TEMA 1. EXPLORACIÓN FÍSICA PARA CUIDAR

La vigilancia y el control de signos y síntomas van asociados a la labor del cuidado, y forman parte de la esencia del trabajo de la enfermera. Dentro de las competencias enfermeras, está el identificar los signos y síntomas de alarma, de riesgo o de sospecha de un problema de salud. Para esto, es necesario identificar previamente la normalidad en las estructuras corporales, los signos vitales, las reacciones antes estímulos externos, etc. Esta competencia se debe desarrollar en cualquier ámbito dónde desarrolle sus competencias una enfermera. Indudablemente la experiencia de la enfermera ayudará a la rápida comparación entre la normalidad que espera encontrar en una exploración física y un signo anormal. Por esto, es fundamental practicar la exploración física en condiciones de normalidad de forma que la enfermera adquiera pericia en ello. Esto facilitará la identificación de signos de anormalidad en la exploración física. 

Los síntomas son las referencias subjetivas que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado patológico o una enfermedad. Los signos son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables, y observadas en la exploración. Los síntomas los expone y explica la persona y los signos los identifica el profesional. Por ello la identificación de los síntomas de alarma va íntimamente ligada a la escucha y la observación, mientras que la detección de signos va unidad a la observación y exploración física. 

La escucha, la observación y las técnicas clásicas de la exploración física forman parte de las intervenciones enfermeras en el acto del cuidado. Las metodologías que se desarrolla son ampliamente desarrolladas en los estudios de pregrado de Enfermería. Por tanto, la persona cuidada, la familia y los miembros del equipo de salud esperan que estas competencias no dependan de una enfermera individual, o un grupo de enfermeras expertas, sino que las enfermeras estén adiestradas en ello. 

La escucha y la observación del paciente desde un punto de vista metodológico conduce a la comunicación terapéutica y la entrevista clínica centrada en el paciente. La observación y exploración física nos lleva a las herramientas clásicas para la recogida de información: inspección, auscultación, percusión y palpación (IAPePa), ya sean acompañados de medios instrumentales o no. Gráfico 1. 

La inspección es el primero de los métodos que se utiliza. Se realiza a través del sentido de la vista de la enfermera para inspeccionar el cuerpo de la persona y recoger información visual. A continuación, se utiliza la auscultación y la percusión. El último que utilizaremos será la palpación, ya que los órganos se mueven con la manipulación externa que se produce con esta exploración y esto puede variar los resultados de la auscultación y de la percusión. Por tanto: en primer lugar, la inspección y en último lugar la palpación. 

Al hacer la exploración física, como se dijo al inicio, se busca la normalidad en los elementos corporales, de manera que las anormalidades llamen la atención de la enfermera y puedan valorarse como alteraciones o no. 

Si hay una zona dolorosa, primero se explorará la zona no dolorosa, en busca de la normalidad y después la zona dolorosa para poder hacer una comparación.

A efectos de formación se suele segmentar la parte exploratoria de la entrevista en anamnesis y exploración física, partiendo de la base de que son dos facetas subordinadas al mismo proceso discursivo. La valoración del paciente dentro de una entrevista clínica incluye la anamnesis y la exploración física. Estos dos grandes apartados están íntimamente relacionados. La información que recogemos sobre el estado de la persona se complementa y, a menudo corrobora o ayuda a formular hipótesis sobre las necesidades de cuidados del paciente. 

La exploración física básica es un instrumento más para cuidar con calidad, en el que se necesita adquirir pericia. En este curso, se revisan los conceptos básicos, se ordenan las técnicas básicas, instrumentales y no instrumentales, y se proponen métodos de aplicación compatibles con las competencias enfermeras.

La exploración física debe ser aprendida y aplicada de forma metódica y sistemática. Debe ser aprendida en sentido craneocaudal para que, llegado el momento, pueda ser aplicada en función del paciente y sus circunstancias, la urgencia del problema y el contexto asistencial. Un aspecto concreto de la exploración física es la monitorización de los signos vitales. Estos reflejan el estado fisiológico de las funciones vitales, expresando de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo. 

Luego, las cuestiones clave para realizar la exploración física básica son:

• Aprender a identificar la normalidad para poder comparar cuando se encuentre algún aspecto extraño. Este aspecto requiere que la enfermera aprenda a realizarlo con personas que no presenten problemas de salud aparente.
• Cuando hay una zona dolorosa, se comienza la exploración por la zona contralateral dejando la exploración de la zona dolorosa para el final. De esta manera se compara desde la normalidad de la propia persona, se puede comprobar reflejo doloroso, sobrecarga, etc.
• La exploración debe ser sistemática y metódica. Habitualmente se realiza en sentido craneocaudal para no olvidar ninguna zona corporal. Si se sigue otra sistemática es necesario recordar las zonas que no se han explorado.
• Los métodos de exploración física básica son: Inspección, auscultación, percusión y palpación. Se inicia la exploración por la inspección y se termina con la palpación.

Soy Enfermera ¿Puedo hacer una exploración física básica?

Con frecuencia las enfermeras se preguntan sobre qué deben hacer o no, qué deben preguntar o no con relación a su competencia profesional. Aún persisten reticencias sobre si una determinada pregunta o exploración es “de Enfermería” o no. En el enfoque de este curso, la cuestión clave no es esa. Se centra la cuestión nuclear en explicar que tanto la exploración física como la anamnesis son herramientas de recogida de información sobre el estado de la persona cuidada. Y, por tanto, la cuestión que se plantea es preguntarse qué información necesita la enfermera para que el cuidado se realice con calidad y seguridad. Es decir, la orientación a las necesidades del paciente condiciona el enfoque de la entrevista y la exploración física y la enfermera es competente para ello. 

La recogida de información para el cuidado de la persona además se complementa con la monitorización de signos vitales, la valoración antropométrica y otras técnicas exploratorias específicas como la exploración del pie diabético, la exploración osteomuscular, neurológica, el cálculo del índice tobillo-brazo, etc. Procedimientos para los que se necesita instrumentación específica además de los métodos básicos de exploración física: inspección, auscultación, percusión y palpación.

Soy Enfermera ¿Cuándo debo hacer una exploración física básica?

Esta pregunta debe responderse con el estado del paciente, la planificación de cuidados o las demandas asistenciales. Lo importante es que la recogida de información sea suficiente para que la valoración del paciente sea completa y, aporte información clave para su cuidado por todo el equipo de salud. 

Estas dudas están en relación con el hecho de reconocer que las habilidades clínicas de la enfermera, sus competencias, están en constante desarrollo. Las habilidades clínicas incluyen habilidades de comunicación y anamnesis, de exploración física, y de toma de decisiones, tanto para el diagnóstico como para la intervención. La realidad clínica nos impone el manejo de un mínimo de procedimientos que en función de las necesidades y problemas de los pacientes debe ampliarse.

1. QUÉ INFORMACIÓN NECESITA DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA UNA ENFERMERA PARA CUIDAR

La exploración física comienza cuando un paciente cruza el umbral de nuestra consulta, o cuando traspasamos nosotros la puerta de su habitación, en el entorno hospitalario o domiciliario. Escuchar y observar es ya explorar. 

La propuesta que se presenta consiste en revisar los métodos exploración física que se pueden considerar básicos para la enfermera de forma independiente del contexto asistencial. Son aquellos que debemos manejar de forma habitual. No se incluyen entre estas técnicas las constantes vitales ya que suelen explicarse y estudiarse por separado, aunque son complementarias a la entrevista y exploración física. 

La exploración física básica debe dirigirse al cribado de aquellas condiciones de salud de mayor prevalencia en función de la edad y el sexo, vulnerables a nuestra acción, importantes y coste-efectivas. Es una exploración sistemática cefalocaudal: cabeza cuello, extremidades superiores, tórax y espalda, abdomen, genitales, ano-recto y extremidades inferiores. Unido a la exploración física se debe registrar la impresión global del estado de salud del paciente: posición corporal, estado mental y nutricional, habla, comportamiento, monitorización de signos vitales y valoración antropométrica. Este sería el examen físico completo del paciente. Además, se puede complementar, claro está, con pruebas diagnósticas.

Las técnicas se exponen por ello siguiendo un criterio anatómico-topográfico de cabeza a pies. Por supuesto esto no significa que, a todos los pacientes, en todos los casos haya que explorarlos de cabeza a pies. Se espera que las exploraciones se utilicen en función de la necesidad de información clínica relevante. A veces se buscará confirmar o descartar un signo, y otras complementar o confirmar un síntoma. 

Estas técnicas tienen como prerrequisito el conocimiento de la anatomía y fisiología de los diferentes sistemas del cuerpo humano, y que se entiendan como parte del proceso lógico de valoración en el Proceso de Enfermería. Revisaremos en primer lugar en qué consiste la IAPePa, y a continuación su aplicación siguiendo un esquema cabeza – pies. En el esquema cabeza-pies se ofrece primero un relato descriptivo y luego el detalle esquemático.

1.1. Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación

La exploración física básica se realiza utilizando cuatro métodos: inspección, auscultación, percusión y palpación. En primer lugar, se realiza la inspección, a través de la vista se inspecciona el cuerpo de la persona. En segundo lugar, se realiza la auscultación, a través del sentido del oído y con la ayuda del estetoscopio. En tercer lugar, se continua con la percusión, a través del sentido del tacto y del sentido del oído. Se realiza con las manos percutiendo sobre el paciente. La cuarta y última técnica es la palpación.

Al realizar el procedimiento:

• Lavado de manos antes y después del procedimiento y siempre que se explore una zona sucia por una sospecha de infección o contacto con fluidos corporales.
• La enfermera se retirará relojes, anillos, pulseras y cualquier otro abalorio que pueda interferir en la exploración y/o molestar al paciente. Se recogerá el pelo para disminuir el riesgo de infección en la exploración y no molestar a la persona cuidada.
• No es necesario utilizar guantes a no ser que sospechemos infección en alguna zona o vayamos a tener contacto con fluidos corporales.
• Al hacer el examen físico, se realiza desde la cabeza los pies, las técnicas se pueden realizar de manera conjunta o separada.
• La enfermera se acerca al paciente manteniendo la intimidad de éste, explicando el procedimiento y descubriendo estrictamente las partes del cuerpo que son necesarias.
• Se acercará de forma que pueda abordarlo desde su parte dominante para que la exploración sea más efectiva. Es decir, si la enfermera es diestra se acercará al paciente por la parte derecha de éste de forma que tenga más libertad de movimiento con la mano derecha.

1.1.1. Inspección 

Es el proceso de obtención de datos utilizando fundamentalmente la vista, y es una habilidad consciente y deliberada que se desarrolla de forma metódica y organizada. 

Comprende:

• Impresión global del estado de salud del paciente: aspecto de la cara, postura corporal, cuidado personal.
• estado mental y nutricional aparente, sin juicio de valor.
• Habla: dificultades, tono
• Comportamiento: evitación, afirmación, ansiedad, huida, tranquilidad, confianza.
• Exploración visual de la piel, pelo, uñas, ojos, oídos, nariz, boca y orofaringe, cuello, extremidades, tórax y abdomen. Se explora: turgencia, hidratación, eccemas, quistes, distribución del vello, simetrías corporales, higiene, heridas, golpes, rascaduras, signos de violencia, secreciones, coloración, cicatrices, manchas, lunares, verrugas, queratosis, edemas
• mediciones antropométricas -altura, peso- y
• signos vitales. 

1.1.2. Percusión 

Para este método utilizaremos el sentido del oído y del tacto. Es una técnica que consiste en golpear una superficie corporal con los dedos, de forma directa o de forma mediada, para producir sonidos o buscar puntos o zonas de dolor. 

La percusión directa consiste en golpear una zona del cuerpo con el dedo medio de la mano dominante de la enfermera en posición de flexión. Por ejemplo, en la exploración del tórax se percute el corazón con el dedo medio de la mano dominante en posición de flexión. El sonido resultante alrededor del corazón define el reborde cardíaco.

En la percusión indirecta, digito digital o mediada, el dedo percutor, golpea sobre el dedo plesímetro, situado sobre la superficie que se percute. Consiste en colocar la falange distal del dedo medio de la mano no dominante, denominado plesímetro, sobre la piel del paciente y se golpea con la punta del dedo medio de la mano dominante, también denominado dedo percutor, la falange distal del plesímetro. La percusión indirecta es la técnica que más se practica por originar el ruido de percusión más puro, poderse realizar en cualquier región anatómica, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación clínica. 

La puño percusión consiste en colocar la mano no dominante plana y con el puño de la dominante se golpea el dorso de la mano apoyada. Se puede realizar con ambas manos, denominada percusión mediada, o solo con la mano dominante, percusión directa, golpeando directamente la zona anatómica. Se interroga al paciente si siente dolor, su localización e irradiación. Esta técnica se realiza con frecuencia sobre la fosa renal para identificar dolor producido por patología renal. Generalmente ayuda a identificar litiasis o pielonefritis. 

Los sonidos obtenidos al percutir son:

• Mate, es el sonido que produce una masa sólida, por ejemplo, al percutir sobre el hígado.
• Resonante, es el sonido líquido o líquido y aire o alimentos semilíquidos, por ejemplo, al percutir el estómago.
• Timpánico o aéreo sonido de aire, por ejemplo, al percutir el pulmón o el abdomen en el caso de presencia de gases.

1.1.3. Auscultación 

Es la apreciación con el sentido del oído, de forma directa, con el oído, o indirecta o mediada, habitualmente con un estetoscopio, de los fenómenos acústicos o ruidos que se originan en el organismo. El estetoscopio o fonendoscopio es el aparato acústico usado para la auscultación o audición de los sonidos internos del cuerpo. Generalmente se asocia su uso a la auscultación de ruidos cardíacos o respiratorios, aunque también se usa para la auscultación abdominal o la exploración fetal en las embarazadas.

El fonendoscopio está constituido por dos tubos de goma sujetos por un arco metálico que terminan en dos olivas que se adaptan al oído. Estos tubos enlazan en “Y” con una manguera que se une a una cápsula de resonancia, mediante un vástago metálico. La cápsula de resonancia tiene dos amplificadores de sonido: El diafragma y la campana. Cualquiera de las dos partes de la cápsula puede colocarse en el paciente. Las dos amplifican las señales acústicas que viajan a través de las tubuladuras huecas y llenas de aire hasta los oídos de la enfermera. Por lo que respecta a la parte en contacto con el paciente tenemos o bien modalidad campana (para sonidos de baja frecuencia, como el ruido respiratorio) o bien modalidad membrana o diafragma (para los de alta frecuencia, como la mayoría de los ruidos cardíacos). Los tipos de aparatos varían según su diseño y material, el largo promedio es de unos 70 cm.

La campana transmite los sonidos de baja frecuencia, es ideal para escuchar los pulmones. Para escuchar sonidos de baja frecuencia, se apoya sin presionar el fonendoscopio sobre la piel del paciente. La campana está sujeta por un contorno flexible quedando suspendida en ésta, permitiendo que pueda vibrar ampliamente y transmitir sonidos de longitud de ondas largas, es decir sonidos de baja frecuencia.

La membrana, en cambio, detecta las altas frecuencias y permite escuchar los sonidos cardiacos o realizar la toma de tensión arterial. Aunque también puede usarse para escuchar el sonido pulmonar. Para captar los sonidos de frecuencias más altas, se presiona firmemente. Al ejercer esta presión, la membrana se desplaza hacia dentro hasta tocar con un anillo interno. Este anillo restringe el movimiento de la membrana bloqueando o atenuando las longitudes de onda más largas de los sonidos de baja frecuencia, permitiendo escuchar solamente las longitudes de onda más cortas de los sonidos de alta frecuencia.

Los fonendoscopios permiten escuchar los sonidos dentro del interior del organismo.:

• Actividad del corazón: auscultación cardiovascular. Se ausculta en la zona apical o vértice del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular, durante un minuto. El resultado se compara con el pulso periférico radial.
• Entrada y salida del aire en el sistema respiratorio: auscultación pulmonar. Se ausculta en ambos campos pulmonares, anterior y posterior, de forma paralela por la parte anterior y posterior para comparar ambos campos pulmonares. Se realiza en zigzag para cubrir ambos campos pulmonares por igual y al menos en 5 puntos.
• Tránsito en el tubo digestivo: auscultación abdominal. En el abdomen se buscan ruidos normales de 3 a 35 por minuto. Si después de 5 minutos de escucha hay ausencia de ruidos diremos que están ausentes, como en el caso del íleo paralítico. Si son muy intensos y frecuentes se escucharán más de 35 por minuto, como en el caso de gastroenteritis. 

Los sonidos pueden variar según su frecuencia, tono, duración y calidad. En el caso de la auscultación pulmonar se consideran sonidos respiratorios normales:

• Sonido o murmullo vesicular. Se asemeja a un suspiro, un susurro o un silbido callado. Se produce en los alveolos y bronquiolos terminales.
• Sonido bronquial. Son fuertes, toscos y profundos. Se oyen normalmente sobre la tráquea y los bronquios principales, debajo del cuello, sobre el esternón.
• Sonido bronco vesicular. Es una mezcla de los dos sonidos anteriores. Se oye en las zonas del pecho donde el bronquio está cerca del tejido pulmonar. 

Sonidos respiratorios anormales:

• Estridor: Sonido agudo y desagradable. Se produce cuando hay una obstrucción a nivel de la laringe. Se oye sin fonendoscopio
• Crepitantes o estertores: Causados por el paso del aire a través de las secreciones en las vías respiratorias.

• Roncus y sibilantes: Causados por el paso del aire a través de las vías respiratorias estrechas.
• Roce pleural: Originado por el roce de la pleura inflamada contra el pulmón y las paredes torácicas

1.1.4. Palpación 

La palpación es utilizar el sentido del tacto para obtener información de los tegumentos. Se realiza para sentir con el tacto, las estructuras corporales. El procedimiento se lleva a cabo con las manos desnuda, salvo posibilidades de contaminación por fluidos corporales o sospecha de infección; o en la exploración de una cavidad. En estos casos se utilizarán guantes. En el caso además se utilizará lubricante para facilitar la penetración. 

Es el último método que realizar porque durante la palpación se movilizan los órganos internos de la persona que está siendo explorada y esto puede alterar por ejemplo la auscultación abdominal. 

Los tipos de palpación pueden ser varios según la técnica: 

• Suave o superficial. Se hace produciendo una depresión suave de 1-2cm sobre la piel. Se realiza con una sola mano, con los dedos extendidos. Precede a la palpación profunda.
• Profunda bimanual. Se ejecuta produciendo una depresión profunda de 4-5 cm. Para realizarla, se coloca la mano dominante y encima la no dominante. Se colocan los tres dedos medios de la mano no dominante sobre las uniones interfalángicas distales de los mismos dedos de la mano dominante y se presiona realizando movimientos circulares.
• Profunda con una mano. Se ejecuta produciendo una depresión profunda de 4-5 cm. A veces la mano no dominante se utiliza para soportar una masa o un órgano inferior a la mano dominante que está palpando. Se presiona con los tres dedos medios de la mano dominante sobre una zona donde la otra mano soporta una masa u órgano inferior 

En la palpación es importante que la enfermera se concentre en su sentido del tacto tanto de los dedos que presionan como de la palma de la mano con la que se percibe el reflejo o la movilidad de la estructura que se está palpando. De esta forma podrá determinar la normalidad o anormalidad. 

En la palpación, respecto a la piel, las estructuras u órganos sobre el que estamos explorando debe tenerse en cuenta:

• La textura.
• La temperatura.
• Aspecto.
• La humedad.
• Turgencia.
• Presencia de quistes y hematomas.
• Consistencia muscular e hística.
• La flexibilidad o presencia de vibración de las articulaciones.
• Situación.
• Forma.
• Tamaño.
• Consistencia.
• Sensibilidad.
• Movilidad de la piel sobre los planos profundos. Movilidad de los órganos.
• La distensión abdominal.
• La presencia de pulsos o no en extremidades.
• Dolor.
• Distensión vesical y definición: si es lisa y firme.
• Presencia de masas.
• Aspecto de los genitales externos.
• Presencia de fecalomas en recto.
• Tamaño de la próstata.

1.2.Exploración física básica de la cabeza a los pies, o cráneo caudal: un ejercicio descriptivo 

1.2.1. Introducción

La exploración física comienza desde que tomamos contacto visual con el paciente. Cuando la enfermera entra en la sala de hospitalización, o en la habitación del paciente, cuando la enfermera llega al domicilio del paciente o al escenario de una emergencia o cuando la persona entra en la consulta.

Desde el primer contacto visual se observa su forma de caminar, su expresión corporal, los gestos de la cara, su vestido, la percepción de higiene y cuidado, cómo toma asiento, etc.

La exploración física es una manera de recoger información acerca del estado de las personas que vamos a cuidar, de la persona cuidada. De forma similar a cómo se busca información a través de la entrevista clínica, o con la monitorización de signos vitales, el índice tobillo brazo o la valoración antropométrica.

En la exploración física la enfermera busca confirmar la normalidad en el estado del paciente. De manera que cuando se encuentra algún signo o síntoma anormal se puede intervenir de forma inmediata, el caso de una urgencia vital, o se puede focalizar la valoración en ese aspecto o parte del cuerpo de la persona que estamos explorando.

Es importante mantener la intimidad del paciente. La enfermera debe tener en cuenta en qué entorno va a trabajar la exploración. Puede ser dentro del domicilio del paciente, o en una consulta de atención primaria, o una sala de hospital. En todos esos contextos se ha de prevenir la situación de dejar al descubierto la intimidad de la persona cuidada, por si es necesario algún elemento auxiliar de protección como biombos, cortinas, sábanas adicionales, etc.

Como en todo procedimiento, se debe informar a la persona sobre él, las maniobras que se van a realizar, y buscar el consentimiento explícito. Si la persona se siente incómoda o prefiere posponer la exploración, se pospone para otro momento, salvo que se esté ante una situación de urgencia.

Para mantener la intimidad se descubre al paciente por zonas corporales. Nunca se debe dejar expuestas zonas del cuerpo que no se estén explorando. La enfermera se acerca desde la parte dominante corporal, de forma que si la profesional es diestra se acerca para tener la zona derecha más accesible. La enfermera debe estar atenta al contacto corporal con el paciente, por ello hay que retirar accesorios que puedan hacer daño y puedan limitar la exploración, como es el caso de relojes o anillos, y recoger el cabello para evitar que el pelo caiga sobre el paciente. La higiene de manos es importante, se debe realizar antes y después de la exploración. En caso de tomar contacto con fluidos corporales deben utilizarse guantes, aunque sean limitantes para la palpación. Como norma general no utilizamos guantes salvo que se toque una zona infectada o que tienen algún tipo de fluido.

Como se ha descrito, la exploración física básica consta de cuatro métodos: la inspección, la auscultación, la percusión y la palpación. En primer lugar, se realiza la inspección, a través del sentido de la vista. En segundo lugar, se realiza la auscultación, a través del sentido del oído y con la ayuda del estetoscopio. En tercer lugar, se continua con la percusión, a través del sentido del tacto y del sentido del oído. Se realiza con las manos percutiendo sobre el paciente. La cuarta y última técnica es la palpación. Se realiza en último lugar porque durante la palpación se movilizan los órganos internos de la persona que está siendo explorada y esto puede alterar por ejemplo la auscultación abdominal.

La exploración física básica puede realizarse con pequeños instrumentos, fáciles de transportar en un maletín de visita a domicilio o de mantener en un carro de exploración. El material básico para la exploración es: lupa, linterna (con luz blanca y luz azul cobalto), otoscopio con diferentes conos de exploración, depresor lingual, espéculo con espejo, pinzas, estetoscopio, desinfectante de manos, guantes, gasas estériles, suero fisiológico y fluoresceína.

La exploración física básica sigue el orden de cabeza a los pies, de manera craneocaudal. Por supuesto se puede seguir otro orden, no obstante, siempre ha de hacerse de forma sistemática para evitar que se olviden explorar algunas zonas del cuerpo. También es posible focalizar la exploración en una sola zona del cuerpo, determinada por la necesidad de la persona en eses momento. Por ejemplo, una persona que le duele eltobillo, exploraremos ambos pies, comenzando por el que no le duele. Se puede completar después la exploración o no. Dependiendo de las circunstancias de la persona o posponerla dependiendo que cuestiones organizativas, etc.

Además, seguir un orden, en el caso de este curso el orden cráneo caudal, se debe explorar primero las zonas sanas, no dolorosas y luego las zonas en la que el paciente manifiesta un problema, por ejemplo, en caso de dolor o inflamación primero se explora la zona no dolorosa o no inflamada. De la misma manera siempre que existen zonas anatómicas pares se deben comparar entre sí, orejas, ojos, extremidades superiores e inferiores, pulmones, etc. Y, como se ha comentado, si sobre alguno de ellos la persona manifiesta algún síntoma u observamos algún signo, debemos comenzar por el sano o aparentemente normal. La enfermera debe tener siempre presente la anatomía y fisiología normal de la zona que explora.

Mientras se explora a la persona se le pude interrogar sobre las sensaciones o percepciones que tiene y la manifestación concreta de los síntomas que refiere, por ejemplo, su localización, dolor, irradiación o reflejo del dolor.

1.2.2. Exploración básica de la cabeza

Cuando se explorar la cabeza se comienza por la inspección seguida de la palpación. Siguiendo una observación desde la zona distal a la proximal revisamos el pelo, cuero cabelludo, facies, ojos, boca, nariz, cuello y pabellones auditivos externos y conductos auditivos.

• En el cabello se observa el color, si está limpio o sucio, si el cabello está reseco, frágil, quebradizo, sin brillo, o si tiene grasa o caspa, también la presencia o no de pediculosis. 

• En el cuero cabelludo se observa el color, si hay sequedad en la piel, manchas por la edad o el sol, descamación, eccemas, verrugas, puntos negros o quistes, cicatrices, hematomas o heridas. Mediante la combinación de inspección y palpación también podemos observar en el cabello si hay presencia de puntos o zonas dolorosas en cuero cabelludo. 

• Al observar la facies, la cara, observamos el estado de piel y la mucosa de ojos nariz y labios. Al igual que en el cuero cabelludo se observa el color de la piel, si hay sequedad, manchas por la edad o el sol, descamación, verrugas, puntos negros o quistes, cicatrices, hematomas o heridas. Al mirar la cara se valora también la simetría estática y en movimiento. De la misma manera la simetría de ojos, nariz: tabique y fosas nasales; boca: que no esté desviada o se desvíe al hablar, y la altura de inserción de los pabellones auriculares. 

• En los ojos y pestaña se explora el estado de la mucosa, su color y humedad y la ausencia de signos de irritación o inflamación. Las pestañas no deben irritar el ojo. Además, se explora la reacción pupilar de contracción o dilatación como reacción a la exposición a la luz. Para explorar la reacción pupilar nos ayudaremos de una linterna. El haz de luz se dirige desde el ángulo externo del ojo hacia el ángulo interno, nunca directamente sobre los ojos. Observaremos la reacción pupilar de contracción al recibir la luz y dilatación posterior al eliminar el foco. En la inspección podemos observar si hay cuerpos extraños a simple vista si el cuerpo extraño es grande. Ante la sospecha de cuerpo extraño o de lesión que no se observa en la inspección se puede explorar mediante tinción de fluoresceína, se explica brevemente en el apartado siguiente y se amplía en el Anexo 1. 

• En la nariz además del aspecto externo del tabique nasal podemos explorar la zona interna de las fosas nasales: tabique, fosas y mucosas mediante el uso de una linterna. Se puede observar el aspecto de la mucosidad si existe y la presencia de cuerpos extraños en las fosas nasales. En el caso de cuerpos extraños se puede ayudar de una linterna o bien utilizando un rinoscopio y pinzas. En linterna o el caso que necesitemos hacer una extracción de cuerpo extraño es importante mirar también la parte posterior de las fosas nasales a través de la de la boca con espéculo y/o espejo. 

• En la boca se observan observar las piezas dentales, encías, mucosas y lengua.  Se observa higiene, presencia de caries, sangrado, heridas, anomalías en mucosas. Al observar la cara interna de las mejillas y la parte posterior de la lengua la enfermera puede ayudarse de un depresor lingual, adaptable a la linterna o independiente. En este último caso una mano sujeta el depresor y la otra la linterna. Con la ayuda del depresor se observa el estado de la mucosa, deprimimos y/o lateralizamos la lengua para observarla. De nuevo en la lengua valoramos el color, la presencia de saburra, sangrados o heridas. También se valorar al deprimir la lengua, el paladar, la úvula, garganta y amígdalas. En estas zonas se busca la ausencia de inflamación, supuración o dolor. De la misma forma que el espéculo puede ayudar a explorar la parte posterior de las fosas nasales, también puede ayudar a explorar la parte posterior de la garganta cuando se busca un cuerpo extraño o delimitar la extensión de una inflamación o supuración. 

• En la cabeza también se pueden palpar los pulsos temporales y carotídeos. La palpación de la arteria temporal se realiza sobre el área de la sien en la zona temporal delante del pabellón auricular. Sigue un trayecto, a veces visible, que va desde la ceja hacia el cuero cabelludo en la zona de la patilla. La arteria carótida se explora a ambos lados de la tráquea, en la mitad del borde interno del músculo esternocleidomastoideo. En este caso es interesante el pulso bimanual y simétrico ante la sospecha de insuficiencia vascular. 

• Para terminar la exploración básica de la cabeza se explora el pabellón auditivo externo y el conducto auditivo. Lateralizamos la cabeza del paciente si está encamado, o nos situamos frente al conducto auditivo si está sentado. Se observa si el pabellón auditivo está limpio, tiene alguna descamación o cualquier otra alteración de la piel. La exploración del conducto auditivo se realiza con un otoscopio. Se realiza mediante inspección. El otoscopio viene provisto de espéculos en forma de conos, desechables o lavables, de diferentes largos o anchos para poder adaptarse a la anatomía de la persona y ver la totalidad del conducto. Es importante no hacer daño al insertar el espéculo. En el caso de los adultos se hace ligeramente el pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás con la mano que no sostiene el otoscopio, para poder ver con claridad el conducto. En el caso de los niños tiraremos del pabellón auditivo hacia abajo y hacia atrás para poder verlo porque la disposición anatómica es diferente. Cuando sospechamos de una infección o de alguna anomalía siempre se comienza por el conducto que se espera sano. Lo que se espera encontrar es un conducto auditivo de color rosado con algo de cerumen, con vellosidad, y al fondo el tímpano de color translucido o color rosado. En algunas ocasiones es posible ver el estribo en la pared timpánica. Si encontrásemos anormalidades podríamos ver el tímpano abombado con mucosidad detrás, y/o irritación en el conducto auditivo, tapón de cerumen obstruyendo en parte o totalmente, cuerpos extraños, y en el conducto además se pueden encontrar manchas blanquecinas, signo de infección por hongos; o secreciones en la zona del pabellón. Ante estos hallazgos es importante compara ambos oídos, cambiando los espéculos para la exploración y evitar así el traspaso o contagio de alguna infección.

La palpación de la cabeza permite identificar puntos dolorosos o inflamados, como senos paranasales típico por ejemplo de sinusitis, zona anterior al pabellón auditivo, característico de otitis o dolor en la articulación mandibular o dolor dental. La palpación también permite identificar cambios de temperatura en alguna zona.

La palpación de la cabeza y cuello si el paciente puede sentarse se realiza desde atrás, de forma que la zona resulta más accesible y el movimiento es más natural. De esta forma se palpa la articulación mandibular para comprobar la ausencia de chasquido al abrir y cerrar y de inflamación. Los ganglios linfáticos se palpan bajo el borde de la mandíbula y el mentón. Lo normal es que no encontremos ganglios. Si se detecta algún ganglio linfático inflamado entonces podemos revisar la inspección de boca y cuello para buscar signos adicionales como caries o infección respiratoria. De la misma manera se palpa la normalidad anatómica de tiroides y tráquea. Tanto el tiroides como la tráquea es preferible explorarlos desde atrás en posición sentada. También mediante palpación se explora la presencia de golpes, hematomas, o puntos dolorosos en el cuello.

Como norma general y de forma independiente a la zona explorada, la inspección de piel y mucosas puede complementarse con el uso de una lupa.

1.2.3. Exploración física básica de ojos: busca de cuerpos extraños y uso de fluoresceína

Para explorar si existen cuerpos extraños en el ojo, en primer lugar, se inspecciona el ojo de forma directa. Se informa al paciente y se solicita consentimiento para la exploración. En este caso, la enfermera toma contacto con fluidos corporales, por ello deben utilizarse guantes.

Se pide a la persona que se retire las gafas y/ o lentillas si las tiene, si es necesario se le ayuda en la retirada. La enfermera se coloca detrás del paciente si está sentado, se eleva ligeramente la cabeza del paciente y se inspecciona el ojo. Se separan con suavidad ambos párpados y se pide al paciente que mire hacia un lado y hacia otro hacia arriba y hacia abajo. Si a simple vista no se observa nada se puede utilizar una lupa y una luz indirecta. El cuerpo extraño puede estar alojado en el párpado y no ser visible, para poder visualizarlo levantaremos y voltearemos el párpado con la ayuda de un instrumento rígido pero suave, que no dañe al paciente como un bastoncillo o y bolígrafo fino.

Uso de fluoresceína

Para utilizar la tinción con fluoresceína en primer lugar se coloca un empapador o una toalla sobre el hombro y el cuello del paciente en el lado del ojo que se va a explorar, para no manchar la ropa. Se separan los párpados con suavidad y se lava el ojo con suero fisiológico. Para ello se deja caer suero fisiológico en el lagrimal o en el párpado inferior evitando en lo posible que caiga sobre la córnea. Con la ayuda de una gasa estéril se seca y se recoge el exceso de suero fisiológico. Después se coloca una sola gota de tinción de fluoresceína en el párpado inferior y se pide al paciente que parpadee para que se distribuya uniformemente. A continuación, volvemos a lavar con suero fisiológico desde el ángulo interno del ojo. Y recogemos con nuevas gasas estériles el exceso. Se observa mediante la linterna de luz azul cobalto si hay cuerpos extraños. Si lo hubiese, como una limadura, un cristal o una astilla, la fluoresceína se tiñe de color verde intenso. Se inspecciona desde el ángulo externo hacia el interno del ojo. Se realiza un barrido con la luz azul, se pide al paciente que baje ojo y que lo mueva para que podamos comprobar si se ha quedado marcada la fluoresceína en algún lugar. Tras volver a lavar el ojo, se explica al paciente que, pasadas unas horas, la mucosidad nasal puede tener ese color verde de la fluoresceína.

1.2.4.  Exploración Física Básica del Tórax

Para la exploración física básica del Tórax se utilizan los 4 métodos: la inspección, la auscultación, la percusión y la palpación. Para la inspección y localización de hallazgos, se utiliza la denominación de las zonas anatómicas del tórax:

• La línea media esternal se encuentra en la línea cráneo caudal sobre el esternón. Separa los dos hemitórax izquierdo y derecho.
• Línea clavicular, que une ambas clavículas transversalmente.
• Las líneas medias claviculares se encuentran desde la mitad de las clavículas hacia abajo.
• Las líneas paraesternales son paralelas a la línea media esternal y a las líneas medias claviculares. Encontrándose entre ambas. En ambos hemitórax.
• La línea axilar anterior, se encuentra en la zona anterior de la axila hacia abajo.
• La línea axilar posterior en la zona posterior de la axila hacia abajo
• Y la línea axilar media, paralela a la línea axilar anterior, y la línea axilar posterior en el centro de la axila.
• La línea mamaria cruza el tórax en sentido transversal uniendo ambas mamilas.

En la inspección se tiene en cuenta el aspecto de la piel como se ha descrito en el apartado anterior y la simetría de las diferentes zonas, tanto en la estática como en la dinámica. Por ejemplo, al respirar las zonas intercostales se deben expandir de forma similar. Las mamas tienen una exploración física independiente específica y avanzada. No obstante, la exploración física básica de la mama incluye desde la inspección identificar simetría, vascularización, tamaño y color de las areolas, hidratación, turgencia, presencia de heridas, contusiones hematomas, cicatrices, o descamaciones. La parrilla costal no debe presentar discontinuidades, ni los espacios intercostales deben mostrar “tiraje” al respirar.

Para inspeccionar el tórax en la parte posterior, si la persona está encamada hay que colocarla en decúbito lateral. Se explora la simetría de ambos hemitórax la columna vertebral y omóplatos. Es preferible que la persona pueda estar en bipedestación, en este caso, se le puede pedir además que se incline para flexionar 90º la columna y comprobar la alineación axial. En posición lateral se pueden comprobar también las curvaturas fisiológicas.

De la inspección se pasa a la auscultación, en el tórax se realiza la auscultación pulmonar y cardíaca. La auscultación pulmonar se hace en ambos hemitórax. La forma más común es realizar la auscultación con un fonendoscopio, para ello se debe comprobar que la campana o la membrana funciona y calentarla brevemente con la palma de la mano para que a la persona le resulte confortable. La auscultación se realiza en zigzag, de izquierda a derecha, utilizando al menos 5 puntos. Se comienza por el vértice superior del pulmón, luego bajando un hacia el punto contralateral hasta llegar a los vértices inferiores. Tras ello se ausculta en la línea media axilar a un lado y a otro, en un punto superior y otro inferior. En la parte posterior la auscultación se repite en zigzag buscando estos 5 puntos para escuchar la simetría en la ventilación pulmonar. Se comprueba la normalidad de los sonidos pulmonares, se debe diferenciar el sonido traqueal, el sonido bronquial y/o el murmullo vesicular. Entre los sonidos anormales se encuentran las sibilancias, crepitantes o el roce pleural.

También se realiza en el tórax la auscultación del corazón. La exploración básica consiste en auscultar el corazón en la zona apical del corazón, en el quinto espacio intercostal, en la línea media clavicular izquierda. Se puede realizar una auscultación específica del corazón más avanzada donde podemos escuchar el funcionamiento normal de las válvulas cardíacas o la presencia de soplos, o de roce pericárdico, etc. 

En la percusión del tórax se busca en primer lugar el sonido en el pulmón. Se debe escuchar un sonido aéreo, timpánico, porque hay aire dentro. Encontrar otro tipo de sonido sería anormalidad. En la percusión de los pulmones se utiliza la percusión mediada que ya se definió con anterioridad.

En segundo lugar, en el tórax se puede percutir para definir el tamaño del corazón. Esto se hace mediante una percusión inmediata, en este caso utilizamos el dedo medio de la mano dominante directamente sobre el tórax del paciente y buscamos dibujar el corazón. En este caso lo que tendremos que buscar será el sonido mate que nos delimita la zona donde se encuentra el corazón. Está exploración puede resultar especialmente útil de aprender para las enfermeras en la atención domiciliaria, ante un paciente con una disnea importante después de la exploración pulmonar, para delimitar el tamaño del corazón.

Por último, en la palpación del tórax se utilizan las manos, tanto la mano dominante como la mano no dominante. Por ejemplo, para buscar anormalidades, en la piel, zonas de hinchazón, de quistes, de hematomas o para palpar la parrilla costal. De esta forma se explora además si existe dolor en la parrilla costal o en la zona apical del esternón. También podemos explorar puntos de fibromialgia, es decir puntos de fibras musculares dolorosas. No estamos buscando la “patología fibromialgia”. Sino aquellas zonas que son en especial dolorosas, especialmente en personas mayores la zona supraclavicular y el trapecio en la parte posterior.

1.2.5. Exploración física básica del abdomen

En la exploración física básica del abdomen se utilizan los cuatro medios de exploración física, la inspección, la auscultación, la percusión y la palpación. Para explorar el abdomen se descubre el paciente hasta la zona supra púbica, dejando los genitales cubiertos. Se realiza en decúbito supino, acostado en una cama o camilla.

Para describir la exploración física del paciente separamos el abdomen en 9 cuadrantes. Se lanza una línea imaginaria vertical desde las dos líneas medias claviculares hacia abajo, y luego una línea horizontal sobre las crestas ilíacas, y otra línea horizontal justo por debajo de las costillas, de manera que quedan 9 cuadrantes resultantes de dos líneas horizontales y dos verticales. Encima de la primera línea horizontal debajo del esternón, está el epigastrio, a sus lados los hipocondrios izquierdo y derecho. Entre ambas líneas horizontales y verticales el cuadrante central es la zona umbilical, a ambos lados de las líneas verticales la zona renal izquierda y derecha o también denominada zona lumbar. Por debajo de la línea horizontal entre ambas crestas ilíacas, entre ambas líneas verticales se encuentra la zona supra púbica es la zona del cuadrante que está justamente por encima del pubis y por debajo de la zona umbilical, y los cuadrantes a ambos lados de las líneas verticales y debajo de la línea horizontal, son la fosa ilíaca izquierda y derecha.

En la inspección se observa si el abdomen está distendido, y si la piel está hidratada, o con algún tipo de lesiones. Por ejemplo, se pueden encontrar lesiones de rascado, o alrededor de la zona umbilical zonas de pinchazos por inyección de heparina o por inyección de insulina. Se valorará si existen lipodistrofias, o hematomas. También se observa que haya simetría.

La auscultación se realiza siempre en el sentido de las agujas del reloj, si hay una zona dolorosa se explora al final, comenzando a explorar siempre por la zona que no duele la que suponemos que está sana porque estamos buscando la normalidad para poder comparar con la zona que suponemos enferma. Los ruidos abdominales normales van desde 3 ruidos al minuto a 35 ruidos en un minuto. Por encima de 35 ruidos se considera anormal y cuando hay ausencia de ruido también se considera anormal.

La percusión se realiza mediada, utilizando la mano no dominante y con la mano dominante hacemos la percusión sobre los órganos. De nuevo se inicia en el sentido de las agujas del reloj dejando las zonas dolorosas para el final. En la zona del hipocondrio derecho lo normal es notar el reborde hepático con un sonido mate. Si se percute algo más arriba es posible escuchar el pulmón y el sonido será aéreo, pero si se busca el reborde hepático el sonido será mate. Otros resultados de percusión sobre el abdomen, será timpánico si revela la presencia de aire intestinal, o resonante si tiene liquido o alimentos semilíquidos o mate si es sobre un órgano como el hígado.

La palpación en el abdomen se puede realizar de diferentes maneras. Se puede hacer una palpación superficial en la que solo se deprime 1 o 2 cm y se hace con una sola mano. O se puede hacer una palpación bimanual en la se presiona y deprime unos 5 cm sobre el abdomen. También se realiza en el sentido de las agujas del reloj. Como se explicó con anterioridad, la palpación bimanual se realiza con la mano dominante debajo y la mano no dominante encima. Utilizamos los tres dedos medios y la palma de la mano. El objetivo es “tocar “las estructuras internas, sentirlas en las manos.

Otro tipo de palpación se hace con una sola mano para explorar y la otra para fijar el órgano que queremos explorar. Si tomamos como ejemplo el Hígado, lo fijaríamos con la mano no dominante por la parte posterior y con la mano dominante exploraríamos el órgano de manera que se puede detectar si existe alguna inflamación.

En la palpación hay tres signos importantes para la exploración básica. El primero es el signo de Murphy, que se realiza buscando el reborde hepático y palpando hacia adentro con los bordes de los dedos. Se le puede pedir al paciente que realice una inspiración profunda. Si el resultado de la exploración de este signo es doloroso puede hacer pensar en inflamación en la vesícula biliar.

El segundo signo que podemos encontrar es el signo de McBurney que se produce cuando el apéndice está inflamado. Este signo se realiza deprimiendo la fosa ilíaca derecha, sí al deprimir ya se produce dolor se considera signo de apendicitis. También se puede localizar el punto para realizar este signo, trazando una línea recta imaginaria entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombligo, en el tercio externo de esa línea recta.

El tercer signo importante a la palpación es el de Blumberg, que también se utiliza para explorar una posible apendicitis. Se hace igualmente deprimiendo de forma bimanual sobre la fosa ilíaca derecha y al soltar rápidamente, se produce una irritación del peritoneo. Si el dolor es intenso se considera un signo patognomónico de apendicitis. De forma general, que la exploración de este signo produzca dolor en otras zonas abdominales, sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal, debe hacer pensar en irritación abdominal.

La exploración de la vejiga debe ser una parte rutinaria de la exploración abdominal. También se puede interpretar como una exploración focalizada solamente a la vejiga urinaria. Por ejemplo, es el caso de ir a un domicilio y encontrar una persona mayor con dolor intenso en la zona y hacemos una exploración para descartar retención urinaria. La exploración básica de la vejiga se hace mediante palpación en la zona suprapúbica, poniendo la mano de forma lateral. Se puede hacer con la mano dominante o no dominante, se debe notar la pared lisa de la vejiga con nuestra con nuestra mano sin reacciones dolorosas.

Otro tipo de palpación abdominal consiste en averiguar si hay una ola ascítica, si hay sospecha de ascitis o ascitis evidente. Con la mano dominante se mueve el abdomen y se recibe con la no dominante, de forma transversal, de manera que se puede ver bajo la piel cómo se mueve el líquido dentro del abdomen.

Para completar la palpación-percusión también se puede hacer una puño-percusión en la zona lumbar, sobre la zona renal. Se percute directamente con el puño en la parte posterior del abdomen sobre la fosa renal de la persona o mediado con la mano no dominante puesta sobre la piel de la persona. El dolor a la percusión en esta zona se considera signo de cólico nefrítico, o pielonefritis.

1.2.6.  Exploración Física Básica. Genitales

La exploración de los genitales implica explorar la zona más íntima del paciente. Como todos los procedimientos hay que informar de lo que vamos a hacer y después de pedir permiso para poder hacer la exploración se descubre desde los pies hasta la cintura para dejar expuesto los genitales externos.

En este caso, para la exploración de los genitales se utilizan guantes no estériles de un solo uso. La exploración se realiza en decúbito supino. A veces es necesario poner en decúbito lateral a la persona para poder observarle o pedirle que levante las nalgas para poder observar la zona.

La técnica fundamental que vamos a utilizar en la exploración básica es la inspección. En el caso de los genitales de la mujer lo que se observa es la simetría en labios mayores, y labios menores, si existe alguna anormalidad, signos de violencia, heridas, verrugas o sangrado. En el caso de sangrado, hay que diferenciar entre sangrado menstrual o sangrado anormal como puede ser el caso de un sangrado posmenopausia. También se inspecciona el perineo, si es normal, si hay alguna anomalía en piel, por ejemplo, cicatriz por episiotomía.

En el caso de los genitales masculinos también se observa el estado de la piel, la simetría en el escroto, si los testículos están en la bolsa escrotal en el caso de los niños, en el pene se puede retraer el prepucio hacia atrás y vuelve a cubrir el glande con normalidad. También se puede observar si hay alguna intervención como circuncisión, y que no haya signos de rascado o violencia.

También es posible inspeccionar el ano, en esta posición: si el, orificio anal está limpio, si presenta hemorroides. O si tiene signos de violencia. Podemos pedirle a la persona cuidada que levante las nalgas para hacer mejor la exploración o realizarla en decúbito lateral junto con la exploración de los glúteos y el sacro

Existen otros tipos de exploración física avanzada más focalizada en problemas de próstata, o problemas uretrales o de cuello uterino o de vagina. Además, hay exploraciones específicas relacionadas con situaciones de violencia.

1.2.7. Exploración Física Básica Glúteos

En la exploración de los glúteos se coloca al paciente en decúbito lateral. Se gira el paciente hacia la enfermera que explora y se descubre la zona glútea, del sacro y perineo. De nuevo la técnica básica es la inspección. Se inspecciona el estado general de la piel, se revisa que no haya rojeces, que la piel esté hidratada y turgente sin heridas. También se observa la existencia de signos de inyección intramuscular, o subcutánea, y si hay algún enrojecimiento, induración o quiste secundario a inyecciones. La palpación nos puede ayudar a identificar cambios de temperatura en estas zonas inflamadas.

Se observa la simetría de los glúteos, y la forma del sacro. También se puede explorar el ano como se describió en el punto anterior.

1.2.8. Exploración física básica de miembros superiores

En la exploración física básica de las extremidades superiores se utiliza la inspección y la palpación. En primer lugar, se observa la estructura corporal. Se observa la simetría entre ambas extremidades superiores, hombros, y musculatura.

Se inspecciona la hidratación de la piel, y mediante la palpación la existencia de edemas en brazos y manos. Se inspecciona el aspecto de las uñas, si las uñas están limpias, mal cortadas, con engrosamientos, hongos o lesiones en los laterales. En los codos hay que observar las sequedades en la piel, queratosis o psoriasis. También se inspecciona si hay signos de pinchazos, de inyecciones por extracción sanguínea, por drogodependencia. En pacientes que se administran insulina también podemos inspeccionar si las zonas de administración de insulina están bien cuidadas o presentan lipodistrofia.

En las articulaciones se inspecciona que no haya limitaciones de movilidad en el rango normal, que no aparezcan resistencias, dolor al movimiento, chirridos, inflamación, espasticidad o laxitud.

También se pueden palpar los pulsos radiales y cubitales en muñecas, los pulsos humerales o braquiales cerca de las flexuras de codos y los pulsos axilares. El pulso axilar explora la arteria axilar. Se palpa en la línea media axilar subyacente al húmero con el brazo en rotación externa, bajo las inserciones del pectoral mayor. El pulso humeral o braquial explora la arteria braquial, se palpa sobre la cara anterior del pliegue del codo hacia la zona medial. El pulso radial explora la arterial radial, se palpa en la cara anterior y lateral externa de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio. El pulso cubital o ulnar se palpa en la zona opuesta al pulso radial en la cara anterior y lateral interna de la muñeca, el más cercano al meñique. Explora la arteria cubital dentro de las apófisis cubitales. Es importante que ninguno esté ausente o disminuido, y que la temperatura de la piel al palpar sea uniforme.

La maniobra o test de Allen es específica en la búsqueda de problemas de isquemia en manos. Se realiza para valorar la adecuación de punción arterial radial. En la prueba de Allen se comprime con los dedos las arterias cubital y radial a nivel de la muñeca hasta que la mano del paciente palidece (suele tardar entre 30 y 40 segundos). Se comprueba la revascularización mediante el cambio de coloración de la piel de la palma de la mano al quitar la presión sobre la arteria cubital y la radial de forma intermitente. Una prueba de Allen positivo detectaría problemas de isquemia arterial o defecto en la circulación colateral de la mano. Los estudios realizados muestran que la prueba de Allen podría ser un buen método de cribado y, que con un resultado negativo (buena circulación) sería segura la intervención o canalización de la arteria radial; pero que ante un resultado positivo sería necesario confirmarlo con otras pruebas. No está suficientemente estudiado el punto de corte ideal, ni la fiabilidad de la prueba en pacientes en situación crítica, sin que se pueda recomendar su utilización como un "estándar" en la práctica clínica.

1.2.9. Exploración Física Básica de Extremidades Inferiores

En la exploración física básica de las extremidades inferiores se descubre el paciente hasta la zona urogenital dejando las extremidades al descubierto. Se utiliza la inspección y la palpación. En la inspección se observar la simetría de las piernas, el aspecto de la piel, hidratación y turgencia, presencia de edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, como pérdida de vello o manchas en la piel, presencia de varices, lesiones o hematomas. Se observa también en el estado de las uñas de los pies, si están correctamente cortadas y limpias, si existe uña encarnada, engrosada o infectada por hongos. Se inspecciona la higiene de los surcos de los espacios interdigitales. También se inspecciones si existen úlceras por decúbito o existen heridas o durezas o engrosamientos en la piel por descuido.

Se explora si las articulaciones de rodillas y tobillos son simétricas y si existe inflamación. Que no haya limitaciones de movilidad en el rango normal, que no aparezcan resistencias, dolor al movimiento, chirridos, inflamación, espasticidad o laxitud.

En la palpación se revisa la existencia de enrojecimientos, hinchazón, inflamación o lipodistrofias en las zonas de inyección. Se palpan también la presencia de varices, identificando puntos dolorosos. Se palpa el hueco poplíteo en busca de algún tipo de quiste sinovial o de algún hematoma o alguna dolencia de tipo tendinoso en las personas mayores.

Si se observan edemas se pueden palpar deprimiendo los dedos y vemos si el llenado capilar es correcto o queda el signo de la fóvea o de Godet. Este signo es habitual en edemas maleolares o pedios por insuficiencia venosa. En el pie también se palpa la temperatura y la sensibilidad al tacto de la persona. El pie tiene una exploración específica avanzada en el caso de los pacientes diabéticos, que explora la afectación vascular y neurológica periférica. También hay una exploración específica para calcular el índice tobillo brazo y como coadyuvante para calcular el riesgo cardiovascular.

En las extremidades inferiores también se pueden palpar los pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios. El pulso sobre la arteria femoral se palpa por debajo del ligamento del pliegue de la ingle, en el punto medio de la línea entre la espina iliaca anteroposterior y la sínfisis pubiana. El pulso poplíteo se palpa en la parte posterior de las rodillas en el hueco poplíteo, con la persona en decúbito lateral o prono. La palpación de la arteria tibial posterior se realiza por detrás del maléolo interno, entre este y el tendón de Aquiles, el canal retro maleolar interno. La palpación de la arteria pedia se realiza en el dorso del pie, con el pie en dorsiflexión para evitar la presión en la arteria, entre los dos tendones del extensor largo del dedo primero y el extensor largo común de los dedos. En estos pulsos de extremidades inferiores es interesante la palpación bimanual simétrica para comparar la circulación en ambas extremidades.

1.3. La exploración básica de cabeza a pies al detalle

En la Tabla 1 se exponen los contenidos básicos de la exploración de forma detallada. En la tabla se indica si la técnica concreta corresponde a la IAPePa, el orden topográfico cabeza a pies, y a qué patrón funcional alimenta la información que se obtiene en cada técnica.

1.3.1. Esquema general de exploración

1.3.1.1 Piel y tegumentos

• PIEL: color (eritema, palidez, cianosis, uniformidad) y pigmentación (hipopigmentación, despigmentación, hiperpigmentación) turgencia (hidratación deshidratación, sequedad, signo del pliegue, edemas), humedad (sudoración, grasa, secreciones, aspecto), lesiones (heridas quirúrgicas, heridas crónicas, arañazos, cortes, cicatrices, queloides, infecciones, quistes y lipomas), temperatura (fría, caliente), sensibilidad (dolor, hipersensibilidad, hipo sensibilidad). 

• PELO: Hirsutismo, alopecia, Textura, cantidad, distribución, color, presencia de pediculosis. 

• UÑAS: Vidrio de reloj con dedos palillo de tambor, uña en cuchara, onicofagia, amarillentas por psoriasis o infecciones por hongos, uniformidad, textura, grasa, cantidad y presencia de infecciones, color, tejidos que rodean a la uña, relleno capilar, presencia de infecciones, hematomas, desgarros

1.3.1.2. Cabeza y cuello

• Cráneo y cara: tamaño, forma y simetría del cráneo, presencia de nódulos, masas y depresiones. Simetría de rasgos faciales, presencia de edemas o hundimiento de ojos, simetría de movimientos faciales. 

• Ojos y visión: hidratación, color, textura y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar y palpebral. Glándula lagrimal (inflamación, permeabilidad) presencia de cuerpos extraños y agudeza visual. Edema, conjuntivitis. Transparencia del cristalino, coloración de la esclerótica, reacción pupilar a la luz, presencia de cuerpos extraños. 

• Oídos y audición: Pabellón auricular, color y simetría y posición de las orejas. Tapones, cuerpos extraños, lesiones, dolor, apófisis mastoides. Tímpano (color, brillo, trasparencia) Agudeza auditiva. 

• Nariz y senos: forma, dimensiones, color, simetría, aleteo nasal, secreciones, permeabilidad, presencia de masas o cuerpos extraños en las fosas nasales, dolor. Palpación de senos maxilares y frontales en busca de dolor o inflamación, cuerpos extraños, desviación del tabique nasal. 

• Boca y orofaringe: simetría, color, textura, superficie externa de los labios, mucosa oral (aftas, descamación, hidratación, hongos) dientes (caries, posición, falta de piezas dentarias o parte de ellas) Encías (textura, sangrado, retraimiento. Glándulas salivares (inflamación, obstrucción) Paladar y úvula (color, forma y textura, prominencias, movilidad de la úvula, color secreciones y dimensiones de las amígdalas) Lengua (aspecto, hidratación, heridas, tamaño), caries, amígdalas. 

• Cuello: movilidad, masas o inflamación en los músculos del cuello, fuerza muscular, Tráquea (desviaciones, dolor) movilidad de la glándula tiroides, cartílagos tiroides y cricoides o aumento de tamaño, exploración de ganglios linfáticos, pulso carotídeo.

1.3.1.3 Tórax; Pulmones

• Referencias anatómicas del tórax: línea esternal media, línea medioclavicular, línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior, línea vertebral, línea escapular. 

• Forma y dimensiones del tórax: elipse, tórax de paloma, tórax de embudo, tórax en tonel, escoliosis. 

• Ruidos respiratorios: normales: murmullo vesicular, broncovesicular, bronquial (tubular); y anormales: estertores (crepitantes o crepitaciones), roncus (gorgoteo), roces por fricción pleural, sibilancia. 

• Tórax posterior: simetría, alineación columna, curvatura cervical, dorsal y lumbar, escoliosis, presencia de bultos, zonas de hipersensibilidad o movimientos anormales, expansión torácica, frémito vocal, percutir tórax (simetría de la percusión). 

• Tórax anterior: patrones respiratorios (ritmo y frecuencia), inspección ángulo costal, palpación región anterior del tórax, palpación-percusión respiratoria, frémito táctil, percusión región anterior del tórax, auscultación región anterior del Tórax. 

• Movimientos respiratorios.

1.3.1.4. Tórax; Sistema Cardiovascular

• Corazón: Precordio inspección y palpación (pulsaciones anormales, oscilaciones o palpitaciones), ruidos cardíacos (sístole y diástole en foco apical). Percusión directa para definir la forma del corazón. 

• Vasos centrales: auscultación cuatro focos cardíacos en sus regiones anatómicas: aórtica, pulmonar, tricúspide y apical (mitral). 

• Arterias carótidas: palpación vena carótida (suma precaución), auscultación arteria carótida (soplo). 

• Venas yugulares: presencia de distención

1.3.1.5. Tórax; Mamas y Axilas

• Inspeccionar la forma, simetría y el contorno, piel de la mama (coloración, retracciones, hoyuelos, regiones hipervascularizadas localizadas, inflamación o edema., presencia de masas o lesiones en las areolas, secreciones y lesiones de los pezones. 

• Axilas Nódulos linfáticos axilares, subclaviculares y supraclaviculares. 

• Palpación: agujas del reloj o radios de una rueda, círculos concéntricos, líneas verticales.

1.3.1.6. Abdomen

• División del abdomen en cuadrantes y nueve regiones (epigástrica, hipocondrio derecho e izquierdo, umbilical, lumbar izquierda y derecha, suprapúbica e hipogástrica, inguinal o ilíaca izquierda y derecha. 

• Inspeccionar la integridad de la (piel del abdomen: color, manchas, uniformidad, estrías, cicatrices quirúrgicas), contorno, simetría y distensión. 

• Auscultación: ruidos intestinales, ruidos vasculares: dimes, foco esplénico y foco hepático, válvula ileocecal. 

• Percusión del abdomen: presencia de timpanismo, y matidez. 

• Percusión del hígado: dimensiones. 

• Palpación de vejiga: superficie lisa y firme.

1.3.1.7. Genitales externos

• Inspeccionar la integridad de la (piel del abdomen: color, manchas, uniformidad, estrías, cicatrices quirúrgicas), contorno, simetría y distensión. 

• Inspección de los genitales externos masculinos: aspecto de los genitales externos, localización y tamaño del orificio uretral, exudado, lesiones, distribución del vello pubiano, presencia de hernias y escroto.
• Inspección de los genitales externos femeninos. Aspecto de los genitales externos, localización y tamaño del orificio uretral, exudado, sangrados,distribución del vello pubiano.

1.3.1.8. Extremidades; Aparato Locomotor

• Músculos: dimensiones, simetría, contracturas, fasciculaciones y temblores en brazos y manos: tono muscular y fuerza muscular. 

• Huesos: estructura deformidades del esqueleto, áreas de edema o dolor. 

• Articulaciones: inflamación dolor suavidad del movimiento, hinchazón, crepitación y nódulos, arco de movimiento.

1.3.1.9. Extremidades; Sistema Vascular Periférico

• Sistema vascular periférico: pulsos periféricos (volúmenes de pulso, pulsaciones completas), venas periféricas (presencia de venas superficiales en las venas periféricas de piernas y brazos), signos de flebitis, dolor a la palpación. 

• Perfusión periférica: color, temperatura, edema y cambios cutáneos de la piel de manos y pies.

2. EXPLORACIÓN FOCAL. VARIABLES: EDAD, GÉNERO, PROBLMEA AGUDO O CRÓNICO

La exploración física focal es una exploración física orientada a los problemas, tanto para confirmar como para descartar. Este enfoque entiende la exploración física como parte de las conductas de orientación y verificación. Y, por tanto, equipara una maniobra exploratoria a una pregunta de anamnesis. El profesional ha formulado una hipótesis sobre la necesidad de cuidados del paciente y trata de encontrar datos que la sustenten. 

La valoración focalizada a diferencia de una valoración global se centra en el estado de un problema. Esto hace que la valoración sea mucho más concreta. Podemos estudiar la valoración focalizada en relación con un área topográfica o zona anatómica. Por ejemplo, si un paciente refiere dolor abdominal se realizará una exploración abdominal. O también se puede hacer una exploración a partir de lo encontrado en una valoración por patrones funcionales. La valoración focal será entonces un apartado de la totalidad comentada con anterioridad. En este sentido, la tabla 2 muestra algunos conceptos básicos en los que puede centrarse una valoración focalizada por patrones funcionales. A efectos de registro en la historia clínica, la tabla 2 también puede servir de guía a la enfermera para completar la información obtenida de la entrevista clínica.

A efectos de registro en la historia clínica, la tabla 2 también puede servir de guía a la enfermera para completar la información obtenida de la entrevista clínica.

Otras variables que condicionan la valoración y la focalizan son:

• Edad: la edad puede condicionar los contenidos de la valoración. Por ello existen programas del niño sano programas del mayor, programas del adolescente, etc.
• Sexo o género, existen programas de atención a la mujer, programas de atención transgénero en estos casos la valoración global se adapta en sus contenidos.
• Problemas de salud agudos o crónicos. Es frecuente es que existan programas o protocolos de salud centrados en los procesos crónicos como: hipertensión, diabetes, obesidad; o en procesos agudos: parada cardiorrespiratoria, heridas, atención a la demanda, etc.
• Síntomas de alarma: protocolos centrados en valoraciones que buscan prevenir o identificar precozmente un problema de salud, por ejemplo, la prevención de infección, el riesgo de caídas, el cribado de procesos oncológicos, etc.
• Situaciones de emergencia o urgencia.

Estas variables y sus valoraciones a menudo se interpretan como valoraciones aparte de la valoración global. Sin embargo, es posible pensar también en valorar aquella parte de lo global que está especialmente implicada en la variable a estudio.

Exploraciones específicas

A lo largo del texto se han nombrado algunas exploraciones específicas que no están descritas en detalle y que se ha creído conveniente incluirlas para el conocimiento del tema. Si bien, su complejidad hace que no se incluyan como una exploración física básica pese a que algunos procedimientos son de uso común como: monitorización de signos vitales, exploración del pie diabético, índice tobillo-brazo, exploración de mamas, retinoscopia, etc.