TEMA 1. ANATOMOFISIOLOGÍA DEL SISTEMA VASCULAR

1. VASOS SANGUINEOS

Los vasos sanguíneos forman una red de conductos que transportan la sangre del corazón a los tejidos y desde los tejidos al corazón. Las arterias son vasos que distribuyen la sangre del corazón a los tejidos. Las arterias se ramifican y progresivamente en cada bifurcación disminuye su calibre y se forman las arteriolas. En el interior de los tejidos las arteriolas se dividen en múltiples vasos microscópicos, los capilares, que se distribuyen entre las células. Los capilares se unen en grupos formando venas pequeñas, llamadas vénulas, que se fusionan para dar lugar a venas de mayor calibre, dónde las venas retornan la sangre al corazón. 

La circulación es completa: del corazón a los tejidos, de éstos al corazón, de éste a los pulmones y nuevamente al corazón para volver, oxigenada a los tejidos.

Las paredes de las arterias y venas están constituidas por tres capas: 

•        La capa interna está formada por un endotelio (epitelio escamoso simple), su membrana basal y una capa de fibras elásticas.
•        La capa media está compuesta por tejido muscular liso y fibras elásticas. Esta capa es la que difiere más, en cuanto a la proporción de fibras musculares y elásticas y su grosor entre venas y arterias.
•        La capa externa o adventicia se constituye principalmente de tejido conjuntivo.

1.1. Arterias

Las arterias son vasos cuyas paredes están formadas por tres capas (capa interna o endotelio, capa media y capa externa o adventicia), con un predominio de fibras musculares y fibras elásticas en la capa media. Esto explica las principales características de las arterias: la elasticidad y la contractilidad. Según la proporción de cada una de las fibras se pueden diferenciar dos tipos de arterias: arterias elásticas y arterias musculares.

•        Las arterias elásticas son los grandes vasos de conducción (aorta, troncos, carótida común y subclavias); las de mayor calibre tienen una mayor proporción de fibras elásticas en su capa media y sus paredes son relativamente delgadas con relación a su diámetro. Su principal función es la conducción de la sangre del corazón a las arterias de mediano calibre.
•        Las arterias musculares son las principales ramas de distribución (arteria radial, femoral, coronaria y cerebral), con importantes ramificaciones. Son las de calibre intermedio y su capa media contiene más músculo liso y menos fibras elásticas. Gracias a la contracción (vasoconstricción) y dilatación (vasodilatación) de las fibras musculares se regula el flujo sanguíneo en las distintas partes del cuerpo

1.2. Arteriolas

Las arteriolas son arterias de pequeño calibre cuya función es regular el flujo a los capilares. La pared de las arteriolas tiene una gran cantidad de fibras musculares que irrigan el territorio capilar.

1.3. Capilares

Los capilares son vasos microscópicos que comunican las arteriolas con las vénulas. Se sitúan entre las células del organismo en el espacio intersticial para poder facilitar el intercambio de gases, fluidos, nutrientes y productos de desecho. Las paredes de los capilares son muy finas para permitir el intercambio. Los capilares forman redes extensas y ramificadas que incrementan el área de superficie para el intercambio rápido de materiales.

1.4. Venas

La unión de varios capilares forma pequeñas venas denominadas vénulas. Cuando la vénula aumenta de calibre, se denomina vena. Las venas son estructuralmente muy similares a las arterias, aunque sus capas interna y media son más delgadas. La capa muscular y elástica es mucho más fina que en las arterias porqué presentan una menor cantidad de fibras tanto elásticas como musculares. La capa externa (adventicia) es más gruesa y contiene más tejido conjuntivo. Las venas de las extremidades inferiores presentan unas valvas, llamadas válvulas semilunares, encargadas de impedir el reflujo de sangre y ayudar a dirigir la sangre hacia el corazón.

Las venas tienen una gran capacidad de distensibilidad y son los vasos sanguíneos encargados de conducir la sangre desde los capilares al corazón, sirven de reservorio y también participan en la termorregulación sistémica.

2. HEMODINÁMICA O FÍSICA DEL FLUJO SANGUÍNEO

2.1. Conceptos

• Un fluido se desplaza en el interior de un tubo cuando la presión en el inicio es superior a la existente al final del tubo, moviéndose desde la zona de mayor presión a una de menor presión.
• La resistencia depende de las dimensiones del tubo y de la naturaleza del fluido, midiendo las fuerzas de rozamiento o fricción entre las propias moléculas del fluido y entre éstas y las moléculas de la pared del tubo.
• La velocidad con la que circula la sangre en el interior de un tubo es directamente proporcional al flujo e inversamente proporcional al área transversal del tubo

2.2. Propiedades de la pared vascular

La pared de los vasos sanguíneos está formada por una capa de células epiteliales, el endotelio y cantidades variables de colágeno, elastina y fibras musculares lisas, como ya hemos descrito anteriormente. La capacidad de deformación y recuperación de un vaso es un factor importante en a la hemodinámica.

A través de la pared vascular se mide una diferencia de presión entre el interior y el exterior, denominada presión transmural. La presión intravascular se debe a la contracción cardíaca, así como a la distensión elástica de la pared. La presión exterior es la presión hidrostática de los líquidos intersticiales y presenta un valor próximo a cero. Si la presión exterior es superior a la del interior, el vaso se colapsará.

Las propiedades elásticas o de distensibilidad de los vasos sanguíneos dependen, tanto del número, como de la relación entre las fibras elásticas y colágenas que forman su pared. Si se compara a la altura del mismo segmento vascular sistémico, las arterias son de 6 a 10 veces más distensibles que las venas.

2.3. Tipos de flujo

• Flujo laminar

En condiciones fisiológicas el tipo de flujo mayoritario es el denominado flujo de capas o flujo laminar. El fluido se desplaza en láminas coaxilaes o cilíndricas en las que todas las partículas se mueven, sin excepción, paralelamente al eje vascular.

Fuente:https://www.shutterstock.com/es/image-vector/hydraulic-regimes-laminar-turbulent-flows-depending-1660216108

• Flujo turbulento

En determinadas condiciones el flujo puede presentar remolinos, se dice que es turbulento.

Fuente:https://www.shutterstock.com/es/image-vector/hydraulic-regimes-laminar-turbulent-flows-depending-166021610

En la circulación sanguínea en regiones con curvaturas pronunciadas, estrechas o en bifurcaciones, aparecen remolinos locales en las capas limítrofes de la corriente. Aunque la aparición de turbulencias no es deseable por el riesgo que tienen de producir coágulos sanguíneos, se pueden utilizar como procedimientos diagnósticos, ya que mientas el flujo laminar es silencioso, el turbulento genera ruidos audibles a través del estetoscopio.

2.4. Resistencias vasculares

Los vasos sanguíneos en el sistema vascular constituyen una red en la que determinados segmentos se sitúan en serie y otros en paralelo. La resistencia varía dependiendo de la colocación de los vasos. La resistencia periférica total es la suma de las resistencias vasculares.

2.4.1. Viscosidad

Uno de los factores que determina la resistencia al movimiento de los fluidos son las fuerzas de rozamiento ente las partes contiguas del mismo.

•        Los fluidos homogéneos son los que muestran una viscosidad constante, como el agua o las soluciones de electrolitos.
•        Los fluidos heterogéneos presentan una viscosidad variable; es el caso de la sangre que se modifica dependiendo de las dimensiones de los vasos y del tipo de flujo.

Cuando la velocidad de la sangre se incrementa la viscosidad disminuye.

Fuente: Ciancaglini Carlos. Hidrodinamia de la circulación vascular periférica normal y patológica. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2004 May [cited 2021 June 20]; 6 (2): 43-61. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000200006&lng=en.

Así ha de tenerse en cuenta que la sangre no presenta una viscosidad constante. Al estar formada por células y plasma, las primeras son las responsables principales de la viscosidad sanguínea y, tanto el hematocrito como la velocidad del flujo y el diámetro del vaso, modifican la viscosidad de la sangre.

2.5. Relaciones entre el flujo, la presión y la resistencia. Ley de Poiseuille

En flujos laminares que se desarrollan en tubos cilíndricos, se pueden deducir las relaciones entre la intensidad del flujo, el gradiente de presión y la resistencia o fuerzas de fricción que actúan sobre las capas de envoltura.

La Ley de Poiseuille (o de Hagen-Poiseuille) está formulada para flujos laminares de fluidos homogéneos con viscosidad constante, sin embargo, en los vasos sanguíneos estas condiciones no siempre se cumplen; si la velocidad del flujo es alta o si el gradiente de presión es elevado, se pueden generar remolinos o turbulencias que modifican el patrón del flujo. Al producirse turbulencias se necesitarán gradientes de presión mayores para mantener el mismo flujo.

2.6. Relaciones entre las variables hemodinámicas

El volumen de sangre situado en cada uno de los segmentos del árbol circulatorio no es equitativo. De los aproximadamente 5 l. de sangre del aparato vascular, en situación de pie, un 84% se sitúa en el circuito mayor, un 9% en el circuito menor y un 7% en el corazón. De la sangre alojada en la circulación mayor el 75% se sitúa en el sistema venoso, descrito ya como sistema reservorio.

La velocidad de la sangre dependerá del área total transversal de cada sección. Así en la aorta y grandes arterias, aunque el flujo es pulsátil, la velocidad es alta, y va disminuyendo a nivel de las arteriolas alcanzando su valor más bajo en los capilares. En las venas se obtienen velocidades menores que en el mismo segmento arterial debido a que la sección transversal venosa siempre es mayor que la arterial.

BIBLIOGRAFÍA 

• Tortosa i Moreno A., Reiriz Palacios J. Vasos sanguíneos. Sistema cardiovascular y linfático. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009 [acceso 10 ene 2021] Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/vasos_sanguineos/sistema_cardiovascular_y_sistema_linfatico
• Villaescusa J. M. Residente CCV-H. U. M. V. Anatomía y fisiopatología del sistema vascular. Actualización de conocimientos de patología vascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. [ acceso 13 ene 2021] Disponible en: http://www.humv.es/estatico/enfermeria/Actualiz_conocimientos_patolg_vascular_MMII/2_anatomia_fisiologia_del_sistema_vascular.pdf
• Noriega Borge M. J., Open Course Ware. Fisiología Humana Universidad de Cantabria, 2011 [última actualización 12 jun 2017; acceso 11 ene 2021] Dpto. de Fisiología y Farmacología / Enfermería. Disponible en: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=537
•  Wikipedia [Internet] [última actualización 17 sep 2020; acceso 13 ene 2021] Terapia Intravenosa. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa.
• Arcomed Blog. Historia de la infusión intravenosa [Internet] Kloten, Switzerland: Arcomed [8 sep 2017; acceso 21 ene 2021] Disponible en: https://www.arcomed.com/es/historia-de-la-infusion-intravenosa/
•  Torres Muñoz R., Marín Navarro L., Gallego Sánchez J. C., Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares. Guía de Recomendaciones. Complejo Universitario Badajoz [Internet] 2018 [citado 20 dic 2020] Disponible en: https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_y_Seguridad_2016/Cuidados_enfermeria_accesos_vasculares.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E. J. El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera [Internet] 2019. Dulcinea: Ocronos. Revista médica [acceso 12 feb 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• García Carranza Al., Caro Pizarro V., Quirós Cárdenas G., Monge Badilla M. J., Arroyo Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Medicina. pierna. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [consultado el 29 de diciembre de 2020]; 37 (1): 74-86. Disponible: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en. 
• Marino P. L. Catéteres vasculares. El libro de la UCI [Internet] Wolters Kluwer Health. 2014. P 3-17 [acceso 1 feb 2021] Disponible en: https://www.berri.es/pdf/EL%20LIBRO%20DE%20LA%20UCI/9788416004195
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2010 [citado 2021 Ene 25]; 29 (2): 246-249. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071885602010000200011&lng=es.
• Elenfermerodelpendiente. Uso de las luces de un Catéter Venoso Central par Enfermería: ¿qué va por dónde? [Internet] 11 jul 2018 [acceso 13 ene 2021] Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2018/07/11/uso-de-las-luces-de-un-cateter-venoso-central-para-enfermeria-que-va-por-donde/
• Bodenham A. ACCESO VASCULAR | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Vol. 28, Elseiver Enhanced Reader. 2017. p. 713–26. Disponible: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864017301141?token=5F0C4B0E110D7A248EFA6C45D9F07A981974D439E1573E7F28BED2F7ED43BCABB53972997A51F3EF98E569254D2729AE
• Hernández Hernández MA, Álvarez Antoñan C, Pérez-Ceballos MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):50–3.
• Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(3):350–60.
• Ciccioli FDPJL. Recomendaciones CDC Catéteres 2011 [Internet]. 2012. p. 100. Disponible: https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/infectologia/Recomendaciones CDC catéteres 2011 traducida Fabiana.pdf
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol. 2010; 29(2):246–9.
• Zamorano Antonio R.M., Camacho Reyes A., Ruiz Calzado M.R., Canalización de la arteria radial. Rev Técnica enfermera Portales Medicos.com [Internet] 25 ago 2017 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/canalizacion-arteria-radial-tecnica-enfermera/#:~:text=la%20arteria%20radial.,T%C3%A9cnica%20enfermera,el%20sistema%20arterial%20del%20paciente.
• Montalvo Bueno, C. Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Rev Triaje. Enf Ciudad Real. [Internet] 27 sep 2018 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=738&accion
• Cortés N, Fuentes M, López P, Mayo N, Porteiro M, Rodríguez M, et al. Procedimiento de inserción del catéter central de inserción periférica (PICC). Serv Gall Salud. 2019
• Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). 2018; 15–193. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servl
• Pallejà Gutiérrez E, López Carranza M, Jiménez Vilches P. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias venosas de larga permanencia. Nutr Clínica en Med. 2017; 11(2):114–27.
• Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. [Internet]. 2008. 41 p. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E.J., El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera. Rev Ocronos [Internet] 9 sep 2019 [acceso 23 mar 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Gomis Couto A. Accesos vasculares percutáneos: catéteres. Nefrol al día (Sociedad Española Nefrol [Internet]. 2018; 1:11. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-37
• Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A. Catéteres centrales para hemodiálisis. Angiología. 2005; 57 (Supl 2):145–58.
• Santacruz E, Mateo-Lobo R, Vega-Piñero B, Riveiro J, Lomba G, Sabido R, et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp. 2018; 35(5):1005.
• Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología [Internet]. 2017; 37 (Supl1): 1–191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004
• Rodríguez Sola D., Tortosa Tortosa P., González Bernal M., Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI. [Internet] Rev. Ocronos Dic 2020. Pág. Vol. III;nº8:1 [acceso 9 abr 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-enfermeros-hemofiltracion-continua-uci/
• Méndez Martínez C, García Suárez M, Juan Gómez A, Posada Barrios A, Aránzazu Mateo García M, Gutiérrez Rodríguez P. Canalización eco-guiada de vías venosas centrales de acceso periférico y vías arteriales por personal de enfermería. Tiempos Enfermería Y Salud [Internet]. 2017; 3(1): XX–XX. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.02.011
• Oulego I, Ferrer Á, Gil J, Salas A, López O, López JM, et al. Procedimientos ecoguiados. Soc española Cuid. Pediátricos. 2018; 1–79.
• Águila M, Equivel L, Rodríguez C. Historia y desarrollo del ultrasonido en la Imagenología. Acta Médica del Cent. 2019; 13(4):601–15.
•  Marraco-Boncompte M, Lorente-Roda BI, Echamendi-Hernández M, Yagüe-Gastón A, Martínez-Arangoa I, Lerín-Lebrero M. Incorporación de la técnica ecoguiada en la inserción periférica de vías centrales: un nuevo reto para enfermería en cuidados intensivos. Nurs (Ed española). 2019; 36(2):53–7.
• O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger PE, Garland J, Heard O, et al. Guía para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular. Centers for Diseases Control and Prevention. Eti. 2011; 90.
• Programa Seguridad Pacientes Críticos. Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad. Gob. España 2009-2015 [acceso 15 abr 2021] Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-bacteriemia-zero/
•  OMS. Una atención limpia es una atención segura. Indicaciones para el lavado de manos, Jun 2012 [acceso 16 abr 2021] Disponible en:https://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/es/