TEMA 8. PERITONITIS Y PERFORACIÓN INTESTINAL

La peritonitis es la inflamación del peritoneo, la membrana serosa que recubre la cavidad abdominal y envuelve los órganos intraabdominales, formando una superficie lisa que facilita el movimiento y la protección de las vísceras. Esta inflamación puede ser difusa o localizada y se produce como respuesta a infección, irritación química o traumática.

Los procesos más comunes que la provocan incluyen:

• Perforación de víscera hueca (por ejemplo, apendicitis, úlcera péptica, diverticulitis), que permite la salida de contenido gastrointestinal al abdomen.
• Infecciones intraabdominales, como abscesos o colecistitis complicada.
• Irritación química, por ejemplo por bilis, jugos pancreáticos o sangre.

La inflamación del peritoneo genera dolor abdominal intenso y constante, que se puede acompañar de defensa muscular, distensión, náuseas, vómitos y fiebre. Además, puede producir respuesta sistémica, incluyendo taquicardia, hipotensión y, en casos graves, shock séptico. La peritonitis es una emergencia médica que requiere diagnóstico rápidoy tratamiento urgente, generalmente con soporte hemodinámico, antibióticos y, en muchos casos, cirugía.

Por ello puede clasificarse en:

• Peritonitis primaria: ocurre sin una fuente evidente de infección intraabdominal, común en pacientes con ascitis debido a cirrosis hepática.
• Peritonitis secundaria: resulta de la perforación de una víscera hueca, permitiendo la entrada de contenido gastrointestinal al peritoneo. Las causas incluyen:
  - Úlceras gástricas o duodenales perforadas.
  - Apendicitis aguda complicada.
  - Enfermedad inflamatoria pélvica (en mujeres).
  - Diverticulitis con perforación.
  - Isquemia intestinal.
  - Traumatismos abdominales.
  - Complicaciones postoperatorias.

8.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La peritonitis se manifiesta por un conjunto de signos y síntomas abdominales y sistémicos que reflejan la inflamación del peritoneo y la posible respuesta infecciosa del organismo.

LA TRIADA CLÁSICA

• Dolor abdominal súbito e intenso (en "puñalada").
• Contractura muscular ("abdomen en tabla").
• Defensa abdominal y rebote (+) (Blumberg).

SÍNTOMAS ASOCIADOS

• Fiebre (>38.5°C en sepsis) y escalofríos.
• Oliguria (por shock séptico).
• Íleo paralítico (distensión, vómitos).
• Pérdida de apetito.

HALLAZGOS EN EXPLORACIÓN

• Matidez hepática ausente (neumoperitoneo en radiografía).
• Taquicardia e hipotensión (shock séptico).

8.2 DIAGNÓSTICO URGENTE

El diagnóstico de peritonitis y perforación intestinal se basa en:

• Evaluación clínica: historia médica y examen físico detallado.
• Análisis de sangre: leucocitosis, elevación de marcadores inflamatorios. Un lactato >2 mmol/L sugiere isquemia/shock.
• Imágenes diagnósticas:
  - Radiografía abdominal: puede mostrar aire libre subdiafragmático en caso de perforación (neumoperitoneo).

• Tomografía computarizada (TC): con contraste, es el Gold standard (sensibilidad >95%). Detecta:
  - Localización de la perforación.
  - Abscesos intraabdominales.
  - Isquemia mesentérica asociada.

8.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y SOPORTE INTENSIVO

El manejo de la peritonitis secundaria a perforación intestinal incluye:

• Estabilización hemodinámica: administración de líquidos intravenosos y soporte vasopresor si es necesario.
• Antibioticoterapia de amplio espectro: para cubrir bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias.
• Intervención quirúrgica urgente: mediante:
  - Laparotomía exploradora:
    - Resección del segmento perforado (ej.: gastrectomía parcial, sigmoidectomía).
    - Lavado peritoneal con suero salino (paciente en trendelemburg lateral izqdo).
  - Drenaje de abscesos:
    - Guiado por TAC/ecografía si no candidato a cirugía inmediata.
• Cuidados en unidad de cuidados intensivos (UCI): monitorización continua, soporte respiratorio y manejo de complicaciones.

8.4 CUIDADOS ENFERMEROS

El personal de enfermería desempeña un papel crucial en todas las fases del manejo del paciente con peritonitis:

• Fase preoperatoria:
  - Monitorización de signos vitales y estado hemodinámico.
  - Canalización de 2 vías periféricas de grueso calibre (14-16G).
  - Preparación del paciente para cirugía: ayuno, administración de antibióticos y fluidoterapia.
  - Sondaje nasogástrico para descomprensión.
  - Apoyo emocional al paciente y la familia.

• Fase intraoperatoria:
  - Colaboración con el equipo quirúrgico.
  - Mantenimiento de la asepsia y control de materiales.

• Fase postoperatoria:
  - Monitorización continua de TA, FC, saturación, diuresis (objetivo >0,5mL/Kg/h).
  - Manejo del dolor y cuidados de la herida quirúrgica.
  - Vigilancia de signos de infección o complicaciones.
    - Neumonía: Movilización precoz y fisioterapia respiratoria.
    - Trombosis: Heparina de bajo peso molecular.
  - Educación al paciente sobre:
    - Cuidados de la herida quirúrgica.
    - Signos de alarma: fiebre, dolor abdominal recurrente.

 La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permite una atención estructurada y centrada en las necesidades individuales del paciente.

8.5 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

• Monitorización de los signos vitales (6680)
• Monitorización hemodinámica invasiva (4210)
• Manejo del dolor (1400)
• Disminución de la ansiedad (5820)
• Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
• Preparación quirúrgica (2930).
• Sondaje gastrointestinal (1080)
• Terapia intravenosa IV (4200)
• Administración de medicación (2300)
• Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874)
• Punción intravenosa IV (4190)

BIBLIOGRAFIA

• American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected acute upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2021;78(4):523–534.
• American College of Gastroenterology. Clinical guideline: irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17–44.
• American Society for Pain Management Nursing (ASPMN). Position statement: pain management in patients with gastrointestinal disorders. Pain Manag Nurs. 2020;21(1):3–12.
• Arreo del Val V, Franco Díez E, Suárez Barrientos A, Campos Pavón J, Ruíz Mateos B, Olmos Blanco C, et al. Digestivo. En: Manual AMIR Enfermería Médico-Quirúrgica vol II. 1a. Madrid: Academia de Estudios MIR, S.L.; 2015. p. 83
• Ball J, Dains J, Flynn J, Solomon B & Stewart R. Manual Seidel de Exploración física. 8ª edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
• Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hünger M, Shah RJ, van Hooft JE, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489–496.
• Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ªedición. Barcelona: Elsevier; 2014.
• Cabrera Calandria AM, Gómez Calvo R, Santaella Leiva. Panceatitis grave. En Aragonés Manzanares R, De Rojas Romá JP. Cuidados intensivos. Atención integral al paciente crítico. Madrid: editorial médica panamericana; 2016.p. 637671.
• Carretero Ribón C, Pastrana Delgado J, García-Casasola. Enfermedades del Páncreas. In Pastrana Delgado J, García de Casasola Sánchez G. Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier; 2013. p. 270-275.
• Cisneros Herreros JM, Carneado de la Fuente J. Manual de Urgencias. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío; 2009.
• Criado García J, Barrera Baena P, Jiménez Morales AI, Pérez Caballero AI. Fallo hepático fulminante. En Delgado Lista J, Pérez Caballero AI, Pérez Martínez P. Guía de atención rápida en clínicas médicas. Barcelona: Elsevier; 2014. p.155159
• Cobo Pérez J, Amores Herrador M, Rivera Marfil MJ, et al. Plan de cuidados ante una obstrucción intestinal en el servicio de urgencias: caso clínico. Rev Sanitaria Investig. 2022;6(3). Disponible en:
• https://revistasanitariadeinvestigacion.com/caso-clinico-plan-de-cuidados-ante-una-obstruccion-intestinal-en-el-servicio-de-urgencias/
• Comité de Bioética de España. Informe sobre el consentimiento informado en el ámbito sanitario. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2020.
• Couto Wörner I, Tizón Ares MI, Souto Ruzo J, Bello Rodríguez L. Ascitis. Cad Atención Primaria. 2009; 16:295–9.
• Delgado Lista J, Pérez Caballero AI, Pérez Martínez P. Guía de atención rápida en clínicas médicas. Barcelona: Elsevier; 2014. p.115-119
• Diccionario Enciclopédico Taber de Ciencias de la Salud. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE, S.L.); 2008. 1822 p.
• Emergency Nurses Association (ENA). Clinical practice guideline: acute abdominal pain. J Emerg Nurs. 2021;47(2):221–238.
• ESGE Guideline: removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy. 2016;48(5):489–496.
• Feldman M, Friedman LS & Brandt LJ. Sleisenger Y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepáticas. 10ª edición. Barcelona: Elsevier; 2017.
• Fernández-Cruz L, Lozano-Salazar RR, Olvera C, Higueras O, López-Boado MA, Astudillo E, et al. Pancreatitis aguda grave: alternativas terapéuticas. Cir Esp. 2006;80(2):64-71.
• García Buey L, González Mateos F, Moreno-Otero R. Cirrosis hepática. Med. 2012;11(11):625–33.
• Goldman L, Schafer AI. Cecil y Goldmand. Tratado de Medicina Interna. 24 edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
• González-Cámpora R, Suárez-Muñoz MA, de la Mata M. Manejo de la hemorragia digestiva baja aguda. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(7):487–95. Disponible en:
  https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-manejo-hemorragia-digestiva-baja-aguda-S0210570513001283
• Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5ª edición. Barcelona: Elsevier; 2015.
• Laso Guzmán FJ. Introducción a la Medicina Clínica. Fisiopatología y semiología. 3ª edición. Barcelona: Elsevier; 2015.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente. BOE núm. 274, 15 noviembre 2002.
• López de la Rica J, García Muñoz C, López Vizcaíno M. Comunicación en urgencias y emergencias: guía práctica. Madrid: SEMES; 2021.
• Maraví Poma E, et al. SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda. Med Intensiva. 2013;37(3):163-179
• Marx JA, editor. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
• Mas A. Insuficiencia hepática grave. En Nicolás JM, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011. p.432-438.
• Mayo Clinic. Peritonitis: síntomas y causas. [Internet]. Rochester: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2023 [citado 2025 Jun 16]. Disponible en:
  https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/peritonitis/symptoms-causes/syc-20376247
• Merino Rodríguez B, Rodríguez Ortega M. Digestivo y Cirugía General. En: Manual CTO de Medicina y Cirugía. 9a. Madrid: CTO Editorial, S.L; 2014. p. 65–92.
• Ministerio de Sanidad (España). Protocolo de actuación ante intoxicaciones agudas en urgencias. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2020.
• Montejo JC, García de Lorenzo A, Marco P, Ortiz C. Manual de medicina intensiva. 5ª edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
• Montoro Huguet MA, García Pagan JC, editores. Gastroenterología y Hepatología: Problemas comunes en la práctica clínica. 2a Edición. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2012. 1050 p.
• Montoro Huguet MA, García Pagán JC, editores. Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. 1ª Edición. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2010. 402 p.
• Moore CJ, Oschman A, Biffl WL, Catena F, Ceresoli M, Coccolini F, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022;17:54.
• Moreira VF, López San Román A. Información al paciente. Pancreatitis aguda. Rev. esp. enferm. dig. 2010; 102(9).
• Moreno Arroyo MC, Puig Llobet M, Cuervo Lavado L. La insuficiencia hepática aguda grave: estudio de un caso. Enferm Clin. 2012;22(2):105-110.
• NursingCenter. Mesenteric ischemia in the acute care setting. Nursing2023. 2023;53(6):34–41.
• Olson KR. Poisoning & drug overdose. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). Guidelines on ethical issues in public health surveillance. Geneva: WHO; 2015.
• Pancorbo Hidalgo PL, López Ortega J. Hepatitis, cirrosis y cáncer de híagdo. En: Enfermería S 21: Enfermería Médico-Quirúrgica vol III. 1a. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE, S.L.); 2001. p. 1379–84.
• Pastrana Delgado J, García de Casasola Sánchez G. Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier; 2013.
• Raffensperger EB. Manual de la Enfermería. Barcelona: Océano/Centrum; 2003. 1168 p.
• Ríos Velásquez P, León J, Rodríguez C. Ética del consentimiento informado en urgencias. Rev Colomb Bioet. 2017;12(2):38–52.
• Rodríguez García MC, Fernández-Samos Gutiérrez R. Criterios de actuación en Urgencias. León: Eolas ediciones; 2014.
• Royal College of Nursing (RCN). Standards for assessing, measuring and monitoring vital signs in infants, children and young people. London: RCN; 2020.
• Ruiz Campillo MJ, González Bernal L, Estébanez de Miguel E, et al. Cuidados de enfermería en el manejo de la obstrucción intestinal. Congreso Nacional de Enfermería; 2024. Disponible en:
  https://congresoenfermeria.com/2024/pdfs/71743.pdf
• Servicio Gallego de Salud (SERGAS). Sonda nasogástrica. Instrucciones para pacientes y cuidadores. Santiago de Compostela: SERGAS; 2021. Disponible en: https://runa.sergas.gal/xmlui/bitstream/handle/20.500.11940/16121/sonda_nasogastrica_español_2021.pdf
• Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Documento de recomendaciones éticas. Madrid: SEMES; 2022.
• Sociedad Catalana de Digestología. Guía de cuidados para pacientes y familiares con cirrosis hepática. Barcelona: SCD; 2021. Disponible en:
  https://www.scdigestologia.org/docs/patologies/es/guia_cuidados_pacientes_familiares_cirrosis.pdf
• Society for Vascular Nursing (SVN). Clinical practice guidelines: nursing care in chronic mesenteric ischemia. J Vasc Nurs. 2018;36(2):45–52.
• Soriano G, Becerra-Muñoz J, Rodríguez-Pineda M, et al. Plan de cuidados de enfermería en paciente con colangitis aguda: caso clínico. Rev Sanitaria Investig. 2023;7(1). Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-colangitis-aguda-caso-clinico/
• Wainstein C, Zárate A. Urgencias Proctológicas. Rev. Med. Clin. Condes. 2011; 22(5):677-684.