TEMA 1.VALORACIÓN ENFERMERA

El proceso de cuidar a una persona comienza por recoger información para valorar las necesidades de cuidados sobre los que vamos a desarrollar las intervenciones enfermeras. La valoración es la primera de las fases del proceso enfermero, y consiste en un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a la misma. Revisaremos sus características teniendo presente que la valoración es continua, es decir, se lleva a cabo durante toda la relación con el paciente, todo el proceso de atención enfermera, y no sólo específicamente durante la fase de entrevista propiamente dicha.

Para obtener los datos y convertirlos en información se utilizan varios métodos: la entrevista clínica, la exploración física, la lectura de pruebas complementarias e informes del paciente, y el intercambio de información con otros profesionales. Este trabajo se centra en la entrevista clínica.

Para la valoración del paciente en una entrevista clínica por la enfermera, se utilizan instrumentos y estructuras específicas de enfermería. Las estructuras más conocidas y utilizadas son los patrones funcionales de salud de M. Gordon o las necesidades básicas de V. Henderson, que suelen actúar como guión de la entrevista en su fase exploratoria.

Esta valoración puede ser mejorada y reforzada mediante la introducción de herramientas específicas centradas en un aspecto concreto del estado de salud del individuo, o la familia. Estas herramientas pueden ser cuestionarios, escalas, test, índices, inventarios o tablas para la valoración. Además de encontrarlos combinados con la valoración enfermera, es habitual que formen parte de los protocolos, programas y procesos asistenciales vigentes en Atención Primaria u Hospitalaria. Son por esto instrumentos de uso multiprofesional, que aportan validez y fiabilidad, pueden mejorar la gestión del tiempo de los profesionales y a menudo son utilizados en la investigación de resultados.

La valoración forma parte como se ha dicho, del proceso enfermero. En este proceso hay un ciclo de actividades perceptivas: observación y escucha; y cognitivas: análisis de la información clínica. Las observaciones conducen a inferencias y las inferencias conducen a más observaciones. El objetivo en la valoración clínica es llegar a juicios correctos y exactos sobre el problema del paciente que guíen la intervención de los profesionales. Conseguir este objetivo requiere reflexión crítica y curiosidad. Estas dos habilidades incrementan la fiabilidad de los juicios diagnósticos y diferencian al profesional de la aproximación de sentido común, o incluso ingenua de la persona profana. Recordemos que la Enfermería tiene una visión holística de la persona y sus vivencias. Las enfermeras están interesadas en el más amplio rango de las respuestas humanas, funcionales o no funcionales, a las situaciones de la vida. Es lo que llamamos también enfoque bio-psico-social-espiritual. Por ello, este enfoque estará integrado en la valoración.

1. QUÉ INFORMACIÓN NECESITA UNA ENFERMERA PARA CUIDAR

La valoración es por tanto la recogida deliberada y sistemática de datos para determinar el estado de salud actual de una persona. Para su estudio la valoración se puede subdividir a su vez en varias fases o etapas: la recogida de datos, su validación o verificación y la organización y registro de estos. Aunque datos e información suelen usarse como sinónimos, el salto de dato a información surge cuando estos datos toman un sentido para entender el problema del paciente. Por tanto, la primera cuestión es saber qué datos o qué información necesita una enfermera para cuidar a una persona. Y en concreto, en el trabajo de la enfermera, qué información se busca mediante la entrevista clínica.

Se recoge información acerca del estado de salud del paciente, familia, grupo o comunidad. No olvidemos que la salud es un concepto que evoluciona a través del tiempo, que tiene un carácter subjetivo y relativo por lo que es difícil de medir y siempre se busca la relación entre como estaba y como creía que iba a estar. La recogida de información no termina en el primer contacto con el paciente, sino que es un proceso continuo. Podemos diferenciar diferentes tipos de datos o información.

Subjetivos - objetivos. Hacen referencia, respectivamente, a los síntomas y signos del paciente, es decir, a la posibilidad de ser medidos y contrastados por el entrevistador o no.
Históricos - actuales. Hacen referencia, respectivamente, a lo antecedentes personales del paciente o a sus motivos de queja o consulta del presente.
Variables - constantes. Hacen referencia, respectivamente, a la posibilidad o no de sufrir modificaciones.
Directos (primarios) - indirectos (secundarios). Hacen referencia, respectivamente, a si los aporta el propio paciente o se obtienen de otras fuentes. Referidos a la entrevista, serán aquellos datos que aportan personas distintas del paciente o informes que aporta o que aparecen en la historia clínica.

En cada interacción enfermera-paciente, la enfermera está recogiendo datos, dependiendo de sus conocimientos y de la experiencia previa, que le dan una visión cada vez más amplia de la situación del paciente.

Para realizar una buena valoración, la enfermera debe ser capaz de:

Comunicarse de forma eficaz: realizar una buena entrevista favorece la relación terapéutica, crea una actitud positiva y reduce la ansiedad. Requiere adquirir conocimientos y habilidades de comunicación.

Observar sistemáticamente: la capacidad de observar sistemáticamente depende de los conocimientos básicos de la enfermera. El saber lo que contribuye a un determinado problema, o lo que lo causa, capacita a la enfermera para explorar estas áreas con el paciente.

Realizar una valoración física: es la recogida de datos objetivos referidos al estado físico del cliente. Las técnicas utilizadas incluyen inspección, auscultación, percusión y palpación. La valoración física constituye el examen del individuo de la cabeza a los pies, centrándose en los sistemas corporales. Para determinar el objetivo del examen físico desde una perspectiva enfermera, se puede plantear la siguiente pregunta: ¿qué puede hacer una enfermera con los datos recogidos al realizar una valoración física de datos básicos? No se busca realizar o sustituir un diagnóstico médico, sino identificar la normalidad o no de lo explorado.

Diferenciar entre signos e inferencias: Para reconocer y confirmar con exactitud la información, la enfermera debe adquirir un método para identificar esa información. Un signo es un hecho que uno percibe a través de los sentidos. Las fuentes primarias de los signos son las explicaciones subjetivas del cliente y los hechos objetivos observados por la enfermera. Las fuentes secundarias son la familia, otros profesionales de la salud y los estudios diagnósticos. Una inferencia es el juicio de la enfermera o la interpretación de estos signos.

Identificar patrones de relación: a menudo, diferentes signos o síntomas se superponen y relacionan unos con otros. Se convierten en explicación y en la base de intervenciones globales.

Confirmar y validar las inferencias: las inferencias son siempre subjetivas porque las realiza una enfermera. Están influidas por los conocimientos, valores y experiencias de la enfermera. Las inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen pueden dar como resultado cuidados inadecuados. Por ello es importante confirmar y validar estos juicios sobre la situación del paciente.

Es importante seguir un orden en la valoración para que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún aspecto. Si solamente se recogen datos fisiológicos para que los utilicen otros profesionales, y se ignoran el resto de los procesos vitales, no se podrá llegar a la identificación de la situación del paciente, no se realiza la atención holística siguiendo el modelo bio-físico-social-espiritual y eso puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados.

La sistemática para seguir en la búsqueda de informaciónpuede basarse en distintos criterios. Y estos criterios determinan el contenido de la entrevista, su guión sobre qué preguntar o qué buscar:

Criterios basados en el modelo biomédico
Criterios basados en modelos teóricos de Enfermería
Criterios basados en las necesidades básicas de Henderson
Criterios basados en los dominios NANDA o dominios NOC
Criterios basados en patrones funcionales de salud
Criterios basados en el uso de cuestionarios, test, tablas e índices

1.1. La entrevista basada en el modelo biomédico

La valoración según un modelo biomédico se basa en recoger datos siguiendo el orden de “cabeza a pies” o por “sistemas y aparatos” para valorar los diferentes órganos del cuerpo humano. Se valoran, además, el aspecto general y las constantes vitales. Es una valoración parcial del estado de la persona. De utilidad en situaciones de riesgo vital. Seguir un modelo biomédico para identificar necesidades de cuidados de los pacientes puede ser complicado. Por lo que se recomienda utilizar criterios de valoración enfocados a los cuidados y no a la enfermedad.

1.2. La entrevista basada en modelos teóricos enfermeros

Cada modelo teórico define de una forma particular los conceptos de salud, persona, Enfermería o cuidados y entorno. Proporcionan un marco amplio para la práctica de la enfermería, sin embargo, esta manera de observar y definir el mundo hace que la recogida de información se base en criterios distintos según la visión del modelo.

Valorar a un paciente siguiendo los criterios de los modelos teóricos puede llevar a identificar distintas necesidades de cuidados dependiendo del modelo escogido. Incluso a considerar un problema del paciente dentro del campo específico del trabajo de la enfermera o no.

El conocimiento en profundidad de los modelos enfermeros puede ser muy útil para adaptar la recogida de información y el cuidado de la persona, basada en la visión del modelo elegido. Es decir, puede aportar a la enfermera herramientas diferentes para cuidar situaciones de salud-enfermedad diferentes.

Esta cuestión va a dar lugar a la propuesta de M. Gordon sobre patrones funcionales de salud. Su punto de vista es que se facilita la recogida de información si se siguen criterios de valoración independientes del modelo teórico elegido. Es importante subrayar que eso no significa que no se use un modelo teórico enfermero, sino que la estructura para valorar es compatible con los presupuestos teóricos del modelo que se siga. Por ello es más correcto decir que la estructura para valorar debe ser compatible con cualquier modelo enfermero.

1.3. La entrevista basada en necesidades básicas

Según Henderson, la función de la enfermera es “ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacerlo de forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.

Define 14 necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Lo que se altera no es la necesidad sino la satisfacción, y el grado de satisfacción es distinto para cada persona.

Aunque no prioriza las necesidades las cinco primeras se consideran vitales.

Necesidad de respirar normalmente: matiza también el control de algunos aspectos ambientales, tales como la temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Hace referencia al masaje cardíaco y al control de oxigenación.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: la enfermera debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta gustos, hábitos etc.
Necesidad de eliminar por todas las vías: la enfermera deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cama.
Necesidad de moverse y mantener la debida postura: hace un matiz sobre los cambios posturales y la prevención de úlceras por decúbito, e incluye la rehabilitación.
Necesidad de dormir y descansar: hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.
Necesidad de seleccionar la ropa adecuada y a vestirse y desvestirse: es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.
Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites adecuados: por medio de ropas adecuadas y la modificación de la temperatura ambiente: Hace referencia también al control de insectos, prevención de la polución de las aguas y la contaminación de la comida.
Necesidad de mantenerse limpio, aseado y proteger la piel: tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad del paciente.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y los daños a otras personas: hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de si mismo y de las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el conocimiento sobre esterilización.
Necesidad de comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores o sensaciones: en la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar aquello que no puede ser cambiado.
Necesidad de practicar su religión: respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto profesional.
Necesidad de trabajar en algo que de la sensación de utilidad: aceptación del rol de cada uno.
Necesidad de jugar o participar en diversas formas de recreo: puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo.
Necesidad de aprender a satisfacer la curiosidad: afán que conduce al desarrollo normal de la salud. La orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados básicos de la mayoría de las personas.

1.4. La entrevista basada en dominios NANDA o dominios NOC

En el año 2000, en la XIV Conferencia de la NANDA aparece la, Taxonomía II, que cambio la cambia la estructura de Patrones de Respuesta Humana basado en el Modelo del Hombre Unitario por una basada en Dominios14. Estos dominios son una evolución de los patrones funcionales de salud expuestos por Gordon. Aunque NANDA-I especifica que los dominios no están pensados como estructura para la valoración de las respuestas humanas, su uso como herramienta de valoración facilita de forma intuitiva la formulación del diagnóstico. Si bien no es el fin que persiguen, pueden ser utilizados como un marco para la valoración y su uso se comienza a extender también como una estructura de valoración.

De forma similar los dominios de la NOC siguen una estructura bio-psico-social-espiritual, incluyendo dominios para los aspectos familiares y comunitarios. De la misma forma, se han utilizado para guiar la valoración. Además, la estructura de “cuestionarios” que desarrolla cada etiqueta puede ayudar a profundizar y medir la evolución de aspectos específicos. Esta ventaja para valorar puede ser una desventaja para una valoración global, ya que la extensión de las etiquetas NOC dificulta su uso habitual en un enfoque global. Existen experiencias de agrupación de criterios de resultados para valorar aspectos concretos de la persona.

1.5. La entrevista basada en Patrones Funcionales de Salud

M. Gordon desarrolla un sistema para establecer una valoración de Enfermería basada en la capacidad de funcionar. Como mencionamos antes, este enfoque parte de la idea de que la estructura para la valoración es compatible con diferentes enfoques teóricos, lo que facilita la homogeneidad del trabajo enfermero. La recogida de información se organiza de forma que facilite la evaluación de salud y el diagnóstico enfermero. Las áreas de los patrones de salud proporcionan una guía de valoración estándar para una base de datos básicos con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología.

Según su autora las áreas de los patrones tienen ventajas y cuestiones adicionales:

No deben ser continuamente aprendidas, se extiende a lo largo de todas las especialidades enfermeras.
Conducen al diagnóstico enfermero.
Es una aproximación holística a la valoración funcional humana en cualquier marco y en cualquier grupo de edad, en todos los puntos del continum salud-enfermedad. Incorpora los conceptos de interacción cliente-entorno, etapa de desarrollo, salud-enfermedad y cultura en la idea holísitica de patrones de vida dinámicos.
Guían la recogida de información de la vida de la persona, familia o comunidad y su experiencia de los sucesos y problemas relacionados con la salud y su manejo.
A medida que se va recogiendo información, la enfermera comienza a entender el área funcional que está siendo valorada. De forma gradual aparece un patrón, a partir de las descripciones del paciente y de las observaciones de la enfermera. Una vez realizada la recogida de información, la enfermera y el cliente pueden determinar si tiene un funcionamiento positivo, alterado o con alto riesgo de alteración.
Aún con una adecuada información que describa un patrón, comprenderlo puede ser difícil hasta que no hayan sido valorados todos los patrones funcionales, ya que los once patrones funcionales son una división artificial del funcionamiento humado integral. Los patrones están interrelacionados, estos son interactivos e independientes.

2. LA VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Los patrones funionales de salud se han extendido en la práctica habitual fundamentalmente porque representan un “guión” de entrevista compatible con diferentes marcos conceptuales o enfoques de práctica enfemera, pueden ser utilizados a nivel individual, familiar o comunitario, y facilitan el diagnóstico. Por ello se propone un guión básico global de entrevista siguiendo esta estructura.

Los patrones funcionales de salud de las personas, tanto si son individuos, familias o comunidades, surgen de la interacción cliente-entorno. Cada patrón es una expresión de la integración biopsicosocial. Ningún patrón puede entenderse sin el conocimiento de los otros patrones. Los patrones funcionales están influidos por factores biológicos, de desarrollo, culturales, sociales y espirituales.

El juicio de si un patrón es funcional o disfuncional se realiza comparando los datos de valoración con uno o más de los siguientes aspectos: situaciones basales del individuo; normas o estándares establecidos para los grupos de edad; normas culturales, sociales o de otro tipo. Un patrón concreto debe evaluarse en el contexto de otros patrones, y su contribución a la función óptima del cliente valorado.

Las descripciones de cada patrón son:

Patrón percepción de salud-manejo de salud. Describe el patrón percibido por la persona de salud y bienestar y cómo maneja la salud. Incluye la percepción del estado de salud del individuo y su relevancia para las actividades actuales y planes de futuro. También está incluida la prevención de riesgos para la salud por parte del individuo y el comportamiento general de salud, como la adherencia a: actividades de promoción de salud física y mental, prescripciones médicas o enfermeras, seguimiento de cuidados; y valores analíticos.

Patrón nutricional metabólico. Describe el patrón de consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabólicas y los indicadores de aporte de nutrientes. Incluye los patrones del individuo de consumo de alimentos y líquidos: horas habituales de comida, tipos y cantidad de alimentos y líquidos consumidos, preferencias de alimentos concretos y el uso de suplementos de nutrientes o vitaminas. Describe la alimentación materna y los patrones de alimentación del lactante, Incluye referencias a cualquier lesión en la piel y la capacidad general de cicatrización. Se incluyen el estado de la piel, pelo, uñas, membranas mucosas y dientes y medidas de la temperatura corporal, altura y peso. La exploración física básica y/o específica y la valoración atropométrica.

Patrón eliminación. Describe los patrones de la función excretora (intestinal, vesical y piel). Incluye la regularidad percibida por el individuo de la función excretora, el uso de rutinas o laxantes para la eliminación intestinal, y cualquier cambio o alteración en el patrón horario, forma de excreción, calidad o cantidad. También se incluye cualquier ayuda empleada para controlar la excreción.

Patrón actividad-ejercicio. Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y recreo. Incluye las actividades de la vida diaria que requieren gasto de energía, como la higiene, compra, trabajo y el mantenimiento del hogar. También están incluidos el tipo, cantidad y calidad del ejercicio, incluidos los deportes, describe el patrón típico del individuo. Están incluidos los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado por el individuo (como los déficits neuromusculares y compensaciones, disnea, angina o restricciones o esfuerzos musculares y, si procede, clasificación cardiopulmonar) y los signos vitales. También están incluidos los patrones de ocio y describe las actividades de recreo realizadas por el individuo tanto en grupo como de forma individual. Se hace hincapié en las actividades de elevada importancia o significación para el individuo.

Patrón sueño-descanso. Describe los patrones de sueño, descanso y relax. Incluye los patrones de sueño y los períodos de descanso-relax durante las 24 horas del día. Incluye la percepción del individuo de la calidad y cantidad de sueño y descanso y la percepción del nivel de energía. También se incluyen las ayudas para dormir como medicación o rutinas para irse a dormir que emplea el individuo.

Patrón cognitivo-perceptual. Describe el patrón sensorial, perceptivo y cognitivo. Incluye la adecuación de las formas sensoriales, como visión, audición, gusto, tacto, olfato, y cinestésico y la compensación o prótesis utilizadas para las alteraciones. También se incluyen, cuando procede, las referencias de la percepción de dolor y cómo se trata éste. Asimismo, se incluyen las capacidades funcionales cognitivas, como el lenguaje, la memoria y la toma de decisiones.

Patrón autopercepción-autoconcepto. Describe el patrón de autoconcepto de percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo sobre si mismo, la percepción de las capacidades (cognitivas, afectivas o físicas), la imagen corporal, identidad, sentido general de valía y patrón general emocional. Se incluye el patrón de postura corporal y movimiento, contacto ocular, voz y patrón de conversación.

Patrón rol-relaciones. Describe el patrón de compromisos de rol y relaciones. Incluye la percepción del individuo de los principales roles y responsabilidades en la actual situación de vida. Se incluyen la satisfacción o alteraciones en la familia, trabajo, o relaciones sociales y las responsabilidades relacionados con estos roles.

Patrón de sexualidad-reproducción. Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad; describe el patrón de reproducción. Incluye la satisfacción percibida por el individuo o las alteraciones de su sexualidad. También se incluyen el estado reproductivo de la mujer, pre o posmenopáusica y cualquier problema percibido.

Patrón adaptación-tolerancia al estrés. Describe el patrón general de adaptación y efectividad de éste, en términos de tolerancia al estrés o las crisis vitales. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones de crisis.

Patrón valores-creencias. Describe los patrones de valores, objetivos o creencias (incluidas las espirituales) que guían las elecciones o decisiones. Incluye lo percibido como importante en la vida, calidad de vida y cualquier percepción de conflictos en los valores, las creencias o las expectativas que estén relacionados con la salud.

3. VALORACIÓN GLOBAL: ESTRUCTURA Y GUION

Siguiendo con lo revisado en el punto anterior, los conceptos pueden ser concretados para construir un guión básico de entrevista global. Este guión comprende un enfoque biopsicosocial en cada patrón y ypuede dar lugar a una entrevista semiestructurada. NO debe ser interpretado como un “cuestionario cerrado”, sino como una propuesta de preguntas abiertas básicas. La enfermera debe adaptarlo a la realidad de cada paciente concreto en función de su edad, sexo/género, y patologías conocidas.

Patrón funcional 1: percepción - manejo de la salud

o   ¿Como describiría su estado de salud?
o   ¿Está correctamente vacunado?
o   ¿Fuma habitualmente?
o   ¿Bebe habitualmente?
o   ¿Consume algún tipo de drogas?
o   ¿Conduce después de consumir alcohol o drogas?
o   ¿Algún problema de salud diagnósticado?
o   ¿Toma medicación habitualmente?

Patrón funcional 2: nutricional - metabólico

o   En la última analítica sanguínea que recuerde ...
o   Diría que su peso es ...
o   ¿Ha subido o bajado de peso entre 2-4 kilos en los últimos tres meses?
o   Dónde come habitualmente
o   Quién cocina su comida
o   Quién planifica su menú
o   Quién hace la compra
o   Come habitualmente ...
o   Bebe a diario ...
o   ¿Problemas para masticar o tragar?
o   ¿Problemas dentales?

Patrón funcional 3: eliminación

o   En la última analítica de orina que recuerde ...
o   ¿Tiene problemas con la eliminación urinaria?
o   ¿Tiene problemas con la eliminación intestinal?
o   ¿Tiene problemas de sudoración?

Patrón funcional 4: actividad - ejercicio

o   ¿Es capaz de realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria de forma independiente?
o   ¿Es capaz de realizar las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de forma independiente?
o   ¿Es capaz de realizar las Actividades Avanzadas de la Vida Diaria de forma independiente?
o   Con respecto a su actividad física … describa
o   Con respecto al ejercicio físico … describa
o   ¿Cuanto tiempo diría que dedica a la semana a alguna actividad / ejercicio físico "planificado" en su rutina habitual?

Patrón funcional 5: Sueño - descanso

o   ¿Se siente descansado al levantarse?
o   ¿Tiene suficiente energía para todas las actividades del día?
o   ¿Le cuesta conciliar el sueño?
o   ¿Se despierta durante la noche?
o   ¿Suele despertarse durante la noche y no puede o tarda en volver a dormir?
o   ¿Cuántas horas diría que duerme habitualmente?
o   ¿Duerme siesta habitualmente?
o   ¿Necesita ayudas para dormir?

Patrón funcional 6: Perceptivo - cognitivo

o ¿Tiene alguna dificultad con los sentidos?
o ¿Tiene alguna dificultad con entender, recordar?

Patrón funcional 7: autopercepción - autoconcepto

o   ¿Cómo se describiría?
o   ¿Cómo cree que le describirían otros?
o   ¿Cómo se siente habitualmente
o   ¿En general se siente bien consigo mismo?

Patrón funcional 8: rol - relaciones

o   Cuál es la actividad principal que le define, por ejemplo; usted diría: "Yo soy ..."
o   ¿Trabaja?
o   ¿Estudia?
o   ¿Vive con?
o   ¿Cómo valora sus relaciones con …?

Patrón funcional 9: sexualidad - reproducción

o   ¿Tiene hijos?
o   ¿Abortos?
o   Si es mujer, ¿problemas con la menstruación?
o   Si es hombre, ¿problemas con la próstata?
o   ¿Sabe utilizar métodos anticonceptivos?
o   ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
o   ¿Sabe utilizar métodos, para prevenir enfermedades de transmisión sexual?
o   ¿Utiliza métodos para prevenir enfermedades de transmisión sexual?
o   ¿Tiene algún problema en sus relaciones sexuales?
o   ¿Alguna medicación o problema de salud interfiere en sus relaciones sexuales?

Patrón funcional 10: afrontamiento - tolerancia al estrés

o   ¿Ha tenido algún cambio relacionado con la salud en los últimos dos años?
o   ¿Ha tenido algún problema importante que no sea de salud en los últimos dos años?
o   ¿Tiene algún problema?
o   ¿Cuando tiene algún problema cotidiano a quién recurre?
o   ¿Cuando tiene algún problema muy importante a quién recurre?
o   ¿Cuando recurre a personas de su entorno / de su confianza suelen estar disponibles para ayudar?
o   Diría que usted ante problemas importantes reacciona ...
o   ¿Cuando recurren a usted personas de su entorno / de su confianza suele ayudar?

Patrón funcional 11: valores -creencias

o   Cree que su salud es
o   ¿A qué atribuye su estado de salud (bueno o malo)?
o   ¿En los últimos dos años ha modificado alguno de sus hábitos para mejorar su salud?
o   ¿Tiene alguna dificultad para cambiar sus hábitos por un problema de salud?
o   ¿Tiene alguna dificultad para cambiar sus hábitos para mejorar su salud?
o   ¿Algún problema de salud (suyo o de su entorno) ha cambiado su forma de ver la vida?
o   En una escala de 0 a 10 su calidad de vida HOY es

4. VALORACIÓN GLOBAL VS FOCAL

Algunas de las principales cuestiones que frenan el uso habitual de una valoración global básica como la propuesta en el punto anterior tienen que ver con cuestiones relativas a la enfermera. En especial hay que destacar la necesidad de tiempo, formación o entrenamiento de la enfermera y no saber qué hacer con la información obtenida. Estas cuestiones deben ser afrontadas por los profesionales e implican a menudo una reflexión sobre los enfoques profesionales.

Las resistencias ante una valoración global del paciente hacen a menudo que los profesionales se decanten por una valoración focalizada. Aunque la valoración focalizada debería utilzarse “a continuación” de una valoración global. Las diferencias entre los diferentes tipos de valoración y sus objetivos y contenidos se exponen en la tabla 1:

5. VALORACIÓN FOCAL: VARIABLES

La valoración focalizada a diferencia de una valoración global se centra en el estado de un problema. Esto hace que la valoración sea mucho más concreta. Podemos estudiar la valoración focalizada en relación con lo visto por patrones funcionales. La valoración focal será entonces un apartado de esta. En este sentido la tabla 2 muestra algunos conceptos básicos en los que puede centrarse una valoración focalizada.

Otras variables que condicionan la valoración y la focalizan son:

Edad: por ejemplo; existen programas del niño sano programas del mayor, programas del adolescente… es decir la edad condiciona los contenidos de la valoración
Sexo o género, existen programas de atención a la mujer, programas de atención transgénero, etc. En estos casos la valoración global se adapta en sus contenidos.
Problemas de salud -agudos, crónicos-, lo más frecuente es que existan programas o protocolos de salud centrados en los procesos crónicos: hipertensión, diabetes, obesidad; o en procesos agudos: parada cardiorespiratoria, heridas, atención a la demanda, etc.
Síntomas de alarma, son valoraciones que buscan prevenir o identificar precozmente un problema de salud, por ejemplo; la prevención de infección, el riesgo de caídas, el cribado de procesos oncológicos, etc.

Estas variables y sus valoraciones a menudo se interpretan como valoraciones “aparte” de la valoración global. Sin embargo, es posible pensar también en valorar aquella parte de lo global que está especialmente implicada en la variable a estudio.

6. COMPLEMENTANDO LA VALORACIÓN: CUESTIONARIOS DE SALUD

A la luz de lo expuesto hasta aquí, la valoración de las necesidades de cuidados puede operativizarse en una entrevista semiestructurada orientada al diagnóstico, basada en un guión estandarizado de anamnesis y exploración física. La valoración puede estructurarse como hemos visto mediante una estructura biomédica, según las necesidades básicas de Henderson, según los Patrones Funcionales de Salud o mediante los dominios de la NANDA o de la NOC.

La valoración puede complementarse con el uso de cuestionarios en aquellas cuestiones que sean susceptibles de mayor precisión o monitorización. Los cuestionarios, índices y escalas estandarizados de uso multiprofesional funcionan en la práctica como una mini entrevista cerrada. Hay muchos cuestionarios de medida de diversos aspectos de la salud, que cumplen distintos niveles de validez y fiabilidad. En muchos casos los cuestionarios pueden ser utilizados como medidas de resultados de las intervenciones clínicas, inclusive pueden ser utilizados en ensayos clínicos. Para ello deben ser apropiados a aquellos que queremos monitorizar, válidos, fiables, sensibles al cambio, precisos, interpretables desde un punto de vista clínico, aceptable para el paciente y fáciles de administrar.

Para referirnos a un cuestionario utilizamos diferentes expresiones que esconden conceptos diferentes.

Cuestionario: lista de preguntas o ítems, asociados a una puntuación y una interepretación
Escala: Sucesión ordenada de valores distintos de una misma cualidad
Test: Prueba destinada a evaluar contienen preguntas tipo cuestionarios y escalas de respuesta
Inventario: Listado de síntomas y/o signos alrededor de un problema
Índice: lista ordenada de signos y/o síntomas, se extrae una puntuación de resultado
Tabla: Lista o catálogo de síntomas o signos

En este trabajo se utiliza la denominación genérica cuestionario para referirse a todos los instrumentos. En la tabla 3, se organizan algunos de los instrumentos de uso habitual por patrones funcionales de salud para facilitar su uso.

Los instrumentos para medir y evaluar cuestiones relacionada con la salud deben reunir una serie de propiedades para asegurar la calidad de la medida. Validez, fiabilidad y sensibilidad son las propiedades de medición a las que se denominan características clinimétricas o psicométricas. Si el instrumento ha sido creado en un contexto cultural diferente de aquel dónde se le va a usar, deber acreditar además su adaptación transcultural.

En la clínica, los síntomas, los signos, los antecedentes de los pacientes son variables. Una escala es el conjunto de categorías que definen a una variable. Es frecuente que asociemos el término escala con las diferencias en intensidad, así, no es difícil entender como una escala la clasificación del dolor en leve, moderado y severo.

La validez es la bondad con que un instrumento mide el concepto o atributo que se pretende medir o valorar. Cuando los conceptos a medir no son objetos físicos que permiten su medida directa, se evalúan indirectamente a través de un sistema de indicadores. Habitualmente se distingue entre: validez de contenido, de criterio, de concepto o constructo, y convergente-discriminante.

La validez de contenido es el análisis lógico del concepto que se pretende medir y, en especial, la definición de las áreas o dimensiones que abarca y sus límites con otros conceptos relacionados. Se puede determinar a priori si el instrumento de medición contiene las dimensiones e ítems representativos de todas las dimensiones que forman la definición del concepto y si su número es proporcional a la importancia que concede la teoría a cada una de las dimensiones de la definición. Para asegurar la validez de contenido podemos adoptar un enfoque teórico o un enfoque empírico cercano a la investigación cualitativa. En el primer enfoque se construye el instrumento a partir de una teoría o una estructura teórica que fundamente el instrumento. En el segundo enfoque se asegura la validez a partir de la investigación cualitativa con personas expertas en el fenómeno a medir, en el campo de la investigación cualitativa este concepto es similar al de credibilidad.

La validez de criterio es la relación entre una variable externa, un índice o un indicador del concepto que se está midiendo y el instrumento que se considera. Si existe consenso, tradición, sobre un procedimiento de medida, a veces se considera estándar o patrón oro (gold standard), con el que se compararán nuevos instrumentos, por ejemplo, el Indice de Barthel en la medición de la autonomía para las Actividades de la Vida Diaria. Sin “gold standard” se buscan variables externas que correlacionen. Si estas variables son coincidentes en el tiempo se habla de validez concurrente, y si la coincidencia es futura se habla de validez predictiva.

La validez de concepto o constructo está relacionada con el análisis factorial de los ítems que forman el instrumento. Determina las variables subyacentes que determinan las relaciones entre los ítems del instrumento. Permite diferenciar entre una o varias dimensiones. Combinada con el enfoque empírico que mencionamos en la validez de contenido es una estrategia para fundamentar y desarrollar análisis teóricos.

Hablamos de validez convergente o discriminante cuando los distintos instrumentos que miden lo mismo (o lo contrario en el caso discriminante) deben mantener entre ellos un cierto grado de relación. Cabe esperar que dos instrumentos que midan el mismo concepto establezcan correlaciones elevadas entre sus dimensiones o componentes, y correlaciones comparativamente más bajas con las puntuaciones de instrumentos que evalúan otras dimensiones menos relacionadas.

La Fiabilidad es la constancia o estabilidad de los resultados cuando se repite el proceso de medición en circunstancias parecidas. Es decir, si un cuestionario es administrado dos veces en un corto período de tiempo, durante el cual no se han producidos cambios clínicos relevantes, su resultado debe ser similar. De la misma manera si dos profesionales aplican un cuestionario al mismo paciente debemos esperar un resultado similar. Por ello podemos distinguir entre fiabilidad interna, test-retest y entre observadores.

La fiabilidad o consistencia interna, es la estabilidad de las puntuaciones entre los diferentes elementos que componen el instrumento de medición. Es una medida de la homogeneidad o de la unidimensionalidad del instrumento, si los distintos ítems de un cuestionario pretenden medir un mismo concepto es esperable que las respuestas a estos estén relacionadas entre sí.

La fiabilidad test-retest o reproductibilidad es la estabilidad temporal de las mediciones si las condiciones o el concepto no cambian. Si el instrumento es fiable, la administración de la valoración en dos ocasiones separadas por un intervalo breve debe dar lugar a resultados similares siempre que no haya habido cambios en el estado de salud.

La fiabilidad entre observadores es un indicador de la estabilidad de las mediciones cuando el proceso de medición es realizado por varios entrevistadores u observadores en un mismo entrevistado.

La sensibilidad al cambio es la capacidad que tiene un instrumento para detectar modificaciones o cambios en el estado de salud, o sea cambios reales en la salud. Se evalúa ante un tratamiento o intervención de reconocida eficacia. La sensibilidad en distintas poblaciones es la capacidad de discriminar entre grupos de individuos o pacientes con distintos niveles de gravedad de una afección determinada. La especificidad es la capacidad que tiene un instrumento para medir de forma unidimensional aquello que dice medir.

Además de las anteriores características hay que tener en cuenta la adaptación transcultural de los instrumentos que utilicemos en la valoración de las necesidades de cuidados de las personas. Esto es especialmente importante para la enfermera porque los cuidados son un fenómeno mediado por la cultura. La adaptación transcultural de un instrumento pasa por la traducción y retrotraducción del instrumento y la posterior ponderación de las respuestas.

7. RECOGER INFORMACIÓN VS INTERPRETAR LA INFORMACIÓN

Recordemos que para su estudio la valoración se puede subdividir a su vez en varias fases o etapas: la recogida de datos, su validación o verificación y la organización y registro de estos. Hasta aquí hemos revisado la recogida de datos desde el punto de vista del contenido.

La validación consiste en verificar los datos (constatar su verdad) y que la información recogida es completa. Es un concepto análogo al de validez de un cuestionario. De ese modo los datos se hacen más objetivos, lo que evitaría, al menos en parte, sacar conclusiones equivocadas y omitir información de relevancia, ayudando de este modo a hacer diagnósticos (identificar correctamente los problemas) en vez de asunciones o juicios de valor. Este paso es fundamental desde la perspectiva de que, todas las demás etapas del proceso enfermero se sustentan en los datos recogidos y verificados.

A continuación, una vez validados, los datos se han de organizar de modo que faciliten la siguiente etapa, la de diagnóstico. La organización consiste en la agrupación de los datos en categorías preestablecidas que permiten una visión global de la situación del paciente, que sean fiables y estén estandarizadas. Se han revisado diferentes formas de organizar los datos de la valoración. Una ver organizados, los datos han de quedar registrados, es decir, ha de quedar constancia de ellos de forma que se puedan recuperar fácilmente.

El registro se ha de hacer tan pronto como sea posible tras la obtención de datos para evitar olvidos o distorsiones. El registro es confidencial, haciendo constar únicamente los datos objetivos y de forma breve. Se deben evitar fórmulas de connotación negativa, o de juicios de valor, corrigiendo los errores sin ocultar las palabras originales, y dejando constancia también de aquellas cuestiones a las que el paciente se niega a responder.

Para hacer todo ello correctamente (no solo el registro de los datos, sino todo el proceso de valoración y aún más allá, todo el proceso de Enfermería), es preciso dotarse de un pensamiento crítico, basado en valores intelectuales que están por encima de los juicios de valor y que requieren claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad.

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