TEMA 3. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS

1. BALON CONTRAPULSACIÓN AÓRTICO

El balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIA) es el dispositivo que permite la asistencia coronaria de corta duración que es más utilizado en la actualidad debido a su fácil manejo y funcionamiento, así como a sus excelentes resultados.   

Como función principal se define para aumentar la circulación de la sangre durante la fase diastólica. La forma de conseguirlo es llenando el balón que se coloca en la aorta, de forma sincronizada con el corazón, durante la fase de relajación o diástole.  

Al hacer esto, aumentamos la presión arterial diastólica y conseguimos que aumente la circulación coronaria y, como consecuencia, ayudamos a mejorar la función del corazón, cuando es necesario.  

El mecanismo básico para crear asistencia coronaria por el cual realiza su efecto consiste en un desplazamiento de volúmenes produciendo asi un descenso de la postcarga del ventrículo izquierdo (VI), y da como resultado una disminución del trabajo cardíaco, del consumo de oxígeno del miocardio y, por tanto, se deriva a un aumento de la presión diastólica que va a permitir mejorar la perfusión coronaria a nivel proximal y la perfusión periférica a nivel distal.  

Desde el punto de vista del tipo de asistencia, se debe considerar como una asistencia en serie que requiere obligatoriamente la actividad del ventrículo y que provoca un aumento limitado del volumen de eyección. 

Descripción y funcionamiento

Es un balón premontado e hinchable, que va insertado sobre un catéter, y que se coloca en la aorta torácica descendente a unos 2 cm. distal a la subclavia izquierda.  

Su inflado y desinflado se realiza con gas comprimido que tiene la consola base y, está sincronizado con el ECG del paciente y/o su presión arterial.  

Cuando el balón se sincroniza con el electrocardiograma, lo hace con las ondas R y T. La onda R coincide con la sístole ventricular para el desinflado y la onda T es el índice eléctrico de la diástole para el inflado.  

BCPIA

Al abrirse la válvula aórtica que se realiza durante la sístole, el balón colocado se acaba de desinflar, y provoca una reducción súbita y significativa de la PA facilitando la inyección ventricular. Al reducir la postcarga, se reduce el estrés de la pared ventricular y el consumo miocárdico de oxígeno. 

Al cerrarse la válvula aórtica, es decir, durante la diástole se infla el balón, aumentando así la presión arterial y desplaza la sangre aumentando el flujo coronario, aumentando levemente el débito cardíaco.                         

Antes de la inserción del balón en Aorta, es muy importante asegurarse de elegir el tamaño adecuado para el paciente, existen diferentes modelos que dependerán de las recomendaciones comerciales según la talla del paciente y está disponible en varios volúmenes, principalmente de 30, 40 y 50cc.  

Asimismo, también hay que recordar que, una vez inflado, el tamaño del balón no debe exceder del 80-90% del diámetro de la aorta descendente.                              

En la actualidad dicho procedimiento se realiza en las salas de Hemodinámica, bajo fluoroscopia, el catéter se inserta por vía percutánea en la arteria femoral, aunque también puede insertar de manera percutánea a través de la arteria braquial.   

Una vez introducido, se debe colocar en la aorta descendente, con la punta que es radiopaca a unos 2-3cm por debajo de la arteria subclavia izquierda.  

Dependiendo de la hemodinámica del paciente en el momento, los ciclos del BCPIA se pueden programar cada ciclo cardíaco del paciente o espaciarse (1:2, 1:4, 1:8) según la frecuencia cardíaca del paciente. 

Asimismo, el destete del aparato debe realizarse mediante la disminución en el ritmo de ciclado. 

El balón ha de mantenerse contrapulsando hasta su retirada, no puede estar parado más de 15 min. Es importante mantenerlo con heparina para no coagularse el catéter.                            

Indicaciones

El BCPIA está indicado para pacientes con fallo ventricular izquierdo o en diagnóstico de shock cardiogénico que no responden al tratamiento farmacológico y en los que existe una lesión potencialmente reversible. La finalidad del dispositivo es proporcionar apoyo circulatorio hasta que se resuelva la fase aguda de isquemia cardíaca o de fallo cardiaco.  

Contraindicaciones

El BCPIA está contraindicado ante la presencia de insuficiencia aórtica, ya que empeora la regurgitación.  

Por otra parte, no debe ser colocado en pacientes con sospecha o certeza de disección aórtica ya que su colocación en la falsa luz puede desembocar en el aumento de la disección o incluso en rotura aórtica.   

La existencia de aneurismas abdominales de gran tamaño puede facilitar la rotura de la aorta a este nivel. 

La inserción percutánea del BCPIA debe evitarse en pacientes con enfermedad vascular periférica grave, ya que puede precipitar la trombosis intravascular o la embolia con isquemia de la extremidad.  

Y también, aunque no es contraindicación absoluta, la colocación de un BCPIA debe ser cuidadosamente valorada en pacientes con septicemia o alteraciones graves de la coagulación. Se valorará en estos casos el factor riesgo/beneficio para el paciente.  

Cuidados de enfermería durante y después del procedimiento  

• Los cuidados de enfermeria durante todo el proceso de colocación y sus cuidados pre y post colocación asi como su retirada, irán encaminados hacia el bienestar del paciente y proporcionar las medidas necesarias para disminuir su ansiedad delante del procedimiento desconocido para este. 
• Explicaremos el procedimiento y las posibles sensaciones que puede experimentar, desde la punción hasta su funcionamiento. 
• Escuchar las preocupaciones del paciente y resolver sus dudas. 
• Vigilar y realizar el control de infecciones. 
• Monitorización respiratoria y signos vitales.   

Los cuidados Post-procedimento: 

• Reposo absoluto en cama con cambios posturales según protocolo hospitalario 
• Monitorización de constantes vitales 
• Evaluar posicionamiento del catéter comprobando la posición de la consola con determinación analítica constane de hemograma y coagulación (riesgo de trombosis de catéter) 
• Control de la existencia de sangrado o hematoma 
• Evaluar punto de inserción femoral, pulsos distales, coloración y temperatura de la extremidad afectada.    

2. MARCAPASOS TEMPORAL  

El marcapasos temporal o transitorio se puede definir como un dispositivo electrónico que permite iniciar las contracciones miocárdicas cuando la estimulación propia del corazón es insuficiente, ya sea por falta de conducción de los impulsos eléctricos o porque la frecuencia sea demasiado baja para mantener un gasto cardíaco adecuado 

Descripción y funcionamiento 

El marcapaso transitorio está formado por un generador con el que se pueden establecer los siguientes parámetros: 

2.1 Intensidad de salida (Output)  

Una vez colocado el catéter de marcapasos, la persona circulante comienza a elevar la intensidad hasta que aparece en el monitor de registro cardíaco la espícula originada por él, seguida por un QRS ancho, que será indicativo propio de una estimulación ventricular.  La intensidad necesaria para que se desencadene este complejo se denomina umbral de excitación.  Generalmente, cuando un marcapasos interno está situado, el umbral de excitación es inferior a 1 mA. 

Seguidamente elevaremos la intensidad hasta el doble del umbral para garantizar que en ningún caso será insuficiente. No es conveniente subirla más del doble porque corremos el riesgo de dañar la pared cardíaca.           

2.2. Frecuencia cardiaca  

Se define como el valor que representa el número de veces que el marcapasos funciona por minuto. Si éste mantiene un ritmo aceptable en el paciente, estableceremos una frecuencia sobre 50 sístoles por minuto, para que no interfiera en la actividad cardíaca. Si el paciente no es capaz de mantener una frecuencia suficiente se debe subir la frecuencia para conseguir un gasto cardíaco adecuado.  

Es importante saber que el hecho de estimular únicamente el ventrículo, el volumen de eyección se ve reducido en un 20% como consecuencia de la falta de aporte auricular. El incremento más significativo del gasto se produce con frecuencias de 80- 90 impulsos /min. Pero esto eleva el consumo de oxígeno a nivel de miocardio, por lo que, generalmente, no se debe sobrepasar frecuencias de 70- 80 impulsos/min. 

 2.3. Sensibilidad  

Se encarga de regular la eficiencia del marcapasos para detectar la actividad eléctrica intrínseca. Su medida es en milivoltios y se ajusta para permitir que el marcapasos controle por demanda, es decir cuando no perciba actividad electrica.  

El generador del marcapasos genera una corriente que se transmite por el electro-catéter y llega hasta el electrodo, al entrar en contacto directo con el corazón del paciente. Este estímulo produce la despolarización miocárdica y posteriormente, el estímulo vuelve al generador y completa así el circuito eléctrico. El electrocatéter puede ser intravenosos o epicárdico.  

La estimulación temporal transvenosa es la forma más habitual que se utiliza y se realiza mediante punción en vena yugular interna derecha, de la vena subclavia derecha o de la vena femoral, y se dirige el electrodo al ventrículo derecho.  

2.4. Cuidados de enfermería  

Valorar el estado actual del paciente para evitar y/odetectar precozmente las posibles complicaciones intra o postoperatorias. 

Valorar conocimiento del paciente acerca del procedimiento y su estado emocional.  

Comprobar vía venosa permeable para el procedimiento.  

Monitorización de las constantes vitales. 

Una vez implantado se debe examinar la zona de punción del atéter como minimo una vez al dia, prevenir signos de infección y tapado con apósito estéril, al igual que el procedimiento que debe ser lo mas esteril posible 

Se realizará ECG de 12 derivaciones a diario 

Comprobar la función del marcapasos diariamente, determinando los umbrales de sensibilidady estimulación, así como el ritmo basal del paciente, disminuyendo la frecuencia de estimulación gradualmente hasta el cese.  

Complicaciones

• La colocación de un marcapasos transitorio puede estimular músculos, en ocasiones esto puede generar dolor, será necesario desplazar el electrodo para alejarlo del músculo pectoral sin alterar el control del ritmo cardíaco para minimizarlo. 
• Desplazamiento del electrocatéter provocando trastornos del ritmo 
• Infecciones tanto durante como post procedimiento. 
• Neumotórax 
• Latidos ectópicos 
• Perforación de la pared del miocardio y taponamiento cardíaco que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. 

3. HIPOTERMIA CONTROLADA  

La hipotermia controlada terapéutica se define como la aplicación de frío, con el objetivo de disminuir de forma controlada la temperatura corporal, entre 32 y 34ºC durante un periodo de 12 a 24 horas, disminuyendo de esta forma, las alteraciones neurológicas secundarias al paro cardiaco, el consumo de oxígeno a nivel cerebral y los requerimientos metabólicos, entre un 6 y un 7% aproximadamente por cada grado que disminuye la temperatura corporal.              

El control de la temperatura corporal en un estado de hipotermia tiene como ventajas el favorecer la neuroprotección debido a varios factores:  

• Disminuye los procesos que producen una muerte celular de manera que se reduce la liberación de aminoácidos excitadores y radicales libres.  

• Reducción del metabolismo cerebral para mejorar la relación de aporte y consumo de oxígeno favoreciendo las áreas isquémicas.  

• Antagonista del calcio disminuyendo la lesión celular.  

• Modulación de la respuesta inflamatoria y de la apoptosis neuronal.  

• Bloqueo de mecanismos excitotóxicos como es la liberación de radicales libres.  

• Preservación de la síntesis proteica.  

• Disminución del edema neurogénico.  

Para conseguir dicha temperatura, se utilizan dos métodos los llamados intravasculares y los superficiales. Siendo el primero más rápido y eficaz a la hora de obtener la temperatura, pero no hay una evidencia clara sobre que método es mejor por ello ambos métodos son utilizados para obtener una reducción de la hipotermia. 

Además, durante todo el proceso es importante tener un control de la temperatura y de los efectos adversos que se pueden producir siendo los más comunes los temblores, infecciones, arritmias… 

El objetivo de la fase de inducción es hacer que el paciente alcance una temperatura entre 32 y 34ºC, descendiendo entre 1 y 1´3ºC por hora, ya que se considera un equilibrio entre los beneficios clínicos y los efectos secundarios, que se ven agravados a temperaturas más bajas. 

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) recomienda llevarla a cabo en los primeros 20 minutos, incluso en el medio extrahospitalario, ya que mejora de forma significativa la supervivencia y pronóstico neurológico de los pacientes, aunque a veces no es posible tener acceso a este tipo de terapia extrahospitalaria.  

La velocidad de descenso de temperatura siempre depende del método utilizado. 

Actualmente hay varios métodos disponibles para realizar el enfriamiento, pero la administración de fluidos intravenosos, como suero fisiológico o Ringer Lactato, enfriados a 4ºC, es la técnica más empleada por su sencillez y rapidez, junto con la administración de bolsas de hielo colocadas en ingles, axilas, cuello y cabeza.   

Estas técnicas son seguras y eficaces, pero tienen la dificultad de mantener la hipotermia, por lo que deben asociarse a otra técnica que mantenga al paciente con la temperatura deseada, como, por ejemplo, las mantas y colchones térmicos.  

En la fase de mantenimiento, el objetivo es mantener una temperatura corporal entre 32 y 34ºC durante 12 a 24 horas con las mínimas diferencias térmicas. Posteriormente, en la fase de recalentamiento o rewarming, se aumenta la temperatura del paciente entre 0´2 y 0´4ºC a la hora, hasta alcanzar una temperatura corporal de 37ºC.  

Por último, se debe lograr una estabilización térmica que consiste en mantener una normotermia controlada, en las 12 horas posteriores a alcanzar una temperatura corporal de 37ºC.  

Se debe evitar la hipertermia ya que es un factor de riesgo asociado con una tasa muy alta de probabilidad de muerte.  

El pronóstico del paciente que recibe tratamiento de hipotermia tras PCR, dependerá también de factores influyentes como el ritmo inicial desfibrilable, la edad del paciente, a menor edad mejor pronóstico, si la PCR ha sido o no presenciada y tiempo sin flujo coronario. 

La hipotermia controlada no aumenta el riesgo ni el número de complicaciones en comparación con pacientes similares que no han sido tratados con hipotermia terapéutica; es importante recalcar que esta, no tiene efectos secundarios graves ni complicaciones asociadas a mortalidad, por lo que riesgo/beneficio esta bien diferenciado.  

A pesar de que la hipotermia terapéutica se ha demostrado que mejora la supervivencia, calidad de vida y minimiza las secuelas de los pacientes recuperados tras una parada cardiaca, sólo se lleva a cabo la realizada de manera intravascular en muy pocas unidades de cuidados intensivos españolas, aunque su evolución en la expansión y puesta en marcha es muy favorable, esto es debido a la falta de formación en estas técnicas y la sobrecarga de cuidados que la hipotermia terapéutica conlleva, esto genera prescindir de ella.