TEMA 8. VIOLENCIA DE GÉNERO Y AGRESIÓN SEXUAL

Es importante distinguir entre la violencia de género y la agresión sexual como delito contra la libertad sexual.

La agresión sexual se define actualmente como cualquier acto de naturaleza sexual que se realice sin el consentimiento de la otra persona. Según la actualización del Artículo 178 del Código Penal, el eje central del delito ha pasado de la necesidad de "violencia o intimidación" a la ausencia de consentimiento expreso. Se entiende que no hay consentimiento cuando la víctima no ha manifestado libremente, mediante actos claros y exteriores, su voluntad de participar en el acto.

El 25 de noviembre, Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, sirve como recordatorio de que la violencia machista es una vulneración de los derechos humanos y un problema de salud pública sistémico. Como profesionales de la salud, debemos ser conscientes de que "ninguna mujer nace para morir" y que las cifras de feminicidios y agresiones sexuales son indicadores de un problema social que requiere intervención precoz.

En este apartado se analizan las cifras, las áreas de manifestación y, especialmente, el Ciclo de la Violencia de Leonore Walker, cuya comprensión es vital para entender el bloqueo de la víctima.

Desde la perspectiva sanitaria, la violencia no siempre es evidente a través de lesiones físicas. A menudo se manifiesta mediante:

• Somatizaciones: Dolores crónicos, ansiedad o insomnio.
• Secuelas psicológicas: Trastorno de estrés postraumático y embotamiento emocional.
• Indicadores de control: Hipervigilancia y aislamiento social.

Para el personal de enfermería, esta información no es solo teórica; es una herramienta clínica de cribado. Identificar estos síntomas en la consulta diaria permite activar los protocolos de protección y ofrecer un abordaje integral que puede salvar vidas.

8.1. DATOS SOBRE LA VIOLENCIA DE GÉNERO

La magnitud de la violencia contra las mujeres y sus hijos requiere un análisis riguroso de las cifras oficiales del último ejercicio. Durante el año 2025, los datos estadísticos en España mostraron datos alarmantes: 10 menores de edad asesinados por violencia de género (bajo la tipificación de violencia vicaria) y un total de 56 menores quedaron en situación de orfandad a consecuencia de estos crímenes. Estas cifras evidencian que los descendientes siguen siendo utilizados como el máximo instrumento de daño hacia la madre, manteniendo la tendencia crítica iniciada en 2024.

En cuanto a la actividad judicial, los Juzgados de Violencia sobre la Mujer cerraron el año 2025 con un total de 199.282 denuncias. Aunque la cifra bruta es ligeramente inferior al pico proyectado en 2024, representa una estabilización en niveles históricos altos, lo que refleja una menor tolerancia social y una mayor confianza de las víctimas en los protocolos institucionales y sanitarios para romper el silencio.

Es necesario seguir trabajando para reducir estas cifras y lograr una sociedad libre de violencia de género. Cada día debemos luchar por "ni una menos", alcanzando mejores ratios de protección. Por otro lado, la adolescencia se mantuvo en 2025 como la etapa más preocupante. Los jóvenes se ven sometidos a un control coercitivo digital a través del monitoreo de mensajes, exigencia de contraseñas y geolocalización constante, conductas que a menudo se normalizan y que aíslan a la víctima de su red de apoyo.

En este sentido, el personal sanitario jugó un papel fundamental durante el pasado año. Los datos demuestran que solo el 1,8% de las denuncias provienen de familiares o entornos externos; sin embargo, el sistema de salud detectó miles de casos mediante protocolos de cribado. La mayoría de las víctimas acuden a consulta por somatizaciones o ansiedad antes de decidirse a denunciar. Por ello, es de vital importancia que el personal sanitario esté capacitado para identificar cualquier síntoma de violencia y orientar adecuadamente a las víctimas hacia los recursos de protección existentes en la actualidad.

8.2. DEFINICIÓN Y TIPOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO

La violencia de género no debe confundirse con un conflicto de pareja o con la violencia doméstica genérica. Se define, según la Ley Orgánica 1/2004, como aquella que se ejerce sobre las mujeres por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia.

Este tipo de violencia es la manifestación más brutal de la desigualdad y de las relaciones de poder históricamente asimétricas del hombre sobre la mujer. Su objetivo no es el conflicto puntual, sino el control, la sumisión y la anulación de la identidad de la víctima. Anteriormente, se solía asociar la violencia únicamente con agresiones físicas, pero ahora se reconoce que también existen otras formas de violencia que afectan a la integridad y bienestar de las víctimas.

Desde la perspectiva de enfermería, la violencia de género se aborda como un problema de salud pública de primer orden. No solo causa daños físicos inmediatos, sino que es un factor determinante en la aparición de patologías crónicas, somatizaciones, trastornos de salud mental y complicaciones reproductivas.

La detección precoz en la consulta no es solo una labor asistencial, sino una obligación ética y legal del personal sanitario, que actúa como el primer eslabón para romper el aislamiento de la víctima y activar los protocolos de protección.

Tipos de violencia de género

• Violencia psicológica

Es la base de todas las demás y la más difícil de detectar. Incluye conductas como insultos, humillaciones en público o privado, amenazas y gaslighting (hacer que la víctima dude de su propia percepción de la realidad).

• Violencia física

Es la punta del iceberg. Comprende cualquier acto no accidental que use la fuerza física. Incluye conductas como bofetadas, empujones, quemaduras…

Es importante prestar atención en las pacientes cuando aparecen lesiones en diferentes estadios de curación, fracturas "accidentales" frecuentes, hematomas en zonas cubiertas por la ropa y retraso en la búsqueda de asistencia tras el traumatismo.

• Violencia sexual

Según la legislación española vigente (Ley del "Solo sí es sí"), cualquier acto sexual sin consentimiento afirmativo es agresión sexual. Incluye imposición de prácticas no deseadas, violación dentro de la pareja, sabotaje de MAC (stealthing) o coacción reproductiva (obligar a abortar o a quedarse embarazada).

• Violencia económica

Busca la dependencia absoluta de la mujer para anular su capacidad de escape a través del control de cuentas bancarias, prohibición de trabajar o estudiar, robo de salarios o generación de deudas a nombre de la víctima.

• Violencia social

Control de las redes sociales, monitorización del móvil (stalking), alejamiento de la red de apoyo familiar y amistades.

• Violencia vicaria

Es la violencia ejercida sobre los hijos e hijas con el objetivo de causar el máximo dolor posible a la madre.

8.3. GRADOS Y ETAPAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO

Existen diferentes grados de violencia, los cuales no se presentan de la misma manera y se enfocan principalmente en la psicología, aunque también se pueden observar en otras áreas a medida que evolucionan las fases.

El tipo de violencia más prevalente, como se mencionó anteriormente, es la psicológica, que abarca un 51,6%. Le sigue la violencia sexual, la cual también requiere un control y una evaluación de todas las posibilidades. A continuación, se encuentra la violencia física, que representa un 34,7%, y la violencia económica y social, que está ganando cada vez más relevancia, con un 27,4%.

Por lo tanto, es fundamental estar alerta y reconocer estas posibilidades. Si detectamos alguna de estas señales y alguien no puede hablar debido a que está con el agresor, podemos intentar encontrar un momento para hablar con esa persona fuera del alcance del agresor, ya que así tendremos más posibilidades de obtener información.

La violencia de género no es un fenómeno estático ni lineal, es un proceso dinámico que la psicóloga Leonore Walker definió como el Ciclo de la Violencia. Este modelo explica por qué la víctima permanece en la relación y cómo la violencia se normaliza y escala en una espiral ascendente donde los periodos de calma son cada vez más breves y las agresiones más graves.

Para el profesional sanitario, identificar en qué fase se encuentra la mujer es determinante para establecer el plan de cuidados y el nivel de riesgo.

Fase 1: Acumulación de tensión

Es la fase más difícil de detectar en urgencias, pero la más común en atención primaria. Se caracteriza por:

• Comportamiento del agresor: Aumento gradual de la hostilidad, críticas constantes, control económico y social (aislamiento). El agresor utiliza el silencio punitivo o explosiones de ira por motivos triviales.
• Reacción de la víctima: Intenta calmar al agresor, se vuelve complaciente y "camina sobre huevos" para evitar el conflicto. Aparece la hipervigilancia y la negación del peligro.
• La víctima puede presentar ansiedad inespecífica, insomnio, cefaleas tensionales y molestias gástricas frecuentes.

Fase 2: Estallido

Es el momento en el que la tensión acumulada se descarga. Es la fase en la que la mujer suele solicitar ayuda.

• Pérdida total de control del agresor, se produce la agresión física, sexual o psicológica grave. Puede aparecer la violencia vicaria, en la cual se utiliza los hijos para infligir un daño mayor a la madre.
• Sentimiento de impotencia, shock, parálisis o terror de la víctima. En este punto es en el cual busca ayuda externa.

Fase 3: Conciliación o "Luna de Miel"

Es la fase más compleja desde el punto de vista preventivo y legal.

• Comportamiento del agresor: Muestra un arrepentimiento extremo, pide perdón, hace promesas de cambio ("voy a ir a terapia", "no volverá a pasar") y despliega un afecto excesivo para recuperar el control emocional sobre la víctima.
• Aparece la esperanza en la víctima de que el "verdadero" hombre es el de esta fase y no el de la agresión. Es común que aquí se retiren las denuncias o se abandone el seguimiento sanitario, justificando al agresor.
• Tras varios ciclos, la mujer desarrolla la creencia cognitiva de que nada de lo que haga servirá para cambiar su situación (indefensión aprendida), lo que genera una pasividad aparente que el personal sanitario no debe juzgar, sino abordar como una secuela psicológica del maltrato.

Diagrama 1. Ciclo de violencia de género. De elaboración propia

Con el tiempo, la fase de "Luna de Miel" tiende a desaparecer. El ciclo se acelera y pasa directamente de la acumulación de tensión al estallido de violencia. El objetivo de la intervención de enfermería es romper el ciclo aprovechando los momentos de contacto con el sistema de salud, validando siempre el relato de la mujer y ofreciendo recursos de salida sin presionar, pero dejando constancia clínica de la situación.

8.4. SECUELAS EMOCIONALES

El impacto de la violencia de género trasciende las lesiones físicas, consolidando secuelas emocionales crónicas que el personal de enfermería debe identificar como señales de alerta clínica de primer orden. Estas secuelas no siempre son inmediatas; a menudo persisten o emergen cuando la mujer ha logrado distanciarse del agresor.

• Alteraciones de la identidad y autoConcepto
  • La exposición prolongada a la manipulación (o gaslighting) anula la autonomía de la víctima.
  • Distorsión de la autoimagen. La mujer internaliza el discurso del agresor, dudando de su propia capacidad y juicio. Esto genera una parálisis ante la toma de decisiones.
  • Sentimiento de culpa y responsabilidad. Se responsabilizan de la violencia sufrida o de "fracasar" en su proyecto familiar, llegando a cuestionar su rol como madres.
  • Percepción de vacío. La víctima suele percibir su entorno de manera negativa y carece de habilidades para visualizar una vida fuera del control del maltratador.

• Trastorno de estrés postraumático

Muchas de estas mujeres presentan trastorno de estrés postraumático, manifestado en:

• Hipervigilancia. Un estado de tensión y miedo constante, sintiéndose vigiladas incluso en entornos seguros.
• Alteraciones del sueño y fisiológicas. Insomnio de conciliación, pesadillas recurrentes, terrores nocturnos y un embotamiento emocional que dificulta procesar información nueva.
• Gestión de la ira. Tras años de silenciar sus emociones para evitar represalias, presentan serias dificultades para gestionar el enfado de forma saludable una vez cesa la violencia.

• Ambivalencia afectiva

Es fundamental comprender la red de aislamiento que teje el agresor. La víctima queda acorralada en una relación donde el maltratador es su única constante, lo que genera:

• Ambivalencia emocional: Sentir miedo del agresor y, simultáneamente, una necesidad de afecto o importancia hacia él.
• Sentimiento de traición: Al denunciar o revelar información, la mujer puede sentir que "traiciona" al padre de sus hijos, lo que a menudo deriva en la retirada de denuncias por puro pánico y lealtad traumática que estas secuelas no se manifiestan inmediatamente después del maltrato, sino que aparecen posteriormente y persisten en el tiempo.

8.5. SECUELAS COGNITIVAS

En la práctica clínica, la violencia de género se manifiesta a través de un espectro multiorgánico. Como profesionales de la salud, debemos ser capaces de leer "entre líneas" cuando la paciente acude a consulta, ya que muchas veces las pacientes intentan ocultar o minimizar su experiencia por miedo o vergüenza.

· Secuelas cognitivas

El trauma prolongado altera las funciones ejecutivas de la mujer. No es un simple "despiste", es una respuesta neurobiológica al estrés crónico:

• Alteraciones de la memoria. Lagunas amnésicas sobre episodios de violencia o dificultad para recordar discusiones específicas. Esto puede ser malinterpretado por el entorno, pero es un mecanismo de defensa ante el trauma.
• Incapacidad para visualizar un futuro o tomar decisiones proactivas. La mujer suele pensar que "todo se solucionará con el tiempo", una forma de negación que dificulta su capacidad de reacción.

· Secuelas conductuales y sociales

El control absoluto ejercido por el agresor anula la autonomía de la víctima:

• Problemas de comunicación y aislamiento. Tras vivir bajo un exceso de control, la mujer puede sentir que "no sabe hacer nada por sí misma". Le resulta difícil establecer relaciones normales o comunicarse de forma asertiva.
• Dificultad en la gestión de la ira.

· Secuelas físicas

• Fracturas óseas, cicatrices por heridas punzantes, quemaduras o hematomas internos que pueden ser detectados por el profesional sanitario mucho antes que por cualquier otra persona.
• Agotamiento sistémico. Dolor generalizado, cansancio crónico y un estado de tensión permanente que bloquea su capacidad de respuesta.

La consulta de enfermería es el espacio idóneo para la detección de violencia de género. Es fundamental que el profesional esté preparado para anticipar las necesidades emocionales de la paciente. Para ello debemos actuar teniendo en cuenta lo siguiente:

• Entrevista en privado y pregunta directa

Ante la menor sospecha, se debe abordar el tema a solas. Preguntas como: "¿Cómo van las cosas en casa?" o "A veces, el cansancio que sientes tiene que ver con situaciones de tensión en la pareja, ¿es tu caso?", “¿Qué te sucede?, ¿Has sufrido maltrato?” pueden ser el detonante necesario para que la persona cuente la verdad.

• Aprovechar la "Luna de Miel"

Si detectamos que la paciente está en fase de conciliación, es el momento idóneo para alentar a la denuncia, ya que el agresor se siente confiado y ella suele estar más tranquila para actuar.

• Comunicación efectiva

No se trata solo de hablar, sino de escuchar activamente. Debemos adaptar nuestro lenguaje, evitando jerga técnica que pueda confundirlas, y mostrar una empatía profunda hacia su punto de vista.

• Red de apoyo

Debemos trabajar directamente con el entorno de la mujer. Si tienen dudas, deben verificar la situación e incluso, si hay riesgo vital, ser ellos quienes provoquen la intervención oficial. Romper el círculo de violencia es una labor colectiva.

•  Recursos de ayuda

Recordar siempre el número 016. Es vital derivarlas a departamentos psicológicos especializados donde puedan hablar sin temor, enviándoles siempre un mensaje de aliento: "Con ayuda, se puede salir de esta situación".

Es importante recordar que no queda registro en la factura telefónica sobre la llamada al 016 (sí en el dispositivo telefónico).

En el ámbito sanitario es fundamental que los profesionales estén preparados para detectar y abordar las necesidades psicológicas de las personas que acuden en busca de ayuda. Esto implica hacer preguntas adecuadas, indagar en la situación familiar y de pareja, y estar atentos a las señales emocionales que puedan indicar situaciones de violencia o estrés. Al brindar el apoyo necesario, se contribuye a que estas personas puedan superar sus dificultades y avanzar hacia una vida más saludable y segura. Es importante destacar que, en ocasiones, las personas que sufren violencia de género intentan ocultar y mentir sobre su situación. Sin embargo, es fundamental detectar las señales y abordar el tema directamente cuando la persona se encuentre a solas.

Debemos enviar mensajes de aliento, recordando que con ayuda se puede salir de esta situación. No debemos juzgar en qué fase se encuentra la persona, sino cómo podemos alentarla y estar a su lado. Es importante tener en cuenta que ellas mismas pueden convertirse en sus peores enemigas debido a la difícil situación que están viviendo.

En cuanto a la familia y amigos, es fundamental trabajar directamente con ellos. Si tenemos la menor sospecha o duda, debemos comentarlo y pedirles que verifiquen la situación. Incluso pueden ser ellos quienes, en un momento dado, tengan que provocar la denuncia. Romper el círculo de violencia es clave. Nosotros podemos hacer un trabajo fantástico al mover el tema y seguir adelante, brindando consejos y apoyo, pero la clave realmente está en ellos. Podemos motivar a la persona afectada a buscar ayuda, pero es fundamental que la familia y amigos también intervengan y la impulsen a tomar acciones.

En resumen, la comunicación efectiva es esencial para establecer relaciones sólidas y exitosas. Al utilizar un lenguaje claro y adaptar nuestro estilo de comunicación a diferentes audiencias, podemos transmitir nuestros mensajes de manera efectiva. Además, al escuchar activamente a los demás, podemos fomentar una comunicación más significativa y comprensiva.

8.6. ETIOLOGÍA, MANIFESTACIONES Y ACTUACIÓN ANTES LAS AGRESIONES SEXUALES

La agresión sexual se da a cualquier edad, sexo, raza o estado civil, así como en todos los estatus económicos y sociales. La incidencia real no es conocida exactamente, ya que se estima que solo se denuncian entre un 10 y un 20% de las agresiones.

Manifestaciones y tipos de agresión sexual.

La violencia sexual se define como cualquier comportamiento de naturaleza sexual impuesto a la mujer mediante coacción, amenazas, fuerza o ausencia de consentimiento, independientemente de que el agresor sea su pareja, un familiar o un desconocido.

• Sin contacto corporal: incluye conductas como el exhibicionismo, la imposición de material pornográfico, el acoso a través de tecnologías (ciberacoso), voyeurismo, insultos sexistas y proposiciones sexuales no deseadas.
• Con contacto corporal: abarca tocamientos, imposición de prácticas sexuales degradantes y cualquier forma de penetración no consentida.
• Vulneración de derechos sexuales y reproductivos: acciones que limitan el derecho de la mujer a decidir sobre su salud sexual, el uso de MAC o su derecho a una maternidad libre y segura.

En la legislación actual se ha eliminado la figura del "abuso sexual", por lo que tenemos varios tipos de violencia sexual:

• Agresión Sexual. Cualquier atentado contra la libertad sexual realizado sin consentimiento se tipifica como agresión sexual. Ya no es necesario que exista violencia o intimidación física para que el acto sea considerado agresión, el eje central es la voluntad de la mujer.
• Violación. Es el grado más grave de agresión sexual. Se define por el acceso carnal (vía vaginal, anal o bucal) o la introducción de objetos o miembros corporales por vía vaginal o anal sin consentimiento.
• Acoso Sexual. Comportamientos verbales o físicos de índole sexual que atentan contra la dignidad de la mujer, creando un entorno hostil o humillante. Puede darse en el ámbito laboral, docente o social, lucrándose a menudo de una situación de jerarquía.

Actuación

La atención debe abarcar tres áreas: médica, psicológica y legal. Por eso, el enfoque debe ser multidisciplinar. Debe primar el respeto y la intimidad.

En primer lugar, hay que prestar atención al estado de salud de la mujer. Es necesaria una valoración física y psicológica. Además, es necesario valorar los riesgos para la seguridad que la mujer puede tener, el riesgo en el que se encuentra, así como valorar si otras personas pueden estar en riesgo, como menores o personas dependientes.

Es importante recordar que en España existe la obligación legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de lesiones ante la constatación de malos tratos, obligación que se cumple mediante la notificación al juzgado del parte de lesiones e informe médico que le acompaña, informando previamente a la mujer afectada de la remisión del mismo y registrándose en la historia clínica, valorando siempre la seguridad de la mujer para garantizar su protección.

En caso de que la paciente vaya a ser trasladada, se recomienda evitar lavados y cambios de ropa. Una vez en el hospital, es recomendable que la evaluación ginecológica y el médico forense se realicen en un solo acto.

La entrevista clínica debe realizarse en un entorno de máxima privacidad. El personal de enfermería debe practicar la escucha activa, registrando el relato de la mujer de forma escrupulosa y objetiva, utilizando sus propias palabras entrecomilladas cuando sea necesario y evitando cualquier juicio de valor o interpretación subjetiva.

Es imperativo recoger la cronología exacta para orientar la toma de muestras y la profilaxis:

1. Anamnesis

• Valoración de constantes.
• Fecha, hora, lugar y mecánica de los hechos (tipo de penetración, orificios implicados y uso de objetos o instrumentos).
• Registrar si la mujer ha realizado actividades que degraden las pruebas biológicas (ducha, lavado bucal/vaginal, micción, defecación, cambio de ropa o ingesta de fármacos).
• Fecha de la última menstruación, uso de MAC, y fecha/hora de la última relación sexual consentida, antecedentes personales, alergias conocidas...
• Descartar embarazo preexistente.

La sumisión química representa una de las modalidades más complejas de abordar debido a la amnesia anterógrada que provocan las sustancias utilizadas.

El relato típico de la víctima de sumisión química es "No sé qué me ha pasado", "Me falta tiempo en mi memoria", una pérdida de conciencia brusca tras la ingesta de una bebida en entornos aparentemente seguros, despertar desorientado recuperando la consciencia horas después en lugares desconocidos o con personas extrañas.

Indicadores objetivos de sospecha clínica:

• Hallazgo de fluidos biológicos o dispositivos (preservativos) sin recuerdo de su origen.
• Desarreglo o ausencia de ropa al despertar.
• Presencia de lesiones físicas o molestias en áreas genital, anal u oral que la paciente no puede explicar.
• Sensación subjetiva de haber sufrido un acto sexual.

La detección de sustancias en caso de sumisión química requiere una actuación inmediata:

• Se requiere muestra sanguínea para análisis toxicológicos.
• Muestra de orina de 50 ml. Es la muestra con mayor capacidad de detección de metabolitos de vida media corta.

       2. Valoración emocional

La respuesta a una agresión sexual no es uniforme; depende de la subjetividad de la víctima y la naturaleza del evento.

La víctima suele entrar en un estado de desorganización emocional caracterizado por:

• Shock emocional, negación de los hechos o un abatimiento profundo.
• Sentimientos intensos de culpa, vergüenza y una percepción de vulnerabilidad extrema.
• Puede oscilar desde la hipervigilancia y la ansiedad reactiva hasta la pasividad catatónica. Es común observar desconfianza hacia personas del mismo sexo que el agresor y un rechazo absoluto al contacto físico, lo que debe condicionar nuestra forma de realizar la exploración física.

Además puede presentar síntomas somáticos como los siguientes:

• Signos adrenérgicos como palidez, diaforesis, temblores y taquipnea.
• Cuadros de náuseas o vómitos de origen psicosomático.
• Enuresis.

Es común también episodios de mutismo, tartamudez reactiva o bloqueos del pensamiento así como verbalización excesiva y desordenada como intento de procesar el evento.

      3. Valoración física

La exploración debe realizarse bajo un consentimiento informado continuo. La paciente debe ser informada previamente de cada paso, toma de muestras o maniobra, fomentando un espacio donde pueda realizar preguntas o detener el proceso si lo necesita. Tras la finalización del protocolo se debe ofrecer aseo personal.

Se realiza un examen cefalocaudal exhaustivo (cabeza, boca, tórax, abdomen y extremidades) para identificar signos de lucha o defensa, identificando tipo de lesiones (hematomas, desgarros…) y registrando a través de fotografías si precisa y esquemas anatómicos su presencia.

Se debe proceder a la valoración ginecológica con la máxima delicadeza, utilizando espéculo lubricado únicamente con agua o suero para no contaminar las muestras de ADN:

• Inspección vulvo-vaginal. Es importante detallar heridas, hematomas, contusiones, consignando en su caso, la no existencia de las mismas, en caso de desgarros himeneales, se debe describir su localización según la esfera del reloj.
• Vaginoscopia con espéculo.
• Valoración de útero y anexos para detectar masas, colecciones o dolor agudo que sugiera traumatismo interno.
• Inspección sistemática del esfínter anal y la zona perianal, buscando fisuras, sangrado o pérdida de tono esfinteriano.

Es importante destacar que en casos de sumisión química es frecuente encontrar una ausencia casi total de lesiones genitales. Esto no descarta la agresión, sino que confirma la anulación de la capacidad de resistencia de la víctima debido a la sedación farmacológica, lo que debe hacerse constar en el informe.

      4. Toma de muestras

La obtención de evidencias se realizará conjuntamente por el especialista en ginecología y médico forense, el orden de prioridad siempre favorece a las muestras forenses sobre las clínicas para evitar la degradación de la prueba biológica.

Es prioritario realizar las tomas siguiendo el orden de degradación biológica (de mayor a menor rapidez):

• Cavidad orofaríngeal

Se emplean dos hisopos estériles recorriendo sin fricción excesiva el espacio sublingual, encías, piezas dentales y paladar. El tiempo es crítico debido a la acción de las enzimas salivales.

• Vaginal

Se utiliza un espéculo lubricado exclusivamente con suero fisiológico (los lubricantes oleosos inhiben la PCR de ADN). La toma es centrípeta:

1. Toma vulvar.
2. Hisopo vaginal (fondo de saco).
3. Hisopo cervical.

• Área anal

Recogida con hisopos secos del margen perianal y del conducto anorrectal de forma diferenciada.

Las prendas de ropa de la víctima deben secarse a temperatura ambiente si están húmedas. Se envuelven individualmente en papel y se introducen en bolsas de papel. No está indicado el uso de bolsas de plástico, ya que la humedad favorece la proliferación fúngica y destruye el ADN.

La validez judicial de todo lo anterior depende de una gestión impecable del material recogido:

• Etiquetado: Identificación con nombre de la víctima, facultativo responsable, fecha, hora y tipo de muestra.
• Almacenamiento: Las muestras deben refrigerarse en nevera para evitar la lisis celular.
• Registro de entrega: tan solo se entregarán al agente judicial o personal autorizado mediante la firma del documento de traslado de custodia, registrando cada eslabón de la cadena.

Toma de muestras clínicas:

La toma de muestras clínicas tiene como objetivo la detección precoz de ITS y la valoración del estado basal de la paciente para pautar el tratamiento profiláctico. Se deben obtener después de las muestras forenses y antes de cualquier lavado.

Se realizarán las tomas según los orificios implicados en la agresión, utilizando medios de transporte específicos para cada patógeno:

• Cavidad bucal/exudado faríngeo: Exudado faríngeo para cultivo de Neisseria gonorrhoeae y detección de Chlamydia trachomatis.
• Exudado vaginal.
• Exudado anorrectal.
• Sífilis (RPR/VDRL).
• Hepatitis B: Determinación de marcadores (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) para valorar necesidad de vacuna o inmunoglobulina si no hay inmunización previa.
• Hepatitis C: Anticuerpos anti-VHC.
• VIH tras consentimiento.

Tabla 6. Recogida de muestras. Tabla de elaboración propia

Tratamiento

• Tratamiento inmediato de las posibles lesiones físicas. Puede requerir tratamiento quirúrgico en caso de lesiones o desgarros.
• En caso de lesiones físicas, sobre todo mordeduras, valorar vacunación de tétanos según estado de inmunización previa.
• Prevención de ITS, incluida la profilaxis post-exposición frente al VIH (idealmente en las primeras 2-6 horas; máximo 72 horas) o antibioterapia profiláctica para ITS.
• Anticoncepción de urgencia si precisa (Ver Tema 9: Anticoncepción de urgencia)
• Analgesia si precisa.
• Emitir parte de lesiones.
• Asistencia psicológica. Es aconsejable que sea valorada por un profesional especialista en Salud Mental.
• Programar seguimiento según protocolo.

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