incubación es corto. Cursa sin fiebre ni tenesmo rectal, con escaso dolor abdominal y con distensión abdominal. Las heces son acuosas sin productos patológicos (sangre, pus y/o moco). Se resuelven generalmente en menos de 48 horas.
o Agentes productores: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénico y enteropatógeno, Clostridium, Bacillus cereus y Staphylococcus aureus.
- Enteroinvasivo. Periodo de incubación de varios días y la duración de la enfermedad es más prolongada. Hay fiebre alta, alteración del estado general, dolor abdominal de tipo cólico y tenesmo rectal. Las heces suelen contener productos patológicos y son menos voluminosas que las diarreas por mecanismo enterotoxigénico.
o Agentes productores: Shigella spp, Campylobacter, E. coli enteroinvasivo, Yersinia enterocolítica, Entamoeba histolítica y Salmonella spp (algunos cuadros se asocian a bacteriemia).
- Citopático. El prototipo es la infección por Rotavirus, que coloniza las células epiteliales del intestino delgado, penetran, se multiplican y ocasionan su destrucción. Se produce migración acelerada desde las criptas de enterocitos inmaduros más secretores que absortivos. Se asocian a síntomas catarrales y cursan con fiebre, afectación del estado general y distensión abdominal. Las heces son abundantes y acuosas, sin productos patológicos, explosivas, ácidas y con cuerpos reductores positivos.
o Agentes productores: rotavirus, adenovirus entéricos y calicivirus.
Manifestaciones clínicas
La clínica digestiva suele acompañarse de fiebre y dolor abdominal de características cólicas. Lo más importante es valorar si existe deshidratación (el tipo más frecuente, la isotónica) y su grado ya que es lo que refleja la gravedad. La valoración de la deshidratación se hace según unos criterios objetivos y subjetivos, y se clasifica según la pérdida de peso en:
- Leve (pérdida < 5 %).
- Moderada (pérdida 5-10 %).
- Grave (pérdida > 10 %).
Según la pérdida de agua en relación con el sodio se clasifica en:
- Hipotónica (pérdida de agua < sodio).
- Isotónica (pérdida agua = sodio).
- Hipertónica (pérdida de agua > sodio).
Escala clínica de Gorelik (cada signo puntúa 1 punto; 10%)
- Elasticidad cutánea disminuida
- Relleno capilar >2 segundos
- Deterioro del estado general
- Ausencia de lágrima
- Respiración anormal
- Mucosas secas
- Ojos hundidos
- Pulso radial anormal
- Taquicardia >150 lpm
- Diuresis disminuida
Complicaciones
- Deshidratación severa.
- Alteraciones hidroelectrolíticas significativas.
- Diarrea abundante.
- Diarrea aguda sanguinolenta o disentería.
- Incapacidad para la rehidratación oral.
- Pacientes con factores de riesgo (menores de 3 meses, malnutrición, inmunodeficiencias, patología de base).
Un factor muy importante a tener en cuenta es la edad, ya que los niños con edades comprendidas entre 3 y 24 meses tienen mayor predisposición a presentar formas más graves (sobre todo en los menores de 6 meses), debido a una mayor relación entre la superficie corporal y la volemia, una mayor tasa metabólica y menores reservas de líquidos.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento precoz es reducir los episodios posteriores de diarrea, la desnutrición y retraso en el desarrollo físico y mental. Las recomendaciones de la OMS para prevenirla son: lactancia materna, consumo de alimentos y agua segura, higiene de manos y vacunación frente a la infección por rotavirus.
Rehidratación oral
La rehidratación oral está indicada en deshidrataciones leves y moderadas; y está contraindicada en:
- Deshidratación grave.
- Disminución del nivel de conciencia.
- Vómitos intensos.
- Íleo paralítico.
- Insuficiencia renal.
- Pérdidas fecales intensas (> 10 ml/kg/h).
- Sospecha de patología que precise cirugía.
Es la forma de rehidratación más fisiológica, segura, cómoda y económica. Corrige más rápidamente la deshidratación y la acidosis, con menor riesgo de producir cambios electrolíticos demasiado rápidos, en comparación con la rehidratación intravenosa. Además, son pocos los casos en los que está contraindicada o no se tolera.
Las soluciones de rehidratación oral están compuestas por una solución de agua, cloruro sódico, cloruro potásico, citrato sódico, glucosa, aromas y edulcorantes. En España se utilizan soluciones hiposódicas debido a que en los procesos diarreicos prevalentes en el país se produce una menor pérdida de sodio. Para evitar errores en la manipulación, es preferible el uso de preparados líquidos frente a otros de presentación en polvo para disolver en cantidades de agua determinadas, así como el uso de soluciones alcalinas “caseras”.
Tabla 1: Recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition para la composición de las sales de rehidratación oral.
El método de rehidratación oral se realizará en tres fases:
- Rehidratación.
- Mantenimiento.
- Realimentación.
Se hará un registro del balance hídrico, en el que se reflejen todos los aportes (ingesta oral, aporte intravenoso si lo hubiera), fijando la cantidad de suero de rehidratación oral que administrar y las pérdidas (vómitos, heces, diuresis, fiebre).
- Fase de rehidratación: se administrarán 5-10 ml de suero oral cada 5 o 10 minutos y se aumentará la frecuencia según la tolerancia. En caso de vómitos, se interrumpirá el proceso 20-30 minutos y volverá a iniciarse con la administración de 5 ml cada 5 o 10 minutos. Se interrumpirá definitivamente en caso de producirse 4 vómitos abundantes. La cantidad de suero oral que administrar varía según el grado de deshidratación y el tiempo en que se administre, siendo éste menor de 24 horas. Si el paciente presenta decaimiento y glucemia capilar baja, se añadirá azúcar (8-10 g en 50 cc de solución de rehidratación oral), con el fin de aumentar la concentración de glucosa. En caso de vómitos repetidos que impidan la rehidratación en ese momento, se puede plantear la posibilidad de administrar algún fármaco antiemético (habitualmente ondansetrón sublingual a 0,2 mg/kg), que permita reiniciar la rehidratación posteriormente, normalmente en 30 minutos. Se abandonará la rehidratación oral y se realizará de forma intravenosa cuando el número de vómitos sea mayor de 4 y abundantes, haya un deterioro del estado general o la duración de la fase de rehidratación sea mayor de 24 horas.
- Fase de mantenimiento: continuará administrándose suero oral según las pérdidas estimadas de vómitos o deposiciones. La cantidad de suero oral total que administrar no superará los 150 ml/kg/día.
- Fase de realimentación: la alimentación normal ha de reintroducirse lo antes posible debido a su efecto trófico sobre la mucosa intestinal y de mejora del estado nutricional.
o La lactancia materna se efectuará a demanda.
o La lactancia artificial no ha de diluirse, para mantener así el aporte calórico adecuado. En general, no están indicadas las fórmulas sin lactosa o hidrolizados proteicos (salvo alergia/intolerancia a la proteína de leche de vaca).
o Alimentación: la dieta será variada, normocalórica y normoproteica, y se evitarán los alimentos con alto contenido en azúcares elementales (por su efecto osmótico) y los alimentos ricos en grasa (retrasan el vaciado gástrico).
Rehidratación intravenosa rápida
Consiste en la administración rápida por vía intravenosa de la mayor parte del déficit hidrosalino con el objetivo de lograr lo antes posible la mejoría del niño. Está indicada en los pacientes con deshidratación leve o moderada en los que la rehidratación oral no es posible o ha fracasado y que no tengan ninguno de los siguientes criterios de exclusión:
- Sodio plasmático < 125 mmol/L o > 155 mmol/L.
- Potasio plasmático < 3.5 mmol/L o > 5.5 mmol/L.
- Enfermedad crónica de base.
- Enfermedad del metabolismo de la glucosa.
- Inestabilidad hemodinámica.
En ocasiones, además puede ser necesario colocar una sonda nasogástrica, especialmente en las obstrucciones intestinales o en la disminución del nivel de consciencia.
El fluido de rehidratación será:
- Suero salino fisiológico (SSF).
- SSF + glucosa 2,5 % (475 ml de SSF + 25 ml de glucosado al 50%) si existe una glucemia basal < 150 mg/dl.
Tratamiento farmacológico
- Antibióticos. Su uso en las GEA se limita a indicaciones muy concretas.
- Antidiarreicos (loperamida). No recomendados principalmente por sus efectos adversos, ya que pueden producir íleo paralítico y prolongar la infección por gérmenes invasivos.
- Antieméticos. El ondansetrón es el único antiemético que demuestra reducción de vómitos en la gastroenteritis aguda en pacientes pediátricos. Dosis: de 0,2 mg/kg con rango de 2-8 mg, vía oral, uso exclusivo intrahospitalario.
- Probióticos. Tienen una eficacia documentada el Lactobacillus caseii GG y Saccharomyces boulardii para su uso en niños previamente sanos durante 5 días.
Intervenciones enfermeras
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Educación para la salud (5510)
- Flebotomía: vía canalizada (4235)
- Administración de medicación: IV (2314)
- Administración de medicación: oral (2304)
- Administración de medicación (2300)
- Manejo de líquidos/electrólitos (2080)
Observaciones enfermeras
- En todo paciente pediátrico que acuda acompañado al servicio de urgencias bajo cuadro de diarrea, el personal de enfermería deberá valorar de inmediato:
o Estado de las mucosas, perfusión cutánea y presencia o no de ojos hundidos.
o Signo del pliegue y relleno capilar.
o Fontanela.
o Glucemia capilar.
o Frecuencia cardiaca y tensión arterial.
o Pérdida de peso.
o Diuresis.
o Sensación de sed o no.
o Actitud: decaimiento, irritabilidad…
- En relación a la administración de la rehidratación oral:
o Informar al paciente y a los familiares del procedimiento y solicitar su colaboración.
o Pesar al paciente sin ropa.
o Calcular el porcentaje de peso perdido.
o Calcular la cantidad de suero de rehidratación oral necesario para rehidratar (reposición del peso).
o Para la valoración de las pérdidas por deposición en niños pequeños se pesa el pañal usado y se descuenta el peso del pañal en seco.
o Explicar a los padres cómo proporcionar la tolerancia-rehidratación (5 ml cada 5-10 minutos), que han de interrumpir el procedimiento si el niño vomita y que han de ponerse en contacto con el personal de enfermería en caso de vómitos o deposición.
o Reevaluar el balance hídrico y el estado general del paciente para ir aumentando la frecuencia en la administración de suero de rehidratación oral o la cantidad total que reponer (rehidratación + mantenimiento).
o Reiniciar la alimentación lo antes posible.
o Proporcionar educación sanitaria a los padres: recomendaciones que se han de seguir en el hospital o en el domicilio.
Tabla 2: Volumen de reposición durante la fase de mantenimiento
2. DOLOR ABDOMINAL
Concepto
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuente en Urgencias de Pediatría, siendo la mayoría de estos de naturaleza banal y autolimitada. Por lo general, se trata de cuadros difíciles de definir, con origen múltiple y de etiología muy variada; por lo que la actuación habitual en urgencias se centra en distinguir si esos cuadros van a precisar tratamiento quirúrgico (1-2%), tratamiento hospitalario (5%) o si pueden ser manejados en Atención Primaria. El dolor abdominal puede ser:
- Agudo. De inicio rápido y cuyo síntoma principal es el dolor abdominal.
- Crónico. De intensidad suficiente para interrumpir la actividad del niño con tres o más episodios en los últimos tres meses, en niños mayores de cuatro años. Suele ser un trastorno funcional. Se caracteriza por ser periumbilical, de intensidad y duración variables y no alterar el sueño del niño. Generalmente no se encuentra patología orgánica.
Etiología
Dentro del dolor abdominal se pueden reconocer múltiples causas, y su importancia dependerá de su frecuencia y gravedad. Además, es primordial tener en cuenta la edad, ya que va a ser un factor determinante para diferenciar las distintas patologías asociadas. Su etiología en función de grupos de edad se clasifica en:
En función del cuadrante afectado:
- Hipocondrio derecho. Alteraciones a nivel de hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, glándula suprarrenal y riñón derecho.
- Epigastrio. Estómago, duodeno, páncreas y plexo solar.
- Hipocondrio izquierdo. Cola del bazo, ángulo esplénico del colon, páncreas, glándula suprarrenal y riñón izquierdo.
- Flanco derecho. Colon ascendente, uréter derecho y asas del intestino delgado.
- Periumbilical o mesogástrico. Porción distal del intestino delgado y colon transverso.
- Flanco izquierdo. Colon descendente, uréter izquierdo y asas del intestino delgado.
- Fosa ilíaca derecha (FID). Ciego, apéndice vermiforme, trompa y ovario derecho en la mujer.
- Suprapúbico o hipogástrico. Epiplón mayor, asas del intestino delgado, vejiga urinaria y útero en la mujer.
- Fosa ilíaca izquierda (FII). Colon sigmoide y trompa y ovario izquierdo en la mujer.
Fisiopatología
El dolor abdominal agudo puede estar originado tanto a nivel abdominal como extraabdominal:
- Abdominal. Se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, en cualquier víscera sólida o estructura abdominal (hígado, bazo, páncreas, vesícula o mesenterio), del sistema genitourinario, de la columna vertebral, de la piel o estructuras blandas de la pared abdominal.
- Extraabdominal. Su origen puede situarse fuera del abdomen, como puede ser el tórax, estructuras ORL o bien neuropsicológico.
Fisiopatológicamente, el dolor abdominal agudo puede ser de tres tipos: dolor visceral, dolor somático o peritoneal y dolor referido.
- Dolor abdominal de origen visceral. Se manifiesta a través de receptores para el dolor situados en vísceras abdominales y peritoneo visceral. Es difuso y mal localizado, de intensidad variable, expresado como quemazón o incomodidad. Frecuentemente asociado a síntomas vegetativos (mareos vómitos…). Frente a este dolor, el paciente tiende a doblarse sobre sí mismo para calmarlo, cambia frecuentemente de postura y muestra inquietud.
- Dolor abdominal de origen somático: manifestado por receptores de peritoneo parietal, piel y músculos. Es un dolor bien localizado, punzante, muy intenso. Produce quietud, originando una clara posición antiálgica, la cual se intenta mantener de una forma permanente.
- Dolor referido: es un dolor que se expresa en un lugar distinto al que se origina, por proyección cerebral. Por ejemplo, el dolor referido en la escápula sugiere patología en la vía biliar; en hombro, origen diafragmático; y en genitales, origen ureteral y gonadal. Su origen puede ser tanto visceral como somático.
Manifestaciones clínicas
El primer síntoma ante el que nos encontramos es el propio dolor que en función de su intensidad puede ser:
- Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.
- Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica. Si la intensidad interfiere en el sueño será sugerente de causa orgánica.
El carácter del dolor abdominal podrá ser:
- Continuo. Relacionado con procesos inflamatorios agudos.
- Cólico-punzante. Aparece y desaparece, sugiriendo obstrucción del tracto gastrointestinal o del genitourinario.
- Difuso. Se presenta en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.
El tiempo de evolución del dolor también es importante, teniendo en cuenta que un dolor abdominal severo de más de seis horas de evolución es sugerente de patología quirúrgica.
El dolor abdominal puede llevar consigo una serie de síntomas asociados (diarrea, vómitos, estreñimiento, anorexia, fiebre, tos, etc.); la presencia de unos u otros, junto con el propio dolor, puede hacer sospechar de la causa de los diferentes cuadros:
- Digestivos
o Vómitos. Los vómitos persistentes, alimentarios, biliosos, fecaloideos… orientan a una patología quirúrgica (obstrucción intestinal). Otras veces, los vómitos se asocian a gastroenteritis o cólicos biliares o renales.
o Diarrea o estreñimiento. La presencia de estos signos con moco, pus o sangre en heces puede ser indicativo de procesos como gastroenteritis, enfermedad de Hirschprung, enfermedad inflamatoria intestinal, invaginación, divertículo de Meckel, lactantes con algún tipo de alergia alimentaria... La diarrea es común en varios cuadros digestivos, pero su presencia no significa siempre que en todos los casos vaya a ser una gastroenteritis.
o Anorexia. Asociada a dolor abdominal, sugiere patología quirúrgica.
- Extradigestivos
o Fiebre y cefalea. Síntomas asociados a problemas infecciosos, y su aparición junto con afectación del estado general sugiere problemas quirúrgicos. Cuando la fiebre es muy alta desde el comienzo, es indicativo de patología infecciosa.
o Síntomas respiratorios. La tos puede ser signo de neumonía (debe sospecharse sobre todo si se acompaña de dolor abdominal con fiebre) o de asma (a veces con vómitos tras la tos). El dolor abdominal también puede aparecer en infecciones de tipo viral junto a otros síntomas inespecíficos, en la faringitis con dolor de garganta.
o Síntomas urinarios. Pueden estar asociados a infección de orina, cólico renal, pielonefritis o síndrome hemolítico- urémico entre otros. La poliuria y la polidipsia sugieren diabetes mellitus con dolor abdominal por cetoacidosis.
o Síntomas ginecológicos en adolescentes. Pueden estar en relación con enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, aborto o dismenorrea.
La presencia de ruidos abdominales con signos de lucha y alternándose con periodos de silencio, sugieren obstrucción. La disminución de ruidos abdominales nos hace pensar en peritonitis y la ausencia total de ellos nos indicará la existencia de un íleo paralítico.
Durante la exploración existen una serie de signos especiales a nivel abdominal que pueden orientar la causa del cuadro:
- Signo de Blumberg. Dolor a la palpación profunda en FID que se intensifica con la descompresión brusca. Es un signo de afectación peritoneal.
- Signo de Psoas. Niño en decúbito supino y extremidades inferiores extendidas, se le pide que eleve la extremidad inferior derecha mientras el examinador opone resistencia. Si la maniobra despierta dolor, es indicativo de un proceso irritativo sobre el músculo psoas.
- Signo de Rovsing. Característico de apendicitis aguda. Consiste en la aparición de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o percute en FII.
- Signo de Murphy. Mientras se palpa el punto cístico, se le pide al niño que haga una inspiración profunda. Característico de colecistitis aguda.
- Signo de Kehr. Dolor referido a los hombros, especialmente en el izquierdo cuando se palpa la región superior del abdomen. Característico de rotura esplénica.
Tratamiento
Aunque en un porcentaje muy alto de casos no se puede establecer la causa del dolor abdominal o se trata de causas banales, la prioridad es la estabilización en los casos graves (evaluación ABC) y ofrecer un tratamiento analgésico si lo precisa. Debe tenerse en cuenta que el dolor abdominal puede presentar patologías respiratorias y cardiovasculares importantes, y que, un dolor abdominal agudo sin tratar, puede terminar en fallo cardiorrespiratorio dependiendo de la causa.
En los casos de apendicitis y el resto de patologías quirúrgicas, antes de la cirugía es importante evaluar el estado hemodinámico del paciente y restaurar el volumen intravascular con fluidoterapia por vía intravenosa, controlando el balance hídrico. En los casos con perforación o cuando hay sospecha de ello, se debe iniciar antibioterapia por vía intravenosa lo antes posible. El tratamiento del dolor también será una prioridad.
Tratamiento de las urgencias abdominales más relevantes
Por su frecuencia e importancia se mencionarán brevemente la invaginación intestinal y la apendicitis aguda.
Invaginación intestinal. Deslizamiento de una parte del intestino dentro de otra. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 2 meses y los 2 años de vida.
- Etiología. Desconocida en el 95% de los casos. Es frecuente su aparición tras una gastroenteritis aguda o infecciones respiratorias, por la hipertrofia del tejido linfático. La localización más frecuente son la ileocólica o la ileoileal.
- Clínica. Dolor abdominal brusco, palidez e irritabilidad con retracción de miembros inferiores hacia el abdomen. Inicialmente, el niño permanece asintomático entre las crisis de dolor pero, al cabo de unas horas, aparece palidez, decaimiento y vómitos en un 50% de los casos. Al principio, puede haber heces de consistencia normal, pero es frecuente el estreñimiento acompañado de la ausencia de expulsión de gases por el ano. La aparición de heces en “jalea de grosella”, con sangre y moco se da cuando el cuadro clínico está ya evolucionado.
- Diagnóstico. Fundamentalmente clínico. La ecografía abdominal confirma el diagnóstico.
- Tratamiento. Reducción mediante enema opaco, enema de aire o suero salino bajo control radiológico. Está técnica está contraindicada en casos de sospecha de perforación o necrosis, invaginación ileoileal, distensión abdominal importante, hemorragia rectal, shock o cuadro clínico de 48 o más horas de evolución. En el caso de fallo resolutorio mediante enema o si este estuviera contraindicado, se procederá a la reducción quirúrgica.
Apendicitis aguda: urgencia abdominal quirúrgica de mayor frecuencia en la infancia. Su incidencia máxima se sitúa entre los 6 y 12 años de edad, siendo excepcional en menores de 2 años. Existe un predominio de varones. En el grupo de 1 a 4 años existe un mayor riesgo de evolución y perforación.
- Clínica. Dolor periumbilical o epigástrico. Inicialmente el dolor es de tipo visceral, manifestándose como sordo y urente; posteriormente, al evolucionar el proceso inflamatorio y haber participación del peritoneo, el dolor se localiza con más precisión, en fosa ilíaca derecha. Empeora con los movimientos e incluso con la tos. Pueden aparecer otros síntomas como náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, febrícula o fiebre y anorexia. También, pueden presentarse síntomas miccionales. A la exploración física aparece defensa abdominal, rigidez si existe perforación y signos de peritonismo (Blumberg y Psoas).
- Diagnóstico. Se realiza por la clínica. Es más difícil en la infancia que en la edad adulta, y de especial dificultad en niños menores de 4 años.
- El tratamiento es quirúrgico. Si existe perforación, será necesaria también la administración de antibióticos.
Intervenciones enfermeras
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Reanimación (6320)
- Cuidados de emergencia (6200)
- Disminución de la ansiedad (5820)
- Educación para la salud (5510)
- Flebotomía: vía canalizada (4235)
- Oxigenoterapia (3320)
- Administración de medicación: IV (2314)
- Manejo de líquidos/electrólitos (2080)
- Manejo de la vía aérea (1450)
3. RECHAZO DEL ALIMENTO
Concepto
La anorexia se define como la disminución del deseo fisiológico de comer tras un período de ayuno más o menos prolongado. Por su parte, el rechazo del alimento, consiste en una reacción de oposición a la comida en sí o de rechazo a las circunstancias en la que es ofrecida, lo que también incluye a la persona que lo ofrece.
El rechazo del alimento es un problema muy frecuente en el niño pequeño, y llega a afectar en algún momento hasta al 25% de los niños. Cuando un lactante acude a urgencias por rechazo de las tomas, en ausencia de otra sintomatología acompañante, puede ser un síntoma guía de infección urinaria, otitis media u otro tipo de afección.
Etiología
Por su duración:
- Anorexia aguda. Por procesos febriles, infecciosos y la ingesta de antibióticos.
- Anorexia crónica. Puede ser expresión de un proceso orgánico pero, más frecuentemente, manifiesta un trastorno psicológico. Puede ser continua o intermitente.
Por su etiología:
- Anorexia psicológica. Es la causa más frecuente en países desarrollados, la falta de apetito es su única manifestación. Son niños normales (a veces con detención de la curva ponderal), hiperactivos y con frecuencia, alimentados con lactancia artificial. Puede deberse a hábitos alimentarios incorrectos o como respuesta a conflictos sociales que les rodean.
- Anorexia orgánica. La falta de apetito es un síntoma acompañante. Se da frecuentemente durante el transcurso de enfermedades infecciosas (virales y bacterianas), alteraciones respiratorias (obstrucción nasal, dificultad para respirar…), digestivas (erupción dentaria, alteraciones de la mucosa oral, diarrea, estreñimiento, celiaquía…), enfermedades carenciales (ferropenia, hipovitaminosis…), metabólicas (galactosemia) y por causas iatrogénicas (toma de medicamentos, distracciones durante las tomas, confusión por uso de tetinas…).
Otro tipo de causas no relacionadas con el niño vendrían dadas por situaciones maternas:
- Cambios hormonales: menstruación, embarazo o uso de anticonceptivos.
- Ingesta de ciertos fármacos o alimentos que alteren el sabor de la leche materna.
- Estrés materno.
- Otros: Cambios en el jabón, perfume, desodorante que usa la madre.
- Cambios en la rutina: vacaciones, visitas familiares, incorporación de la madre al trabajo, mudanzas. Separación prolongada de la madre.
- Sobresaltos del bebé durante la toma por ruidos fuertes o por la reacción materna cuando le hace daño en el pezón.
Fisiopatología
Generalmente, el rechazo de las tomas en el lactante, se instala al final del primer trimestre y sobre todo en el segundo (alrededor de los 3 o 4 meses) y es el tercer motivo de consulta tras la fiebre y la tos.
Debido a las características del desarrollo del lactante, se sabe que la mayoría de casos de anorexia o rechazo a las tomas se deben a causas orgánicas, predominando las de origen infeccioso. Sólo en raras ocasiones se revelará algún conflicto en su relación con la madre. Cuanto mayor es el lactante, las causas psicológicas son más frecuentes.
Manifestaciones clínicas
Lo más habitual es que el niño tenga un rechazo al pecho desde el inicio de la toma, aunque puede suceder en cualquier momento durante la misma. El bebé se muestra irritable, mueve la cabeza, llora e incluso puede apartar el pecho con la mano.
Complicaciones
En niños sanos previamente, el rechazo de las tomas suele ser un motivo de preocupación para los padres, concretamente durante los años en los que el niño está creciendo. Si la causa de la anorexia es un proceso puntual son muy pocos los niños que entran en situación de retraso en el crecimiento y los déficits nutricionales significativos aparecen en raras ocasiones.
Tratamiento
Para su resolución deberá abordarse la enfermedad original, es decir, el proceso orgánico o psicológico que ha dado origen a la anorexia.
El personal de enfermería toma un papel muy importante en este sentido, reforzando la confianza de la madre y explicándole que el rechazo a las tomas suele tratarse de una situación pasajera. Evitaremos en todo lo posible que el cuadro de preocupación y ansiedad pueda conducir al destete precoz.
También explicaremos que, para asegurar una adecuada alimentación del niño, se le ofrecerá el pecho a demanda sin forzarlo. En caso de rechazo al enganche, la madre debe sacarse la leche para mantener la producción y evitar la ingurgitación mamaria. Esa leche debe ofrecerse al niño mediante una cuchara, vasito o, en última opción, mediante un biberón. Se ha de tratar de volver a la situación previa y para ello debe identificarse la causa para evitarla o reducirla. No obstante, puede ser necesario un tiempo para que las tomas vuelvan a ser como al principio. Es fundamental no forzar al niño, tener paciencia y tratar de mantener la calma.
Intervenciones enfermeras
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Disminución de la ansiedad (5820)
- Educación parental: lactante (5568)
- Educación para la salud (5510)
- Apoyo emocional (5270)
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