En nuestro modelo de provisión sanitaria el desarrollo de los denominados Comités de Ética Asistencial (CEA) ha sido muy errático; no tenemos un marco o estatuto jurídico que desarrolle de manera básica y general estos relevantes órganos. Lo cierto es que los CEA se han ido constituyendo de manera progresiva y con una participación voluntarista desde el surgimiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), pero es quizás a partir del 2000 cuando empiezan a adquirir un peso más específico en base al gran desarrollo normativo del principio de autonomía a través de leyes autonómicas pre-Ley41/2002, y a la promulgación de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente (LAP), norma que vino a elevar la consideración del gran principio de la bioética: el principio de autonomía (autodeterminación del paciente).
Se puede indicar que la LAP es la norma jurídica más comentada en el ámbito de los CEA; es la norma de referencia porque es la norma que integra el citado principio de autonomía (bioética principialista).
Para mí el año clave para el desarrollo de los CEA, como se indicaba antes, es el año 2000 (boom de la bioética o burbuja de la bioética. Se generó un interés enorme por la misma, pero centrado en lo que se ha denominado bioética principialista y que luego evolucionó de la mano del denominado método deliberativo para abordar los conflictos éticos en el marco de las Ciencias de la Salud y más en concreto en el ámbito de la atención sanitaria.
Si retrocedemos a la génesis de nuestro SNS, en 1987 el INSALUD aprobó un reglamento sobre funcionamiento de los centros hospitalarios (en vigor aun curiosamente) en el que no se hace ninguna mención a la existencia como órgano integrado en la estructura de los centros hospitalarios al CEA, aunque existían esos CEA, sin duda en un marco de profesionales voluntaristas y a los que, de alguna manera, se les reconocía su autoridad moral y su existencia. Sin embargo en el Real Decreto 1030/2006 de Cartera de Servicios Comunes del SNS (las prestaciones sanitarias), se hacen referencia al término bioética y se hace alguna referencia a los CEA:
- A la hora de incluir una nueva técnica o procedimiento en la cartera de servicios comunes del SNS se debe hacer una valoración de las repercusiones bioéticas.
- En algunos supuestos de exclusión de técnicas de reproducción humana asistida.
- En el caso de estudios genéticos incluidos en la Cartera de Servicios Comunes del SNS se debe analizar las repercusiones éticas.
Por lo tanto, a nivel general del ordenamiento jurídico sanitario encontramos referencias a la bioética y ética de manera muy marginal y muy concreta. Y una referencia a un CEA en el Real Decreto 1030/2006 para el concreto supuesto de las técnicas de reproducción humana asistida.
No obstante, a nivel de las CC. AA. tenemos decretos autonómicos que vienen a regular los CEA; en ese marco descentralizado sí encontramos referencias normativas. El marco jurídico básico sería el siguiente:
- Se vinculan a la dirección del centro, pero gozan de autonomía.
- Se conforman de manera multidisciplinar (personal de enfermería, médicos, trabajadores sociales, técnicos en cuidados enfermería, psicólogos, etc.). Siempre se recomienda en la normativa que se incorpore un graduado en Derecho.
- Sus decisiones no son vinculantes; su función es de asesoramiento.
- Deben ser reconocidos por la institución, es decir, un CEA puede existir en la medida en que una organización lo autorice.
- Deben ser acreditados por la Consejería de Sanidad o la Consejería de Asuntos Sociales en función del ámbito en el que desarrollen sus funciones.
- Todos sus integrantes deben guardar reserva de todas las deliberaciones.
- La normativa que desarrollan a los CEA los excluye de su ámbito de conocimiento diversas materias.
- La normativa no impone un determinado modelo de análisis de los conflictos éticos que les puedan plantear. Si bien es cierto que en España está muy implantado el modelo deliberativo basado en la bioética principialista.
Modelo alternativo al método deliberativo. Los juicios de ponderación de derechos fundamentales en conflicto.
En el marco de la bioética, entendida como método de abordaje de conflictos éticos en el ámbito de las Ciencias de la Salud, se requiere un marco referencial de deliberación: un marco ético, como es la dignidad de la persona. En el plano del derecho, existe una clara vinculación con el artículo 10 de la CE (dignidad de la persona) y sus derechos fundamentales. Como se ha podido analizar en otros bloques disponemos de un catálogo de derechos fundamentales (DF).
Todos los DF tienen una evidente fuerza expansiva (intimidad, libertad ideológica, comunicación, educación, etc.) y tienen plena libertad para su desarrollo. Mientras el ecosistema de los DF se mantenga armónico no hay problemas, pero, cuando chocan entre sí, surge una energía descontrolada que de alguna manera hay que ajustar, y en muchos casos la búsqueda del equilibrio puede suponer el menoscabo o la inhibición de uno de los DF. Como se ha visto en otros bloques, la asistencia sanitaria es un campo abonado para que surjan estos conflictos (objeción de conciencia, intimidad-derecho a la salud, menores-padres, negativa a transfusión sanguínea, alimentación forzosa, petición de abandonar un centro residencial por parte de una persona mayor, etc.). El modelo deliberativo establece un mecanismo de reacción y respuesta a estos conflictos que culmina en una decisión prudente, tras un análisis de los hechos, de los valores, de los deberes (cursos), en la que se han integrado los principios de autonomía, justicia, no maleficencia y beneficencia.
Quizá sea pretenciosa mi denominación de modelo alternativo y, estoy de acuerdo, primero porque no una propuesta original o novedosa; es el mecanismo que utilizan los integrantes del Poder Judicial, y sin duda el Tribunal Constitucional es el que más lo desarrolla en los diferentes recursos que se le plantean.
Cuando se produce una pugna entre DF, necesariamente hay que realizar un juicio de ponderación para resolver el conflicto; si cabe un razonable equilibrio entre ellos, se buscará una solución de armonización, pero, en muchas ocasiones, hay que intervenir sobre un DF y sacrificarlo en aras de tutelar otro. Esta visión no tiene desarrollo práctico en los CEA; desde mi punto de vista no se ha desarrollado porque ha habido una “tendencia bioeticista” en huir del derecho (no en sentido de no cumplir la ley) si no de considerarlo un lastre. Para mí, esta huida ha sido un error.
Muchos conflictos de valores/derechos en el ámbito de las Ciencias de la Salud pueden resolverse utilizando este juicio de ponderación. El método deliberativo se ha convertido en la práctica de muchos CEA en un modelo muy mecanicista, y se considera como un canon que no puede ser alterado en ninguna de sus fases.
A partir del año 2000 se produjo una boom de formación en bioética: era la palabra de moda y de alguna manera se vivió una especie de burbuja bioética. Sin embargo, esa visión de la dinámica y el flujo de energía de los DF no se desarrolló de la misma manera.
Desde 2017, se está desarrollando el concepto de humanización en la asistencia sanitaria cuyo marco de fundamentación es el respeto de la dignidad de la persona. De alguna manera, parece que esa visión de la bioética aplicada ha sufrido una metamorfosis. Lo que sí es cierto es que tanto ese concepto de bioética principialista como el método deliberativo han ayudado, y mucho, a aproximar al mundo de Ciencias de la Salud los valores éticos, sociales, jurídicos, etc. Su método ha ayudado a desarrollar una estructura de pensamiento y de reflexión en las organizaciones sanitarias y sociosanitarias. Incluso, la visión consolidada de una bioética aplicada o instrumental ha salido del CEA y ha pasado a muchas sesiones clínicas de cuidados e interdisciplinares.
Desde mi punto de vista y como indicaba previamente, es fundamental ir incorporando esa visión constitucional de los derechos fundamentales, con su dinámica específica y su juicio de ponderación (pesar los derechos que entran en conflicto y dar valor al que mejor respeta la dignidad de la persona en el caso concreto). En muchos casos, en mi experiencia en un CEA, este modelo ha sido más útil que el deliberativo. No es cuestión de excluir; lo relevante es utilizar el método que, sobre casos concretos, mejor resuelve el conflicto planteado.