TEMA 8. EL DOLOR EN LA EMERGENCIA PEDIÁTRICA

8.1 INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que, en el paciente pediátrico, tiene implicaciones fisiológicas, psicológicas y sociales significativas.

Su reconocimiento y manejo eficaz en el entorno de urgencias es un reto y una necesidad clínica esencial.

El dolor no tratado adecuadamente puede conllevar consecuencias a corto y largo plazo, como hiperalgesia, trastornos del sueño, ansiedad, y mayor sensibilidad al dolor en procedimientos futuros.

8.2 VALORACIÓN DEL DOLOR EN PEDIATRÍA

Herramientas de valoración según la edad

La evaluación del dolor en niños debe adaptarse a su edad y capacidad de comunicación. Existen escalas validadas para cada grupo etario:

Recién nacidos y lactantes:

Escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): herramienta observacional utilizada para evaluar el dolor en recién nacidos (prematuros y a término). Se basa en la observación de seis parámetros conductuales y fisiológicos. Una puntuación ≥ 4 indica la posible presencia de dolor y necesidad de intervención:

Tabla 27. Escala NIPS

Fuente: Adaptado de Lawrence et al. (1993). Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

ESCALA CRIES (Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)
- Niños de 1 mes a 3 años:

Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Tabla 28. Escala FLACC

Fuente: Elaboración propia

En esta escala, cada categoría se puntúa de 0 a 2, sumando un total máximo de 10 puntos. Una puntuación mayor indica mayor nivel de dolor.

Mayores de 3-4 años que se pueden comunicar:
- Escala de caritas de Wong-Baker: consiste en seis caras con distintas expresiones faciales, que van desde una cara sonriente (sin dolor) hasta una cara llorando (dolor máximo):

Imagen 6. Escala de Wong-Baker

Fuente: Elaboración propia

Escala numérica del dolor (ENP): es una línea numérica del 0 (0= sin dolor) al 10 (10= peor dolor imaginable), donde el paciente elige un número que representa la intensidad del dolor que siente. A continuación se muestra un tipo de ENP:

Imagen 7. Escala numérica del dolor (ENP)

Fuente: Elaboración propia

Escala visual analógica (EVA): consiste en una línea recta de 10 cm, sin números visibles, que representa una progresión desde “sin dolor” a “el peor dolor posible”. El niño debe marcar un punto en la línea que exprese cuánto le duele. El profesional mide la distancia desde el extremo izquierdo hasta la marca (en milímetros) para obtener una puntuación de 0 a 10.

Una valoración adecuada y sistemática permite una intervención eficaz y precoz.

8.3 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN EL NIÑO

En neonatos y lactantes, el sistema nervioso central está lo suficientemente desarrollado para percibir dolor desde la semana 24 de gestación. Sin embargo, los mecanismos inhibitorios no están completamente maduros, lo que implica una mayor sensibilidad. Además, la exposición reiterada al dolor en etapas tempranas puede tener efectos neurobiológicos permanentes.

8.4 MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Estrategia escalonada (OMS adaptada a pediatría):

Dolor leve: Paracetamol o ibuprofeno oral.
Dolor moderado: Combinación de analgésicos no opioides con opioides menores (tramadol).
Dolor intenso: Opioides mayores (morfina, fentanilo), preferiblemente en bolos IV o en perfusión controlada.

Fármacos más utilizados:

Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 h.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h.
Morfina: 0,1 mg/kg IV cada 4 h o perfusión continua.
Fentanilo: 1-2 µg/kg IV cada 30-60 min (según necesidad y tolerancia).

Debe ajustarse la dosis según edad, peso, comorbilidades y contexto clínico.

Para facilitar un abordaje estructurado y basado en la intensidad del dolor, la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) propone un algoritmo (Ver Figura 1. Algoritmo de manejo del dolor agudo en urgencias pediátricas) práctico que guía la selección de las intervenciones analgésicas desde el triage hasta la reevaluación. Este algoritmo considera la edad del paciente, la escala de valoración del dolor utilizada y el grado de urgencia, priorizando siempre la analgesia precoz.

A continuación, se presenta el algoritmo adaptado de las recomendaciones clínicas vigentes de la SEUP (2023):

Imagen 8. Algoritmo de manejo del dolor agudo en pediatría

Fuente: Adaptado de Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), 2023

8.5 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

El manejo adecuado del dolor en pediatría requiere no solo una correcta elección del analgésico, sino también la selección de la vía de administración más eficaz y segura según la edad, situación clínica y nivel de urgencia del paciente.

Las principales vías utilizadas en el entorno urgente son:

Vía oral (VO)

Uso: dolor leve a moderado, niños estables y colaboradores.
Ventajas: no invasiva, bien tolerada, útil para la administración ambulatoria.
Limitaciones: inicio de acción más lento; no adecuada en vómitos, disminución del nivel de conciencia o urgencias graves.

Vía intravenosa (IV)

Uso: dolor moderado a severo, urgencias críticas, monitorización continua.
Ventajas: acción rápida, dosificación precisa, permite titulación.
Limitaciones: requiere canalización venosa (difícil en neonatos o pacientes inestables).

Vía intranasal (IN)

Uso: alternativa en situaciones de acceso venoso difícil o en analgesia rápida de inicio (fracturas, quemaduras, convulsiones). Se administra a través del atomizador.

Imagen 9. Atomizadores

Fuente: Elaboración propia

Ventajas: absorción rápida a través de mucosa nasal, no invasiva.
Limitaciones: la congestión nasal puede afectar la absorción.
Muy útil en prehospitalaria y en primera atención en urgencias.

Vía rectal (VR)

Uso: cuando no es posible usar la vía oral ni IV.
Ventajas: útil en contextos de urgencia sin acceso venoso.
Limitaciones: absorción variable, posible rechazo por parte del niño o familiares.

Vía intramuscular (IM)

Uso: en situaciones excepcionales o contextos sin acceso venoso ni nasal.
Ventajas: absorción razonablemente rápida.
Limitaciones: dolorosa, no ideal para uso repetido, absorción errática en neonatos.

Vía intraósea (IO)

Uso: acceso de emergencia cuando no es posible la canalización venosa en situaciones críticas.
Ventajas: permite la administración de fármacos igual que la vía IV.
Limitaciones: uso temporal y requiere personal entrenado.

8.6 MANEJO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Las estrategias no farmacológicas son clave, especialmente en lactantes y niños pequeños:

Técnicas de distracción (juegos, música, burbujas)
Tacto terapéutico y contacto piel con piel
Succión no nutritiva y administración de sacarosa oral
Presencia de los padres durante el procedimiento

Estas intervenciones han demostrado reducir los niveles de cortisol y mejorar la experiencia del niño en urgencias

8.7 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

Politraumatismos: es fundamental asegurar una analgesia adecuada sin enmascarar signos clínicos.
Quemaduras: se recomienda analgesia precoz y escalonada, considerando sedoanalgesia en casos graves.
Procedimientos invasivos: uso de EMLA®, lidocaína o sedoanalgesia.

8.8 ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL DOLOR

El personal de enfermería desempeña un rol esencial y multifacético en la evaluación, tratamiento, seguimiento y educación relacionados con el dolor en el paciente pediátrico. No solo actúa como agente ejecutor de las intervenciones analgésicas, sino también como observador clínico clave para la identificación precoz del dolor y sus efectos en el niño.

Enfermería es responsable de valorar el dolor como una constante vital más en cada niño que ingresa a urgencias, utilizando herramientas validadas y adecuadas a la edad y desarrollo (por ejemplo, FLACC en menores de 3 años, EVA en mayores de 6 años, o Wong-Baker en niños con lenguaje). Esta valoración debe repetirse tras cada intervención analgésica y documentarse correctamente en la historia clínica.

El personal de enfermería administra la analgesia prescrita, pero también puede iniciar tratamientos analgésicos en base a protocolos de actuación consensuados (ej. protocolos de “analgesia enfermera” para paracetamol o ibuprofeno en triage (Triaje avanzado). Esto permite una respuesta más rápida y efectiva al dolor agudo.

8.9 PUNTOS CLAVE

El dolor en pediatría está infravalorado e infratratado, especialmente en entornos de urgencias, por mitos persistentes sobre la menor percepción del dolor en niños.
La evaluación del dolor debe ser sistemática y adaptada a la edad y al desarrollo del paciente, utilizando escalas validadas como la FLACC, EVA o la Wong-Baker.
Todo paciente pediátrico que acude a urgencias debe ser evaluado en cuanto a la presencia e intensidad del dolor, registrando el resultado en la historia clínica como una constante vital más.
El tratamiento precoz del dolor es fundamental y debe iniciarse incluso antes de conocer el diagnóstico definitivo cuando se presume un cuadro doloroso evidente.
El manejo farmacológico debe individualizarse según edad, peso, tipo de dolor y nivel de urgencia, combinando analgésicos no opioides (paracetamol, ibuprofeno) y opioides (morfina, fentanilo) según necesidad.
Las intervenciones no farmacológicas (distraer, presencia de padres, técnicas de relajación) son clave, especialmente en lactantes y niños pequeños, y deben acompañar al tratamiento médico.
El dolor procedimental (venopunciones, suturas, sondajes, etc.) debe ser prevenido activamente con medidas analgésicas y sedación adecuada, ya que puede generar trauma y rechazo a futuros cuidados.
La revaloración del dolor tras el tratamiento es obligatoria para ajustar la terapia si es necesario y asegurar una atención segura y eficaz.
El personal de enfermería tiene un papel central en la valoración, administración de tratamiento y educación familiar sobre el manejo del dolor, y debe estar capacitado en herramientas específicas.
Existen guías clínicas nacionales e internacionales (AAP, NICE, AHA, SEUP) que deben orientar la práctica clínica y el protocolo institucional, promoviendo la analgesia basada en la evidencia.

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