El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una urgencia frecuente cuyo pronóstico depende tanto de la lesión cerebral inicial como de la prevención de la lesión cerebral secundaria, favorecida por hipoxia, hipotensión, alteraciones de la ventilación, fiebre, hiperglucemia, hiponatremia e hipertensión intracraneal. Según la Escala de Coma de Glasgow, el TCE puede clasificarse en leve, moderado o grave, considerándose habitualmente TCE grave un Glasgow ≤ 8. Las principales lesiones incluyen el hematoma epidural, el hematoma subdural, las contusiones cerebrales, la hemorragia subaracnoidea traumática y la lesión axonal difusa. Entre los signos de alarma destacan el descenso progresivo del Glasgow, la focalidad neurológica, los vómitos repetidos, las convulsiones, la anisocoria, las pupilas arreactivas y los signos de fractura de base de cráneo, como otorrea, rinorrea, equimosis periorbitaria y signo de Battle.
La valoración inicial debe seguir el enfoque ABCDE, manteniendo la protección cervical hasta descartar una lesión asociada y controlando constantes vitales, saturación de oxígeno, glucemia y nivel de conciencia. La exploración neurológica debe incluir Glasgow, pupilas, movimientos oculares, respuesta motora, fuerza, sensibilidad y simetría, siendo fundamental la reevaluación seriada para detectar un deterioro progresivo. La anisocoria con una pupila dilatada y arreactiva puede indicar herniación cerebral, mientras que las posturas de decorticación y descerebración reflejan daño neurológico grave. La tríada de Cushing, formada por hipertensión, bradicardia y respiración irregular, constituye un signo tardío de hipertensión intracraneal avanzada. En el TCE grave deben evitarse especialmente la hipotensión y la hipoxemia, mantener una oxigenación eficaz y la normocapnia, y valorar la intubación ante Glasgow ≤ 8, pérdida de reflejos protectores o ventilación ineficaz.
El tratamiento del TCE grave busca mantener una adecuada perfusión cerebral y controlar la presión intracraneal, mediante medidas de neuroprotección como elevar el cabecero unos 30°, mantener cabeza y cuello en posición neutra, administrar analgesia y sedación cuando estén indicadas y evitar maniobras que aumenten la presión intracraneal. La terapia hiperosmolar con suero salino hipertónico o manitol se reserva para pacientes con signos de hipertensión intracraneal significativa o herniación y no debe utilizarse de forma rutinaria. La TAC craneal sin contraste es la prueba de imagen principal en la fase urgente. El rol de enfermería es esencial para mantener la protección cervical, detectar cambios en Glasgow, pupilas y respuesta motora, controlar la oxigenación y la tensión arterial, preparar la intubación y los tratamientos, prevenir la broncoaspiración y realizar una monitorización y reevaluación neurológica continua. Entre los principales errores se encuentran infravalorar la hipotensión, retrasar la intubación, no sospechar lesión cervical y confiar en una única exploración neurológica.