1. RECEPCION DEL PACIENTE E INICIO DE LA ENTREVISTA
Los primeros instantes de la entrevista marcan el tono emocional y de concentración. Es muy importante recibir de forma cálida al paciente, y mantener un tono respetuoso en todo momento. El rendimiento de la entrevista depende en gran medida de la concentración del paciente, que puede ser mejorada con habilidades por parte del entrevistador.
El clima de concentración puede lograrse con técnicas de escucha y con enunciaciones, que consiste en advertir al paciente sobre el tipo de preguntas que vamos a hacer y preguntarle sin está preparado para ello. Otra técnica es acotar las respuestas del paciente para evitar la verborrea excesiva.
La otra parte de este clima consiste en la propia concentración del profesional, que se puede facilitar mediante el uso de sumarios, o mediante técnicas de autoalusión del tipo “vamos a centrarnos en esto”.
La historia clínica y el uso de guiones para la entrevista son los principales instrumentos de apoyo de la entrevista al contener y recordar los problemas del paciente, su plan de cuidados y el guión sobre cuestiones planes a recoger y explorar.
2. LA ETAPA EXPLORATORIA
La parte exploratoria de la entrevista es aquella en la que se delimita el problema que tiene el paciente. Las claves para una adecuada valoración de los problemas son: delimitar correctamente el motivo o los objetivos de la consulta, apoyar las explicaciones espontáneas que nos ofrezca y obtener la información específica para abordar el problema.
Como se ha explicado, la entrevista debe iniciarse con una pregunta abierta, a veces se realizan preguntas cerradas para evitar tiempos excesivos. Para solucionarlo, se propone explorar las necesidades, ordenar los problemas y negociar los que deben ser atendidos en el momento actual. Para prevenir el desvío de los temas a tratar por el común, “ya que estoy aquí...” es importante explorar cuáles son todos los problemas, que han dado lugar a la consulta.
Es importante detectar quien es la cuidadora principal y/o el familiar de referencia. Atender a todos, averiguando la implicación de cada uno.
Otro de los problemas que suelen aparecer es la visita múltiple, donde distintos familiares y acompañantes quieren intervenir a la vez o se interrumpen para matizar explicaciones. En las interferencias de acompañantes, distintos autores diferencian entre invasivos o intrusivos, pasivos, colaboradores o enfermos. Como norma general es importante pactar las normas e intervenciones con el acompañante.
El invasivo. Si sentimos que invaden: Hay que establecer un límite y pactar un tiempo para que pueda expresarse. Se facilita el vaciado emocional. Después de mostrarle que es importante lo que piensa, siente y hace por la otra persona se crea un nuevo entorno para facilitar la comunicación.
El pasivo. Si está con el paciente debe ser alguien importante para él. Si no participa, se le integra preguntándole su opinión.
El colaborador. Si colabora, es preciso cuidar, premiar, reforzar la colaboración. A menudo, como es la conducta que pensamos que deberían tener todas las cuidadoras, olvidamos hacer reconocimientos explícitos, que reforzarían el papel y mitigarían la posible sobrecarga.
El enfermo: Es posible que el acompañante también tenga un problema. En ese caso hay que ganarse su confianza y orientarle para poder ayudarle.
2.1. El apoyo narrativo
Lo normal es que las entrevistas sean de alto control por parte de los profesionales, de tal manera que son los profesionales los que delimitan lo que debe decir el paciente. La importancia de dejar hablar al paciente estriba en que exprese la información preelaborada sobre sus problemas, que es lo que se denomina vaciado de información.
Para facilitar este vaciado de información hay técnicas de apoyo narrativo como el contacto visual, distancia física que no invada el espacio burbuja, gestos y expresiones especulares, naturalidad y clima sosegado que nos permita adaptarnos al perfil de comunicación del paciente.
Otras técnicas pueden ser la baja reactividad, uso de facilitadores, silencios funcionales y empatía. Para ayudar a elaborar emociones podemos utilizar frase por repetición, clarificaciones, señalamientos, e interpretaciones.
Las técnicas que disuaden la verbalización son el antagonismo y las seguridades prematuras.
Para obtener información concreta que necesitemos podemos usar preguntas abiertas o cerradas, y menú de sugerencias. Hay que utilizar frases tipo como las propuestas en el guión del tema 1 para saltar a la exploración de la esfera biológica y a la esfera psicosocial del paciente. En el mismo guión hay también algunas preguntas claves para seguir el síntoma guía.
Algunas técnicas básicas de apoyo narrativo son:
- Empatía: descrita en numerosos tratados, resumir aquí que se trata de mostrar comprensión hacia cualquier cosa, palabra, hecho, sentimiento, concepto que proceda del interlocutor, al tiempo que nos solidarizamos emocionalmente con él.
- Facilitación: son gestos tipo asentimiento con la cabeza, o sonidos guturales como aja, sí...sí, continúe, siga le estoy escuchando, y/o ambas cosas a la vez, manteniendo la mirada hacia quien habla con interés.
- Frase por repetición: si repetimos una frase o parte de lo que se haya dicho, estamos mostrando que tenemos interés en que siga por ahí o amplíe esa información. Hacerlo como interrogación que podría transmitirle al interlocutor que dudamos de lo que nos está contando. Se evita, no subiendo un semitono en la última sílaba que pronunciemos, que es lo que hace que suene a duda. No diríamos “decía Vd. que no puede hacer nada?”, sino, “decía Vd. que no podía hacer nada…”
- Señalamiento: consiste en hacer emerger en la conversación, o “poner sobre el tapete” un sentimiento o emoción que embarga a alguno de los interlocutores y que percibimos con suficiente intensidad para que, probablemente, la esté condicionando, cuando no dificultándola. Su formulación sería del tipo “parece que está…” o, “como si estuviera…” En los puntos suspensivos, se expresa la emoción, sentimiento o conducta percibida. En su formulación, trataremos de evitar que parezca una afirmación, puesto que las afirmaciones suelen provocar el rechazo por la otra parte. Es lo que se denomina reactancia psicológica. El señalamiento, puede servir para desarticular la emoción y facilitar su expresión o su reencauzamiento, ayudar a integrarla, y además, dejar de distorsionar. Hay que evitar interpretar o realizar juicios de valor sobre lo que percibimos, no diciendo cosas como “quizás está angustiado por tal cosa…”. Sería más bien: “Parece como si estuviera angustiado…”. Es aconsejable evitar expresiones genéricas como “estar nervioso” que es un cajón de sastre en el que casi todo cabe y no ayuda a definir, ni, por tanto, a integrar lo que sentimos.
- Clarificación: Se utiliza para centrar y dar el sentido adecuado a expresiones confusas, ambiguas o vagas, o aclarar interpretaciones confusas o erróneas de lo que nos hayan dicho. Es decir; conseguir más información, e identificar lo que se ha querido decir exactamente. Por ejemplo: Una persona nos dice: “Creo que algo malo debo de tener...” y le respondemos: ¿Qué quiere decir cuando dice "algo malo debo de tener"? Se evita corregir si dice una palabra mal pronunciada. Por ejemplo “Estógamo” pues ya se sabe lo que está queriendo decir y puede sentirse avergonzada.
- Silencio: puede ser funcional o disfuncional, según sirva o no a los fines comunicativos. Funcional cuando facilita que se recapacite, piense, se introspeccione, se elaboren los trasfondos de lo que se está tratando. Es una técnica muy potente, pero si se alarga innecesariamente, se convierte en un callejón sin salida. El silencio es disfuncional cuando muestra o traduce desorientación, situación embarazosa, etc. Antes de que pase de funcional a disfuncional, se puede hacer un sumario del tema que se estaba tratando y preguntar si quiere seguir por ahí o quiere pasar a otro tema.
- Frases puente para cambiar o ampliar tema. Sirven para facilitar que el interlocutor siga los pasos de lo que la enfermera va haciendo y se sienta tenido en cuenta.
Cuestiones a evitar especialmente en la parte exploratoria:
- Antagonismos:: interrumpir, dudar, regañar, minimizar, banalizar, decir “No se preocupe” Siempre es mejor decir “comprendo que se preocupe por…”).
- Seguridades prematuras: a veces para mitigar la ansiedad percibida podemos tender a decir cosas como “No será nada”, “No tiene importancia” antes de haber explorado lo suficiente. Se debería decir: “Comprendo que se preocupe” “Valoremos cuánto antes la situación”, o si en ese momento no se puede, “Valoraremos la situación tan pronto sea posible y pienso que será en … aproximadamente”.
Para obtener información específica cuando queramos profundizar en algún elemento que haya aparecido, disponemos de varias posibilidades:
- Preguntas cerradas que respondan al juicio clínico de la enfermera, basado en la evidencia previa de la entrevista. En algunos casos, las preguntas cerradas pueden conducir a errores. Cuando la enfermera pregunta por algo concreto está metacomunicando, es decir; ese aspecto tiene más relevancia y interés que aquellos aspectos por los que no pregunta. Al hacer preguntas cerradas se produce una concatenación que tiene más de interrogatorio que de diálogo. Si la enfermera equivoca el enfoque, puede que vaya profundizando y obteniendo respuestas sin validez.
- Pregunta abierta, formulada como invitación a hablar de algo: “Me gustaría que me contara más sobre este tema…” Para continuar con un menú de sugerencias para ir acotando. Se incluyen las posibles opciones que se hayan observado que existen para que la persona pueda escoger la que más se ajuste a su problema. Y por último se realiza una pregunta cerrada para confirmar que se ha entendido.
En esta etapa, como resumen y recomendaciones podemos tener en cuenta:
- Aprovechar la “lectura” de la comunicación no verbal.
- Favorecer la narrativa tomando nota de los elementos de interés para profundizar luego y no olvidar ninguno, y evaluando paralelamente el estado cognitivo y emocional de los participantes.
- Si la información que aporta se considera poco relevante, ir a una entrevista más directiva, según el esquema clínico con el que se trabaje.
- Pueden ser útiles las reminiscencias del pasado para mejorar la relación asistencial y mejorar la comprensión de la situación actual.
- Sonreír cuando nos mire, aumentar el contacto físico, si se ve conveniente.
3. LA ETAPA RESOLUTIVA
La parte resolutiva de la consulta es la parte de la entrevista en la que se da información. En primer lugar, debe haber una exposición del problema que el profesional cree que tiene el paciente. A partir de ahí debe haber una negociación y un acuerdo sobre el problema y la pauta a seguir. Es en esta pauta a seguir donde se encuentra la prescripción y el entrenamiento de nuevas conductas. Tras esto debe haber un acuerdo y un pacto sobre ello y por último el cierre de la entrevista.
3.1. Transmitir información
La parte resolutiva de la entrevista se inicia cuando la enfermera tiene información suficiente para ofrecer un plan de cuidados. En este punto, el peso de la entrevista báscula hacia la enfermera que debe dar algún tipo de explicación, consejo o información.
Existen varias técnicas para mejorar la transmisión de la información.
- Usar frases cortas, con una longitud no superior a las quince o veinte palabras
- Usar vocabulario neutro, con palabras de bajo contenido emocional.
- Dicción clara y una entonación adecuada, las palabras quedan suficientemente subrayadas y su dicción permite comprenderlas sin esfuerzo.
- Complementar la información verbal con información visual o táctil.
Los elementos conceptuales de los mensajes informativos son:
- Anunciar los contenidos que se explicarán.
- Ejemplificar los mensajes.
- Explicar el fundamento o actuación de la conducta propuesta.
- Detallar los cambios propuestos y
- Comprobar la asimilación de los conceptos.
Para prevenir problemas de cumplimiento de las recomendaciones se encuentran:
- Simplificar los planes de cuidados.
- Hacer partícipes a los pacientes en la determinación de su alternativa terapéutica.
- La racionalidad de las medidas y
- Los mensajes sobre los beneficios de la terapéutica.
Se ha de analizar el efecto que puede tener una información sobre el sistema de creencias del paciente. Algunos principios teóricos, nos acercan a cómo asimilamos los mensajes informativos y los resultados que conllevan.
En cuanto a la información emitida:
- Debe tener unas características formales que la hagan comprensible y entretenida.
- Aquello que se menciona en primer lugar se suele recordar más.
- Se recuerda más aquello que establece relación con conocimientos previos sobre la materia concreta de la que se informa.
- Y también se recuerda más aquello que se entiende como importante para la salud.
En cuanto a la eficacia de la información:
- Una correcta información no asegura una conducta saludable.
- Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque se le informe de que son hábitos tóxicos o perjudiciales.
- Una persona que no hace caso a las recomendaciones, no significa que no ha comprendido, o esté mal informada.
- Muchas personas a las que se ha informado correctamente declararán que no han recibido ningún tipo de información sobre su situación.
Por último, en cuanto a la aplicación de las técnicas informativas:
- Son fáciles de comprender, pero difíciles de aplicar.
- Producen una mejor comprensión y memorización de los mensajes informativos.
- Mejoran la atención del paciente.
- No aseguran, sin embargo, un éxito automático en la mejora del cumplimiento de los regímenes terapéuticos.
Importancia de la información bien o mal emitida
La forma como se dicen las cosas influye mucho en el fenómeno de la comunicación. Es preferible no emitir un mensaje que emitirlo mal. Algunas reglas básicas pueden ser:
- Evitar el uso de diminutivos, que disminuyen el valor que se le da a lo que han contado o el valor de lo que se está proponiendo. Desde el rol profesional hay otras formas de mostrarse afectuoso y cercano, como quizás: “Comprendo que le duela y después de lo que hemos hablado pienso que ... ¿Qué le parece?”. Al terminar pidiendo opinión, la enfermera transmite valor por la persona, refuerza la autoestima y facilita la expresión de una opinión diferente.
- Valorar el nivel de la metacomunicación. La importancia que le damos a las cosas se puede apreciar por la atención y dedicación con la que se hace. Por ejemplo: entregar unas instrucciones escritas insistiendo en que irán muy bien, y detenernos en hacer un seguimiento en cada visita.
- Comprender las diferencias entre informar y educar. Cuando informamos no se pretenden cambios en la otra persona, mientras que cuando se hace educación, sí. Mientras informar puede reducirse a un acto, educar implica muchos actos, un largo camino.
- Considerar el efecto placebo de la información bien emitida. Toda información puede tener en sí misma una parte de efecto placebo. Si se realiza de forma creíble y verídica la persona considerará lo que ha oído, y eso de por sí, ya inicia el proceso de eficacia de la recomendación. Si se va pensando que esa recomendación ha sido formulada de forma dudosa, ¿qué eficacia puede atribuirle al contenido?
Algunos errores a evitar son:
- Voz monótona o inaudible. Escasa entonación, hasta el punto de dificultar el seguimiento de las explicaciones.
- Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa.
- Demasiados conceptos por unidad de tiempo.
- Frases ligadas sin períodos para asimilarlas.
- Mezcla de diferentes problemas, sin distinguir una explicación específica para cada uno de ellos.
- Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o bien a opinar.
Recomendaciones para informar
- Enunciación de problemas: compartir el análisis de las necesidades de cuidados con la persona
- Proponer alternativas de acuerdo acerca del plan de cuidados.
- Informar con:
o Bidireccionalidad: empezar preguntándo con técnicas de apoyo narrativo sobre cada tema del que haya que informar. Si la respuesta no encaja en el análisis de la enfermera se genera un desacuerdo.
o Enunciaciar, detallar el problema y la intervención a realizar. Una vez que la persona confirma y comparte el problema, la enfermera dará la información ajustada a los conocimientos, expectativas, temores, entorno cultural, etc.
o Utilizar frases cortas
o Utilizar Vocabulario neutro: evitando palabras de contenido emocional.
o Dicción clara y entonación adecuada.
o Reforzar con instrucciones por escrito.
o Comprobar la asimilación.
Información en situaciones difíciles
Hay que buscar el lugar más apropiado de los que se disponga para dar este tipo de noticias. La enfermera ha de considerar que por empatía, hay un efecto de sintonía al con la persona que recibe la mala noticia. Por ello es importante la capacidad de autogestión emocional de la enfermera.
Recursos para el manejo de estas situaciones:
- Calidez y baja reactividad.
- Empatia, asertividad, serenidad.
- Evitar frases preconcebidas y/o mensajes culpabilizadores.
- Frases cortas, sin palabras comprometidas emocionalmente.
- Ambigüedad: silencios y verdades indirectas, para permitir que la persona elabore su propia realidad.
- No mentir.
3.2. Educar para la Salud
Aunque las técnicas de transmisión de información sean las adecuadas, no implican necesariamente el concepto de Educación para la Salud (EpS)
La EpS incluye los componentes cognitivo, afectivo y conductual de las actitudes. Diferentes modelos de educación como instrumento de promoción de la salud insisten en analizar creencias sobre la salud, motivación, vulnerabilidad percibida, gravedad percibida, coste beneficio percibido y aparición de nuevas creencias.
Para interactuar con las creencias del paciente el modelo más utilizado es el modelo transteórico del cambio, donde se exploran las creencias del paciente indicando sus contradicciones y contraponiéndolas a otra información, para crear una disonancia en el paciente que genere cambios.
Otras técnicas conductuales de EpS son los recordatorios, la individualización, los contratos y los objetivos escalonados, la automonitorización, los refuerzos y las intervenciones de mantenimiento.
Siguiendo el Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender, también podemos intervenir en la potenciación del cambio de la persona y su familia para facilitar el cuidado de su salud.
Cuando el paciente no acepta una propuesta, o dice aceptarlo pero se opone en la práctica a las recomendaciones, hay que negociar. Hacer partícipe a la persona en su proceso asistencial en relación a la naturaleza de su problema, al plan propuesto y en relación a evaluar su proceso.
Para negociar sobre el problema, se puede ofrecer más información si la persona lo desea, preguntar sobre lo que no concuerda con su opinión, y sobre si tiene alguna idea sobre lo que ocurre y porqué.
Nola Pender recomienda para negociar alrededor del plan propuesto preguntar por las preferencias. Si conoce aquello que se le recomienda, si hay alguna idea preconcebida y si cree que hay algo que deba hacer la enfermera y no se está haciendo.
En cuanto a la evaluación del proceso hay que preguntar sobre su opinión y los resultados alcanzados. Si cree que se ha hecho todo lo necesario por su parte y por la nuestra, y cómo cree que se puede ayudar más.
Sobre las habilidades generales de negociación, se pueden diferenciar entre las de la fase de diálogo y en la de acuerdos.
- En la fase de diálogo las técnicas son: la enunciación de problemas, la cesión real o intencional, la reconversión de ideas o la reconducción por objetivos.
- En la fase de acuerdo están: el doble pacto, el paréntesis, la transferencia de responsabilidad, la propuesta de una nueva relación y la toma de precauciones.
Un esquema básico para negociar con el paciente en el marco de la entrevista semiestructurada es:
- Si se detectan resistencias: es decir, si cuando se le da una información el interlocutor discrepa, pues no se debe insistir y querer convencer. La secuencia puede ser:
o Explorar valores y creencias, emociones o sentimientos, actitudes o conductas, y sentido general, mediante la respuesta evaluativa: “¿Qué piensa Vd. de…?”, “porqué motivos dice Vd. lo que dice?”. A partir de conocer sus motivos, se inicia un proceso de revisión de creencias que puede dar lugar a una reestructuración cognitiva.
o Cesión real o intencional a cosas de las que diga, para tratar de evitar que se bloquee tan sólo en sus opiniones y acepte escuchar las de la enfermera.
o Reconversión o reestructuración de ideas o reestructuración cognitiva.
- Si persisten las resistencias, y para no desgastar la relación, podemos ofrecer alguna de estas alternativas:
o Paréntesis (dejar un tiempo para pensarlo y asimilarlo)
o Doble pacto La enfermera se compromete a hacer algo que habitualmente no haría, y que considera éticamente correcto, y a cambio la persona se compromete a hacer algo que por ahora no está queriendo hacer. Se pacta por un tiempo y luego se valora.
o Comprobación o resumen o sumario
- Invitación final. Consiste en cerrar la entrevista ofreciendo la posibilidad de retomar la cuestión.
Para negociar con un paciente agresivo es importante tener presente que la agresividad es secundaria a sentimientos de frustración. Por ello lo primero es no intentar razonar con una persona agresiva. Habrá que esperar a que se pase al contrabalanceo emocional. A veces reconocer un error sirve para desactivar la agresividad. Otra posibilidad es reconducir la situación de agresividad retomando un objetivo previo. Tras lograr un clima de sosiego se pueden mostrar los sentimientos de la enfermera, poner límites y proponer un nuevo tipo de relación.
Al derivar al paciente hacia otros profesionales de salud la enfermera debe examinar las resistencias de profesionales y pacientes ante la derivación. Es importante que en la remisión hacia otros profesionales fluya información de calidad que facilite la continuidad de los cuidados.
4. LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Como se ha expuesto, las estrategias informativas no garantizan resultados en promover conductas saludables. Por ello se utilizan otras aproximaciones, desde el marco de la EpS, entre las que es interesante destacar la entrevista motivacional. .
La entrevista motivacional es un tipo de entrevista, centrada en la persona, que busca ayudar a explorar y resolver contradicciones con relación a la salud. Se basa en una entrevista clínica semiestructurada donde se valora el momento de cambio de la persona y se actúa en función de este análisis. Intenta aumentar la conciencia de las personas sobre sus riesgos de salud y su capacidad para hacer algo al respecto. Además, cuida la salud mental de los profesionales de la salud porque incrementa su satisfacción y previene la frustración ante la no adherencia terapeútica.
La entrevista motivacional fue inicialmente utilizada como una intervención clínica en pacientes con abuso de alcohol. El concepto fue desarrollado por Miller y Rollnick quienes la definieron como “un método directivo, centrado en el paciente, que trata de aumentar la motivación intrínseca para el cambio, ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia”.
La ambivalencia son los dos puntos o pensamientos entre los que el paciente se debate. Siendo el trabajo enfermero en la entrevista motivacional, ayudar a la persona a que se decante o escoja seguir la conducta más favorecedora para su salud. Por ejemplo cuando un paciente se debate entre dejar o no el tabaco y te dice: “Es que... Llevo tiempo intentándolo pero no puedo dejarlo.” El trabajo de la enfermera es aconsejar de tal forma que se vea capaz de lograrlo.
La voluntad para cambiar un hábito o conducta insanos o mejorar la salud, es la motivación que se tiene para desear ese cambio, y su mayor motor está en la disonancia de la persona entre lo que hace y lo que desearía hacer. Ayudar a que el paciente sea consciente de su situación, sus expectativas y oportunidades, facilita el cambio.
En consonancia con lo comentado hasta ahora, las estrategias de la entrevista motivacional se basan en un estilo colaborativo, evocativo y de respeto a la autonomía del paciente. El paciente es el protagonista y la enfermera puede ser facilitadora del proceso de cambio. Los principios básicos son (4E):
- Evitar el reflejo de redireccionamiento. Es decir, no manipular.
- Entender las motivaciones del paciente.
- Escuchar de manera empática y activa.
- Empoderar y capacitar a la persona para el cambio.
Su práctica se fundamenta en cuatro procesos fundamentales (NAVE):
- Normalizar una relación.
- Acordar un objetivo.
- Visualizar el resultado.
- Establecer un plan de acción.
Este enfoque de entrevista motivacional al aplicarse de forma técnica se aborda como una entrevista clínica semiestructurada, donde en función del paciente se pauta una serie de valoraciones y actividades. Para valorar la disponibilidad al cambio del paciente, se utiliza el Modelo del cambio de Prochaska, DiClemente y Norcross. Este modelo describe varios estadios de cambio cuyo objetivo final es que el paciente consiga y mantenga una conducta más saludable. Estos autores estudiando procesos de cambio en las personas, encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a través de una serie de estadios, cada uno con una actitud mental y un tipo de motivación diferentes. En el modelo se sitúan circularmente y no funcionan como etapas en un solo sentido. Refleja la realidad de que, en cualquier proceso de cambio, la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable.
Según la etapa en que se encuentre, la enfermera debe darle un enfoque u otro a la entrevista motivacional para facilitar el avance a la persona.
Etapas del ciclo del cambio de Prochaska DiClemente y Norcross
- Precontemplativa: En esta fase la persona no ve, o no quiere ver, ningún problema en su conducta. La enfermera debe aumentar la percepción del paciente de los riesgos y problemas de su conducta actual.
- Contemplativa: La persona empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Empieza a sopesar los pros y contras aunque no se ve todavía con ánimo de intentar un cambio. Ve inconvenientes. Es importante evocar las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar. También, debe promover la auto eficacia del paciente para el cambio de su conducta actual.
- Determinación: En esta etapa la persona decide intentar un cambio y requiere tener confianza en poder controlar la nueva conducta. La enfermera deber ser la asesora del paciente y ayudarle a determinar el mejor curso de acción que hay que seguir para conseguir el cambio.
- Acción: En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. Se ayuda al paciente a dar los pasos para el cambio y facilitar la autorresponsabilidad para poder afrontar mejor la siguiente etapa.
- Mantenimiento: La persona ha de concentrarse activamente en mantener el cambio y consolidarlo ya que las resistencias y dificultades están presentes. Se ayuda a la persona a identificar y utilizar estrategias para prevenir una recaída. En esta etapa es vital el manejo de dificultades con intervenciones como: aumentar afrontamiento, control del enfado, establecer relación de ayuda y la reestructuración cognitiva.
- Recaída: Se vuelve a la conducta anterior y a estadios anteriores, precontemplación o contemplación. También es parte del proceso del cambio y así se lo debe transmitir la enfermera a la persona. Debe ayudarle a renovar el proceso de contemplación, determinación y acción, sin que aparezca un bloqueo o una baja autoestima debidos a la recaída.
La entrevista motivacional ha sido probada en múltiples comportamientos y problemas, demostrando su aplicabilidad en el control como en la mejora de la salud. Este enfoque resulta muy útil en combinación con la entrevista semiestructurada, por varias razones:
- Facilita un trabajo más realista y eficiente al poder realizar un diagnóstico motivacional y una utilización de estrategias adaptadas a cada estadío; es decir, al grado de motivación para el cambio de un hábito que presenta una persona en un momento concreto.
- Plantea una ayuda continuada, con pequeños avances, alejada del todo o nada que utilizamos habitualmente. Intervenciones breves pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, más o menos largo de tiempo, pueden ser eficaces y gratificantes.
- La recaída no se considera un fracaso, del paciente ni del profesional, sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaída no es la misma y representa un avance hacia el éxito del cambio ya que los intentos fallidos sirven de aprendizaje que acercan a la persona a la meta de consolidar un cambio.
Según el tipo de relación que la enfermera le ofrezca a la persona puede facilitar el cambio o entorpecerlo. Una actitud empática, en la que el paciente se siente apoyado y no juzgado, favorece el cambio y, por el contrario, una insistencia en el cambio puede generar resistencia a éste.
Es fundamental la pericia profesional, que se adquiere con la mejora continua de la enfermera, a través del entrenamiento y la formación.
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