8.1 DEFINICIÓN
Las quemaduras se constituyen como lesiones que se producen en los tejidos vivos, por la acción de distintos agentes físicos (llamas, líquidos, objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío...), químicos (cáusticos) o biológicos, que provocan alteraciones que pueden ir del simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras dérmicas y subdérmicas. La piel es un órgano dinámico y multifuncional, cuya estructura condiciona la gravedad y manejo de las quemaduras
8.2 ESTRUCTURA DE LA PIEL
8.2.1 Epidermis
- Capas:
o Capa basal (germinativa):Regeneración celular mediante mitosis.
o Estrato córneo: Barrera física contra agentes externos.
- Células clave:
o Queratinocitos (90%): Sintetizan queratina.
o Melanocitos: Producción de melanina.
o Células de Langerhans: Inmunidad cutánea.
Existe una Unión Dermoepidérmica cuya función es la de soporte estructural y cohesión entre la dermis y la epidermis así como permitir el intercambio de nutrientes y líquidos.
8.2.2 Dermis
- Capas:
o Dermis papilar: Vascularizada, con terminaciones nerviosas (tacto, dolor).
o Dermis reticular: Fibras de colágeno y elastina (resistencia y elasticidad).
- Componentes:
o Fibroblastos: Sintetizan colágeno (70% del peso seco de la piel).
o Vasos sanguíneos: Plexos superficial y profundo.
o Anejos: Folículos pilosos, glándulas sudoríparas.
8.2.3 Hipodermis
- Formada por el tejido subcutáneo:
- Adipocitos (almacén energético y aislamiento térmico).
- Vasos sanguíneos de gran calibre.
8.2.4 Anejos cutáneos
- Glándulas sudoríparas ecrinas, apocrinas, folículos pilosebáceos y uñas.
8.3 PROPIEDADES FISIOLÓGICAS DE LA PIEL
- Viscoelasticidad: Capacidad de estiramiento temporal y recuperación.
- Tensión Cutánea: Las líneas de menor tensión de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez. Cuando la tensión cutánea es más rápida que su capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colágenas y se originan estrías cutáneas. Cuando la tensión sobrepasa la capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstrucción de los vasos sanguíneos y linfáticos.
o Aplicación clínica: Incisiones quirúrgicas paralelas a las líneas de Langer reducen tensión en cicatrices.
o Consecuencias del exceso de tensión:
- Estrías (ruptura de fibras elásticas).
- Úlceras por presión (isquemia vascular).
- Extensibilidad: La elasticidad de la piel es mayor en niños y en zonas de piel delgada. Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud de la piel.
8.4 FUNCIONES DE LA PIEL
- Barrera Física
o Protección contra:
o Microorganismos (ej. Staphylococcus aureus).
o Radiación UV (melanina).
- Termorregulación
o Mecanismos:
- Vasodilatación (liberación de calor).
- Sudoración (enfriamiento por evaporación).
- Metabólicas e Inmunológicas
o Síntesis de vitamina D: Exposición a UVB.
o Respuesta inflamatoria: Liberación de citocinas (TNF-α, IL-6) postquemadura.
- Sensorial
o Receptores:
o Corpúsculos de Meissner (tacto fino).
o Terminaciones libres (dolor).
8.4.1 Implicaciones en Quemaduras
- Pérdida de funciones:
o Barrera: Riesgo de infección.
o Termorregulación: Hipotermia en grandes quemados.
- Reparación tisular:
o Epidérmica: Regeneración desde anejos (folículos, glándulas).
o Dérmica: Fibrosis y cicatrización hipertrófica.
8.5 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
- Impacto Global
o Cifras Mundiales (OMS):
- 180,000 muertes anuales por quemaduras.
- 11 millones de personas requieren atención médica anual.
- Mayor incidencia en países de ingresos bajos-medios.
o España (Datos del Sistema Nacional de Salud):
- Incidencia: 300 casos por 100,000 habitantes/año.
- Hospitalizaciones: 14 por 100,000 habitantes.
- Coste anual: 262 millones de euros (83,000 €/paciente).
- Distribución por Edad y Mecanismo
Tabla 10. Distribución por edad y mecanismo
- Factores de Riesgo
o Ambientales:
- Cocinas abiertas, falta de sistemas eléctricos seguros.
o Sociales:
- Pobreza, hacinamiento.
o Biológicos:
- Edad extrema (niños/ancianos), diabetes, inmunosupresión.
8.6 CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
8.6.1. Por profundidad
Otra forma de clasificación por espesor de quemadura distingue entre lesiones de espesor parcial (que afectan epidermis y parte de dermis, con potencial de curación espontánea) y de espesor total (que destruyen toda la piel y requieren tratamiento quirúrgico). Esta clasificación es utilizada por la American Burn Association para guiar manejo clínico, necesidades de tratamiento y derivación a centros especializados.
8.6.1.1 Quemaduras de primer grado
- Definición
Las quemaduras de primer grado son lesiones superficiales que afectan únicamente la epidermis (capa más externa de la piel). Son las menos graves dentro de la clasificación por profundidad.
Imagen 49. Quemadura de primer grado
- Causas Comunes
o Exposición solar (quemaduras solares).
o Contacto breve con líquidos calientes (escaldaduras leves).
o Exposición a vapor de corta duración.
- Signos y Síntomas
o Enrojecimiento (eritema) de la piel.
o Dolor leve a moderado (similar a una irritación).
o Piel seca y caliente al tacto.
o Ausencia de ampollas (diferencia clave con quemaduras de segundo grado).
o Hipersensibilidad al roce o cambios de temperatura.
- Tiempo de Cicatrización
o 3 a 6 días, sin dejar cicatriz.
o La piel puede descamarse levemente al finalizar la curación.
- Tratamiento
o Enfriamiento inmediato:
- Aplicar agua tibia (15–20°C) durante 10–15 minutos.
- Evitar hielo o agua helada (puede dañar tejidos).
o Hidratación:
- Cremas con aloe vera, vitamina E o pantenol.
- Evitar vaselina en fase aguda (atrapa calor).
o Alivio del dolor:
- Paracetamol o ibuprofeno (si hay inflamación).
- Protección solar:
> Cubrir la zona con ropa o usar protector solar (FPS 50+) hasta su curación.
- Complicaciones (Raras)
o Infección: Solo si hay manipulación inadecuada.
o Hiperpigmentación temporal: En pieles oscuras.
- Cuándo Buscar Ayuda Médica
o Si el dolor persiste más de 48 horas.
o Si afecta áreas extensas (>10% del cuerpo en niños).
o Si hay fiebre o signos de infección (pus, aumento de enrojecimiento).
8.6.1.2 Quemaduras de segundo grado superficial
- Definición
Las quemaduras de segundo grado superficiales son lesiones que afectan la epidermis y la dermis papilar (capa superior de la dermis), sin llegar a la dermis reticular. Se caracterizan por la formación de ampollas y un alto nivel de dolor debido a la preservación de terminaciones nerviosas.
- Causas Comunes
o Escaldaduras por líquidos calientes (agua, aceite).
o Contacto breve con objetos calientes (plancha, estufa).
o Exposición solar intensa (en pieles sensibles).
- Signos y Síntomas
o Ampollas tensas (flictenas) con líquido claro.
o Lecho de la herida rojo o rosado (signo de vascularización preservada).
o Dolor intenso e hipersensibilidad al tacto.
o Edema (hinchazón) en la zona afectada.
o Piel húmeda y exudativa.
- Tiempo de Cicatrización
o 7 a 14 días, dependiendo del cuidado.
o No suele dejar cicatriz si se evita la infección.
- Tratamiento
Tabla 12. Ttº segundo grado superficial
- Prevención de Infecciones
o Cambiar apósitos cada 24–48 horas.
o Vigilar signos de infección:
o Aumento de enrojecimiento, pus, fiebre.
- Complicaciones
o Infección bacteriana (ej. Staphylococcus aureus).
o Retraso en la cicatrización por manipulación excesiva.
o Cambio a quemadura profunda si no se maneja adecuadamente.
- Cuándo Derivar al Médico
o Si afecta >10% de la superficie corporal en adultos (>5% en niños).
o Quemaduras en cara, manos, pies, genitales o articulaciones.
o Signos de infección o falta de mejoría a los 7 días.
8.6.1.3 Quemaduras de segundo grado profundas
- Definición
Las quemaduras de segundo grado profundas afectan toda la epidermis y llegan hasta la dermis reticular, pero no alcanzan el tejido subcutáneo. Destruyen las terminaciones nerviosas superficiales, por lo que son menos dolorosas que las superficiales.
Imagen 51. Quemadura de segundo grado profunda
- Signos y Síntomas
o Aspecto: Lecho de la herida rojo pálido o blanco, liso, brillante y exudativo.
o Flictenas (ampollas): Pueden estar presentes o no.
o Dolor: Menos intenso que en las quemaduras superficiales debido a la destrucción de terminaciones nerviosas.
o Signo del pelo: Al tirar del pelo, ofrece poca resistencia y no duele (indicativo de profundidad).
- Pronóstico
o Curación: Epitelización entre 15 y 21 días. Si no cicatriza en este plazo, requiere derivación a cirugía plástica para desbridamiento e injerto.
o Secuelas: Pueden dejar discromías, cicatrices hipertróficas o retracciones.
- Tratamiento
Tabla 13. Ttº segundo grado profundas
- Complicaciones
o Infección local (celulitis, exudado purulento).
o Síndrome compartimental (en quemaduras circulares), que puede requerir escarotomía urgente.
- Recomendaciones Clave
o Reevaluar periódicamente la profundidad y evolución.
o Evitar antisépticos colorantes (enmascaran el lecho de la herida).
o No usar antibióticos sistémicos como profilaxis (solo si hay infección confirmada).
o Derivar a especializada si la quemadura es extensa (>10% SCQ en niños, >15% en adultos), afecta zonas críticas (cara, manos, genitales), o no cicatriza en 3 semanas.
- Productos Recomendados
o Apósitos: Hidrocoloides, hidrogeles, alginatos (para exudado abundante).
o Antimicrobianos tópicos: Plata nanocristalina, miel de Manuka (alternativa a sulfadiazina).
o Analgesia: Adaptada al dolor del paciente y procedimientos (ej. ketamina para curas dolorosas).
8.6.1.4 Quemaduras de tercer grado
- Definición
Las quemaduras de tercer grado (subdérmicas) destruyen todas las capas de la piel (epidermis, dermis y tejido subcutáneo), pudiendo afectar músculos, tendones, huesos o nervios. Son indoloras debido a la destrucción de terminaciones nerviosas, pero el dolor puede surgir por la irritación de tejidos circundantes.
Las quemaduras de tercer grado son emergencias médicas que requieren tratamiento quirúrgico especializado. El manejo multidisciplinar (cirujanos, enfermería, fisioterapeutas) es clave para minimizar secuelas y mejorar la calidad de vida del paciente. La prevención de infecciones y la rehabilitación temprana son pilares del tratamiento.
- Signos y Síntomas
o Aspecto:
- Escara seca y rígida (color blanco nacarado, marrón oscuro o negro).
- Superficie no exudativa (sin flictenas).
- Tejido insensible al tacto (anestesia).
o Signo del pelo:
- No hay resistencia ni dolor al tirar del pelo en la zona quemada.
- Edema y posible síndrome compartimental en quemaduras circulares.
o Pronóstico:
- No cicatrizan espontáneamente: Requieren intervención quirúrgica (desbridamiento + injerto).
o Secuelas graves:
- Cicatrices hipertróficas, queloides.
- Limitación funcional (en articulaciones).
- Discromías y deformidades estéticas.
- Tratamiento
Tabla 14. Ttº 3º grado
- Complicaciones
o Infección: Principal causa de mortalidad (pseudomonas, estafilococos).
o Contracturas: En articulaciones, requieren fisioterapia precoz y cirugía reconstructiva.
o Hipovolemia y shock: Por pérdida masiva de plasma (reposición con Ringer Lactato).
o Secuelas psicológicas: Ansiedad, depresión o estrés postraumático.
- Recomendaciones Clave
o Derivación inmediata a unidad de quemados si:
- 2% de superficie corporal en adultos o >1% en niños.
- Quemaduras en cara, manos, pies, genitales o articulaciones.
- Quemaduras eléctricas/ químicas asociadas.
No usar remedios caseros (pasta dental, mantequilla, etc.).
o Apósitos avanzados: Plata nanocristalina, hidrocoloides con plata o colágeno para lechos quirúrgicos.
8.6.1.5 Consideración
- Signo del pelo
- Productos y Técnicas Específicas
Tabla 15. Productos quemaduras
8.6.2 Por extensión
Métodos para Calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ)
La extensión de una quemadura se expresa como porcentaje de la superficie corporal total (SCT). Los métodos más utilizados son:
Tabla 16. Clasificación según extensión
De una manera más práctica para valorar la extensión de una quemadura en los niños se asume que la extensión porcentual de la cabeza en menores de 10 años en 18 % menos la edad y la de miembros inferiores es 27 % más la edad.
TABLA DE LUND Y BROWDER
Fuente: Rossich Verdés R, Domínguez Sampedro P. Protocolo de quemados
[Internet]. Madrid: Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos
Pediátricos; 2020 [citado 21 abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://
secip.com/wp-content/uploads/2020/11/Protocolo-de-Quemados-SECIP.pdf
8.6.2.1 Clasificación por Gravedad Según Extensión
(Adaptada de la American Burn Association, ABA)
Tabla 17. Clasificación según gravedad
- Zonas Críticas que Requieren Derivación
o Las quemaduras en estas áreas siempre se consideran graves, independientemente de su extensión:
- Cara, cuello, manos, pies, genitales, articulaciones.
- Quemaduras circunferenciales (riesgo de síndrome compartimental).
- Manejo Según Extensión
o <10% SCT en adultos (<5% en niños): Tratamiento ambulatorio (apósitos, analgesia).
o 10–20% SCT: Valorar ingreso hospitalario (reposición de líquidos si es necesario).
o >20% SCT: Ingreso en unidad de quemados (reanimación hídrica agresiva, monitorización).
- Fórmulas para Reanimación Hídrica
o En quemaduras >15–20% SCT, se calcula el volumen de fluidos en las primeras 24 horas:
o Fórmula de Parkland:
- Adultos: 4 mL × peso (kg) × %SCQ (mitad en primeras 8 h).
- Niños: 3 mL × peso (kg) × %SCQ + mantenimiento con glucosa.
- Límite: Si SCQ >50%, se calcula como si fuera 50% para evitar sobrehidratación.
Tabla 18. Resumen de Fórmulas de Reanimación Hídrica (Primeras 24h)
- Conclusión
o La clasificación por extensión es fundamental para:
- Decidir el lugar de tratamiento (domicilio, hospital, unidad de quemados).
- Calcular la reanimación hídrica.
- Identificar quemaduras de alto riesgo (zonas críticas o circunferenciales).
- Herramientas clave: Regla de los 9, Lund & Browder (niños), y palma de la mano.
8.8 SEGÚN SU ETIOLOGÍA
- Quemaduras Térmicas
o Agentes causales:
- Escaldaduras: Líquidos calientes (agua, aceite). Típicas en niños, suelen ser superficiales pero extensas.
- Llamas: Fuego directo. Quemaduras más profundas, con riesgo de inhalación de humo.
- Contacto: Sólidos calientes (planchas, estufas). Limitadas en extensión pero profundas.
- Fricción: Rozamiento violento con superficies (ej. accidentes de tráfico).
o Manejo inicial:
- Enfriar con agua (15–20°C) durante 20 minutos.
- Retirar ropas/adherentes sin desbridar flictenas en el lugar del accidente.
- Quemaduras Eléctricas
o Tipos:
- Bajo voltaje ( - Alto voltaje (>1000 V): Destrucción tisular grave (músculos, huesos), necrosis progresiva.
o Características:
- Lesiones "en puerta de entrada/salida" (zonas carbonizadas).
- Riesgo de rabdomiólisis (monitorizar creatincinasa-CK y función renal)
o Manejo:
- Derivación urgente a unidad especializada.
- ECG continuo (arritmias pueden aparecer hasta 72 h postlesión).
- Quemaduras por Flash Eléctrico
o Causa: Explosiones/llamaradas por cortocircuitos.
o Diferencias con las eléctricas:
- No hay paso de corriente por el cuerpo.
- Similar a quemadura térmica por llama (tratamiento local).
- Quemaduras Químicas
o Agentes:
- Ácidos (ej. ácido sulfúrico): Coagulan tejidos, escaras secas.
- Álcalis (ej. soda cáustica): Licuefacción tisular, penetración profunda.
o Manejo urgente:
- Irrigación inmediata (mínimo 20–30 min con agua corriente).
- No neutralizar (puede exacerbar la reacción).
- Uso de soluciones anfóteras (ej. Diphoterine®) si están disponibles.
o Derivación: Todas requieren evaluación hospitalaria.
- Quemaduras por Radiación
o Tipos:
- Radiación ionizante (rayos X, radioterapia): Necrosis tardía.
- No ionizante (sol, láser, infrarrojos): Eritema/ampollas.
o Manejo:
- Fotoprotección en quemaduras solares.
- En radioterapia, usar apósitos hidratantes (ej. hidrogeles).
- Quemaduras por Frío
o Causas: Congelación por exposición a temperaturas extremas.
o Fisiopatología: Cristales de hielo intracelulares → necrosis.
o Manejo:
- Recalentamiento pasivo (agua tibia 37–39°C).
- No frotar la zona afectada.
Tabla 19. Comparativa de etiologías
8.6.4 Conclusiones Clínicas
- La etiología determina la urgencia y enfoque terapéutico:
o Químicas/eléctricas requieren derivación inmediata.
o Térmicas leves pueden manejarse en atención primaria.
- Primeros auxilios específicos:
o El agua es la primera opción en térmicas/químicas.
o En eléctricas, priorizar seguridad (evitar contacto con corriente).
- Prevención: Educación sobre riesgos domésticos (escaldaduras en niños, manipulación de cáusticos).
o Quemaduras químicas vs. térmicas: Necesidad de irrigación inmediata en químicas.
o Eléctricas: Valorar daño interno (rabdomiólisis, arritmias).
8.7 FISIOPATOLOGÍA
8.7.1 Mecanismos fisiopatológicos clave tras una quemadura:
- Respuesta inflamatoria sistémica:
o Fase proinflamatoria inicial (primeras 72 h):
- Liberación de citoquinas (TNF-α, IL-6) y activación de macrófagos.
- Aumento de la permeabilidad vascular → edema y pérdida de plasma al espacio intersticial.
o Fase antiinflamatoria posterior:
- Dominada por linfocitos T y citoquinas (IL-4, IL-10, TGF).
- Alteraciones multisistémicas:
o Hemodinámicas:
- Hipovolemia por extravasación de líquidos → shock por quemadura.
- Hemoconcentración y aumento de la viscosidad sanguínea.
o Metabólicas:
- Hipermetabolismo (aumento del gasto energético hasta 3 veces).
- Resistencia a la insulina y catabolismo muscular.
o Renales:
- Hipoperfusión → riesgo de insuficiencia renal aguda.
o Inmunológicas:
- Pérdida de la barrera cutánea + inmunosupresión → infecciones (principal causa de muerte tardía).
- Progresión de la lesión (Zonas de Jackson):
o Zona de coagulación: Necrosis irreversible (epicentro).
o Zona de estasis: Tejido hipoperfundido pero potencialmente recuperable con reanimación adecuada.
o Zona de hiperemia: Inflamación reversible.
8.7.2 Factores Predisponentes
- Grupos de mayor riesgo y condiciones asociadas:
o Edad:
- Niños: Piel más delgada + menor capacidad termorreguladora.
- Ancianos: Disminución del metabolismo basal + fragilidad cutánea.
o Factores socioeconómicos:
- Pobreza, hacinamiento y falta de medidas de seguridad en el hogar.
o Condiciones de salud:
- Enfermedades neurológicas (epilepsia, neuropatías).
- Discapacidades físicas/cognitivas que limitan la autonomía.
o Ocupacionales/ambientales:
- Exposición laboral a fuego, químicos o electricidad.
- Consumo de alcohol/drogas (disminuye la percepción del riesgo).
o Geográficos:
- Mayor incidencia en países de bajos ingresos (cocinas abiertas, falta de agua corriente).
8.8 DIAGNOSTICO
El diagnóstico de las quemaduras es fundamentalmente clínico, basado en una valoración inicial exhaustiva que incluye anamnesis detallada y exploración física.
8.8.1 Anamnesis
Debe recoger los siguientes datos:
- Antecedentes personales:
o Enfermedades crónicas (diabetes, inmunosupresión).
o Alergias (especialmente a sulfamidas por uso potencial de sulfadiazina argéntica).
- Características del accidente:
o Hora y lugar de la quemadura.
o Agente causal (térmico, químico, eléctrico, etc.).
o Circunstancias (espacio cerrado, explosión, intento de autolesión).
- Primeros auxilios recibidos:
o ¿Se enfrió la herida? ¿Con qué sustancias se manipuló (hielo, pomadas caseras, etc.)?
- Síntomas asociados:
o Dolor, dificultad respiratoria (sospecha de inhalación de humo), mareo (intoxicación por CO).
8.8.2 Exploración física
- Valoración de la quemadura:
o Profundidad (grado 1º, 2º superficial/profundo, 3º).
o Extensión:
- Uso de la Regla de los 9 (adultos) o Tabla de Lund & Browder (niños).
- Regla de la palma de la mano (1% SCT) para áreas pequeñas.
o Localización:
- Quemaduras en zonas críticas (cara, manos, genitales, articulaciones) requieren derivación urgente.
- Quemaduras circulares en extremidades (riesgo de síndrome compartimental).
o Signos de complicaciones:
- Inhalación de humo: Estridor, hollín en fosas nasales, esputos carbonáceos.
- Infección: Eritema perilesional, exudado purulento, mal olor.
- Síndrome compartimental: Dolor desproporcionado, palidez, pérdida de pulsos distales.
8.8.3 Pruebas complementarias
Indicadas en quemaduras graves o con sospecha de complicaciones sistémicas:
- Analítica sanguínea:
o Hemograma (hemoconcentración), iones (hiponatremia), CK (rabdomiólisis en eléctricas).
o Gasometría (acidosis láctica en intoxicación por cianuro).
- Imagen:
o Radiografía de tórax (edema pulmonar por inhalación).
o ECG (quemaduras eléctricas para descartar arritmias).
- Monitorización:
o Saturación de O₂, diuresis horaria (mínimo 0.5–1 mL/kg/h en adultos).
Tabla 20. Algoritmo diagnóstico
- Errores Frecuentes Que Evitar
o Subestimar la profundidad: Las quemaduras eléctricas/químicas pueden evolucionar a necrosis tardía.
o Omitir la anamnesis ambiental: Espacios cerrados aumentan riesgo de inhalación tóxica.
o Ignorar el dolor: Las quemaduras de 3º grado son indoloras (por destrucción nerviosa), pero el dolor perilesional es un signo de alerta.
- Nota Clínica Relevante
o El diagnóstico precoz de la profundidad real de la quemadura (especialmente en 2º grado profundo vs. 3º grado) es crucial para decidir entre tratamiento conservador o quirúrgico. El desbridamiento enzimático (bromelaína) puede ayudar a definir los límites de la necrosis en las primeras 48–72 horas.
8.9 TRATAMIENTO
8.9.1 Directrices generales de tratamiento
- Generalidades
o Objetivo: Iniciar tratamiento precoz para reducir morbimortalidad.
o Criterios de derivación hospitalaria (según American Burn Association):
- Quemaduras moderadas/graves (≥15% SCQ en adultos, ≥10% en niños).
- Quemaduras en zonas críticas (cara, manos, genitales, articulaciones).
- Quemaduras eléctricas, químicas o con inhalación de humo.
- Atención in situ
o Protección y seguridad:
- Retirar al paciente de la fuente de calor/agente causal solo si es seguro.
- En llamas: Técnica "Stop, Drop & Roll".
- Primeros auxilios
o Enfriamiento: Agua corriente (15–20°C) durante 20 minutos (hasta 3 h postlesión).
o Evitar hielo o agua helada (riesgo de necrosis).
o Químicas: Irrigación inmediata (mínimo 20 min) con agua o soluciones anfóteras (Diphoterine®).
- Medidas generales:
o Retirar joyas/ropa no adherida.
o Cubrir con apósitos estériles húmedos (evitar algodón).
o No aplicar cremas, pomadas ni remedios caseros.
8.9.2 Traslado a Centro Sanitario
- Indicaciones:
o Quemaduras graves (según clasificación ABA).
o Pacientes con comorbilidades (diabetes, inmunosupresión).
- Protocolo durante el traslado:
o Mantener vía aérea permeable (elevar cabeza 30° si edema facial).
o Canalizar vía venosa periférica (en zona no quemada) para reanimación hídrica si SCQ >20%.
o Analgesia intravenosa (evitar vía IM/SC por mala absorción).
8.9.3 Tratamiento en atención primaria
Tabla 21. Tratamiento en Atención Primaria
8.9.4 Quemaduras de 2º Grado en AP
La primera actuación en una quemadura de 2º grado es igual que en cualquier quemadura, hay que irrigar con agua a temperatura ambiente durante 15 o 20 minutos para enfriar la zona. La limpieza se hace con agua templada con jabón neutro o suero fisiológico.
USO DE ANTISÉPTICOS:
- Indicaciones específicas:
o Solo aplicar en zonas de alto riesgo de infección o heridas muy sucias.
o Evitar antisépticos colorantes (ej. povidona yodada), ya que dificultan la valoración de la herida.
- Limpieza adecuada:
o Para suciedad visible o grandes quemaduras:
- Usar jabón antiséptico (clorhexidina al 4%) con aclarado posterior.
- Secar sin frotar para preservar tejidos viables.
SELECCIÓN DE APÓSITOS
- Principios generales: No existe un apósito ideal; elegir según las características de la quemadura:
o Fase inflamatoria (exudativa): Apósitos absorbentes (alginatos, hidrocoloides).
- Fase de granulación/epitelización (poco exudativa): Apósitos que mantengan humedad (hidrogeles).
o Factores clave para selección:
- Cantidad de exudado.
- Tipo de tejido (necrótico, granulación).
- Localización/extensión de la quemadura.
- Presencia de infección (signos: mal olor, exudado purulento, celulitis).
- Frecuencia de cambio de apósitos.
o Quemaduras infectadas/contaminadas:
Usar apósitos antimicrobianos (plata iónica, miel médica) o geles antibióticos tópicos.
Priorizar apósitos de baja adherencia para evitar traumatismo en curas sucesivas.
En atención primaria las flictenas se pueden desbridar o no. Se pueden dejar intactas las flictenas que miden menos de 6 mm, ya que es improbable que se rompan espontáneamente, dañen el lecho de la herida o impidan la cicatrización. Para las de mayor tamaño vamos a tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Si no se desbrida y no se retira la epidermis desnaturalizada, no se puede hacer una correcta valoración de la quemadura.
- El líquido de las flictenas afecta negativamente a la quimiotaxis, opsonización y muerte intracelular de los neutrófilos. Puede servir como medio para el crecimiento de bacterias.
- Por otra parte, el líquido que está en la flictena puede ejercer presión en el
- lecho de la herida dañando la microcirculación y la quemadura puede seguir
- profundizando.
- Si se dejan las flictenas y no se desbrida la epidermis, esta puede actuar como apósito biológico y no es necesario aplicar ningún tratamiento ya que estos no actuarían en el lecho de la herida.
- Es adecuado desbridar las ampollas de dedos, palmas de las manos y plantas
- de los pies. Las ampollas en estas áreas se asocian con incomodidad y limitación de la movilidad.
- Las flictenas se pueden recortar con tijeras y pinzas estériles, dejando la quemadura lo más limpia posible de epiteliales, de esta forma el tratamiento tópico será más eficaz y causaremos menos daño en las curas sucesivas
Las quemaduras de 2º grado utilizan los mismos criterios y materiales para su cura, sean superficiales o profundas.
Hay que tener en cuenta que en las quemaduras de 2º grado profundo no se va a producir la curación espontánea. Si transcurridas 2-3 semanas no se ha producido la epitelización, se realizará una consulta con cirugía plástica, que valorará su desbridamiento y cobertura con injerto cutáneo.
En el caso de quemaduras de 2º y 3º grado que sean circulares (rodean completamente una estructura anatómica ), se debe vigilar la aparición de un síndrome compartimental, que requerirá tratamiento quirúrgico urgente.
Tabla 22. Resumen quemaduras. Circulares
8.9.5 Quemaduras de 3º Grado en AP
Las quemaduras de tercer grado afectan a la dermis y tejido celular subcutáneo. Se pueden manejar en atención primaria aquellas que afectan a una SCQ pequeña. Son quemaduras que van a requerir cirugía (desbridamiento con/sin injerto) para su curación, en función de su extensión se podrá realizar curas ambulatorias para seguimiento mientras tanto.
Se debe vigilar y tratar si precisa el síndrome compartimental en caso de quemaduras de 3º grado circulares. Se aplica la pomada con una capa de 1cm de espesor sobre una gasa o compresa.
No se coloca ninguna interfase entre la compresa y la quemadura ya que impide que el producto llegue de manera conveniente a la quemadura
MANEJO DEL DOLOR EN AP
La analgesia es necesaria para calmar el dolor propio de la quemadura, pero también para aliviar el originado por los cambios de apósito y por la limpieza de la herida.
- Escalas de valoración: EVA (adultos), escalas de caras (niños).
- Fármacos:
o Leve-moderado: Paracetamol, AINES.
o Grave: Opioides (tramadol, morfina).
- Durante curas: Sedación consciente (ketamina) si dolor intenso.
A medida que la quemadura va cicatrizando puede aparecer prurito que se gestionará con tratamiento oral.
OTROS CUIDADOS
- Vendajes:
o No compresivos (mallas tubulares, gasas grasas).
o Extremidades elevadas para reducir edema.
- Prevención de infecciones:
o Limpieza diaria con antisépticos no citotóxicos (clorhexidina 0.05%).
o No usar povidona yodada (interfiere con cicatrización).
- Región ocular
o Ante la presencia de clínica (dolor, exudado, ulceración, alteración visión) o ante la sospecha, se debe derivar al paciente a oftalmología.
o El tratamiento habitual suele consistir en el uso de colirios y pomadas con antibióticos, corticoides, epitelizantes o lubricantes.
- Cavidad oral
o El colutorio de clorhexidina 0,12 % es el antimicrobiano de elección para prevenir infecciones en la cavidad oral. Los productos barrera de la mucosa forman una película en la mucosa aliviando el dolor en los estados de inflamación.
PRODUCTOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE QUEMADURAS
- Apósitos para Cura en Ambiente Húmedo (CAH)
o No hay un apósito ideal universal; La elección depende de:
- Fase de la quemadura (inflamación/exudativa vs. granulación/epitelización).
- Nivel de exudado.
- Presencia de infección/contaminación.
- Tipos de Productos y Usos
o Antisépticos:
- Clorhexidina: Antiséptico de elección (amplio espectro, no citotóxico).
- Gel/Solución de polihexanida: Para quemaduras químicas/térmicas (evitar en ojos/oídos).
- Hipoclorito sódico al 5.25%: Germicida de amplio espectro (uso en heridas sucias).
o Apósitos específicos:
- Sulfadiazina argéntica:
- Uso principal en quemaduras de 3er grado o infectadas.
- Aplicar en capa gruesa (1 cm) sobre gasa, sin interfase entre la quemadura y el apósito.
- Limitación: No combinar con desbridantes enzimáticos (p. ej., bromelaína).
- Miel de Manuka:
- Alternativa a sulfadiazina en quemaduras de 2º grado (efectivo en infección).
- Apósitos de plata (iónica/nanocristalina):
- Para quemaduras con riesgo de infección o colonizadas.
POMADAS Y OTROS PRODUCTOS
- Pomadas antibióticas (mupirocina, gentamicina): Solo en infecciones confirmadas (no como profilaxis).
- Betametasona: Para controlar tejido de granulación hipertrófico en fases avanzadas.
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES CLAVE
- Evitar:
o Uso rutinario de antibióticos sistémicos (aumentan resistencias).
o Antisépticos colorantes (p. ej., povidona yodada).
- Priorizar:
o CAH sobre tratamientos tópicos tradicionales (ej. sulfadiazina) en quemaduras no infectadas.
o Apósitos antimicrobianos solo cuando hay signos de infección (exudado purulento, mal olor).
8.10 TRATAMIENTO HOSPITALARIO
El tratamiento hospitalario de las quemaduras depende de su gravedad, extensión y localización. Se divide en atención inicial, reanimación, tratamiento local, manejo quirúrgico y cuidados continuados.
8.10.1 Evaluación inicial y estabilización
PROTOCOLO ABCDE (REANIMACIÓN INICIAL)
- A (Vía Aérea):
o Intubación orotraqueal (IOT) si hay quemaduras faciales, estridor, edema o inhalación de humo.
o Oxigenoterapia de alto flujo (FiO₂ 100%) en intoxicación por humo.
- B (Respiración):
o Monitorización de saturación (SpO₂ > 94%).
o Radiografía de tórax si sospecha de daño pulmonar.
- C (Circulación):
o Canalización de 2 vías venosas periféricas (preferiblemente en zona no quemada).
o Reposición hídrica con Ringer Lactato (fórmula de Parkland: 4 ml/kg/%SCQ en adultos, 3 ml/kg/%SCQ en niños).
o 50% del volumen en las primeras 8h y el resto en 16h.
o Objetivo: Diuresis 0.5–1 ml/kg/h (adultos) o 1–2 ml/kg/h (niños).
- D (Discapacidad Neurológica):
o Evaluación con escala de Glasgow.
o Vigilar agitación, confusión o coma (posible intoxicación por CO o cianuro).
- E (Exposición y Control Ambiental):
o Retirar ropas y joyas.
o Evitar hipotermia (mantener ambiente a 26°C).
8.10.2 Tratamiento específico según tipo de quemadura
QUEMADURAS TÉRMICAS (1º, 2º Y 3º GRADO)
- A) Primeros Auxilios y Limpieza
o Enfriamiento inmediato con agua corriente (15–20°C) durante 20 min (hasta 3h postlesión).
o No usar hielo (aumenta necrosis).
o Limpieza quirúrgica:
- Baño terapéutico con agua y jabón neutro.
- Desbridamiento de flictenas (>6 mm) y tejido necrótico.
- B) Tratamiento Tópico
Tabla 22. Tratamiento tópico
- C) Manejo del Dolor
o Analgesia escalonada:
- Paracetamol / AINEs (quemaduras leves).
- Opioides (morfina, fentanilo) en quemaduras graves.
- Ketamina para procedimientos dolorosos.
o Sedación en UCI (midazolam, Propofol) si ventilación mecánica.
QUEMADURAS POR INHALACIÓN DE HUMO
- A) Diagnóstico
o Signos: Hollín en nariz/boca, estridor, esputo carbonáceo.
o Gasometría: Carboxihemoglobina (COHb > 10% es significativo).
o Lactato elevado (>10 mmol/L sugiere intoxicación por cianuro).
- B) Tratamiento
o Oxígeno al 100% (reduce vida media de COHb).
o Hidroxocobalamina (antídoto para cianuro):
- Dosis: 5 g IV (adultos), 70 mg/kg (niños).
o Ventilación mecánica si edema de vía aérea.
- C. Quemaduras Químicas/Eléctricas
o Químicas:
- Irrigación inmediata con solución anfótera o agua (mínimo 20–30 min).
- Neutralización contraindicada (puede exacerbar daño).
o Eléctricas:
- Monitorización cardíaca (arritmias).
- Valorar rabdomiólisis (CK elevada, mioglobinuria).
8.10.3 Tratamiento quirúrgico
DESBRIDAMIENTO
- Enzimático (bromelaína):
o Indicado en primeras 48–72h.
o Elimina tejido necrótico preservando dermis sana.
o Protocolo:
- Cura húmeda previa (2h).
- Aplicación de enzima (2 g/100 cm²).
- Cubrir con apósito transparente (4h).
- Retirar y evaluar tejido (rosado = viable; blanco = injerto).
- Quirúrgico (escisión tangencial/fascial):
o Para quemaduras profundas no candidatas a enzimas.
o Requiere injerto cutáneo inmediato.
INJERTOS CUTÁNEOS
- Autoinjerto (piel del paciente):
o Piel total (mejor resultado estético, pero menor área cubierta).
o Piel parcial (malla expandida para grandes superficies).
- Apósitos temporales:
o Piel artificial (Integra®, Biobrane®).
o Aloinjertos (piel cadavérica) en quemaduras masivas.
8.10.4 Cuidados de soporte en UCI
NUTRICIÓN
- Inicio precoz de nutrición enteral (en 24h).
- Requerimientos hipercalóricos:
o 25–30 kcal/kg/día + 1.5–2 g proteína/kg/día.
o Suplementos: glutamina, arginina, omega-3.
- Evitar nutrición parenteral (riesgo de sepsis).
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
- Infecciones:
o Profilaxis con sulfadiazina argéntica (quemaduras infectadas).
o Cultivos semanales de heridas.
- Trombosis:
o Heparina de bajo peso molecular (en pacientes inmovilizados).
- Úlceras por presión:
o Cambios posturales cada 2h.
o Superficies de alivio de presión.
- Rehabilitación Precoz
o Fisioterapia respiratoria (si ventilación mecánica).
o Movilización articular para evitar rigideces.
o Terapia ocupacional para recuperación funcional.
8.10.5 Seguimiento y alta hospitalaria
- Criterios de alta:
o Quemaduras < 15% SCQ (adultos) o < 10% (niños).
o Control del dolor por vía oral.
o Sin signos de infección.
- Recomendaciones postalta:
o Uso de prendas de compresión (prevenir queloides).
o Fotoprotección (evitar hiperpigmentación).
o Control psicológico (ansiedad/depresión postquemadura).
8.10.6 Conclusión
El tratamiento hospitalario de quemaduras requiere estabilización inicial, reanimación hídrica, desbridamiento (quirúrgico o enzimático), cobertura cutánea y manejo multidisciplinar (nutrición, fisioterapia, psicología). La prevención de infecciones y complicaciones metabólicas es clave para la supervivencia y recuperación funcional.
8.11 RESUMEN ACTUACIONES SEGÚN NIVEL ASISTENCIAL
Tabla 23 manejo según nivel asistencial
Leyenda:
- SCQ: Superficie Corporal Quemada.
- CAH: Cura en Ambiente Húmedo.
- ABCDE: Protocolo de reanimación (Vía Aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad, Exposición).
- COHb: Carboxihemoglobina (intoxicación por CO).
8.12 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS QUEMADURAS
- Infección local de la quemadura
o La infección es una de las principales complicaciones y la primera causa de muerte después de los primeros días postquemadura.
o Factores que contribuyen: alteración de la barrera cutánea, pérdida de proteínas y deterioro de los sistemas de defensa (humoral y celular).
o Signos de infección: mal olor, exudado purulento, celulitis.
- Síndrome compartimental
o Ocurre en quemaduras circulares (especialmente en extremidades, cuello o tórax) debido al edema y la constricción de los tejidos.
o Puede comprometer la circulación sanguínea, provocando necrosis muscular.
o Requiere intervención quirúrgica urgente (escarotomía) para descomprimir la zona afectada.
- Alteraciones hemodinámicas
o Shock por quemadura: causado por la pérdida de plasma desde el espacio intravascular al intersticial, lo que genera hipovolemia y edema.
o Hipotensión, taquicardia y disminución del gasto cardíaco.
- Alteraciones metabólicas
o Hipercatabolismo e hipermetabolismo severo, aumentando los requerimientos nutricionales.
o Resistencia a la insulina y pérdida de masa muscular.
- Alteraciones respiratorias
o Inhalación de humo: principal causa de morbimortalidad en incendios.
o Puede provocar insuficiencia respiratoria por edema de las vías aéreas o toxicidad sistémica (monóxido de carbono, cianuro).
o Signos: estridor, ronquera, esputo carbonáceo.
- Insuficiencia renal aguda (IRA)
o Causada por hipoperfusión renal (shock hipovolémico) o sepsis.
o Se monitoriza mediante diuresis horaria y parámetros de laboratorio (creatinina, nitrógeno ureico).
- Alteraciones hematológicas
o Leucocitosis con neutrofilia.
o Trombocitopenia o trombocitosis.
- Alteraciones neurológicas
o Hipoxia celular, edema cerebral, agitación, confusión o convulsiones (especialmente en intoxicación por humo).
o Dolor crónico o neuropatías periféricas por afectación de nervios cutáneos.
- Complicaciones gastrointestinales
o Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal en quemaduras extensas (>60% SCQ).
- Secuelas estéticas y funcionales
o Cicatrices hipertróficas, queloides, retracciones articulares y discromías.
o Limitación de la movilidad en áreas críticas (manos, articulaciones).
- Complicaciones psicológicas
o Estrés postraumático, ansiedad y depresión debido a las secuelas físicas y al impacto emocional del trauma.
- Sobreinfección sistémica (sepsis)
o Principal causa de muerte en pacientes con quemaduras graves después de la primera semana.
o Requiere monitorización estrecha y tratamiento antibiótico dirigido.
Las complicaciones varían según la gravedad, extensión y localización de la quemadura, así como la edad y comorbilidades del paciente.
8.13 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLAVE
- Derivación hospitalaria:
o Quemaduras >20% SCQ, eléctricas, químicas o en zonas críticas.
- Reanimación hídrica:
o Cristaloides isotónicos (Ringer Lactato) como primera línea.
- Desbridamiento enzimático:
o Opción preferente en quemaduras profundas (evita escarotomías).
- Prevención de infecciones:
o Uso racional de antibióticos tópicos y sistémicos.
8.14 INTERVENCIONES ENFERMERAS
Tabla 24 Cuidados Enfermería
8.14.1 Intervenciones Comunes a Todos los Grados
- Control del Dolor:
o Escalas de valoración (EVA, ESCID).
o Opioides según necesidad (evitar IM en quemaduras extensas).
- Prevención de Infecciones:
o Lavado de manos estricto.
o Técnica aséptica en curas.
- Educación al Paciente/Familia:
o Cuidados domiciliarios (cambios de apósitos, signos de alarma).
o Uso de prendas de compresión postcicatrización.
INTERVENCIONES NIC PARA EL MANEJO INMEDIATO (URGENCIAS)
Tabla 25. Intervenciones NIC Urgencias Quemados
INTERVENCIONES NIC PARA EL TRATAMIENTO TÓPICO Y CURA DE HERIDAS
Tabla 26. Intervenciones NIC ttº tópico
INTERVENCIONES NIC PARA EL MANEJO DEL DOLOR Y CONFORT
Tabla 27. Intervenciones NIC dolor
INTERVENCIONES NIC PARA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Tabla 28. Intervenciones NIC prevención complicaciones
INTERVENCIONES NIC PARA SOPORTE NUTRICIONAL Y PSICOLÓGICO
Tabla 29. Intervenciones NIC soporte nutricional
INTERVENCIONES NIC PARA EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA
Tabla 30. Intervenciones NIC Educación paciente y familia
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