TEMA 8. URGENCIAS MAXILOFACIALES

Los traumatismos faciales comprenden lesiones que afectan al macizo facial, incluyendo huesos, dientes, tejidos blandos, órbita y estructuras asociadas. Su importancia clínica radica en el riesgo de compromiso de la vía aérea, hemorragia, pérdida estética y funcional, y secuelas neurológicas. Las fracturas y lesiones dentoalveolares son las formas más frecuentes de traumatismo facial atendidas en urgencias.

8.1.1 Epidemiología

Representan entre 5 y 15 % de los traumatismos atendidos en urgencias.
La incidencia es mayor en varones jóvenes (18–35 años), generalmente por accidentes de tráfico, violencia interpersonal y caídas.
Las fracturas faciales pueden coexistir con traumatismo craneoencefálico (30–50 %), lesiones cervicales o torácicas.
La gravedad depende de la localización anatómica, desplazamiento óseo, compromiso ocular, hemorragia activa y riesgo de infección.

8.1.2 Clasificación de traumatismos faciales

Se clasifican según la estructura afectada:

Fracturas faciales

Imagen 26. Fractura mandibular.

Fuente: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/9848.htm

Imagen 27. Fractura orbitaria.

Fuente: https://calderonpolanco.com/tratamientos-quirurgicos/fracturas-faciales/fractura-de-suelo-de-orbita/

Imagen 28. Fracturas maxilares.

Fuente: https://calderonpolanco.com/tratamientos-quirurgicos/fracturas-faciales/fracturas-de-le-fort/

Lesiones dentoalveolares

Imagen 29. Avulsión dental. Fuente: https://dentisalut.com/traumatismos-dentales-parte-2/

Imagen 30. Fracturas dentarias. Fuente: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-10/traumatismos-dentales/

8.1.3 Evaluación inicial en urgencias

La evaluación de los traumatismos faciales debe ser sistemática, priorizando la vía aérea y la estabilidad hemodinámica, seguida de una exploración detallada de fracturas y lesiones dentoalveolares.

Control de vía aérea: riesgo de obstrucción por sangrado, edema o desplazamiento óseo.
Control de hemorragia: compresión directa, taponamiento oral o nasal, sutura de tejidos blandos.
Valoración neurológica: pupilas, nivel de conciencia, déficits sensitivos o motores.
Exploración facial: deformidades, movilidad ósea, hematomas, equimosis, maloclusión dental.
Evaluación ocular: proptosis, diplopía, movilidad ocular y visión.
Pruebas de imagen: radiografía simple, TAC facial si fracturas complejas o desplazadas.

8.1.4 Tratamiento inicial en urgencias

Medidas generales: analgesia, sedación si requiere manipulación, reposo y protección facial.
Medidas específicas:

o Fracturas nasales: reducción cerrada inmediata si hay desviación grave y sangrado activo.

o Fracturas orbitarias: control de edema, antibiótico profiláctico, derivación a cirugía maxilofacial u oftalmología.

o Fracturas maxilares y mandibulares: estabilización temporal con férulas o vendajes, control de vía aérea, derivación urgente.

o Lesiones dentoalveolares: reimplante dental inmediato, reposición de luxaciones, protección de fracturas, analgesia y antibióticos según protocolo.

8.1.5 Intervenciones de enfermería

Administración de medicación (NIC 2308)

Analgesia y sedación según indicación médica.
Antibioticoterapia profiláctica en fracturas expuestas y avulsiones dentales.
Control de efectos adversos y registro de respuesta terapéutica.

Vigilancia (NIC 6650)

Monitorizar vía aérea, signos vitales, hemorragia activa y dolor.
Detectar signos de progresión de edema facial o complicaciones neurológicas.

Protección y cuidado del paciente (NIC 6680)

Mantener inmovilización y protección de estructuras faciales.
Preparar material para reducción o reimplante dental.

Valoración oftalmológica y neurológica (NIC 2160)

Vigilar cambios en agudeza visual, movilidad ocular y función neurológica.

Control de infecciones (NIC 6540)

Mantener técnica aséptica en heridas abiertas y procedimientos dentales.
Higiene oral y limpieza de laceraciones.

8.2 INFECCIONES MAXILOFACIALES

Las infecciones maxilofaciales comprenden procesos infecciosos agudos o subagudos que afectan a los tejidos blandos faciales, cavidad oral, mandíbula y estructuras periorales, pudiendo extenderse hacia espacios profundos del cuello. Estas infecciones son consideradas urgencias médicas debido a su potencial compromiso de la vía aérea, propagación sistémica y riesgo de sepsis.

Se clasifican en superficiales, generalmente autolimitadas, y profundas, que incluyen abscesos odontogénicos, celulitis facial difusa, angina de Ludwig y osteomielitis mandibular, las cuales requieren atención inmediata en urgencias.

8.2.1 Epidemiología y gravedad

Las infecciones odontogénicas son la causa más frecuente de infecciones maxilofaciales profundas, representando aproximadamente el 10–20 % de las urgencias maxilofaciales.
Los hombres jóvenes (20–40 años) son los más afectados, aunque cualquier edad puede verse comprometida.
Factores de riesgo: diabetes mellitus, inmunosupresión, desnutrición, higiene oral deficiente y retraso en tratamiento odontológico.
La gravedad depende de:

o Localización anatómica (espacios profundos vs superficiales).

o Extensión de la infección.

o Compromiso de la vía aérea.

o Signos sistémicos (fiebre, sepsis).

8.2.2 Clasificación y entidades clínicas principales

Imagen 31. Abscesos odontogénicos.

Fuente: https://bridentodontologos.com/periodoncia/que-es-un-absceso-dental-sintomas-y-cura/

Imagen 32. Osteomielitis mandibular.

Fuente: https://lavin.rs/es/osteomielitis-de-la-mand%C3%ADbula/

Imagen 33. Angina de Ludwing.

Fuente: https://www.odontoespacio.net/noticias/angina-de-ludwig-infeccion-mortal/

8.2.3 Evaluación inicial en urgencias

La evaluación de infecciones maxilofaciales en urgencias debe priorizar la vía aérea, la extensión de la infección y signos de sepsis, integrando exploración clínica, anamnesis y pruebas de imagen según necesidad.

Valoración de vía aérea: disnea, estridor, retracción suprasternal, limitación de apertura bucal (trismus).
Exploración facial y oral: edema, eritema, fluctuación, fístulas, exudado purulento.
Signos sistémicos: fiebre, taquicardia, hipotensión, malestar general.
Exploración cervical: dolor, tumefacción, induración, adenopatías.
Pruebas de imagen: TAC facial o mandibular para delimitar extensión y afectación de espacios profundos.

8.2.4 Tratamiento en urgencias

Medidas generales: mantener vía aérea permeable, oxígeno suplementario si hay compromiso respiratorio, analgesia, hidratación y reposo.
Antibioticoterapia empírica intravenosa: cubrir Streptococcus, Staphylococcus y anaerobios orales, ajustando según cultivo.
Drenaje quirúrgico urgente: abscesos fluctuantes, angina de Ludwig o extensión profunda.
Hospitalización: indicada en infecciones profundas, edema significativo, compromiso de vía aérea o sepsis.
Soporte adicional: nutrición, control glucémico en diabéticos, vigilancia neurológica y hemodinámica.

8.2.5 Intervenciones de enfermería

Administración de medicación (NIC 2308)

Administrar antibióticos intravenosos según prescripción médica.
Control de analgesia y respuesta al tratamiento.
Vigilancia de reacciones adversas y eficacia terapéutica.

Control de infecciones (NIC 6540)

Aplicar técnicas asépticas en procedimientos y drenajes.
Higiene oral y limpieza de heridas.
Prevención de diseminación nosocomial.

Vigilancia (NIC 6650)

Monitorizar vía aérea, signos vitales, extensión de edema y dolor.
Detectar signos de sepsis o progresión rápida.

Valoración de vía aérea y función respiratoria (NIC 2170)

Evaluar respiración, estridor, uso de músculos accesorios y saturación de oxígeno.
Preparar aspiración y asistencia respiratoria si hay compromiso.

8.3 HEMORRAGIAS Y HERIDAS FACIALES

Las hemorragias y heridas faciales comprenden lesiones de la piel, tejidos subcutáneos, estructuras neuromusculares y glandulares del rostro, que pueden ser consecuencia de traumatismos, accidentes, agresiones o mordeduras.

Estas lesiones presentan riesgo inmediato de sangrado activo, infección, compromiso funcional (nervio facial, conducto parotídeo) y alteración estética, por lo que requieren valoración urgente y manejo protocolizado en los servicios de emergencia.

8.3.1 Epidemiología y gravedad

Representan aproximadamente 10–15 % de los traumatismos faciales atendidos en urgencias.
Mayor incidencia en niños y adultos jóvenes, especialmente varones, por accidentes domésticos, deportivos o de tránsito.
Las mordeduras, aunque menos frecuentes, tienen alta probabilidad de infección bacteriana.
La gravedad depende de:

Localización anatómica (región periorbitaria, labial, parotídea).
Profundidad y extensión de la lesión.
Compromiso de estructuras funcionales como nervio facial y conducto parotídeo.
Hemorragia activa y riesgo de shock hipovolémico en heridas extensas.

8.3.2 Clasificación y entidades clínicas

8.3.3 Evaluación inicial en urgencias

La evaluación inicial de hemorragias y heridas faciales debe priorizar el control de sangrado, valoración de estructuras funcionales y prevención de infección, integrando exploración sistemática y soporte hemodinámico.

Control de la vía aérea y respiración: sangrado oral o labial que obstruya la vía aérea.
Hemorragia activa: compresión directa, hemostasia local, taponamiento temporal.
Exploración anatómica: determinar profundidad, extensión y compromiso de nervios o conductos.
Valoración neurológica: test funcional del nervio facial (frente, ojos, boca) para detectar parálisis.
Prevención de infección: limpieza cuidadosa, irrigación abundante, desbridamiento de tejido desvitalizado.
Documentación fotográfica: útil para seguimiento funcional y estético, y en lesiones de posible origen legal.

8.3.4 Tratamiento

Medidas generales: analgesia, reposo, control de sangrado y monitorización de signos vitales.
Medidas específicas:

o Laceraciones y heridas superficiales: limpieza, desbridamiento, cierre primario con sutura absorbible o no absorbible según localización.

o Mordeduras: profilaxis antibiótica temprana (amoxicilina-ácido clavulánico) y actualización de vacunas antitetánica. Valorar profilaxis antirrábica en mordeduras animales.

o Lesiones del nervio facial: derivación urgente a cirugía maxilofacial o neurocirugía. Registrar déficit funcional inicial para seguimiento.

o Lesiones del conducto parotídeo: sutura de conducto si posible, drenaje y presión suave y antibiótico profiláctico para prevenir infección.

8.3.5 Intervenciones de enfermería

Administración de medicación (NIC 2308)

Analgesia según indicación médica.
Antibioticoterapia profiláctica o terapéutica.
Control de reacciones adversas y registro en historia clínica.

Vigilancia (NIC 6650)

Monitorizar hemorragia activa, signos vitales y dolor.
Evaluar progresión de edema y aparición de hematomas.

Control de infecciones (NIC 6540)

Aplicar técnicas asépticas en limpieza, sutura y drenaje.
Educar sobre higiene y cuidado de heridas.

Valoración neurológica (NIC 2160)

Evaluar función del nervio facial en movimientos de frente, ojos y boca.
Detectar parálisis parcial o completa para derivación inmediata.

8.4 PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA (PARÁLISIS DE BELL)

La parálisis facial idiopática, también conocida como parálisis de Bell, es un déficit súbito e involuntario de la musculatura facial debido a disfunción del nervio facial (VII par craneal) sin causa identificable. Se caracteriza por inicio brusco, generalmente unilateral, y puede afectar movimientos faciales, cierre ocular, expresión oral y funciones asociadas como secreción lagrimal y gustación anterior.

Aunque generalmente es autolimitada, constituye una emergencia funcional en urgencias por el riesgo de complicaciones corneales, dificultad para comer y afectación estética significativa.

8.4.1 Epidemiología y gravedad

Incidencia anual: 15–30 casos por 100,000 habitantes.
Afecta ambos sexos por igual, más frecuente entre 20 y 60 años.
Predisposición asociada a diabetes mellitus, hipertensión y embarazo.
Pronóstico: la mayoría se recupera espontáneamente en 2–3 meses, aunque 15–20 % puede tener secuelas permanentes, incluyendo sinquinesias, contracturas y asimetría facial.
La gravedad urgente radica en:

o Riesgo de queratopatía por cierre ocular incompleto.

o Alteraciones deglutorias y fonatorias.

o Impacto psicológico por deformidad facial.

8.4.2 Etiología

Se desconoce la causa exacta (idiopática).
Se postulan mecanismos:

o Inflamatorio: inflamación y edema del nervio facial en su canal óseo.

o Isquémico: compromiso microvascular del nervio.

o Viral: Reactivación de virus herpes simple tipo 1 (HSV-1).

Factores desencadenantes: estrés, infecciones respiratorias recientes, hipertensión, diabetes.

8.4.3 Fisiopatología

Inflamación y edema del nervio facial dentro del canal de Falopio.
Compresión del nervio → bloqueo de conducción nerviosa.
Parálisis flácida unilateral de los músculos faciales:

o Cierre ocular insuficiente (parpadeo, lagrimeo).

o Asimetría de cejas y comisura labial.

o Alteración del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

o Hipersensibilidad auditiva (hiperacusia).

Imagen 35. Parálisis de Bell..

Fuente: https://ssl.adam.com/content.aspx?productid=618&pid=5&gid=000773&site=eep-aadse3.adam.com&login=EBIX2269

8.4.4 Manifestaciones clínicas

8.4.5 Evaluación inicial en urgencias

La valoración inicial de la parálisis facial idiopática debe descartar causas secundarias, valorar función ocular y muscular, y prevenir complicaciones inmediatas.

Historia clínica: inicio súbito, unilateral, antecedentes de infecciones recientes, traumatismos o factores de riesgo vascular.
Exploración física:

Movimientos faciales: cejas, párpado, boca, nariz.
Cierre ocular: test de Schirmer o lagrimeo espontáneo.
Reflejos corneales y audición.

Valoración neurológica: descartar signos de ictus, parálisis múltiple o afectación central.
Pruebas complementarias: solo si hay sospecha de causa secundaria (TAC o RM de cráneo, estudios de laboratorio).

8.4.6 Tratamiento en urgencias

Medidas generales: protección ocular, lubricantes, oclusión nocturna con parche.
Tratamiento farmacológico:
Fisioterapia precoz: masajes faciales suaves y ejercicios de reeducación muscular.
Educación al paciente: evitar sequedad ocular, riesgo de lesiones corneales y seguimiento ambulatorio.

Corticoides sistémicos (prednisona) dentro de las primeras 72 h para mejorar pronóstico.
Antivirales (aciclovir) en casos seleccionados con sospecha de herpes simple.

8.4.7 Intervenciones de enfermería

Administración de medicación (NIC 2308)

Administración de corticoides y antivirales según indicación médica.
Control de efectos secundarios y registro de respuesta terapéutica.

Protección ocular (NIC 1902)

Lubricación ocular frecuente con lágrimas artificiales.
Aplicación de parche nocturno o protector ocular.

Vigilancia (NIC 6650)

Monitorizar función facial, aparición de complicaciones y respuesta al tratamiento.
Detectar signos de infección secundaria o progresión de parálisis.

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