8.1 INTRODUCCIÓN
El mareo y el vértigo son motivos de consulta frecuentes en urgencias y, a la vez, una fuente habitual de incertidumbre clínica. La mayor parte de los pacientes presentan cuadros benignos de origen vestibular periférico, pero una parte pequeña puede estar debutando con una lesión central, especialmente un ictus de circulación posterior. Por eso, en urgencias, el objetivo principal no es solo poner nombre al síntoma, sino distinguir con rapidez qué pacientes pueden tener una causa grave y cuáles presentan un cuadro periférico más probable.
Para enfermería de urgencias, este tema tiene una utilidad muy práctica. Muchos pacientes llegan diciendo “me mareo”, “todo me da vueltas” o “no me tengo en pie”, y es fundamental saber identificar cuándo se trata de un cuadro posicional benigno y cuándo puede haber una lesión neurológica aguda que obligue a priorización y estudio urgente.
8.2 CONCEPTOS CLAVE
En la práctica clínica conviene diferenciar varios términos. El vértigo es una falsa sensación de movimiento, habitualmente rotatorio, del entorno o del propio paciente. El mareo es un término más inespecífico y puede referirse a inestabilidad, sensación de desmayo inminente, flotación o dificultad para mantener el equilibrio. La inestabilidad se relaciona sobre todo con trastornos de la marcha y del control postural. Esta distinción orienta, pero no siempre es suficiente, porque muchos pacientes describen mal sus síntomas o mezclan varios a la vez.
Actualmente resulta más útil pensar en patrones clínicos que en palabras aisladas. En urgencias, los cuadros más relevantes son:
- El síndrome vestibular agudo, con vértigo o mareo continuo de inicio brusco, náuseas o vómitos, intolerancia al movimiento cefálico, nistagmo e inestabilidad que dura horas o días.
- El síndrome vestibular episódico desencadenado, típico del vértigo posicional paroxístico benigno.
- El síndrome vestibular episódico espontáneo, que puede verse en migraña vestibular, enfermedad de Ménière u otras causas.
8.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LOS CUADROS MÁS RELEVANTES
8.3.1 Síndrome vestibular agudo
El síndrome vestibular agudo se caracteriza por vértigo o mareo continuo, náuseas o vómitos, intolerancia al movimiento cefálico, nistagmo espontáneo y dificultad para caminar. Las dos grandes posibilidades son una causa periférica, sobre todo neuritis vestibular, o una causa central, especialmente ictus de circulación posterior. Esta distinción es crítica porque el cuadro puede parecer similar al inicio.
8.3.2 Neuritis vestibular
La neuritis vestibular suele producir un vértigo intenso, continuo, de inicio agudo, con náuseas, vómitos e incapacidad importante para la deambulación en las primeras horas. No suele acompañarse de hipoacusia ni otros déficits neurológicos. El paciente empeora con cualquier movimiento de cabeza, pero entre episodios no queda libre de síntomas, porque el cuadro es continuo durante horas o días.
8.3.3 Vértigo posicional paroxístico benigno
El vértigo posicional paroxístico benigno produce episodios breves de vértigo, desencadenados por cambios de posición de la cabeza, como girarse en la cama, incorporarse o mirar hacia arriba. Entre episodios, el paciente puede encontrarse relativamente bien.
Es una de las causas más frecuentes de vértigo periférico y su importancia en urgencias radica en que puede diagnosticarse clínicamente y tratarse con maniobras de reposición.
La maniobra diagnóstica más utilizada es la Dix-Hallpike, que consiste en pasar al paciente desde la sedestación a una posición de decúbito con la cabeza girada y extendida, con el objetivo de desencadenar el vértigo y observar la aparición de nistagmo característico. Su positividad, en el contexto clínico adecuado, orienta al diagnóstico de afectación del canal semicircular posterior.
8.3.4 Migraña vestibular
La migraña vestibular puede producir episodios de vértigo espontáneo o mareo, a veces sin cefalea intensa acompañante. Puede asociarse a fotofobia, fonofobia, aura o antecedentes personales de migraña. En urgencias debe tenerse en cuenta, sobre todo en pacientes con episodios recurrentes y exploración neurológica normal, pero sigue siendo un diagnóstico clínico y de exclusión razonable cuando no hay red flags.
8.3.5 Causas centrales
Entre las causas centrales, la más importante en urgencias es el ictus de circulación posterior. Puede presentarse con vértigo o mareo agudo, inestabilidad marcada, diplopía, disartria, disfagia, cefalea, hipoestesia, debilidad o alteración del nivel de conciencia, pero a veces debuta de forma más sutil. La ausencia de hemiparesia llamativa no excluye un ictus.
8.4 VALORACIÓN INICIAL Y SIGNOS DE ALARMA
La valoración inicial debe comenzar con constantes vitales y una observación clínica general. Deben buscarse fiebre, hipertensión, hipotensión ortostática, arritmia, hipoxemia o alteración del nivel de conciencia, porque no todo “mareo” es vestibular. Además, conviene descartar causas no neurológicas como síncope, trastornos hemodinámicos, hipoglucemia o tóxicos cuando la historia lo sugiera.
Después, la anamnesis debe centrarse en tres preguntas:
cómo empezó, si es continuo o episódico y si se desencadena con movimientos concretos. Este enfoque orienta mucho más que preguntar solo si “todo gira” o si el paciente “está mareado”.
En la valoración inicial deben buscarse de forma activa las red flags:
- Incapacidad grave para mantenerse sentado o en pie.
- Focalidad neurológica.
- Diplopía, disartria o disfagia.
- Cefalea occipital o cervical intensa.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Nistagmo atípico.
- Nueva hipoacusia unilateral súbita.
- Dolor cervical o sospecha de disección.
- Factores de riesgo vascular importantes.
- Y evolución no compatible con un cuadro periférico típico.
La exploración debe incluir:
- Nivel de conciencia.
- Pares craneales básicos.
- Habla.
- Fuerza y sensibilidad.
- Coordinación.
- Marcha si es segura.
- Observación del nistagmo.
- Y valoración ocular dirigida.
8.4.1 Exploración dirigida
En el paciente con mareo o vértigo, la exploración clínica debe orientarse a distinguir si el cuadro encaja con un proceso vestibular periférico benigno o si existen datos que obligan a sospechar una causa central. En un manual de urgencias para enfermería, lo más útil no es detallar maniobras neuro-otológicas complejas, sino reconocer los hallazgos que aumentan la gravedad y que requieren valoración médica urgente.
En la práctica, la exploración debe prestar atención a la marcha, la capacidad para mantenerse sentado o en pie, la presencia de nistagmo espontáneo, la tolerancia al movimiento cefálico y la existencia de otros signos neurológicos asociados. Un paciente con gran inestabilidad, incapaz de caminar sin ayuda, con nistagmo evidente o con empeoramiento claro al mover la cabeza requiere una observación clínica cuidadosa y reevaluación frecuente.
También deben buscarse de forma activa datos que orienten a afectación central, como diplopía, disartria, disfagia, focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia o un patrón clínico no compatible con un cuadro periférico típico. La presencia de estos hallazgos obliga a priorizar la valoración y a descartar una lesión central, especialmente un ictus de circulación posterior.
Existen exploraciones oculomotoras específicas, realizadas por personal entrenado, que pueden ayudar en algunos pacientes con síndrome vestibular agudo y nistagmo espontáneo. Sin embargo, en el contexto de este manual, lo prioritario es reconocer los signos de alarma, observar la evolución clínica y saber identificar cuándo el cuadro no encaja claramente con un vértigo periférico benigno.
8.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Cuando el cuadro es claramente compatible con vértigo posicional paroxístico benigno y no hay signos de alarma, no suelen ser necesarias pruebas de imagen urgentes. En cambio, si existe síndrome vestibular agudo con sospecha de causa central, focalidad neurológica, incapacidad desproporcionada para la marcha o síntomas acompañantes sugerentes de circulación posterior, debe ampliarse el estudio.
La neuroimagen no debe usarse de forma indiscriminada en todos los pacientes con mareo, pero tampoco debe retrasarse cuando la clínica sugiere una causa central. En el contexto adecuado, el estudio vascular también puede ser necesario.
8.6 TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento depende del patrón clínico y de la etiología más probable.
8.6.1 Vértigo posicional paroxístico benigno
En el vértigo posicional paroxístico benigno, el tratamiento de elección son las maniobras de reposición canalicular, especialmente la maniobra de Epley cuando el cuadro corresponde al canal posterior. Esto es importante porque el problema no es inflamatorio ni vascular, sino mecánico: pequeñas partículas de carbonato cálcico llamadas otoconias, que normalmente se encuentran en el utrículo, se desprenden y migran al canal semicircular posterior. Al mover la cabeza, estas partículas desplazan de forma anómala la endolinfa y generan una señal vestibular errónea, produciendo episodios breves de vértigo. La maniobra de Epley consiste en una secuencia guiada de cambios de posición de la cabeza y del cuerpo: se inicia con el paciente sentado o tumbado y la cabeza girada hacia el lado afectado, después se tumba con ligera extensión cervical, se rota la cabeza hacia el lado contrario, se gira luego el cuerpo hacia ese mismo lado y, finalmente, se reincorpora al paciente. El objetivo es desplazar las otoconias fuera del canal posterior y favorecer su recolocación en una zona donde ya no provoquen síntomas. Tras la maniobra, es frecuente una inestabilidad leve transitoria, por lo que conviene incorporar al paciente de forma lenta, comprobar la tolerancia clínica inmediata y recomendar precaución con los cambios bruscos de posición durante las horas posteriores.
El tratamiento farmacológico puede utilizarse de forma puntual y sintomática si el paciente presenta mucha náusea, vómitos o gran malestar vegetativo, pero no debe sustituir a las maniobras. En la práctica, pueden emplearse sedantes vestibulares o fármacos con efecto antivertiginoso de forma breve, sobre todo al inicio, pero no deben mantenerse innecesariamente porque pueden enlentecer la compensación vestibular. Esto es aplicable a fármacos de uso habitual en nuestro medio, como sulpirida, diazepam o fármacos con acción sedante vestibular, siempre con criterio clínico, duración corta y valorando edad, somnolencia y riesgo de caídas. El bicarbonato, utilizado en algunos entornos como tratamiento sintomático, no corrige el mecanismo del vértigo posicional y no constituye el tratamiento principal del cuadro.
En resumen, en el vértigo posicional paroxístico benigno el manejo más correcto es: confirmar el patrón posicional, realizar maniobra diagnóstica compatible y tratar con maniobra de reposición, reservando la medicación para el alivio sintomático breve cuando sea necesario.
Imagen 9. Maniobra de Epley
8.6.2 Neuritis vestibular
En la neuritis vestibular, el manejo inicial incluye control de náuseas y vómitos, hidratación si es necesaria y supresores vestibulares de forma limitada en la fase aguda, evitando prolongarlos innecesariamente. En algunos pacientes seleccionados pueden emplearse corticoides en fases iniciales, aunque el abordaje debe individualizarse. La movilización y la rehabilitación vestibular precoz son importantes en la recuperación.
8.6.3 Migraña vestibular
En la migraña vestibular, el tratamiento agudo sigue la lógica de otros episodios migrañosos: control sintomático, antieméticos si es necesario y tratamiento del episodio según el perfil clínico del paciente.
8.6.4 Sospecha de causa central
Cuando existe sospecha de origen central, el enfoque cambia de forma importante. En estos casos, el tratamiento sintomático no debe retrasar el estudio urgente ni dar una falsa sensación de cuadro benigno. El paciente con vértigo agudo, inestabilidad marcada, nistagmo atípico, focalidad neurológica, disartria, diplopía, disfagia o incapacidad desproporcionada para la marcha debe considerarse potencialmente afecto de una lesión de circulación posterior, sobre todo de tronco del encéfalo o cerebelo, hasta demostrar lo contrario.
Esto es especialmente importante porque las lesiones de fosa posterior pueden ser difíciles de detectar en una TAC craneal sin contraste, especialmente en fases iniciales. La TAC tiene una sensibilidad baja para el ictus isquémico agudo en este territorio, por lo que un resultado normal no excluye una causa central si la clínica es sugestiva. En pacientes con exploración compatible con causa central o con resultados dudosos en la exploración ocular, puede ser necesario completar el estudio con RM cerebral, idealmente con secuencias de difusión, y según el contexto también con estudio vascular.
Desde el punto de vista asistencial, estos pacientes deben manejarse como una urgencia neurológica:
- Monitorización si la situación clínica lo requiere.
- Control de náuseas y vómitos.
- Prevención de caídas.
- valoración neurológica urgente.
- y agilización del estudio de imagen y del circuito asistencial.
8.7 ROL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
La enfermera de urgencias tiene un papel clave en el paciente con mareo o vértigo porque participa en el primer cribado de gravedad. Debe registrar constantes vitales, detectar inestabilidad clínica, recoger datos sobre la forma de inicio, identificar si el cuadro es continuo o episódico y comunicar de forma precoz signos de alarma como imposibilidad para la marcha, focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia o vómitos incoercibles.
Además, participa en la canalización de vía venosa cuando se precisa, la administración de tratamiento sintomático, el control de náuseas y vómitos, la prevención de caídas y la vigilancia de la evolución clínica. En cuadros posicionales benignos puede colaborar en la preparación y seguridad del paciente durante las maniobras. En sospecha de causa central, su papel es también asegurar que el estudio no se retrase y que el paciente permanezca adecuadamente monitorizado.
8.8 PUNTOS CRÍTICOS Y ERRORES FRECUENTES
Uno de los errores más frecuentes es interpretar todo vértigo como periférico sin valorar si el cuadro es continuo o episódico y sin realizar una exploración neurológica suficiente. Otro error importante es etiquetar como “mareo banal” a un paciente con inestabilidad intensa, diplopía, disartria o incapacidad marcada para caminar.
También es un error solicitar imagen de rutina en todos los cuadros posicionales típicos y, al mismo tiempo, pasar por alto la necesidad de estudio urgente cuando hay signos de alarma. En el vértigo posicional, otro fallo frecuente es tratar solo con supresores vestibulares y no realizar maniobras de reposición.
8.9 EJEMPLO PRÁCTICO
Mujer de 62 años que consulta por vértigo intenso de inicio brusco desde hace 4 horas, con náuseas, vómitos e imposibilidad para caminar sin ayuda. Refiere que el cuadro no aparece en episodios breves, sino que es continuo desde el inicio. En la valoración inicial está normotensa, afebril, sin alteración del nivel de conciencia, pero presenta nistagmo espontáneo y gran inestabilidad. En este contexto, la prioridad no es etiquetarla de entrada como neuritis vestibular, sino reconocer un síndrome vestibular agudo, realizar exploración dirigida, descartar signos centrales y priorizar estudio si la clínica no encaja claramente con una causa periférica.
8.10 IDEAS CLAVE
En urgencias, el paciente con mareo o vértigo debe abordarse según el patrón clínico: continuo, episódico espontáneo o episódico desencadenado.
El síndrome vestibular agudo obliga a diferenciar una causa periférica, como la neuritis vestibular, de una causa central, especialmente un ictus de circulación posterior.
La valoración inicial debe incluir constantes vitales, búsqueda de causas no vestibulares y exploración neurológica básica.
Las red flags incluyen focalidad neurológica, diplopía, disartria, disfagia, imposibilidad marcada para la marcha, alteración del nivel de conciencia, cefalea intensa o un patrón clínico no compatible con causa periférica típica.
En el vértigo posicional paroxístico benigno, la prueba clínica clave es la maniobra de Dix-Hallpike y el tratamiento de elección son las maniobras de reposición canalicular.
La actuación enfermera es esencial para detectar gravedad, prevenir caídas, administrar tratamiento sintomático y vigilar la evolución clínica.
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