TEMA 8. REACCIONES ADVERSAS, INTOXICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

8.1 REACCIONES ADVERSAS

Las RAM son respuestas no deseadas y perjudiciales producidas por un medicamento administrado a dosis terapéuticas. Pueden clasificarse según distintos criterios.

Hay que diferenciarlas de los “efectos secundarios”, estos son consecuencias esperadas del uso del medicamento, derivada de su mecanismo de acción, aunque no sea el efecto terapéutico deseado.

Tabla 18.

FACTORES DE RIESGO PARA LAS RAM

• Edad (ancianos y niños son más vulnerables).
• Polimedicación.
• Enfermedades concomitantes (insuficiencia hepática o renal).
• Factores genéticos.

8.2 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Las interacciones farmacológicas son modificaciones en la acción, efecto o metabolismo de un fármaco debido a la presencia de otro medicamento, alimentos o sustancias endógenas.

Estas interacciones pueden alterar la eficacia terapéutica o aumentar la toxicidad, lo que representa un riesgo importante en la práctica clínica, especialmente en situaciones de urgencia.

Se clasifican de forma habitual en tres grandes grupos, interacciones farmaceúticas, farmacocinéticas o farmacodinámicas:

8.2.1 Interacciones farmacéuticas  

Las interacciones farmacéuticas (o incompatibilidades físico-químicas) ocurren cuando dos medicamentos o sustancias se mezclan antes de ser administradas, especialmente en la misma jeringa, frasco o vía intravenosa, y reaccionan entre sí, lo que puede causar:

• Precipitados visibles o invisibles
• Pérdida de eficacia
• Riesgo de toxicidad
• Obstrucción del acceso venoso

Se producen fuera del cuerpo (extracorpóreas), a diferencia de las interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas.

• Ejemplo: Administramos furosemida) junto con dobutamina por el mismo suero sin comprobar compatibilidad.
• Resultado: precipitado blanco visible en la línea intravenosa.
• Solución: detener la infusión, cambiar el sistema, administrar por vías separadas o en perfusiones compatibles.

8.2.2 Interacciones farmacocinéticas

Ocurren cuando un fármaco altera la absorción, distribución, metabolismo o eliminación de otro, modificando su concentración plasmática y, por tanto, su eficacia o toxicidad. Son especialmente relevantes en urgencias y cuidados críticos, donde los pacientes suelen recibir múltiples fármacos simultáneamente.

Principales mecanismos:

• Absorción:
  - Alteración del pH gástrico (ej. antiácidos disminuyen absorción de ketoconazol).
  - Quelación (ej. tetraciclinas con sales de calcio o hierro).
  - Competencia por transportadores intestinales.

• Distribución:
  - Desplazamiento de proteínas plasmáticas (ej. warfarina y AINEs), relevante en fármacos con estrecho margen terapéutico.
  - Cambios en el volumen de distribución.

• Metabolismo:
  - Inhibición o inducción enzimática, especialmente del sistema CYP450 hepático:<
    - Inhibidores (ej. amiodarona, claritromicina): ↑ niveles plasmáticos del fármaco afectado.
    - Inductores (ej. rifampicina, fenitoína): ↓ eficacia del fármaco afectado.
  - Fármacos con metabolismo hepático extensivo son los más implicados.

• Eliminación:
  - Competencia por transporte tubular renal (ej. probenecid y penicilina).
  - Alteración del pH urinario que modifica la excreción (ej. alcalinización de orina en intoxicaciones por salicilatos).

• Ejemplo:  Interacción entre amiodarona y Warfarina (sintrom Ò):
  La amiodarona inhibe la actividad del citocromo P450 (principalmente CYP2C9), que es responsable del metabolismo de la warfarina, un anticoagulante cumarínico.
  Como resultado, la warfarina se metaboliza más lentamente, aumentando sus niveles plasmáticos.

• Consecuencia clínica:
  - Incremento del INR (índice internacional normalizado).
  - Mayor riesgo de hemorragias graves, especialmente si no se ajusta la dosis o no se realiza una monitorización intensiva.

8.2.3 Interacciones farmacodinámicas

Modifican el efecto del fármaco a nivel del receptor o respuesta biológica, sin alterar sus concentraciones plasmáticas. Pueden ser sinérgicas (potenciación) o antagonistas (disminución del efecto).

• Ejemplo: Benzodiazepina + Opioides y depresión del SNC.
  Tanto las benzodiacepinas (como midazolam, diazepam o Lorazepam) como los opioides (como morfina, fentanilo o tramadol) deprimen el SNC:
  - Las benzodiacepinas actúan sobre los receptores GABA-A, aumentando la inhibición neuronal produciendo sedación, amnesia y relajación muscular.
  - Los opioides actúan sobre los receptores mu-opioides, también inhibiendo la neurotransmisión. Reducen la transmisión nociceptiva y disminuyen la actividad respiratoria.
  La administración conjunta puede generar una sinergia depresora que incremente el riesgo de hipoventilación, somnolencia profunda, coma y depresión respiratoria grave.
  En situaciones clínicas donde esta interacción provoca efectos tóxicos, se pueden utilizar antagonistas farmacológicos selectivos:

• Naloxona
  - Antagonista competitivo de los receptores opioides μ.
  - Revierte la depresión respiratoria inducida por opioides sin afectar significativamente a otros efectos de las benzodiacepinas.

• Flumazenilo
  - Antagonista competitivo de los receptores GABA-A.
  - Revierte rápidamente los efectos sedantes de las benzodiacepinas.

8.2.4 Relevancia clínica

En el ámbito de urgencias, donde se maneja a pacientes polimedicados o en situaciones críticas que pueden condicionar alteraciones fisiológicas, las interacciones pueden desencadenar reacciones adversas graves, fallo terapéutico o complicaciones inesperadas.

La identificación precoz de las mismas y la monitorización son clave para una atención segura.

8.2.5 Rol de la enfermería

El personal de enfermería juega un papel fundamental en:

• Revisión y verificación de la medicación prescrita.
• Monitorización de signos y síntomas que puedan indicar interacciones.
• Comunicación efectiva con el equipo médico para ajustar tratamientos.
• Educación al paciente sobre posibles interacciones con alimentos o medicamentos de venta libre.

Tabla de interacciones farmacológicas relevantes en urgencias

Tabla 19.

8.3 INTOXICACIONES

Las intoxicaciones farmacológicas constituyen una causa frecuente de atención en los servicios de urgencias, ya sea por sobredosis voluntaria, error terapéutico o interacciones medicamentosas. La actuación del personal de enfermería es clave tanto en la identificación precoz como en el manejo inicial y la prevención de complicaciones.

El riesgo de intoxicaciónes mayor cuando se utilizan fármacos de índice terapéutico estrecho o en pacientes que de forma intencionada busquen la intoxicación.

Las manifestaciones clínicas de una intoxicaciónfarmacológica pueden variar desde manifestaciones leves y transitorias, como una diarrea, hasta la muerte, dependiendo del fármaco del que se trate y del paciente. Por lo tanto, ante una intoxicación, es vital conocer cuál es el fármaco o fármacos implicados así́ como dosis ingerida, que la han originado para actuar en consecuencia.

Fármacos comúnmente implicados en intoxicaciones en urgencias

Tabla 20.

El tratamiento de una intoxicación en muchas ocasiones es sintomático, en otras pueden existir antídotos, como la naloxona para los opiáceos o la N-acetilcisteína para el paracetamol, glucagón en la intoxicación por betabloqueantes o el empleo de productos que ayuden a eliminar el fármaco o bloqueen su absorción (como el carbón activado).

Es fundamental ser consciente de que las intoxicaciones son especialmente peligrosas en niños y ancianos.

Todos los fármacos llevan en su prospecto el teléfono del Instituto Nacional de Toxicología, al que se debe llamar en caso de intoxicación indicando de qué fármaco se trata, la cantidad ingerida y si se ha mezclado con alguna otra sustancia.

El teléfono del Servicio de Información Toxicológica (SIT), que aparece en el etiquetado de medicamentos y productos químicos regulados por la AEMPS, es:

91 562 04 20 (24 horas / 365 días)

HERRAMIENTAS FARMACOLÓGICAS CLAVE PARA EL MANEJO

Tabla de antídotos específicos

Tabla 21.

ROL DE ENFERMERÍA: ASPECTOS FARMACÉUTICOS CLAVE

• Preparación y administración de antídotos: diluciones, compatibilidad, velocidad de infusión.
• Monitorización de efectos adversos de los tratamientos (Ejemplo: taquicardia con NAC, vómitos con flumazenilo).
• Recolección y conservación de muestras (sangre, orina) para estudios toxicológicos.
• Prevención secundaria: revisión de interacciones medicamentosas, ajuste de dosis en ancianos o insuficiencia renal.

PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN

• Educación del paciente sobre el uso seguro de medicamentos (dosis, horario, duración del tratamiento).
• Monitorización de pacientes en tratamientos con fármacos de alto riesgo (anticoagulantes, digoxina, antiepilépticos, etc.).
• Evitar la automedicación.
• Adecuado control de interacciones farmacológicas.
• Verificación de dosis y duplicidades.
• Participación en la farmacovigilancia hospitalaria.

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