TEMA 3. LA SÍNTESIS ENTRE LA VALORACIÓN Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA

1. RECOGER INFORMACIÓN VS INTERPRETAR LA INFORMACIÓN 

Recordemos que para su estudio la valoración se puede subdividir a su vez en varias fases o etapas: la recogida de datos, su validación o verificación y la organización y registro de estos. Hasta aquí hemos revisado la recogida de datos desde el punto de vista del contenido de la exploración física, que salvo en situaciones de urgencias complementa la parte de entrevista clínica.  

La validación consiste en verificar los datos (constatar su verdad) y asegurar que la información recogida es completa. Es un concepto análogo al de validez de un cuestionario. De ese modo los datos se hacen más objetivos, lo que evitaría, al menos en parte, sacar conclusiones equivocadas y omitir información de relevancia, ayudando de este modo a hacer diagnósticos (identificar correctamente los problemas) en vez de asunciones. Este paso es fundamental desde la perspectiva de que, todas las demás etapas del proceso enfermero se sustentan en los datos recogidos y verificados. 

A continuación, una vez validados, los datos se han de organizar de modo que faciliten la siguiente etapa, la de diagnóstico. La organización consiste en la agrupación de los datos en categorías preestablecidas que permiten una visión global de la situación de la persona, que sean fiables y estén estandarizadas. Se han revisado diferentes formas de obtener datos de la exploración física, de cabeza a pies, por zonas anatómicas, o focalizado por patrones. Por supuesto esto no significa que, a todos los pacientes, en todos los casos haya que explorarlos de cabeza a pies, o todos los patrones funcionales. Se espera que las exploraciones se utilicen en función de la necesidad de información clínica relevante. A veces, se buscará confirmar o descartar un signo, y otras complementar o confirmar un síntoma.  

Una ver organizados, los datos han de quedar registrados, es decir, ha de quedar constancia de ellos de forma que se puedan recuperar fácilmente. El registro se ha de hacer tan pronto como sea posible tras la obtención de datos para evitar olvidos o distorsiones. El registro es confidencial, haciendo constar únicamente los datos objetivos y de forma breve. Se deben evitar fórmulas de connotación negativa, o de juicios de valor, corrigiendo los errores sin ocultar las palabras originales, y dejando constancia también de aquellas cuestiones que con relación a la exploración el paciente se niega a responder (por ejemplo, cuando se pregunta por el origen de una lesión).  

Para hacer todo ello correctamente (no solo el registro de los datos, sino todo el proceso de valoración y aún más allá, todo el proceso de enfermería), es preciso dotarse de un pensamiento crítico, basado en valores intelectuales que están por encima de los juicios de valor y que requieren claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. 

Organización de datos 

2. LA ETAPA EXPLORATORIA

Recordemos que la parte exploratoria es aquella en la que se delimita el problema que tiene el paciente. Las claves para una adecuada valoración de los problemas del paciente son: delimitar correctamente el motivo o los objetivos de la consulta, apoyar las explicaciones espontáneas que nos ofrezca y obtener la información específica para abordar el problema. 

Como se ha comentado, la exploración puede iniciarse con una pregunta abierta para facilitar la comunicación.  

Si el cuidador principal participa con su presencia en la exploración, la enfermera averiguará su implicación. Si sentimos que invaden el espacio del paciente, se le debe facilitar el vaciado emocional y después que le hayamos mostrado que es importante lo que piensa, siente y hace por la otra persona pactamos y/o creamos un nuevo entorno para facilitar la comunicación con el paciente, sin ser invadidos. Si no participa activamente comentando aspectos de salud del paciente, se le puede integrar, preguntándole su opinión. Si colabora, se le refuerza la colaboración. A menudo como es la conducta que pensamos que deberían tener todas las cuidadoras, olvidamos hacer reconocimientos explícitos, que reforzarían el papel y mitigarían la posible sobrecarga. 

Como se ha descrito, el papel del familiar, acompañante o cuidador principal puede ser importante en la exploración física. No obstante, mantendremos la premisa de la preferencia del paciente a ser explorado o no en presencia de este. 

2.1. El apoyo narrativo 

Lo normal es que las entrevistas y la exploración física, sean de alto control por parte de los profesionales, de tal manera que son los profesionales los que delimitan lo que debe decir el paciente. La importancia de dejar hablar al paciente estriba en que exprese la información preelaborada sobre sus problemas, que es lo que se denomina vaciado de información. 

Para facilitar este vaciado de información hay técnicas de apoyo narrativo como el contacto visual, distancia física que no invada el espacio burbuja, gestos y expresiones especulares y naturalidad y clima sosegado que nos permita adaptarnos al perfil de comunicación del paciente. 

Otras técnicas pueden ser la baja reactividad, uso de facilitadores, silencios funcionales y empatía. Para ayudar a elaborar emociones podemos utilizar frase por repetición, clarificaciones, señalamientos, e interpretaciones. Las técnicas que disuaden la verbalización son el antagonismo y las seguridades prematuras.