La entrevista clínica es una técnica de recogida de datos que se basa en la comunicación verbal. Es establecida entre dos o más personas con diferentes roles terapeuta-paciente. Una actúa como entrevistador y otra como entrevistado, en busca de un objetivo determinado: buscar información clínica relevante para identificar y solucionar el problema de salud del paciente.
Como método de recogida de datos, en la entrevista juega un papel primordial la capacidad del entrevistador-terapeuta para establecer una relación de confianza con el paciente. Si no se tiene capacidad de inspirar confianza, crear intimidad y generar una actitud positiva, difícilmente se conseguirá el objetivo último de la entrevista, la recogida de datos. Una vez creado ese ambiente de confianza, la habilidad técnica del entrevistador será el segundo componente más importante para que la recogida sea adecuada.
Hay varios tipos de entrevista en el campo de trabajo de la enfermera. Según sus objetivos pueden ser diagnósticas o centradas en la intervención. Según el método de entrevistar puede ser libre, dirigida o estructurada y semidirigida o semiestructurada (contenidos parcialmente determinados por la enfermera, con espacio para la libre narración del paciente). Según el receptor de los cuidados de salud, puede ser dual, múltiple y grupal. Por último, según el canal de comunicación pueden ser cara a cara o telefónica.
La entrevista semiestructurada es la más frecuente, porque permite adoptar una sistemática de trabajo que minimiza los errores comunicacionales y representa una ayuda para el diagnóstico. Los cuestionarios se utilizan tanto en entrevistas cerradas como en entrevistas semiestructuradas.
Para ampliar la explicación sobre los tipos de entrevistas hemos de pensar también en los tipos de preguntas que se pueden realizar. Habitualmente, se distingue entre preguntas abiertas y cerradas.
Las preguntas abiertas se usan en entrevistas no estructuradas o no dirigidas o libres, sin un orden preestablecido, adquiriendo las características propias de una conversación. Únicamente especifica el tema a tratar, de forma que al paciente se le da la oportunidad de expresarse con sus propias palabras, a su ritmo y en el orden que le resulte cómodo. Requieren más tiempo que las cerradas, se obtiene mucha información a veces poco valiosa y requiere más habilidad por parte del entrevistador.
Las preguntas cerradas se usan en entrevistas estructuradas o dirigidas, es decir, aquellas que tiene una lista predeterminadas de preguntas. En este caso, es el entrevistador el que marca el tema, el ritmo y el orden de la entrevista. Para contestarlas a veces es suficiente un monosílabo. Se usa cuando el tiempo es limitado o para aclarar cuestiones que no han quedado claras (preguntas clarificadoras), a veces para inducir a que el paciente conteste una respuesta preestablecidda por el entrevistador (preguntas inductoras). Aportan poca información y limitan al paciente a la hora de expresarse, pudiendo, de ese modo, inhibir la comunicación y transmitir falta de interés.
La combinación de preguntas abiertas y cerradas siguiendo un guión preestablecido y organizado alrededor del problema del paciente que motiva la consulta es el enfoque habitual de una entrevista semiestructurada. Es la que combina la búsqueda de información relevante con la posibilidad de expresarse del paciente sin perder el objetivo de la enterevista.
Una entrevista de valoración enfocada al diagnóstico puede ser una entrevista semiestructurada, con preguntas abiertas sistemáticas. Por ejemplo, siguiendo los patrones funcionales como se ha expuesto en el apartado anterior, en su parte exploratoria, que propongan algoritmos paralelos para profundizar en la valoración en función de la respuesta del paciente. Esta entrevista comienza por preguntas abiertas hacia otras cerradas, entre las que se encuentran las específicas de cada cuestionario. Las entrevistas de ayuda diagnóstica aumentan la validez y fiabilidad diagnóstica.
Una entrevista puede ser analizada o dividida en varias partes, lo más habitual es describir tres, inicio, cuerpo y cierre. En el inicio el entrevistador se presenta, se asegura de identificar correctamente a la persona a entrevistar y explica brevemente el objetivo de la entrevista.
En el cuerpo de la entrevista se recoge información de forma sistemática y lógica. Se inicia con el motivo relacionado con la salud principal de la persona y se extiende después al resto de componentes. Por ejemplo, siguiendo los patrones funcionales de salud, se puede empezar por aquel patrón en que se recoge el motivo de queja o de consulta del paciente y a continuación se amplia la entrevista utilizando el resto de patrones. Si la entrevista se alarga no es necesario que, en un primer contacto, se revisen todos, se puede dejar alguno para posteriores contactos con el paciente.
En el cierre se hace un resumen de los principales motivos de preocupación del paciente, el entrevistador ofrece su visión del problema y las alternativas terapeúticas y se despide.
Otra forma de dividir la entrevista es en la parte exploratoria y la parte resolutiva. En este caso se opta por “hacer todo” el proceso de resolución de problemas en una sola consulta o contacto.
En la fase exploratoria se pregunta y valora el problema del paciente, tras ello se ofrece el juicio diagnóstico y terapéutico y en la fase resolutiva se explica al paciente el plan de cuidados. Para la enfermera, es recomendable y habitual que estas fases exploratoria y resolutiva se conviertan en consultas exploratorias y consultas resolutivas. Este enfoque facilita la continuidad y seguimiento del plan de cuidados.
Entrenarse y obtener destreza en la técnica de entrevista ayuda a crear en el profesional una actitud positiva, reducir la ansiedad y aclarar el cuadro del paciente. Las técnicas de entrevista clínica están basadas en las teorías de la comunicación. Por lo tanto, la comunicación es considerada como el elemento básico en la relación terapéutica.
En resumen, los objetivos de la entrevista clínica enfermera son:
- Obtener información específica y necesaria para identificar el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados.
- Facilitar la relación enfermera/paciente.
- Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
- Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.
Por ello, considerar la entrevista clínica como el momento de “recoger datos clínicos” es una visión simplista y limitada. En una entrevista clínica, se dan dos facetas: la relación interpersonal, y la intervención técnica del profesional. La entrevista es una encrucijada entre relación humana y actividades técnicas. ¿Cómo podríamos describir la entrevista desde la perspectiva de obtención de datos objetivos y fiables y, a su vez, la emisión de información persuasiva hacia el paciente y trato personalizado? La respuesta nos lleva a las habilidades de comunicación.
Los elementos que intervienen en la comunicación son: emisor y receptor; mensaje, que puede ser enviado mediante canales de comunicación verbal y/o no verbal; significado específico del mensaje, tanto para el receptor como para el emisor; experiencias personales del emisor y del receptor; y retroalimentación, da la continuidad al proceso de comunicación.
1. COMO RECOGER INFORMACIÓN, EN EL MARZO DE LA COMUNICACIÓN
1.1. La entrevista como proceso de comunicación humana
Los cuidados enfermeros se elaboran a partir de los hechos que nos cuentan y observamos en los pacientes y sus familias. Hablar sobre nuestras preocupaciones o lo que nos pasa es natural en el ser humano. Hablar sobre lo que nos acontece de alguna manera muestra lo que somos, lo que nos pasa en nuestra vida y las circunstancias ante las cuales nos sentimos confrontados. La enfermera busca ayudar al paciente a que relate los hechos de su vida, a explorar con él las circunstancias y resolver con él sus problemas.
La comunicación no es sólo la transferencia de información de un individuo a otro. Es un proceso continuo y dinámico formado por una serie de acontecimientos variados y continuamente en interacción. El modelo de comunicación de Watzlawick distingue entre: emisor, receptor, canal, mensaje, y ruidos. En paralelo a esto además debemos considerar los diferentes modelos que enmarcan la relación enfermera-paciente, y que presupone un esquema previo sobre cómo comportarse y qué se espera de cada uno ellos. Los modelos asistenciales se pueden examinar separando entre: el profesional como técnico, como sacerdote, como camarada, y como relación contractual.
Los canales de la comunicación pueden ser verbales o no verbales. La comunicación verbal incluye la palabra hablada y escrita. La comunicación no verbal será toda aquella información que se transmite mediante gestos, expresiones faciales, miradas, posturas o movimiento. Ambos tipos de comunicación se dan simultáneamente. La comunicación puede situarse al menos a tres niveles diferentes: Intrapersonal, interpersonal y pública
Hablamos de comunicación intrapersonal, cuando el individuo se envía un mensaje a él mismo, al interior de sí mismo. Por ejemplo: cuando la enfermera se dice: “estoy terminando esta cura, voy a ir ahora después a ver al paciente Pedro”. Este proceso de comunicación precede los otros dos niveles e implica la percepción de sí y de los otros, elementos esenciales de toda comunicación. La comunicación interpersonal, podemos decir que incluye todo lo que vamos a decir sobre la comunicación entre dos personas, o en la relación terapéutica con pacientes y familia. La comunicación pública, es la que tiene lugar entre una persona y varias otras. La mayor parte del tiempo toma la forma de un discurso público.
A principio de los años 70, autores de la Escuela de Palo Alto, y su enfoque sistémico, profundizan en la comunicación como un proceso de interacción, o intercambio de diferentes mensajes entre dos personas. Consideran que la comunicación y el comportamiento son prácticamente sinónimos, pues, todo comportamiento es comunicación y toda comunicación afecta al comportamiento. A través de la comunicación se puede deducir el tipo de relación existente. Esta teoría sistémica no tiene en cuenta solamente el efecto del comportamiento del emisor sobre el receptor, sino también el efecto que produce en el emisor la reacción del receptor. Entre emisor y receptor hay un intercambio de información que va a definir la relación que les une.
Para desarrollar esta Teoría de la Comunicación Humana, aparecen los axiomas de Watzlawick:
- No podemos no comunicar.
- Toda comunicación presenta dos aspectos: el contenido y la relación. El segundo aspecto engloba el primero y por consiguiente se convierte en una metacomunicación. La metacomunicación es la comunicación a diferentes niveles.
- Todo intercambio de comunicación es simétrico o complementario, según que esté fundamentado en la igualdad o la diferencia. Por ello, hablaremos de asimetría de información, o de relaciones asimétricas, por ejemplo.
- La naturaleza de una relación depende del ritmo de la secuencia de comunicación entre los interlocutores. Pensemos por ejemplo en la persona que interrumpe continuamente a otra, o la que reacciona de forma rápida o lenta, y la impresión que extremos de ello.
Los ruidos e interferencias
En la comunicación puede haber muchas y muy diferentes tipos de ruidos o interferencias. Los ruidos generan interferencias porque alteran el estado de ánimo o disposición interior para hacer “bien” lo que estemos haciendo tanto el profesional como el paciente. En cuanto a las interferencias y ruidos que pueden afectar a la comunicación podemos distinguir entre los ruidos del entorno, las interferencias cognitivas, las interferencias emocionales y las interferencias sociales.
El profesional debe tomar conciencia de estas interferencias para tratar de minimizarlas y mejorar la comunicación y disminuir el desgaste que comporta tratar de comunicar como si no existieran:
- Ruidos y barreras del entorno, del escenario, interrupciones, teléfonos.
- Cognitivas: es la incapacidad de expresarse de manera comprensible. Por ejemplo, si hay deterioro cognitivo, dificultades en el lenguaje o pérdidas de conciencia, debemos incrementar la comunicación no verbal y solicitar ayuda de los familiares o acompañantes. En estas situaciones debemos adoptar una actitud tranquilizadora, bajar nuestro ritmo de respuesta (reactividad) y auto relajarnos. Tanbién incluyen creencias o racionalizaciones:
o Creencias mágicas o fuertes convicciones sobre aspectos del enfermar y del sanar (otras culturas o subculturas dentro de la propia).
o Creencias del entrevistador p. ejemplo: tendencia a ignorar aspectos emocionales, sociales y del entorno, e incluso simbólicos para ambas partes, y buscar sólo datos biológicos y antropométricos.
o Cansancio: curva de cansancio personal, habituación a la población asignada y al entorno: expresiones cómo: otra vez lo mismo, es que todos, etc.
o Prejuicios: la imagen de los otros y la nuestra: vestidos, adornos, aseo, modales, capacidad de comunicarse de manera eficaz, indicadores de cómo quieren ser tratados, del entorno, las experiencias previas con esa persona u otras con los que le asociemos que evoca nuestro recuerdo en los segundos iniciales o al ver su nombre en la lista de visitas o verle en la sala de espera.
o Modelos relacionales: sacerdotal, técnico, de “camaradería”, centrado en el consultante, que cada uno conlleva ventajas e inconvenientes en la relación.
o las estereotipias de interpretación (Repetición o vivencia involuntaria, y a menudo inconsciente, e intempestiva de una valoración acerca de alguien), que hay que saber identificar para no relacionarse con la estereotipia, sino con la persona, cada vez que le vemos como si fuera una primera vez. - Emocionales. En este aspecto es importante recordar el concepto distancia terapéutica como objetividad mínima que permita el rol profesional en el campo emocional.
o Por trastornos mentales (depresión, ansiedad, cansancio del cuidador…) y/o presencia de emociones extremas (resentimiento, agresividad…).
o Entrevistador disfuncional (desresponsabilización, excesiva proyección, problemas propios).
o Expectativas y temores, por ambas partes. Pacto de acontecimientos preestablecidos. Aún pudiendo ser lo mismo, no se vivencia de igual modo que las cosas sucedan en un orden u otro. Si yo pienso que puedo sufrir una decepción y luego una felicitación, no es lo mismo si sucede al revés.
- Sociales: importantes diferencias socioculturales entre familia y profesional, con lo que pueden comportar en las formas de ver o plantearse las cosas.
Comunicación verbal y no verbal, los canales de la comunicación
La comunicación es un proceso más allá de las palabras. Podemos distinguir en el intercambio de información entre mensajes verbales, paraverbales y las expresiones faciales y corporales. Sabemos que ante discordancias entre unos y otros se le concede mayor valor a la comunicación no verbal. La comunicación no verbal, casi nunca es emitida para ser comprendida por nuestro interlocutor, sino para ser sentida por él. Por consiguiente, leer la comunicación no verbal no es un proceso paralelo a la lectura de los mensajes hablados.
Entre los componentes de la comunicación no verbal podemos distinguir entre: paralenguaje, movimiento, posición, gestos y expresiones faciales. Como mencionamos antes, se puede caer en el error de clasificar al paciente en estereotipos. Este mecanismo es usado como mecanismo de alarma y autoprotección. Sin embargo, puede hacer que no reconozcamos la individualidad del paciente que tenemos delante.
Los lementos de la comunicación no verbal pueden ser divididos en tres: paralingüística, kinesia y proxémica, que transmiten información bidireccional, es decir; del entrevistador al paciente y viceversa.
La paralingüística estudia los aspectos no semánticos, los que no tienen que ver con el significado de las palabras, del lenguaje, como el tono, el ritmo, el volumen y el timbre de la voz. Algunos lingüistas incluyen los silencios dentro de esta disciplina; cuando se incluye, el silencio en esta ocasión habría que interpretarlo de forma distinta al silencio funcional (el que invita al paciente a seguir hablando). En el silencio que algunos incluyen dentro de la paralingüística, se hace preciso callar para poder expresar, sin palabras, algo que se puede interpretar de forma positiva o negativa.
Las Inflexiones de la voz, como modulación, tono, timbre, pausas y silencios, que acompañan al mensaje verbal son las que transmiten seguridad, veracidad: credibilidad en el mensaje y la persona; e interés: grado de implicación. La reactividad es el tiempo entre habla y respuesta. Es baja en una conversación lenta y con mayores silencios. Por el contrario, la reactividad es alta en discusiones, cuando se pisan la palabras.
La Kinésica o cinestésica se dedica al estudio del significado de los movimientos humanos: expresión facial, mirada, postura, gestos. Por ejemplo, las piernas cruzadas en general demuestran inseguridad o timidez; las semiabiertas, inseguridad; las estiradas, prepotencia; y una pierna delante y otra detrás, estrés. Uso del espacio con fines comunicativos. Por ejemplo: poner nuestra silla al lado de la de la otra persona comunica cosas diferentes a ponerla al otro lado de la mesa, o en una esquina (como para compartir la pantalla del ordenador, esperar a alguien, etc).
La sincronía entendida como similitud en los gestos y posiciones, suele conllevar sintonía en las emociones. Si se está a gusto con alguien, inconscientemente se imitan gestos y posiciones. Por contraposición, a la asincronía, por ejemplo, podría ser probar a dejar de hablar, adoptar una postura similar y guardar silencio, mientras esperamos a que la persona se sienta incómoda y se recomponga en su silla, preguntando qué está pasando. Puede ser una forma eficaz de comunicarse para posicionarnos en una propuesta de un plan de cuidados.
Algunos gestos son indicadores de pensamientos y emociones, y aunque hemos aprendido a disimular “filtrar”, estar atento a ellos nos puede dar información crucial. P.ejemplo: la mano alrededor de la boca o nariz mientras se hace una afirmación puede ser significativa. No hay correspondencia única para cada gesto con una interpretación, pero baste con saber que es significativo para encontrar la forma de plantearle a nuestro entervistado, cuando se vea oportuno: “¿Cómo ve lo que estamos hablando…?”, para dar pie a que exprese aquello que el gesto podría estar mostrando del inconsciente.
Los gestos emblemáticos tienen significación parecida en todo el mundo. Pero puede haber diferencias interculturales que lleven a malentendidos. Si surge el contratiempo, basta con tener presente que puede haber diferentes interpretaciones al gesto. Los reguladores del flujo de la conversación son gestos como mirar el reloj para mostrar que se está pendiente del tiempo, cerrar una carpeta o dar una especial entonación a una frase para dar a entender que se termina la visita.
Los gestos ilustradores tienen que ver con aquello que estemos hablando. Puede ser significativo que no se correspondan con el discurso oral, y por la prevalencia del mensaje no verbal, cabría preguntarse qué puede estar queriendo decir. Por ejemplo, señalar la cabeza cuando se habla de dolor de estómago, podría significar que le preocupa. Los adaptadores sirven para amortiguar la tensión interior. Gestos como tocarse el pelo o jugar con un lápiz/bolígrafo, mostrarían un cierto grado de tensión del que lo hace. Si esa fuera su conducta habitual, no sería significativo, pero el interlocutor que no lo sepa, puede entrar en una dinámica de tensión por la transmisión no verbal de las emociones, a menos, que apercibido, desconecte.
Las posiciones corporales abiertas y cerradas pueden ser significativas en el cambio de una a otra mientras se está hablando de un tema. Por ejemplo, si preguntamos sobre consumo de alcohol a una persona que está sentada en posición abierta, y cierra los brazos y piernas al tiempo que contesta “yo bebo lo normal”. Y viceversa, si alguien está en posición cerrada y a lo largo de la entrevista se va abriendo, puede significar que se está creando un clima de confianza.
Las expresiones faciales son reflejo de las emociones “auténticas” del interior: depresión, ansiedad, enfado, miedo, etc. La mayoría mantenemos una mayor parte del tiempo una cara social de “circunstancias” que no es especialmente significativa, y que la expresión de aspectos más profundos, surge en las llamadas microexpresiones, que aparecen fugazmente en el rostro. Por tanto, hay que estar atento a la cara de nuestro interlocutor y a sus ojos: humedecimiento, dilatación o contracción de pupilas, etc. Sin mantener una mirada fija que pueda llegar a ser intimidatoria. Es importante detectar cuando se muestran estados emocionales de confort o disconfort.
La proxémica hace referencia al análisis del espacio que circunda a la persona, en este caso, la distancia que guardan las personas al comunicarse verbalmente. Se habla, con ligeras variaciones, de distancia íntima cuando es hasta 45 cm; distancia personal de 45 a 120 cm; distancia social de 120 a 360 cm; y distancia pública más de 360 cm.
En este aspecto la distancia íntima, personal y social, es diferente según culturas, la mayoría del mundo pertenece a lo que se conoce como “culturas de contacto” en las que el espacio íntimo está por debajo de nuestro medio metro habitual, y cuando nos relacionamos con personas de estas culturas, si buscan seguridad, confianza o apoyo, tienden a acercarse más de lo que habitualmente nos permite sentirnos cómodos, y si, sin darnos cuenta, nos apartamos, les estaríamos transmitiendo desinterés. Puede mejorar la relación de forma sutil, “solicitando permiso” cuando nos disponemos a entrar en el espacio “burbuja” de una persona para, por ejemplo, mirar el oído: “me permite…”. Hay que acercarse más si hay déficit auditivo y/o visual. Hay que valorar y recomendar audífonos, y aumentar el contacto físico, si se viera conveniente. Bajar el tono de voz, no gritar, ralentizar el ritmo del lenguaje y vocalizar.
Por último, desde el punto de vista proxémico hay que prestar atención a la distribución de los espacios durante la entrevista y en la casa, en el sentido de intentar evitar barreras como mesas, sillas, etc. Y, si no se pueden evitar, por lo menos ser conscientes de que esas barreras están ahí y de si se están utilizando con algún fin comunicativo.
Esta cuestión también se describe como el “escenario” de la entrevista. Se debe prestar atención a la disposición del mobiliario, ordenador y de las personas en la consulta. De la misma manera hay que observar en domicilios la disposición y situación de cada familia. De la misma forma que se espera que el paciente no entre en la consulta hasta que se le invita a entrar, en un domicilio hay que esperar a que inviten a pasar y luego a que inviten a sentarse y hacerlo donde digan (al menos al inicio). Poco a poco se puede ir pidiendo aquello que se vea conveniente para mejorar la comunicación: sentarse, encender o, apagar la luz, la televisión, aireación o no, etc. Siempre hay que evitar transmitir menosprecio por ningún elemento del hogar o de la situación.
La imagen personal o estilo, la apariencia personal, puede formar parte de los elementos no verbales de la comunicación según el autor que lo estudie. El aspecto general de una persona transmite la capacidad de asertividad, empatía, cordialidad, honestidad. En este sentido, un aspecto importante de la comunicación no verbal es la imagen del profesional. El paciente no tiene forma de conocer si somos buenos profesionales, por ello se basan en la imagen que se le ofrece para emitir un juicio. Examina la escenografía de las consultas, la apariencia física, los modales, la manera de escuchar y la manera de hablar, la limpieza del entorno y del profesional.
En resumen, algunas claves para mejorar la lectura de la comunicación no verbal pueden ser: la entrada del paciente, gestos y saludos en los primeros segundos de la entrevista, cómo se sienta, cómo habla y cómo reacciona a preguntas, la posición del cuerpo y los movimientos, la voz, el habla y las expresiones faciales y estar atentos a cambios significativos en el transcurso de la entrevista.
- Los juicios de hecho vs los juicios de valor
Por último, con relación a la comunicación en general y la comunicación no verbal es particular, e importante diferenciar juicio de valor de juicio de hecho. A través de los gestos, actos, tonos de voz, deducimos, o interpretamos, que alguien tiene determinada emoción, por ej. enfado. Lo primero son los hechos, lo segundo el juicio de valor, y como hemos dicho que puede haber diferentes interpretaciones, hay que “reaprender” a diferenciar lo uno de lo otro. Si una persona nos da voces, nos grita, puede ser por enfado o por miedo. Diferenciar significa separar los hechos, del juicio de valor, para no interpretar automática e inconscientemente que nos amenaza o está enfadado, sino que “algo le pasa” por el hecho de dar voces, y pasar a preguntar algo así cómo: “Veo que alza la voz..., ¿qué le sucede?”.
Otros juicios de valor podrían ser: "estaba muy distante", "era muy antipático", "era tímido”, “es mayor y no tiene relaciones sexuales”, cuando los juicios de hecho fueron: "apenas ha mirado al paciente directamente a los ojos, solo estaba pendiente de apuntar cosas en el historial", "no se ha levantado a saludar al paciente", "hablaba muy deprisa y casi no se le entendía" “no me ha preguntado por la actividad sexual y me preocupa”.
- Técnicas básicas de comunicación
Algunas técnicas de comunicación basadas en los conceptos revisados de comunicación verbal y no verbal son:
- Escucha activa. Es el esfuerzo físico y mental de escuchar con atención la totalidad del mensaje del emisor (el paciente en este caso), de interpretar el significado correcto del mismo, y de transmitirle que se le está entendiendo. Entre otros, la escucha activa se manifiesta con el mantenimiento de la mirada, afirmar con la cabeza, dejar pausas y no rellenar los silencios (silencio instrumental), no interrumpir la conversación mostrando acuerdo o desacuerdo, formular preguntas abiertas, etc.
- Paráfrasis. Es hacer un resumen del contenido principal de lo que el paciente dice, pero sin utilizar sus mismas palabras. Ofrecer un feedback o retroalimentación.
- Clarificación. Consiste en aclarar algún concepto o mensaje que el paciente transmite de forma confusa.
- Validación. Consiste en confirmar algún concepto o mensaje que el paciente transmite.
- Señalamiento. El entrevistador pretende evidenciar un problema que el sujeto ha verbalizado sin tener conciencia de ello. Permite focalizar la entrevista en los aspectos de más interés.
- Silencios instrumentales. No son silencios que se relacionan con el no saber qué decir o con situaciones de nerviosismo por parte del entrevistador, sino más bien tienen que ver con un grado avanzado de experiencia (suele ser mal tolerado por profesionales noveles). Incitan al paciente a seguir hablando y mantienen la cercanía.
- Reconducción. Consiste en la capacidad de retomar el hilo de la conversación cuando esta se desvía del asunto principal.
- Contrabalanceo emocional. Cuando el paciente presenta una fuerte emocionalidad, está muy enfadado, por ejemplo, el profesional no ofrece resistencia, sino que opta por una respuesta empática. Es decir, facilita qué ante emociones negativas muy fuertes, el individuo vaya hacia emociones más neutras e incluso positivas.
Conocer cuestiones claves de la comunicación abre la posibilidad de establecer mejores estrategias de abordaje de cuestiones que afectan a los pacientes.
Por último, hemos de tener en cuenta que el contexto asistencial hospitalario frente al de la atención primaria marca al menos tres cuestiones claves en lo referente a la comunicación y recogida de información. La urgencia de los datos clínicos a recoger, la longitudinalidad de la relación, que puede durar muchos años en el caso de la atención primaria, y el conocimiento del entorno, en especial de la familia.
1.2. Características de un buen entrevistador
Las características fundamentales de un buen entrevistador son empatía, calidez, respeto y concreción. Aunque estás características pueden ser ampliadas y complementadas.
- Empatía. Capacidad de percibir correctamente lo que experimenta otra persona, ser capaz de ponerse en su lugar, confiar en su capacidad para salir adelante. Es solidarizarse y comprender los pensamientos y emociones de la persona. El entrevistador empático no interpreta, no valora ni juzga, ni aconseja o consuela prematura e indiscriminadamente. Intenta captar sentimientos y respeta la libertad.
- Asertividad. Capacidad del entrevistador de saber escuchar, clarificar expectativas, establecer límites y observaciones, y de expresarse de manera directa acerca de sus propios sentimientos sin que el paciente los perciba como una amenaza o como un menosprecio de sus opiniones o derechos. Considerando, por tanto, los sentimientos de este, sin sentirse incómodo y sin deteriorar la relación. La asertividad en el marco de la entrevista clínica se puede definir como el desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes a un determinado rol social. Existen creencias que provocan falta de asertividad, ansiedad y desgaste en el profesional.
- Calidez. Proximidad afectiva entre enfermera y paciente, expresada de forma fundamentalmente no verbal: mirada franca, sonrisa oportuna, proximidad física, postura ligeramente inclinada hacia delante, contacto físico si es preciso, etc.
- Concreción. Capacidad del entrevistador del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, de manera que se entable una comunicación eficaz. Ayuda a no extender la entrevista de forma improductiva.
- Respeto. Es el aprecio de la dignidad y el valor de la persona; la aceptación de que el paciente tiene derecho a escoger sus propias decisiones.
- Flexibilidad y tolerancia. Capacidad de adaptarse a las distintas personas y de aceptar otros puntos de vista que no son del propio entrevistador.
- Autenticidad verificadora. Capacidad del entrevistador para ser libre y profundamente él mismo. Es ser genuino y sincero, coherente con sus principios y valores.
- Baja reactividad o latencia prolongada del entrevistador. Hace referencia al tiempo que tarda en contestar el entrevistador desde que el paciente intervino. Una baja reactividad o latencia prolongada, favorece la expresión verbal del paciente y manifiesta capacidad de escucha.
- Bidireccionalidad. Permite que la comunicación fluya con la misma facilidad desde el entrevistador al paciente que viceversa.
- Naturalidad. Ser espontáneo y sencillo en el trato con los demás.
Estas características básicas se pueden agrupar por momentos de la entrevista:
- En el encuentro: cordialidad, calidez, capacidad de observación.
- En la escucha: empatía, respeto, concentración, capacidad de escucha activa.
- En el hablar: baja reactividad, concreción, persuasión, asertividad.
2. TIPOS DE ENTREVISTA Y CONDICIONANTES
Existen diferentes tipos de entrevista. Según los objetivos de la entrevista: operativa o diagnóstica; según el método de entrevista: libre, dirigida o semidirigida; según el receptor de los cuidados: dual, múltiple, grupal y para terceros; y según el canal de comunicación: cara a cara directa, virtual, escrita virtual, o por teléfono.
- Según sus objetivos:
o Operativa: con objetivos previos
o Diagnóstica: para detectar necesidades y problemas y elaborar el diagnóstico. - Según el método de entrevista:
o Libre: preguntas que dan libertad al entrevistado para hablar libremente.
o Estructurada o dirigida: cuestionarios con preguntas cuyo orden y forma están predeterminadas.
o Semiestructurada o semidirigida: se utilizan tanto preguntas abiertas como cerradas y ofrece mayores posibilidades y mejores resultados. - Según el receptor de los cuidados:
o Dual: intervienen solo el entrevistador y el entrevistado
o Múltiple o Grupal: intervienen varias personas: familias, equipos de enfermeros, cuidadoras, etc - Según el canal de comunicación:
o Cara a cara directa
o Cara a cara virtual
o Escrita virtual
o Telefónica
Los condicionantes de la consulta o la entrevista se entienden como todos aquellos elementos internos y externos que influyen en la comunicación terapéutica.
- El medio: el lugar donde se desarrolla la entrevista debe ser el adecuado. Una consulta tranquila, limpia, agradable a la vista, al oído y al olfato, que tenga una luz adecuada y una temperatura agradable facilita la comunicación. Los ruidos y las interrupciones: llamadas telefónicas, toques en la puerta de la consulta, un compañero que interrumpe, etc. imposibilitan una comunicación terapéutica eficaz.
- El paciente: situaciones clínicas especiales: alteraciones mentales, deterioro cognitivo, estrés, etc.; la edad también influye en la comunicación ya que no será lo mismo entrevistar a un joven que a un adulto o a un anciano; la barrera del idioma y la cultura pueden ser eliminados con la tolerancia, la corrección en el trato y las buenas maneras. Estas situaciones, requieren habilidades especiales en el entrevistador. En cualquier caso, siempre se ha de ser afectuoso, cálido, empático, asertivo, auténtico y respetuoso.
- El profesional: no todos los profesionales tienen la misma habilidad social para la comunicación, sin embargo hay una serie de técnicas para mejorar la comunicación: la empatía, capacidad de ponerse en el lugar del otro; cordialidad, gestos que hacen saber al otro que es bienvenido; respeto; asertividad, capacidad de trasmitir seguridad; concreción, capacidad de llegar a lo más importante, el problema principal para el paciente; autenticidad, honestidad, reconocer los propios errores; contención emocional, no dejarse llevar por las emociones. La pericia en la comunicación se adquiere con la práctica y una actitud de mejora constante.
3. EL USO DEL TIEMPO
¿Cúanto debe durar una entrevista? Cuando se cumplan dos condiciones: establecer con claridad las demandas del paciente, y tener los datos necesarios para solucionar el problema del paciente.
La duración de la entrevista viene a menudo delimitada por las agendas de los profesionales. En ese caso, puede ser adecuado anticipar al paciente “…disponemos de …“ con respeto y asertividad. El orden de la entrevista, es fundamental para ajustarse al tiempo que se dispone para realizarla y para no perder la información.
El profesional debe centrarse en entender el motivo de consulta. Si se dispone de tiempo, se amplia la entrevista hasta completar los patrones funcionales de salud. En caso de no disponer de tiempo, se propone al paciente una segunda entrevista para completar la valoración.
Se puede dar el caso de descubrir casualmente, una necesidad de cuidados no verbalizada de forma explícita. También puede ocurrir, que la persona, no espere de la enfermera un recurso terapéutico y lo descubra a partir de una derivación de otro profesional. En estos casos, también es posible pactar una entrevista siguiente para completar la entrevista de valoración, y/o realizar un cuestionario o la exploración física o una exploración específica. Por ejemplo, exploración del pié diabético.
3.1 Cronofobos o ladrones de tiempo
Los ladrones de tiempo son los imprevistos y desórdenes que roban minutos, incluso horas de trabajo efectivo. Entre ellos se encuentran: falta de organización, objetivos y prioridades confusos, indecisión, interrupciones, reuniones no previstas o mal organizadas, trabajos atrasados o pendientes, entrevistas largas, desorden, papeleo y lectura, falta de reflexión previa, falta de puntualidad y incapacidad para la delegación.
De forma general para gestionar bien el tiempo se recomienda: administrar las reuniones o entrevistas, administrar nuestro tiempo al teléfono, programar nuestra tranquilidad, organizar listas de cosas a hacer, elegir qué leer, establecer equilibrios entre comunicación y gestión del tiempo.
Los problemas más relevantes para gestionar el tiempo de la entrevista son: no tener claro el objetivo de la entrevista, las interrupciones, en especial las telefónicas, y no mantener el orden de la entrevista. Las principales herramientas de mejora para abordar estos problemas son: el uso de listas de chequeo y la gestión del teléfono y sus interrupciones.
- Usar listas de chequeo o control
Las listas de chequeo o de control son herramientas de control de calidad y control del tiempo. Consiguen un efecto “Lista de la compra”: de forma que no olvidamos lo importante, y no invertimos tiempo en lo que no es importante. Son útiles para no perder el objetivo de la entrevista y no perder el orden. La lista de chequeo que utilizamos para no perder el objetivo de la entrevista es el “guión” de la entrevista, donde se recogen los conceptos claves y las preguntas que podemos realizar.
- Gestionar el teléfono y las interrupciones.
Haga todas las llamadas que pueda usted mismo, de esa forma el “momento” lo administrará usted. Se tarda más en pedir que llamen que en llamar. Sea conciso y vaya al grano. Concentre la devolución de todas las llamadas en uno o dos momentos al día. Trate de pactar con el equipo momentos concretos para las llamadas, de forma que evitará recibir llamadas que no puede atender o hacerlas usted.
Si recibe una llamada inoportuna en mitad de una entrevista, pida disculpas a la persona que entrevista, atienda la llamada con la mayor brevedad posible y vuelva a la entrevista en el punto que lo dejó. De forma análoga si le interrumpen en mitad de la entrevista, por ejemplo, un compañero entra en su consulta o en la habitación del paciente, pare la entrevista, discúlpese con el paciente, resuelva y vuelva a donde lo dejó. A menudo tendrá que dar un feedback del tipo “estaba diciéndome que …”
Un tipo especial de interrupción es la del acompañante del paciente. Puede convertirse en una interferencia más que en una ayuda para obtener información. Para gestionar esta interrupción en términos de tiempo pacte con la persona a entrevistar y el acompañante los momentos de respuesta de cada uno, esté atento al lenguaje no verbal, utilice tareas para el acompañante relacionadas con el objetivo de la entrevista, como contestar a un cuestionario escrito, y tenga preparadas frases “comodín” del tipo … “lo que aporta es interesante, escuchemos ahora al paciente y luego usted puede darme su punto de vista”.
4. LA ENTREVISTA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA, FASES Y TAREAS
La entrevista clínica semiestructurada es la habitual, tanto a nivel enfermero como en el campo médico. Una entrevista de valoración enfocada al diagnóstico puede ser una entrevista semiestructurada, con preguntas abiertas sistemáticas en su parte exploratoria, que propongan algoritmos paralelos para profundizar en la valoración en función de la respuesta del paciente.
Esta entrevista se divide en fase exploratoria y fase resolutiva. La fase exploratoria es la valoración propiamente dicha, se pregunta y valora el problema del paciente. A continuación se ofrece el juicio diagnóstico y terapéutico a la persona. Se analizan las alternativas terapeúticas y en la fase resolutiva se explica al paciente el plan de cuidados decidido.
- Fase Exploratoria: comienza cuando el paciente entra en la consulta. Recibir y acomodar al paciente facilita la relación interpersonal. En esta fase se averiguan los motivos de la consulta y se realiza la exploración. Es el tiempo en que debe hablar el paciente.
- Fase Resolutiva: Una vez que tenemos la información se comparte con el paciente para asegurar que hemos comprendido cual es el problema. Se proponen soluciones y apoyan o se negocian las decisiones que haya tomado el paciente.
Un orden lógico de la entrevista es:
- Recepción del paciente
- Escucha de sus motivos de consulta
- Identificación del motivo real por el que viene
- Preguntar siguiendo el guión de la valoración
- Enunciar los problemas detectados
- Proponer posibles soluciones y/o recomendaciones
- Valorar la opinión del paciente
- Tomar las decisiones y compromisos de ambos
- Elaborar un plan de actuación adecuado
- Citar para la próxima visita si es necesario
Para evitar entremezclar la exploración con las propuestas de resolución, es aconsejable no pasar de una a otra parte sin haber terminado la primera. En este sentido, cuando se termina la exploración de un tema, y antes de pasar a hacer propuestas para la resolución, es aconsejable cerrar la exploración con un resumen o sumario, que contenga lo más importante. Mediante una frase puente se propone la exploración de los temas restantes, también de uno en uno, hasta completar los que consideremos necesarios.
Algunos puntos claves de la entrevista clínica semiestructurada:
- Recibimiento cordial. ¿Qué nos hace más cordiales?: salir a llamar a la puerta, llamar por su nombre, saludar, dar la mano, presentarse, acomodar en la situación, sonreír, mirar a la cara, utilizar un tono de voz cálido, tener baja reactividad, similitud de posición o sincronía, realizar una pregunta abierta dirigida a la persona y no al proceso de la consulta. Por ejemplo: “dígame Sr. José … ¿cómo está Vd.?” Hay que prestar atención a no cerrar una pregunta abierta añadiendo al final algo que se contesta con si/no. Se puede valorar en unos primeros encuentros iniciar la entrevista por temas más sociales, para permitir que se acomoden.
- Las preguntas cerradas; que se contestan con un sí o un no o un monosílabo, se utilizan para concretar: “…así pues, ¿viene para el seguimiento de la diabetes, verdad?”. …
- Delimitación de los motivos de consulta o preocupación. Se utiliza para prevenir la posibilidad de que aparezcan peticiones no previstas. Es aconsejable iniciar el intercambio comunicativo mediante la enumeración de los motivos de consulta, sin pasar a atenderlos hasta que se hayan recogido todos. Podría ser algo así como: “¿Cuál es el motivo de su visita?, o ¿Cómo habíamos quedado en la última consulta hoy vamos a ver…” y acogeríamos su respuesta con una frase del tipo: “Muy bien, ahora me contará con más detalles… y… además hay alguna otra cosa que Vd. tuviera en mente?”, formando un bucle que se mantendría hasta que la persona nos diga claramente que ya ha expuesto todos los motivos de su visita. Esto nos permitiría conocer de antemano sus expectativas, y negociar el abordaje y su resolución de la forma más oportuna.
- En las consultas organizadas por la enfermera, la delimitación de los motivos de consulta cambia a veces, por la enumeración de los objetivos de la consulta propuestos por el profesional. Porque, es menos frecuente la consulta a demanda del paciente para la enfermera.
- Vaciaje de información preelaborada, favoreciendo los datos más espontáneos para ir comprendiendo su visión del problema, sus creencias.
- Es aconsejable no interrumpir, pues al narrar lo que le preocupa o le ha sucedido, se suelen incluir numerosos detalles que pueden ser de la más alta significación, como: emociones que surgieron y cómo evolucionaron, sentido que le da a lo sucedido, qué hizo para afrontarlo, con quién contó o, a quien recurrió, etc. Y además, si no le interrumpimos le mostramos respeto por lo que está relatando.
- Es útil tener presente que van a aparecer elementos de tipo biológico: síntomas somáticos, datos analíticos, radiológicos; de tipo psicológico: afectividad, personalidad, conflictos; de tipo social: entorno familiar, laboral, estrés; y de creencias: valor general atribuido a la situación. Por ello es adecuado disponer de un lugar donde anotar esta información. En la que ir colocando los diferentes elementos que aparezcan para irlos valorando, abordando y teniendo en cuenta. Actualmente las historias clínicas electrónicas suelen estar estructurada de forma que se recoja la información de forma ordenada. No obstante, contar con un guión puede ayudar a la enfermera a tomar notas para hacer un vaciado completo de la información a posteriori.
Resumen o sumario, para verificar que hemos comprendido bien, y para que el paciente tenga la certeza de que nos hemos hecho cargo de lo que nos ha contado. Es recomendable, terminar la exploración de todos los temas a tratar. Después de cada tema explorado no se resuelve de forma inmediata, sino que posponemos las propuestas para cuando terminemos la exploración de todos los temas. Se enlaza entre ellos con frases puente. El conjunto podría ser algo como: “si lo he entendido bien, me ha contado que …. y por otro lado que …. y además….. y …., ¿es así?. … y ahora si le parece, pasa Vd. a detallarme aquello otro que me decía…. y luego lo otro…” Tras esto, se abordan propuestas de resolución para cada tema y para todo en conjunto.
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