TEMA 5. IMPLEMENTACIÓN DE LA VIDEOCONSULTA: MODELO DE LAS 5 Cs

1. INTRODUCCIÓN

Cuando un profesional decide iniciarse en videoconsulta, la primera necesidad que se plantea cubrir es la relacionada con la adquisición de un mínimo de habilidades tecnológicas y así lo afirman diferentes autores como Patel o Protnoy. Las competencias tecnológicas suponen un requisito necesario debido a que el dominio de la plataforma y de los recursos disponibles genera seguridad en el profesional y le permite ofrecer sus servicios al paciente.

No obstante, estas habilidades no son suficientes para implementar una videoconsulta de calidad, de tal forma que una serie de estudios como los de Jiménez et al., consideran fundamental y básico, el desarrollar habilidades de la esfera socioemocional para conseguir una atención al paciente resolutiva, auténtica y humanista.

El modelo biopsicosocial de Engel nos habla de la importancia de los factores biológicos, psicológicos y sociales en el desarrollo de un proceso de salud o enfermedad, así como también en el abordaje terapéutico de estas dimensiones. En videoconsulta en concreto, no se pueden descuidar los aspectos psicosociales, es más, es necesario enfatizarlos para equilibrar así la distancia y la despersonalización que puede/suele estar asociado al efecto pantalla. Diversos autores (Van Galen et al, Calton en al., Ostervang et al., Perrone et al. y Humphreys et al.) advierten la necesidad de capacitar a los profesionales sanitarios en habilidades de comunicación en su formación en videoconsulta, para brindar así una atención de calidad.

En definitiva, si la finalidad es implementar una videoconsulta de calidad (sería nuestro ¿para qué?), entonces es necesario un andamiaje estructurado que reúna un conjunto de acciones (¿qué hacer?) y una forma de llevarlo a cabo (¿cómo hacerlo?). Este sistema quedaría definido a través de la metodología llamada “las 5 Cs de la Videoconsulta” que reúne en 5 pasos la mejor forma de alcanzar los estándares de efectividad, humanismo y autenticidad.

2. LAS 5 Cs DE LA VIDEOCONSULTA

Dominar la videoconsulta es una competencia al igual que por ejemplo también lo es aprender a conducir una moto de forma libre. Utilizando esta analogía podemos entender que una persona, Pepe, puede aprender a conducir por imitación (aprendizaje vicario) y por ensayo-error (aprendizaje autodidacta), y en ese caso, Pepe puede adquirir esa competencia e incluso puede sentirse eficaz (saber hacer) y satisfecho porque ha conseguido su propósito. En el mismo entorno está Pepa, quien decide ir a la mejor autoescuela de la zona para aprender a montar en moto de forma reglada y recibe clases teóricas (conocimiento), hace prácticas (habilidades) y hace preguntas y plantea escenarios complicados (actitud) a su profesor. Pepa ha conseguido su propósito, y se siente satisfecha, pero también se siente efectiva (porque sabe qué hacer y cómo hacerlo). Pepa y Pepe tienen dos visiones distintas sobre la adquisición de una nueva competencia, Pepe tiene una visión reduccionista y celebra saber conducir, mientras Pepa disfruta conduciendo de forma cómoda, segura y efectiva. En nuestro medio Pepe se inicia en videoconsulta con esfuerzo, aprendiendo de sus propios errores y copiando trucos mientras que Pepa se forma en videoconsulta con profesionales competentes y siguiendo una estructura formativa estandarizada, que serían “Las 5 Cs de la videoconsulta”

Los 5 pasos que componen las “5 Cs de la videoconsulta” son los siguientes:

1. Comunicación verbal y no verbal.
2. Conectar con el paciente.
3. Conocer la demanda del paciente.
4. Concretar los temas tratados.
5. Compromiso y llamada a la acción. 

Estos 5 elementos son los que especialmente hay que tener en cuenta en videoconsulta y bajo este modelo no se detallan aspectos transversales de cualquier tipo de asistencia sanitaria, es decir, que los aspectos relacionados con la anamnesis, exploración, diagnóstico, etc. no van a ser tratados desde este modelo, puesto que, se suponen integrados en cualquier práctica sanitaria. 

2.1. Comunicación verbal y no verbal

Este primer paso (comunicación verbal y no verbal) es realmente una condición sine qua non, es decir, es una competencia transversal necesaria para aplicar en el resto de los pasos. Y es que es muy importante tener un control suficiente de la comunicación verbal (contenido del mensaje, sería el qué) y de la comunicación no verbal (forma de expresarlo que sería el cómo) para resultar creíble, auténtico y confiable como persona y sobre todo como profesional sanitario. 

COMUNICACIÓN VERBAL

La comunicación verbal es una forma de comunicación humana que se da a través de palabras (ya sean escritas o habladas). Supone el contenido central del mensaje y es importante que recoja la información necesaria en cada momento o circunstancia (cantidad de información), así como también que esté ordenada, quede clarificada y resulte entendible (calidad de la información). El objetivo es que el contenido de la comunicación sea entendido por las personas implicadas (sanitario y paciente) y en el medio telemático, garantizar que haya un entendimiento, requiere de cierto esfuerzo extra.

Los elementos de la comunicación verbal son:

• emisor
• receptor
• código
• canal
• mensaje 

Veamos a través de un ejemplo teatralizado el impacto de cada uno de estos elementos. En esta historia aparece Lola (sanitaria) y Lolo (paciente) y juntos establecen comunicación a través de una videoconsulta. 

Con respecto a los elementos emisor/receptor: emisor y receptor son las partes mínimas en una comunicación y deben ser roles intercambiables para asegurar un entendimiento y generar un diálogo constructivo. El grado de intervención de cada uno quedará establecido en función del contexto y el propósito de la videoconsulta, esto quiere decir que en una videoconsulta de Psicología parece sensato que sea el paciente el principal emisor, y por ejemplo en una videoconsulta en la que una enfermera está dando educación sanitaria a un grupo de personas con obesidad, tiene sentido que su nivel de participación sea mayor. Así, tenemos por ejemplo a Lola, que es una gran sanitaria cualificada que le gusta muchísimo hablar y lo hace muy rápido, e interviene en exceso no permitiendo que Lolo exprese la información que él estima importante, entonces no hay diálogo constructivo, la comunicación estaría viciada, sería asimétrica y no sería efectiva, y aunque Lola haya sido eficaz (resuelto la demanda a nivel técnico), la percepción de Lolo sería muy distinta influyendo en su adherencia terapéutica. Entonces, como recomendación a Lola le diríamos:                                                             

• Ten claro tu grado de intervención en función del contexto y del propósito.
• Alterna roles de emisor/receptor. 
• Examina tu tendencia natural de comunicación y gestiónala si tiende a algún extremo (hablar mucho o muy poco).

Otro elemento importante es el código. Este elemento permite acceder a una idea, codificarla en un mensaje hablado, y que nuestro interlocutor lo decodifique para entender lo mismo que se le ha emitido. En videoconsulta y en determinadas circunstancias (personas mayores, hipoacusia, barrera idiomática,..) es importantísimo asegurarnos que se han entendido bien los mensajes, en este sentido, Lola puede utilizar recursos como la paráfrasis (“entonces, Lolo si te he entendido bien, refieres que no puedes iniciar el sueño, ¿verdad?”), mensajes confirmatorios de entendimiento (“Lolo, ¿esto te ha quedado claro?”), pedir aclaraciones de un concepto ambiguo(“¿que quieres decir con que tienes fatiga?”) o pedir feedback (“Lolo, ¿podrías decírmelo con tus palabras para asegurarme que lo que has entendido? ”). En este caso, le podríamos recomendar a Lola los siguientes recursos:

• Haz uso del parafraseo o paráfrasis.
• Confirma que has entendido el mensaje, y pide aclaraciones si es preciso.
• Pide feedback para asegurar que el paciente ha entendido tu mensaje.

Veamos otro elemento de la comunicación, en este caso el canal, que es el medio a través del cual circula la información y pone en contacto a emisor y receptor. En el contexto de la videoconsulta, el canal sería la plataforma digital de comunicación y lo más sencillo para Lola sería familiarizarse con este medio, pero ella se considera bastante torpe y cree que no podrá hacerlo bien. Así que como recomendación le podríamos decir a Lola:

• Practica con la plataforma antes de iniciar la práctica profesional.
• Pilota algún caso simulado con alguien de tu confianza y pídele feedback.
• Genera un hábito para la comprobación de la tecnología antes de cada intervención.
• Dispón de una lista de chequeo en caso de incidencia con las causas más frecuentes de errores en este medio.
• Examina tu tendencia natural y creencias hacia la tecnología y gestiónalas.

El siguiente elemento de la comunicación verbal es el mensaje, que es la información que transmite un emisor a un receptor. En videoconsulta no es recomendable lanzar mensajes muy largos, lo ideal es transmitir un contenido estructurado y asumible por parte del receptor, por tanto, es muy importante conocer el perfil del paciente para adaptar el mensaje a nuestro paciente. Nuestra sanitaria Lola, que le gusta mucho hablar y lo hace muy rápido, tiene un lenguaje muy fluido y avanzado, le gusta utilizar términos exactos y a veces pierde el foco intentando explicar el contexto hasta el mínimo detalle. Pues en este caso le diríamos a Lola que afloje y también le diríamos:

• Ordena la idea en tu cabeza antes de transmitirla.
• Ten en cuenta el perfil de paciente que tienes a tu cargo y adapta el mensaje para que sea fácilmente asumible.
• Evita la paja, ve al grano y utiliza el uso del contexto y el detalle solo en aquellos momentos en que sea necesario.
• Busca que la conversación sea fluida y lo más natural posible.

En general, resulta recomendable hacer un balance personal o autochequeo para ver cómo andamos en comunicación verbal (autopercepción). También suele funcionar bien, elegir a 3 personas cercanas y asertivas quienes puedan opinar acerca de nuestra habilidad de comunicación (percepción social) y así darnos el feedback para entrenar esta habilidad.

Y este sería el contenido de la comunicación verbal y tal y como veremos, encontraremos que algunos de estos conceptos e ideas aparecerán más adelante bajo otra estructura o perspectiva. 

COMUNICACIÓN NO VERBAL

La comunicación no verbal contempla aquellos aspectos del intercambio comunicativo distinto de las palabras. Es una definición un tanto laxa, sin embargo, queda muy claramente descrito con un ejemplo. Puedes decir “tienes razón” de tantas formas distintas y sólo aquella que va acompañada de una actitud ajustada al mensaje (comunicación no verbal) resultará creíble y alcanzará la coherencia cognitiva. Con este ejemplo se pone de manifiesto que existen una serie de recursos que forman parte de la comunicación y que hacen que el mensaje genere mayor o menor impacto en el receptor.

Los elementos que conforman la comunicación no verbal son múltiples y se clasifican como factores asociados a la comunicación verbal o factores paralingüísticos, aquí estaría el tono, el ritmo, el volumen, los silencios y el timbre; y los factores asociados al comportamiento que sería la expresión facial, la mirada, la postura y los gestos. A continuación, quedan descritos en el siguiente cuadro:

Las funciones de la comunicación no verbal son múltiples e importantes, entre ellas está: enfatizar al lenguaje verbal, expresar sentimientos y emociones, orientar la forma en que el mensaje verbal debe ser interpretado, refutar la comunicación verbal y regular la comunicación.

El investigador Albert Mehrabien examinó en porcentaje, el impacto de un mensaje llegando a la conclusión que el componente de la comunicación no verbal es mayor y genera más efecto en el receptor que la propia comunicación verbal en sí. Este hecho es impactante, por lo que, hay que tener especial cuidado, y en el medio virtual, aplicar un factor de corrección (enfatizar lenguaje no verbal) para evitar el efecto pantalla. Recordemos que una videoconsulta nos priva del factor proximidad y exige un mayor esfuerzo para procesar la información que viene del registro no verbal.

El lenguaje no verbal es decisivo para la credibilidad del emisor. En nuestro contexto es importante tener un buen manejo de la comunicación no verbal para resultar confiables y profesionales. Y sobre todo hay que tener precaución en mantener cierta coherencia entre la comunicación verbal y la no verbal, cualquier tipo de desviación y en concreto, en medio telemático, amenaza la relación terapéutica y la autenticidad. Entonces sería conveniente poder chequear cuáles son nuestras competencias a este nivel, y en este apartado también resulta operativo preguntar a personas cercanas y asertivas que nos den feedback sobre nuestro estilo de comunicación no verbal y entender que lo importante es el ajuste con la comunicación verbal más que intentar cambiar nuestra expresión no verbal.

En este paso hemos aprendido que las competencias en comunicación verbal deben ir acompasadas y en armonía con nuestra comunicación no verbal y que resulta más conveniente legitimar un estilo de comunicación serio o formal que intentar simular una comunicación no verbal artificial o no natural, entonces, sería importante autoanalizarnos y si hay discordancia (entre comunicación verbal y no verbal) tendríamos que autoregularnos hacia un estado que resulte natural y creíble.                                                                                                                    

2.2. Conectar con el paciente

Conectar con el paciente es compartir con él/ella la visión del asunto o problema, garantizar un contexto de confidencialidad y asegurar un entorno de confianza con el propósito de alcanzar una alianza y una alineación en la consecución de los objetivos propuestos.

Conectar con el paciente es lo que se conoce con el nombre de RAPPORT. El rapport es un término de origen francés que significa “crear una relación” y generar una sintonía en contenido y en emoción entre emisor (paciente) y receptor (sanitario). La sintonía en contenido hace referencia a la claridad del mensaje para todas las partes, es decir, que sanitario y paciente tengan claro cuál es el problema, el punto de partida, el objetivo y los pasos a seguir, y por otro lado, la sintonía en emoción alude al manejo del lenguaje no verbal que finalmente revela la autenticidad y credibilidad de los participantes. Entonces, finalmente el rapport establece el qué (la presentación del contenido o comunicación verbal) y el cómo (forma o comunicación no verbal) de la relación terapéutica.

En la consulta presencial, un profesional sanitario con experiencia sabe que la forma de dirigirse inicialmente al paciente es muy importante y que con algunos recursos (proximidad, ambiente cuidado, imagen profesional, tono y ritmo del discurso, mirada y postura) se puede conseguir el rapport de forma rápida y pasar a la siguiente fase. Sin embargo, en la videoconsulta estos recursos no son suficientes para garantizar el éxito.

Conseguir el rapport a través de videoconsulta exige más tiempo, esfuerzo y recursos que en una relación terapéutica convencional presencial. En el medio telemático no es adecuado acceder de forma directa a la demanda del paciente hasta que no se ha asegurado un entorno de confianza suficiente, por esto, este medio exige un mayor nivel de competencias personales.

Antes de iniciarnos en técnicas o formas de desarrollar el rapport, es necesario conocer cuál es nuestro punto de partida y para ello proponemos el siguiente itinerario a modo de chequeo personal:

• Comunicación verbal y no verbal. Visto en el apartado anterior
• Empatía
• Asertividad
• Resolución de problemas
• Autogestión o modulación de la voz
• Nivel de energía
• Autenticidad
• Contexto

A continuación, los desarrollaremos.

EMPATÍA: es la facultad de reconocerte en otra persona y percibir/entender su mundo con sus pensamientos y emociones. Es importante conocer cuál es nuestro nivel de empatía, puesto que algunos niveles son determinantes a la hora de implementar el rapport. Una persona con un nivel alto de empatía siente el efecto pantalla como una barrera y eso suele generar un desgaste energético importante. Son personas que suelen tener una actitud empática evidente a nivel presencial y que, por vía telemática, hacen un sobreesfuerzo por mostrar esa actitud y finalmente acaban presentando un marcado agotamiento físico, mental y/o emocional. Otra situación muy diferente sería el caso de personas que tienen una baja empatía, con una actitud empática poco evidente, entonces, aquí el efecto pantalla multiplica el déficit empático y genera una imagen distante, fría y poco confiable del profesional sanitario. Entonces, con respecto a la empatía, si nuestro autoconocimiento personal nos indica que estamos dentro de la normalidad no tendremos que hacer nada especial, sin embargo, si ocupamos posiciones extremas (por exceso o por defecto) tendremos que trabajar activamente en ello, puesto que el rendimiento en videoconsulta puede verse comprometido.

ASERTIVIDAD: entendemos la asertividad como la capacidad de respetar las ideas de los demás, así como también expresar y defender nuestras propias ideas. En una relación terapéutica, sanitario y paciente obtienen ganancias mutuas de esa interacción. En nuestro autochequeo personal tendremos que analizar cómo andamos de asertividad y, si nos consideramos asertivos, dispondremos entonces de una habilidad importante para generar el rapport, sin embargo, si presentamos un déficit en asertividad pueden ocurrir distintas situaciones en el contexto de la videoconsulta que limiten nuestra eficacia, y éstas pueden ser de varios tipos; no saber establecer un límite de tiempo en un paciente hiperdemandante, sentirse arrastrado por la expectativa de un paciente y actuar de forma excesivamente complaciente o utilizar un estilo de comunicación agresivo que cohiba al paciente. Entonces, con respecto al asertividad, si nuestro autoconocimiento personal nos indica que tenemos un nivel de asertividad adecuado, entonces la utilizaremos para la relación terapéutica, sin embargo, si nuestro análisis nos indica un déficit de asertividad, es importante trabajarlo cuanto antes, debido a que en el medio telemático este tipo de déficit genera de forma evidente, insatisfacción en el profesional y un bajo rendimiento en productividad.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: entendemos como resolución de problemas la capacidad analítica de describir un problema, identificar las causas y sus posibles soluciones y la implementación de las intervenciones. Esta facultad no es igual para todo el mundo, de tal manera que todos tenemos en la mente la imagen de un compañero resolutivo y pragmático, al igual que también conocemos a alguien que ralentiza al equipo, divaga y se pierde en los detalles o no es capaz de priorizar las demandas. El contexto telemático es una barrera añadida de tal forma que una persona poco resolutiva puede generar confusión, ambigüedad o desconfianza en el paciente. Son comunes problemas del tipo; hacer muchas preguntas y salir del foco del motivo de consulta, eludir o no tener en cuenta áreas de incertidumbre decisivas para el plan terapeútico o presentar múltiples alternativas sin orden o sin criterio aparente. Entonces, con respecto a la resolución de problemas, si nuestro autoconocimiento personal nos indica que disponemos de una facultad adecuada no tendremos que hacer nada especial, sin embargo, si arrastramos algún tipo de déficit a este nivel tendremos que trabajar en la estructuración de todos los procesos que tratemos, clarificar todas las posibles intervenciones y utilizar los recursos necesarios para resultar efectivos.

AUTOGESTIÓN DE LA VOZ: la voz es una herramienta muy poderosa que puede ser entrenada para beneficio del profesional que la utiliza a menudo. Los sanitarios normalmente a nivel presencial suelen comunicarse en distintos registros (hablar con el paciente, diálogos con compañeros, discursos, sesiones clínicas, comunicaciones formales...) y suelen acomodar sus registros de voz a las distintas demandas que se plantean. Sin embargo, la vía telemática es novedosa y al principio no se suele ajustar la voz a este medio y es muy común usar un tono más alto a la hora de comunicarnos por videoconsulta (Croes y colaboradores en 2019 demostraron que las personas hablan un 15% más alto cuando se comunican por videoreunión). Elevar la voz un tono conlleva un sobreesfuerzo y altera el patrón respiratorio elevando el diafragma en algunos casos y produciendo finalmente un agotamiento físico. Por eso, es muy importante hacer un auto-reconocimiento sobre nuestro uso y control de la voz, y acudir a un logopeda (que es la opción más segura y efectiva), mediante videoconsulta incluso y aprender a usarla como herramienta de comunicación.

NIVEL DE ENERGÍA: hace referencia al estado de activación del sanitario, de tal forma que un nivel de energía bajo obedece a una actitud lenta, bradipsíquica y lánguida, mientras que un estado alto de energía representa una velocidad de procesamiento de información rápida, taquilalia y una kinesia alta. En la consulta presencial no es tan importante gestionar el nivel de energía, sin embargo, en videoconsulta el nivel de energía debería ser un punto por encima del nivel basal del paciente para ejercer un efecto de arrastre y movilice la actitud del paciente. Así que en nuestro escáner particular podemos chequear cuál es nuestro nivel de energía basal y ver si disponemos de recursos para gestionarla según sea necesario.

AUTENTICIDAD: la autenticidad es en definitiva la convergencia que muestra una persona entre su comunicación verbal y no verbal y que genera la coherencia suficiente para resultar un agente convincente o confiable. Y es que en la videoconsulta se dan ciertas circunstancias (efecto pantalla) que hace que el paciente pueda examinar y evaluar al sanitario con más libertad que en contexto presencial, normalmente se chequea el nivel de competencia (si gestiona y domina el tema) y si resulta creíble (a través de la autenticidad). Y aquí necesitamos nuestro escáner personal para chequear cómo somos de auténticos y después ver que, seamos como seamos (serios, ingeniosos, tímidos, etc.) si mostramos coherencia entre lo que decimos y el cómo lo manifestamos resultaremos agentes de influencia creíbles y fiables. Para analizar nuestro propio estilo y nivel de autenticidad, resulta recomendable en una primera fase; grabarnos en video en múltiples ocasiones y actitudes, y verlo tantas veces sea necesario hasta que seamos capaces de analizar nuestra conducta de forma aséptica, ajustada y cómoda (sin sentimiento de vergüenza o frustración) y en una segunda fase hacer nuevas grabaciones y pasarlas a una persona de nuestra confianza que nos de feedback continuado hasta conseguir un estilo auténtico.

CONTEXTO: una vez que tenemos un autoconocimiento ajustado de nuestros recursos y hemos solucionado aquellos aspectos mejorables vamos a examinar cómo es nuestro contexto, es decir, el lugar donde se va a desarrollar nuestra videoconsulta. Debe ser un entorno sin interrupciones, que emita armonía y orden, con una luz de calidad y una buena acústica sin resonancias. Además debe recoger ciertos símbolos que favorecen la inmersión en el entorno real; unos relacionados con el área de conocimiento (por ejemplo un modelo anatómico de un cerebro en la consulta de un neurólogo o una lámina de una laringe en la consulta de un logopeda), otros de reconocimiento profesional (que pueden ser títulos, certificados de especialización en un área,...) y otros de interés general o pequeños detalles, que son los que dan credibilidad al contexto y hacen que la consulta con el sanitario parezca real, y son todos aquellos que podríamos encontrar en una consulta presencial (una planta, un lapicero, una fotografía familiar,...). Para mejorar este aspecto compartimos las siguientes recomendaciones:

• Diseñar varias composiciones de escenario.
• Capturar en una fotografía la imagen que se vería en cada escenario de videoconsulta. En cada imagen debe aparecer el sanitario con la uniformidad y actitud apropiada.
• Seleccionar un grupo de personas heterogéneo (diferente edad, clase social, estilo) y pasarle las fotografías para que las evalúen.
• Elegir el escenario más votado.
• Otra opción es contratar a un decorador profesional.

Ahora estamos en condiciones de construir el rapport y para ello se han descrito multitud de técnicas. 

Robert Cialdini en su libro “Influencia”, nos habla de 6 leyes, de las cuales nosotros incluimos estas 5 que están relacionadas con nuestro medio:

• LEY DE RECIPROCIDAD. Si en una relación te muestras afectuoso y atento de inicio es muy probable que el receptor imite esta actitud. Es un valor universal, quien siembra, recoge, y además es una técnica demostrada y extendida en el mundo de las ventas y el marketing.
• LEY DE COMPROMISO O CONSISTENCIA. Esta ley hace referencia a que cuando le pides algo sencillo a alguien por primera vez y accede a tu petición, entonces es más probable que pueda acceder a otra petición mayor. Es la tendencia humana de ser consistente con aquello que ya hemos hecho, elegido o decidido. Entonces en videoconsulta podríamos utilizarlo con alguna petición del tipo: “¿Podría decirme su número de seguridad social?” o “quiero comprobar el audio, ¿podría decir algo dirigiéndose al micrófono por favor?”, o “por favor coja papel y bolígrafo y déjelo preparado para más tarde”. Ojo es muy importante resultar creíble y solicitar peticiones que sepamos que son factibles y con cierto sentido. 
• LEY DE LA PRUEBA SOCIAL. Cualquier persona tiende a imitar conductas que han sido reproducidas o seguidas por otras personas, sobre todo en momentos de incertidumbre. Entonces en nuestro medio podríamos implementarlo en la cabecera de arranque de la sesión de la siguiente manera: “la videoconsulta ha aumentado mucho en este último año (incluir dato de ese año) y son muy altas las cifras de pacientes que utilizan este medio (dato de ese año) y han reportado beneficios”. También se puede utilizar a modo de publicidad de nuestros servicios cuando el paciente/cliente está interesado en hacer una consulta y está investigando en nuestras redes sociales, página web, etc.
• LEY DE AUTORIDAD. Ser profesional es importante y tanto más, es parecerlo. Resultar profesional en una videoconsulta genera cierta autoridad y resulta una medida importante a la hora de aspectos básicos como aceptación de la enfermedad, adherencia a tratamiento y control de la incertidumbre. En videoconsulta podemos trabajar la imagen a este nivel cuidando nuestro aspecto físico, vestuario (sanitario con bata blanca en buenas condiciones) y contexto (visto anteriormente).
• LEY DE AGRADO. Cualquier persona tiene más probabilidad de dejarse influir por otra persona que le resulte de su agrado. Y aquí podemos diferenciar 2 tipos de agrado: por un lado, el relativo al plano de apariencia física y/o atractivo personal; y por otro, el agrado relativo a la simpatía que inspira. En videoconsulta podemos ver cómo andamos en estas características y aprovecharlas a nuestro favor. Con respecto a la simpatía, y tal y como hemos visto en la comunicación no verbal, es mejor mostrarse serio y auténtico que simular una simpatía que no es propia ni real.

De Dale Carnegie, y de su famoso best seller extraemos algunas técnicas para influir en los demás, como son:

• No juzgar.
• Demostrar aprecio honrado e interés sincero.
• Mostrar una actitud amistosa.
• Preguntar por el nombre de pila y utilizarlo a menudo.
• Escuchar atentamente y hacerlo evidente (en nuestro medio se puede hacer mirando a la cámara directamente y así parece que estamos mirando a los ojos)
• Evitar cualquier tipo de discusión.
• Demostrar respeto por cualquier tipo de opinión.
• Si en algún momento se comete alguna equivocación, admitirla rápida y rotundamente.
• Permitir que sea el paciente quien encuentre la idea, o siguiente paso. 
• Hacer preguntas en lugar de dar instrucciones.
• Elogiar el más pequeño progreso y cada progreso. 

Otras técnicas que también ofrecen resultados positivos a la hora de generar rapport son: 

• Mostrar cierto optimismo y actitud proactiva.
• Resultar auténtico y hacer un buen uso de la comunicación no verbal.
• Actitud paciente y calmada (“Paciencia tener debes, mi joven Padawan” así lo recordamos del maestro Yoda) para sincronizarse con el paciente, resolver dudas y resultar asequibles.
• Buscar conexiones. Esta herramienta es muy valiosa y se trata de buscar puntos de interés o comunes con la otra persona, por ejemplo, podemos ver a través de la cámara que nuestro paciente tiene perro y si es un aspecto común podemos decirle “veo que tiene un perro en casa, a mi me gustan mucho los perros”.

En definitiva, ya tenemos autorregulados nuestros recursos personales, tenemos controlado nuestro contexto, conocemos técnicas para generar rapport, y entonces nos faltaría el cómo implementarlo todo y la respuesta a esta pregunta es muy sencilla “con gracia y elegancia” decía la Ratita Presumida y es que, la conexión con el paciente se alcanza cuando somos capaces de sincronizarnos con él y generar una atmósfera (con todos los elementos descritos) de naturalidad y fluidez.

Conectar con el paciente es una actividad que se puede hacer ante cualquier exposición, si bien es cierto que, el primer contacto supone el mejor momento para implementarlo y generar un halo que perdure durante todo el proceso y siguientes videoconsultas. Dedicar todos los recursos disponibles en la primera consulta para conectar con el paciente es una garantía de compromiso y buena disposición que resulta rentable para el sanitario y satisfactorio para ambos. 

2.3. Conocer la demanda del paciente

Es clarificar y acceder a la demanda del paciente y así, poder verificar si nuestros servicios telemáticos pueden cubrir el motivo de consulta, es decir, tendríamos que ver si lo que nos pide el paciente se encuentra dentro de nuestro marco de acción por videoconsulta. Normalmente se utiliza la pregunta “¿Cuál es el motivo de su consulta?” porque suele centrar bastante al paciente y es un buen punto de partida, sin embargo, otras entradas como “cuéntame qué te pasa” son más genéricas y dan pie a relatos poco precisos.

Conocer la demanda del paciente por vía presencial es más fluido y natural porque una persona que acude físicamente a una consulta ya tiene una intencionalidad y ya ha dado el primer paso (que es acercarse), sin embargo, en videoconsulta puede que para el paciente sea la primera vez que lo verbalice y en función de su estilo de personalidad puede sentirse más o menos cómodo.

Verificar si nuestros servicios pueden cubrir la demanda del paciente parece una obviedad, sin embargo, es el primer paso para rentabilizar tiempo y recursos. Vamos a revisar esta idea a través de un ejemplo teatralizado. Paco es paciente y Paca es logopeda que solo presta asistencia a través de videoconsulta. El motivo de consulta de Paco es trabajar su problema de disfagia por recomendación de su neurólogo. Paca le informa que su demanda precisa de una consulta presencial para poder explorar la orofaringe y le pasa el contacto de una colega suya que atiende por vía presencial, para que pueda atenderlo. Entonces, a partir de este ejemplo podemos considerar que es importante:

• Conocer las limitaciones de la videoconsulta en el servicio sanitario que ofertamos, en el ejemplo Paca sabe que no puede hacer exploraciones de orofaringe por videoconsulta y que eso es determinante para el abordaje terapeútico del paciente.
• Disponer de un plan de contingencia para los pacientes que vienen con una demanda asistencial que no puede cubrirse desde la videoconsulta, en este caso Paca deriva al paciente a una colega suya que tiene consulta presencial.

El profesional sanitario que hace videoconsulta debe disponer de forma detallada todos los procesos asistenciales que puede cubrir por vía telemática y la forma de implementarlos a través de este medio. Entendemos el proceso asistencial como el desglose de las distintas actividades que hay que ejecutar para hacer una determinada atención sanitaria. A continuación, detallamos algunos procesos sanitarios de un psicólogo, por ejemplo:

• Cumplimentar la historia clínica.
• Evaluación psicológica.
• Establecer una aproximación diagnóstica o diagnóstico definitivo.
• Abordaje terapéutico, y muchos otros.

Pues para cada uno de esos procesos tendríamos que disponer de todas las actividades que lo integran y la forma de implementarlas a través de la vía telemática. Por ejemplo, para el proceso “evaluación psicológica” tendríamos que tener en cuenta lo siguiente:

Lo que puede parecer otra aportación del “Capitán Obvio” consiste en que los recursos en videoconsulta no son los mismos que en consulta presencial y, por tanto, debemos identificarlos y tenerlos a mano para implementarlos de forma natural y sin resistencias.

En definitiva, en este paso tenemos que tener muy claro los procesos que NO podemos atender por vía telemática, disponer de un plan de contingencia para éstos, identificar los procesos que SÍ que podemos dar cobertura desde videoconsulta y la forma de implementarlos a través de este medio. A continuación, el abordaje sería exactamente igual que en la consulta presencial.

2.4. Concretar los temas tratados

Este paso trata de describir y concretar los principales aspectos tratados, con el propósito de establecer foco sobre ellos, resaltar su relevancia y asegurar que el paciente ha entendido cada uno de estos aspectos.

Este paso es fundamental en videoconsulta debido a que el efecto pantalla puede distraer la atención del paciente, sin embargo, si somos capaces de concretar los principales aspectos tratados, nos aseguraremos que los mensajes han sido entendidos e integrados.

Una vez que tenemos claro que este paso es importante en videoconsulta podemos hacer que su implementación sea lo más efectiva posible, y aquí es donde aparece el concepto insight psicológico de Sternberg, que viene a ser cuando una persona que está delante de un puzzle encuentra de golpe la forma de conectar sus piezas. Pues si somos capaces de concretar las principales ideas tratadas (piezas del puzzle) y las presentamos con cierto orden y timing (sincronización con el paciente), podremos conseguir que el paciente integre y se apropie de esas ideas y por tanto mejore la adherencia al tratamiento, la conciencia de enfermedad o proceso de salud y su modo de afrontamiento. 

La concreción nos permite legitimar que tanto sanitario como paciente tienen la misma visión del problema y que no queda ningún fleco suelto. Veámoslo a través de un ejemplo con Julia que es una paciente con obesidad que acude a videoconsulta con Julio que es enfermero y está enseñándole hábitos saludables para la pérdida de peso.

Julio: Entonces, Julia, hemos visto que tienes un IMC de 32.3, que sobre tu altura tendrías que perder unos 15 kilos, sabemos que no tomas nada de verdura ni fruta y que no sueles hacer ejercicio, ¿es así Julia?

Julia: Ajá.

Julio: Y también hemos visto que algunas noches no puedes controlar la ansiedad y que haces ingestas abusivas, ¿no?

Julia: Si, es así

Julio: Pues una vez que sabemos cual es la situación, dime Julia, ¿cuál va a ser tu nivel de implicación, hasta qué punto quieres empezar a trabajar?

Este sería un ejemplo para clarificar los datos de la anamnesis y el examen físico, pero también se puede utilizar para concretar las decisiones terapéuticas adoptadas. Con respecto a este último punto y, por ejemplo, para la recomendación de beber suficiente agua al día, es conveniente repasar la metodología SMART, que nos habla de la rentabilidad de plantear cada objetivo de forma que sea:

• Específico (Specific). Limitado a las indicaciones terapéuticas planteadas de forma detallada. Esto es “beber 2 litros de agua al día”.
• Medible (Measurable). Que pueda medirse y registrarse con facilidad. Se puede hacer un registro de los días que el paciente bebe 2 litros de agua al día.
• Alcanzable (Attainable). Asequible para el paciente. En condiciones normales cualquier persona puede tomar 2 litros de agua al día.
• Relevante (Relevant). Importante para el proceso terapéutico. En este caso, estar suficientemente hidratado es relevante para la pérdida de peso.
• Acotado en el Tiempo (Time based). Desde el momento de una consulta hasta la siguiente.

En este sentido, utilizar la metodología SMART para las recomendaciones terapéuticas centra muy bien al paciente, ofrece un sistema de evaluación para visitas posteriores y posiciona al paciente en un entorno con oportunidades para la consecución de los objetivos planteados.

En definitiva, concretar las principales ideas nos refresca el contenido tratado, nos asegura que el problema y su abordaje ha sido entendido por ambas partes y encamina al paciente al siguiente paso que es el compromiso.

2.5. Compromiso y llamada a la acción

El compromiso es la forma en la que el paciente participa en las recomendaciones terapéuticas del sanitario. Se trata de un gradiente que iría desde un nivel bajo de compromiso, con una participación pasiva y una implicación baja hasta un nivel de compromiso alto en el que el paciente asume activamente las recomendaciones del sanitario y las hace suyas.

La definición de llamada a la acción es un tanto líquida, pero viene a ser el primer paso a dar para conseguir el objetivo propuesto o para seguir las indicaciones terapéuticas, es decir, que supone un principio de realidad en el proceso de cambio.

En la consulta presencial normalmente está estandarizado que el paciente reciba algún tipo de documento (receta, instrucciones, tríptico, ejercicios) o recurso (interconsulta, número de teléfono, prueba) y eso junto con la proxémica (efecto de la proximidad física) y al hecho de acudir físicamente a la consulta, define cierto compromiso en el seguimiento del proceso asistencial, sin embargo, en la videoconsulta esto no es transferible, pero sí que se puede trabajar sobre el nivel de compromiso través de un recurso muy sencillo y factible que es pedirle al paciente que tome nota de las indicaciones terapéuticas, e incluso es recomendable trasladar la idea para que sea el mismo paciente quien escriba con sus palabras esas recomendaciones. Para corroborar que el mensaje escrito es pertinente, le pediremos al paciente que lea las anotaciones y así nos aseguramos que hay registro de las principales ideas, que ha quedado claro y que no ha quedado ningún cabo suelto. Esta técnica de pedirle al paciente que tome nota de las recomendaciones terapéuticas podría entenderse como la llamada a la acción, pero en realidad no lo sería (lo veremos más adelante).

En videoconsulta es fundamental que el sanitario muestre también cierto nivel de compromiso, ¿y esto para qué?; por un lado, para mantener el rapport con el paciente, pero sobre todo como símbolo de alianza terapéutica a la hora de conseguir el objetivo marcado de forma conjunta. Si no se refuerza el compromiso, las probabilidades de abandono son considerables en el medio telemático y esto hay que tenerlo especialmente claro en consultas que precisan de cierta continuidad (consultas de Psicología, adquisición de hábitos saludables desde Enfermería, consultas de pacientes crónicos,...). Si retomamos el escenario de Julio (enfermero) y Julia (paciente con obesidad) podría quedar así:

Julio: Entonces, tal y como has tomado nota por escrito, en estas semanas te comprometes a ¿qué exactamente?

Julia: Pues eso, a beber 2 litros de agua, a hacer 5 comidas al día, a tomar verdura, hacer algo de ejercicio al día y a seguir las recomendaciones que me vas a mandar por correo electrónico.

Julio: Muy bien, Julia, y yo por mi parte me comprometo a seguirte en las siguientes citas, y a responder a cualquier pregunta que tengas a través del correo. Y así, Julia, podremos avanzar juntos en el camino hacia la adquisición de hábitos saludables.

Suele funcionar muy bien, disponer de un plan de contingencia para aquellas situaciones en las que se produce una desviación sobre las recomendaciones terapéuticas iniciales. Ese plan de contingencia debe quedar claro en esta fase y lo ideal es que sea elaborado de forma conjunta entre sanitario y paciente. Si seguimos con nuestro ejemplo de Julio y Julia, podría quedar algo así:

Julio: Bueno, Julia, pues ya sabes lo que hay que hacer, y ahora vamos a plantear qué es lo que puedes hacer en el caso de que te saltaras alguna indicación algún día ¿vale?, ¿lo has entendido?

Julia: Si, creo que sí. Te refieres a tener un plan B en el caso en que me salte la dieta o algo así, ¿no?

Julio: Efectivamente. Es exactamente eso. Vamos a definir entre los dos, qué podemos hacer por ejemplo si te saltas la dieta un día, ¿qué se te ocurre?, a ver.

Julia: Pues, no se. ¿comer menos o hacer el doble de ejercicio al día siguiente?

Julio: ¿Si?, ¿Tú crees? Mira, yo lo veo de otra forma..., yo creo que un día estaría permitido salirse de las recomendaciones, vamos que no habría que poner ningún tipo de castigo, lo que sí que no deberíamos permitir es estar 2 dias seguidos fuera de las prescripciones, ¿entiendes lo que quiero decir?

Julia: Si, creo que sí, vamos que me puedo saltar la dieta un día, pero no 2 seguidos.

Julio: Exactamente. De esta forma el error está permitido, porque todos somos humanos..., pero la reincidencia no. ¿Cómo lo ves?

Julia: Pues mira, lo veo liberador, la verdad. Creo que así si podré hacerlo sin problemas.

Julio: ¿En serio, Julia?

Julia: Si. Sin problemas.

Julio: Bueno, pues toma nota si crees que lo necesitas.

Julia: No, no hace falta.

Otros ejemplos podrían ser:

• “vamos a pensar qué podemos hacer si un día te olvidas de tomarte la pastilla”. 
• “puede pasar que un día no te venga bien hacer los ejercicios de la voz, ¿qué se te ocurre que podrías hacer?”.
• “también puede ocurrir que estés en cuarentena unos días por el Covid, ¿que podrías hacer para mantener la actividad física?”.

La llamada a la acción es la primera actividad, es el primer paso que acerca al paciente a su propósito u objetivo, así que antes hemos visto que escribir las recomendaciones terapéuticas no sería una llamada a la acción, sin embargo, las siguientes sí que se pueden considerar como auténticos primeros pasos hacia la consecución de los objetivos:

• Elaborar una lista de chequeo con los ítems a valorar de forma diaria con respecto a la consecución de los objetivos (beber 2 litros de agua al dia: SI/NO; hacer ejercicio físico moderado durante 30 minutos al día: SI/NO; tomar 5 frutas/verduras al día: SI/NO...).
• Preparar la logística para la implementación del plan. Que podría ser comprar frutas y verduras, tener a mano ropa de deporte, disponer de una botella térmica de agua...
• Pedir apoyo social inmediato. Aquí podríamos incluir solicitar a las personas cercanas su apoyo para la consecución de los objetivos propuestos, ya sea pudiendo desahogarse con ellos o pedirle ánimos y retroalimentación, o únicamente disponer de un sistema de control externo que dificulte la transgresión del plan.

En este momento y como antesala del cierre, se fijará la siguiente cita y sobre todo se repasará la información que resulta necesaria para estar disponible en esa fecha, y de esta forma se repasa junto al paciente de nuevo todas las recomendaciones.

En definitiva, en esta fase ha quedado claro que el compromiso (tanto del paciente como del sanitario) debe ser evidente y explícito, que una herramienta poderosa es pedirle al paciente que escriba en un papel las distintas prescripciones, que la llamada a la acción debe ser fácil y asequible y que tenemos que tener a la mano un plan de contingencia en el caso de no implementar las medidas terapéuticas planteadas.

3. VISIÓN, MISIÓN Y VALORES DE LAS 5 Cs

La videoconsulta, al igual que cualquier herramienta innovadora supone una oportunidad para ser implantada desde el inicio con unos estándares de calidad ideales.

La metodología de las 5Cs es un modelo que implementa la videoconsulta garantizando unos referentes de calidad adecuados, y lo hace desde un enfoque humanizador dirigido hacia la efectividad. A continuación, y aprovechando que tenemos cierto conocimiento de las 5 Cs, vamos a describir la misión, visión y valores de esta metodología. 

3.1. Misión

La misión hace referencia al propósito del modelo, es decir, responde a la pregunta: ¿Para qué sirve la metodología de las 5 Cs?:

• Para conocer y gestionar las particularidades de la vídeoconsulta.
• Para identificar y ordenar los pasos a seguir en una estrategia que busca la efectividad.
• Para ofrecer un enfoque humanizador.
• Promover la autenticidad como actitud en este medio.

3.2. Visión

En este apartado desde la metodología de las 5 Cs pretendemos:

• Generar influencia y divulgar este modelo con aquellos agentes que compartan esta perspectiva. 
• Instaurar la asistencia sanitaria por videoconsulta a través de un enfoque humanizador.
• Generar una impronta de efectividad trabajando sobre la mejora continua. 

3.3. Valores

Los valores que sinergizan la esencia de este modelo son:

• Integridad y respeto.
• Entusiasmo y vitalidad.
• Simplicidad y efectividad.
• Mejora continua.
• Liderar desde el ejemplo.

En definitiva y a modo de contextualización de este capítulo podríamos reseñar que:

• La videoconsulta es un modelo de asistencia relativamente joven que, aunque ya existía, no ha sido hasta la entrada de la pandemia, el momento en el que ha hecho músculo dentro de la asistencia sanitaria.
• Al ser un tema “novedoso” hay que abrir vías de investigación para explorar metodologías nuevas que permitan la implantación de la videoconsulta con unos estándares de calidad adecuados.
• Las 5 Cs nace como un modelo para trabajar en videoconsulta de forma efectiva y desde un enfoque humanizador.
• Éste y otros modelos que nazcan deben crecer, interaccionarse y tender hacia la mejora continua.
  
  

BIBLIOGRAFÍA