TEMA 1. ALTERACIONES ENDOCRINAS EN EL PACIENTE CRÍTICO

1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL SISTEMA ENDOCRINO 

El sistema endocrino desempeña un papel fundamental en la regulación de las interacciones celulares, las actividades metabólicas del organismo, procesos de reproducción y envejecimiento, además de mantener la homeostasis interna. 

Se compone de tres elementos para desarrollar sus funciones: glándulas, hormonas y receptores. 

Glándulas 

Se trata de un grupo de células u órganos especializados que producen, almacenan y secretan hormonas y transmisores químicos hacia el torrente sanguíneo, con el objetivo de regular las funciones del organismo. 

El sistema endocrino está compuesto por las glándulas hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, pineal, páncreas, timo y las gónadas (ovarios y testículos).

Hormonas 

Son sustancias químicas secretadas generalmente por las glándulas endocrinas, pudiendo provenir además de tejidos especializados como los que se encuentran en el riñón, aparato digestivo y los leucocitos. Estos compuestos integran y regulan las funciones corporales, en coordinación con el sistema nervioso, actuando en sitios diana locales o distantes. 

Desde el punto de vista estructural, las hormonas pueden clasificarse en tres tipos: 

• Aminas y aminoácidos: derivan de la tirosina, un aminoácido esencial que se encuentra en la mayoría de las proteínas. Dentro de este grupo encontramos las hormonas tiroideas (T3 y T4), producidas por la glándula tiroide, y las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina), producidas en la medula de las glándulas suprarrenales.

A través de su unión a los sitios receptores en las paredes celulares, permiten realizar cambios rápidos dentro de la célula. 

• Péptidos, polipéptidos, proteínas y glucoproteínas:  son compuestos proteicos, formados por muchos aminoácidos conectados por enlaces peptídicos. Dentro de este grupo encontramos hormonas hipofisiarias anteriores (somatotropina, tirotropina, corticotropina, folitropina, lutropina, hormona estimulante de los melanocitos y prolactina), hormonas hipofisiarias posteriores (hormona antidiurética/ vasopresina y oxitocina), hormonas producidas por la paratiroide (hormona paratiroidea) y hormonas pancreáticas (insulina y glucagón).

Se tratan de moléculas más complejas que presentan una respuesta más lenta. 

• Esteroideas: derivan del colesterol. Dentro de este grupo encontramos hormonas adrenocorticales (aldosterona y cortisol), secretadas por la corteza de las glándulas suprarrenales, además de hormonas sexuales (estrógeno, progesterona y testosterona), secretadas por las gónadas.
  
  Debido a su menor tamaño y alta solubilidad en lípidos, penetran en las membranas celulares interactuando con los receptores intracelulares. Precisan de varias horas para hacer sentir su efecto. 

La liberación de las hormonas se produce como resultado de la estimulación de una glándula endocrina, pero podemos encontrar diferentes patrones de liberación, en función de la hormona, como son: 

• Corticotropina y cortisol: se liberan en respuesta a los ciclos del ritmo corporal, en forma de descargas rápidas e irregulares, presentando concentraciones máximas en las primeras horas de la mañana. 

• Hormona paratiroidea y prolactina: se liberan de manera uniforme durante el día. 

• Insulina: presenta dos patrones de liberación, estable y esporádica, en función de las concentraciones de glucosa. 

En un estado fisiológico, la concentración de hormonas en el torrente sanguíneo se mantiene dentro de unos valores relativamente constantes. 

La regulación hormonal se produce mediante un mecanismo complejo de retroalimentación negativa, para evitar su acumulación. En función de las concentraciones hormonales, se envía información (retroalimentación) a las glándulas endocrinas para aumentar o disminuir su producción y liberación, con el objetivo de mantener el equilibrio del organismo. 

Receptores 

Cuando una hormona llega al sitio diana, se une a un receptor específico situado en la membrana celular (polipéptidos y algunas aminas) o dentro de la célula (esteroides y hormonas tiroideas). 

Los receptores son moléculas de proteína que, en respuesta a estos estímulos hormonales, desencadenan cambios fisiológicos específicos en las células diana. 

2. ALTERACIONES EN LA HIPÓFISIS 

Ilustración 1 Glándula hipófisis
fuente: Wikimedia commons

La glándula hipófisis o pituitaria se encuentra en la silla turca, una formación ósea situada en la superficie del hueso esfenoides en la base del cerebro. Está revestida por duramadre, se encuentra delimitada en su parte superior por el quiasma óptico y en sus regiones laterales por los senos cavernosos (izquierdo y derecho). Está dividida en dos lóbulos: hipófisis anterior (adenohipófisis) y posterior (neurohipófisis). 

La adenohipófisis produce las siguientes hormonas: 

• Prolactina (PRL)
• Hormona del crecimiento o somatotropina (GH)
• Hormona adrenocorticótropa o corticotropina (ACTH)
• Hormona luteinizante o lutropina (LH)
• Hormona foliculoestimulante o folitropina (FSH)
• Hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH) 

Estas hormonas entran en la circulación general, siendo transportadas a sus órganos diana. 

La neurohipófisis almacena y libera oxitocina y hormona antidiurética o vasopresina (ADH), ambas hormonas sintetizadas en el hipotálamo. 

Imagen 6. Hormonas hipofisiarias. 

Eje hipotálamo hipofisario  

El hipotálamo está situado en la base del cráneo, por debajo del tálamo y por encima del quiasma óptico y la glándula hipofisaria, con la que mantiene relaciones tanto anatómicas como funcionales. Actúa como centro coordinador e integrador de múltiples funciones vitales entre las que se encuentran las relacionadas con el sistema endocrino (función hipofisaria). 

La hipófisis está conectada al hipotálamo por el infundíbulo o tallo hipofisario, permitiéndole recibir estímulos químicos y nerviosos. Por un lado, el hipotálamo conecta con la neurohipófisis a través de vías nerviosas, pudiendo estimular la secreción de ADH y oxitocina. Por otro lado, regula las funciones de la adenohipófisis mediante otras hormonas inhibidoras y estimulantes. 

2.1. Hipopituitarismo 

El hipopituitarismo es el síndrome clínico causado por la deficiencia total (panhipopituarismo) o parcial de las hormonas producidas en la adenohipófisis y/o almacenadas en la neurohipófisis, conduciendo a la aparición de patologías endocrinas. Entre ellas podemos encontrar: insuficiencia suprarrenal central, hipotiroidismo secundario, hipogonadismo central, déficit de hormona de crecimiento y, con menor frecuencia, diabetes insípida. 

Las causas más frecuentes en personas adultas son los tumores hipofisarios, el tratamiento derivado de los mismos (radiación craneal, cirugía) y el daño cerebral secundario a un traumatismo craneoencefálico. Pero puede estar causado además por:

• Infecciones: bacterianas, micóticas, sífilis, tuberculosis, etc.
• Uso de fármacos: glucocorticoides, opiáceos, análogos de la somatostatina, etc.
• Alteraciones vasculares: infarto hipofisario en el posparto (síndrome de Sheehan), hemorragia subaracnoidea, etc.
• Enfermedades infiltrativas/ inflamatorias: hipófisis xantomatosa, hemocromatosis, etc.
• Enfermedades genéticas: existen diversas mutaciones genéticas que participan en la cascada de diferenciación hipofisiaria.
• Idiopática
• Otras: silla turca vacía. 

La aparición de deficiencias hormonales suele seguir un patrón secuencial, con un déficit inicial de hormona del crecimiento seguido de la disminución de gonadotropinas, tirotropina y finalmente corticotropina. 

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas del hipopituarismo son variables y dependen de diversos factores, entre los que se encuentran: 

• La etiología
• El número y tipo de ejes hormonales afectados y su intensidad
• La edad de aparición
• El tiempo de instauración 

Los pacientes adultos pueden presentar signos y/o síntomas clínicos relacionados con los déficits hormonales, como son: 

• Déficit de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria): se trata del déficit más grave, pudiendo producir compromiso vital. Podemos encontrar signos y síntomas como: astenia, debilidad, hipoglucemia, letargia, pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos y diarreas. 

• Déficit de TSH (hipotiroidismo central): presenta clínica similar a la del hipotiroidismo primario como fatiga, debilidad, aumento de la sensibilidad al frío, aumento de peso, estreñimiento, sequedad en la piel, etc.
• Déficit de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotropo): podemos encontrar en las mujeres amenorrea/ oligomenorrea, disminución de la libido, sequedad vaginal, sofocos y osteoporosis.

En el caso de los hombres podemos encontrar disminución de la libido e impotencia, y en los déficits de larga duración caída del vello corporal, disminución de la consistencia testicular, carencia importante de espermatozoides en el semen y ginecomastia.

• Déficit de GH: podemos encontrar deterioro de la calidad de vida, alteraciones del sueño, astenia, disminución de la masa magra y ósea, aumento de la masa grasa, resistencia a la insulina y dislipidemia.   

• Déficit de prolactina: la falta de prolactina imposibilita la lactancia. 

• Déficit de hormona antidiurética (diabetes insípida): encontraremos poliuria hipotónica. 

En el caso del hipopituarismo secundario a un tumor hipofisario, los pacientes pueden mostrar síntomas derivados del “efecto masa” del tumor como: cefalea (suelen ser retroorbitarias), hipertensión intracraneal, alteraciones visuales por compresión de la vía óptica (generalmente hemianopsia bitemporal), etc. Presentando además clínica del déficit de las células hipofisiarias comprometidas o clínica de hipersecreción hormonal (como la hiperprolactinemia) en el caso de que el tumor sea funcionante. 

Diagnóstico 

El diagnóstico del hipopituarismo se basa primeramente en la identificación del déficit hormonal sospechado, a través de un estudio hormonal basal o un estudio dinámico mediante pruebas funcionales. 

Posteriormente se realizarán estudios de imagen, siendo la resonancia magnética la técnica de elección, para poder valorar la anatomía de la hipófisis y las estructuras adyacentes, con el objetivo de detectar alteraciones. Pudiéndose precisar otras exploraciones adicionales, en función de la enfermedad subyacente, como el estudio oftalmológico en los tumores hipofisarios.  

Tratamiento 

El tratamiento sustitutivo del hipopituarismo se basa en la reposición de hormonas de los órganos diana. 

Es relevante el orden de la sustitución terapéutica, en aquellos casos en que exista un déficit hormonal múltiple, siendo el primer eje a sustituir el corticotrópo, seguido del tiroideo y posteriormente el gonadal y somatotropo. La reposición se realizará utilizando los siguientes fármacos: 

• Eje corticotrópo: en el caso de la insuficiencia suprarrenal central, el tratamiento sustitutivo debe realizarse con glucocorticoides, siendo la hidrocortisona el más utilizado seguido de la prednisona y la dexametasona. 

• Eje tirotrópo: en el caso del hipotiroidismo central, el tratamiento sustitutivo se realiza con levotiroxina. 

• Eje gonadotropo: en el caso del hipogonadismo central, el tratamiento sustitutivo se realizará mediante el uso de testosterona en hombres y estrógenos en mujeres. 

• Eje somatotropo: para el tratamiento del déficit de hormona del crecimiento se utilizará GH. 

En el caso de los tumores hipofisarios, en la gran mayoría el tratamiento de elección es la cirugía vía transesfenoidal para su resección. 

2.2. Tumores en la hipófisis 

Los tumores de la glándula hipofisaria, junto con otros tumores de la región selar, representan el 15-25% de las neoplasias intracraneales. Tratándose en la mayoría de los casos de adenomas hipofisarios (85-90%). 

Los adenomas hipofisarios (AH) son tumores epiteliales benignos. En función de su tamaño y características anatómicas se clasifican en: microadenomas (1 cm y < 4 cm de diámetro) y adenomas gigantes (>4 cm de diámetro). 

Clínicamente se clasifican en funcionantes y no funcionantes, dependiendo de si el tumor es o no secretor de hormonas hipofisarias con capacidad de producir un síndrome endocrino específico.

Alrededor de un tercio de los AH son adenomas clínicamente no funcionantes. No muestran evidencia clínica ni bioquímica de exceso hormonal, pudiendo presentar, sin embargo, signos y síntomas relacionados con el “efecto masa”, por afectación de las estructuras vecinas, como son la cefalea o las alteraciones neuroftalmológicas (como la disminución del campo visual por compresión del quiasma óptico), hiperprolactinemia (por compresión del tallo hipofisario), además de hipopituarismo parcial o completo (por compresión de la propia hipófisis). 

Se clasifican además histopatológicamente, en función del contenido hormonal que presentan las células tumorales, pudiéndose diferenciar: 

• Adenomas secretores de prolactina (prolactinomas): es el tipo más frecuente de AH, representando aproximadamente el 80% de los adenomas funcionantes y el 40-50% de todos los AH, y aparecen más frecuentemente en mujeres.
  
  Produce hipogonadismo e infertilidad en ambos sexos. Las mujeres pueden presentar signos y síntomas tales como alteraciones menstruales (oligomenorrea) y galactorrea. Y los hombres disminución de la líbido, disfunción eréctil, oligospermia, ginecomastia y galactorrea. 

• Adenomas secretores de GH (tumores eosinófilos): representan aproximadamente el 20% de los AH. El exceso de hormona del crecimiento produce la aparición de signos y síntomas de gigantismo (si se produce a temprana edad) o acromegalia (si se produce en la edad adulta).

En el caso del gigantismo, las personas pueden llegar a medir 2,4 metros de estatura, siendo grande en todas sus proporciones, pero con debilidad.

En el caso de la acromegalia se produce un crecimiento de las extremidades y tejidos blandos, pudiendo encontrar manifestaciones clínicas, por afectación de los diferentes órganos, tales como: aumento del tamaño acral, sudoración profusa, hipertrofia ventricular, hipertensión, arritmias e insuficiencia cardiaca, macroglosia, apneas del sueño y obstrucción aérea alta, diabetes mellitus e hipertrigliceridemia, artropatía y osteoartritis, entre otras. 

• Adenomas mixtos secretores de GH y prolactina: representan aproximadamente el 8% de los AH. Los pacientes que lo padecen presentan signos y síntomas de acromegalia e hiperprolactinemia. 

• Adenomas secretores de ACTH: representan aproximadamente el 10-15% de los AH. Este tipo de adenoma se asocia con el síndrome de Cushing (descrito posteriormente en el apartado de alteraciones en las glándulas suprarrenales). 

• Adenomas secretores de gonadotropinas (FSH y LH): representan aproximadamente el 20% de los AH. Se trata de adenomas clínicamente no funcionantes. 

• Adenomas secretores de TSH: es el tipo de AH menos frecuente, representando menos del 1%. 

• Carcinomas hipofisarios: son muy raros, representando <1% de todas las neoplasias hipofisarias. La mayoría son macroadenomas invasivos hormonalmente activos, que se definen por la presencia de metástasis a nivel cerebromedular y/o sistémicas. 

Además del uso de tratamientos farmacológicos y la radiación craneal, de manera individualizada y en función de las necesidades del paciente el tratamiento quirúrgico continua siendo el tratamiento de elección en los casos de tumores no funcionantes con compromiso visual, además de en los tumores funcionantes, siendo la vía transesfenoidal el abordaje de elección para su resección. 

Tras la extirpación de la hipófisis será necesario iniciar tratamiento hormonal sustitutivo, para suplir las funciones controladas por la glándula y sus hormonas. 

2.3.  Diabetes insípida 

La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina se sintetiza en el hipotálamo, almacenándose posteriormente en la hipófisis posterior para su liberación. Su secreción es pulsátil y sigue un ritmo circadiano, encontrando la liberación máxima durante la noche, produciendo una menor diuresis durante el periodo de sueño. 

Su regulación está condicionada por múltiples estímulos como el estrés, las náuseas, el dolor, la hipoxia, la hipercapnia y determinados fármacos, siendo los principales la osmolalidad y el volumen plasmático. 

Su función es mantener la osmolalidad y volumen plasmático ante cualquier fluctuación del balance hídrico, mediante su acción en el túbulo distal y colector de la nefrona, promoviendo la reabsorción de agua en este nivel. En condiciones normales, un incremento en la osmolalidad sérica induce la liberación de ADH, mientras que el descenso de ésta inhibe su secreción. 

La diabetes insípida (DI) es la alteración más frecuente de la neurohipófisis. Se trata de un trastorno del metabolismo del agua ocasionado por una secreción deficiente o ausente de la ADH (diabetes insípida central, DIC), o por una resistencia a sus acciones en los receptores hormonales existentes en la nefrona (diabetes insípida nefrogénica). En ambos casos, la deficiencia en su acción a nivel renal conducirá a la aparición de poliuria hipotónica, con volúmenes urinarios >50 ml/kg/día/ >3 l al día y osmolalidad urinaria

La mayoría de los casos de DIC son adquiridos, pudiendo deberse también a causas hereditarias o idiopática. Entre sus causas encontramos: 

• Traumatismos craneoencefálicos (TCE) y cirugía transesfenoidal hipotálamo- hipofisaria (causas más frecuentes).
• Tumoral: tumor hipofisario o metástasis, craneofaringioma, etc.
• Radiación de la hipófisis
• Vascular: hemorragia cerebral, infarto, aneurisma, hemorragia intrahipotalámica, etc.
• Granulomatoso: histiocitosis y sarcoidosis.
• Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, tuberculosis.
• Inflamatorio/ autoinmune.
• Fármacos/ toxinas:  fenitoína, clorpromazina, etanol, veneno de serpiente, entre otros. 
• Idiopático: presente en hasta un 25% de los casos.
• Causa congénita con malformaciones.
• Otros trastornos: hidrocefalia, enfermedades degenerativas, consumo alcohol, etc.

La diabetes insípida nefrogénica puede estar causada por ciertos medicamentos (litio, cisplatino, anfotericina B, metoxiflurano, etc.), trastornos electrolíticos (hipercalcemia, hipopotasemia) y otros trastornos como la pielonefritis, la poliquistosis y la nefropatía intrínseca. 

Manifestaciones clínicas 

El inicio de la clínica suele ser brusco (horas- días), encontrando los siguientes signos y síntomas:

• Sensación de sed diurna y nocturna, con preferencia por bebidas frías y heladas, que puede conducir a ingestas de líquidos de hasta 5-20 l/ día.
• Polidipsia y poliuria extrema (de orina muy diluida casi incolora, llegando a ser de 4-16 l/día): son las principales manifestaciones de esta alteración.
• Nicturia que conduce a trastornos del sueño.
• Fatiga (en casos graves)
• Hipernatremia 

Si no se realiza una reposición del líquido perdido, podemos encontrar los siguientes signos y síntomas: 

• Derivados de la deshidratación como: pérdida de peso, baja turgencia en los tejidos, sequedad en las membranas mucosas, estreñimiento, debilidad muscular, mareos, taquicardia e hipotensión. 

• Encefalopatía hipernatrémica: irritabilidad, confusión, obnubilación, letargia, convulsiones e incluso coma. 

Diagnóstico 

En la evaluación inicial se constatará la poliuria, mediante una cuantificación del volumen urinario durante 24 horas, descartando que se trate de poliuria osmótica mediante el análisis de la osmolalidad urinaria. Realizándose además un estudio analítico, para valorar el sodio y la osmolalidad plasmática. 

Se sospechará de DI en pacientes que presenten las manifestaciones clínicas descritas, orina hipotónica (densidad <1005, osmolalidad 50-200 mmol/kg) y concentraciones elevadas de sodio (>147 mEq/L) y de la osmolalidad plasmática (>300 mmol/kg). 

Es importante realizar el diagnóstico diferencial (DIC, DI nefrogénica u otras entidades que cursen con poliuria). El perfil bioquímico, los antecedentes del paciente y algunas peculiaridades clínicas pueden orientar el diagnóstico. Siendo de utilidad la prueba de la ADH (inyección subcutánea de vasopresina, valorando su efecto en la concentración de la diuresis) o la prueba de deshidratación o privación de agua para confirmar la DIC. 

Tratamiento 

En la fase aguda, las medidas de tratamiento incluyen, además de tratar el factor desencadenante, la reposición del líquido perdido, realizándose de la siguiente manera: 

• Si el paciente está consciente: se fomentará la ingesta libre de agua.
• Si el paciente está inconsciente, hipotenso o con sintomatología grave del SNC: se administrarán sueros hipotónicos vía endovenosa, ajustando el ritmo según la diuresis a razón de 1 ml por cada ml de volumen de orina. 

Se vigilará estrechamente el balance hídrico, la sed, el peso, los iones y la osmolalidad plasmática y en orina, para evitar la hiponatremia. 

En casos concretos, como en los que el paciente presente adipsia y diuresis con volúmenes incrementados difíciles de compensar con el aporte de líquidos, se utilizará la desmopresina como análogo artificial sustitutivo de la ADH, con una dosis inicial de 1-2 microgramos vía subcutánea, ajustándose posteriormente en función de la diuresis. Puede administrarse también vía endovenosa e intranasal. 

Como tratamiento de segunda línea para la DIC se puede utilizar la clorpropamida, prestando atención a la glicemia del paciente por riesgo de hipoglicemias. 

En formas parciales de DI, una dieta baja en sodio y el uso de diuréticos tiazídicos pueden ser de utilidad. En la diabetes insípida nefrogénica se utilizarán diuréticos tiazídicos, con o sin asociación de diuréticos ahorradores de potasio (amilorida), eliminación leve de la sal, inhibidores de prostaglandinas e indometacina. Este tipo de DI no presenta respuesta a la desmopresina. 

2.4.  Síndrome de secreción inadecuada de ADH

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) supone la condición clínica contraria a la descrita anteriormente. 

En el SIADH la regulación fisiológica desaparece, ocasionando una liberación no regulada con un exceso de ADH o una acción continua de ésta sobre sus receptores a nivel renal. En consecuencia, se produce una mayor absorción de agua libre a nivel renal, encontrando una orina más concentrada (con osmolalidad urinaria elevada) y una osmolalidad plasmática y concentraciones de sodio bajas por hemodilución. 

Entre las causas que pueden conducir a la aparición de SIADH encontramos: 

• Fármacos: antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diuréticos tiazídicos, omeprazol, desmopresina, haloperidol, morfina, etc.
• Lesiones en el SNC: traumatismos (TCE), hemorragias intracraneales, cirugías craneales (incluida la hipófisis), ictus, tumores, abscesos cerebrales y encefalitis.
• Tumorales: siendo con mayor frecuencia los que se localizan a nivel del parénquima pulmonar. Pudiendo deberse también a tumores en páncreas, cerebro y próstata. 

• Lesiones pulmonares benignas: neumonía, neumotórax, atelectasias, SDRA y asma. 

• Otras causas (menos frecuentes): VIH, SIADH idiopático del anciano, hiponatremia del deportista por ejercicio intenso, etc. 

Manifestaciones clínicas 

La hiponatremia del SIADH se caracteriza por presentar una volemia normal, con una osmolalidad plasmática baja. Las manifestaciones clínicas dependerán de la gravedad de la hiponatremia y la velocidad con la que se instaura. 

• Hiponatremia leve y moderada (125-134 mEq/L): las que se producen de manera progresiva y crónica suelen ser asintomáticas. Sin embargo, las hiponatremias agudas, con una instauración

• Hiponatremia más grave y agudas (

Diagnóstico 

El diagnóstico se establece a través de la combinación de hallazgos clínicos y bioquímicos. La hiponatremia (sodio 100 mOsm/kg), con una mayor pérdida de sodio urinario (>30-40 mEq/l). 

Además, se tendrán que descartar otras posibles causas de hiponatremia como la disfunción renal, el hipotiroidismo, el fallo hepático, la insuficiencia suprarrenal, la insuficiencia cardíaca o la ingesta de diuréticos (tiazídicos o de asa). 

Tratamiento 

Los objetivos del tratamiento son:  

• Evitar la caída de las concentraciones de sodio sérico
• Corregir de manera lenta y progresiva el déficit de sodio
• Evitar un síndrome de desmielinización por una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia 

Además de tener por objetivo tratar la causa subyacente, en primer lugar, se valorará la gravedad de la natremia y la presencia de síntomas neurológicos. En los casos de hiponatremia aguda con inicio

Se administrará mediante la infusión de un bolo de 100-150 ml en 20 minutos, controlando la natremia, pudiéndose repetir 2-3 veces hasta mejorar los síntomas y/o los niveles de sodio. En todo caso, se establece un ritmo de corrección promedio de 4-6 mEq/día, siendo el límite máximo la corrección de 8-12 mEq/l/día. 

Puede ser de utilidad el uso de diuréticos de asa tras la administración de soluciones hipertónicas, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca. 

En casos más crónicos el manejo terapéutico ira dirigido a restringir el aporte de fluidos al organismo, mediante una restricción hídrica 500-1000 ml/ día, manteniendo el aporte de sodio en la dieta. 

3. ALTERACIONES EN LA GLÁNDULA TIROIDES 

La tiroides es la glándula más grande del cuerpo. Tiene forma de mariposa, situada por delante de la tráquea a nivel del segundo y tercer anillo traqueal. Está constituida por 2 lóbulos laterales, situados lateralmente a la tráquea y el esófago, que se unen por una banda de tejido llamada “istmo”. Su tamaño se correlaciona con la edad, la talla, el peso, la raza y la ingesta de yodo de la persona, presentando una elevada capacidad de crecimiento. 

La tiroides produce tres hormonas: 

• Triyodotironina (T3)
• Tiroxina (T4)
• Calcitonina 

Imagen 7. Glándula tiroidea

Las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4) tienen como función principal regular la actividad metabólica celular. Se sintetizan y almacenan en la glándula tiroides a partir de diferentes elementos y enzimas para su síntesis (yodo, glucoproteína tiroglobulina, enzima peroxidasa tiroidea, etc). En la glándula se encuentran unidas a la tiroglobulina, hasta que son excretadas en la circulación donde se unen generalmente a proteínas plasmáticas (transtiretina, globulina fijadora de tiroides y albúmina), funcionando como un depósito extratiroideo que permite su disponibilidad inmediata en los tejidos periféricos. 

Las hormonas tiroideas afectan practicamente en todos los sistemas del cuerpo y función de los tejidos, incluyendo la tasa metabólica basal, las concentraciones de colesterol sérico, la termogénesis tisular y la resistencia vascular. 

La T3 es reconocida como la hormona tiroidea biológicamente activa, con una vida media de 24 horas, debido a que presenta una afinidad diez veces más alta respecto a T4 con los receptores de hormona tiroidea. Por su parte, la T4 presenta una vida media de 7 días, es una hormona relativamente débil que mantiene sin embargo el metabolismo corporal en un estado basal, considerándose además un “almacén circulante de hormonas tiroideas”. 

La calcitonina o tirocalcitonina tiene como función mantener los valores de calcio en sangre. Se secreta por la tiroides en respuesta a las altas concentraciones de calcio en plasma, causando una reducción de estos niveles al incrementar su depósito en el hueso. 

Eje hipotálamo- hipófisis- tiroides 

La función de la tiroides está regulada por el eje hipotálamo- hipófisis- tiroides. La TSH es la principal hormona reguladora de la función tiroidea. Se trata de una hormona secretada por la adenohipófisis bajo el estímulo de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), secretada esta última por el hipotálamo. 

Las hormonas tiroideas por su parte tienen un papel contrarregulatorio en la secreción de TRH, conocido como feedback negativo. De esta manera, cuando se produce un incremento en la cantidad de hormonas tiroideas en sangre se inhibe la secreción de TRH, disminuyéndose la producción de TSH en consecuencia, dando como resultado una menor producción de hormona tiroidea. 

3.1. Hipotiroidismo 

El hipotiroidismo se define como la situación clínica en la que existe una disminución en la producción de hormonas tiroideas. Puede ser primario o central, en función de su etiología. 

El hipotiroidismo primario (HTP) es la forma más frecuente de hipotiroidismo (99% de los casos) y se produce como consecuencia de una afectación primaria de la glándula tiroidea. Entre las causas que lo pueden desarrollar encontramos: 

• Yodo: Tanto el déficit como el exceso de yodo pueden causar hipotiroidismo, siendo el déficit la causa más frecuente de HTP a nivel mundial. El bocio endémico se produce casi siempre en zonas en las que existe un déficit ambiental de yodo, sin embargo, se ha experimentado una disminución en su incidencia en muchas regiones con la introducción de la sal yodada en la dieta.
  
  El HTP por exceso de yodo puede darse por el uso de fármacos como la amiodarona, los contrastes yodados o la povidona yodada, ya que son fuentes de exceso de yodo e inhiben la organificación del yodo y la síntesis de hormonas tiroideas, conocido como el efecto Wolff-Chaikoff.  

• Tiroiditis autoinmunitaria o enfermedad de Hashimoto: se trata de la causa más frecuente de HTP en áreas donde no existe deficiencia de yodo. 

A medida que evoluciona la tiroiditis de Hashimoto se produce una pérdida progresiva de la función tiroidea, causada por una infiltración y destrucción del tejido tiroideo mediada por el sistema inmunitario (a partir de anticuerpos y células), pudiendo cursar con o sin bocio.

Su diagnóstico se confirma por la presencia de autoanticuerpos antitiroideos en sangre. 

• Hipotiroidismo yatrogénico secundario a tiroidectomía (suele aparecer a las 2-4 semanas tras una tiroidectomía total), a la terapia con radioyodo (su desarrollo es más frecuente durante el primer año postratamiento) o a la irradiación externa del cuello (por el uso de radioterapia). 

• Fármacos como el litio, yodo, antitiroideos y etionamida, entre otros.  

• Otras causas: enfermedades infiltrativas (tiroiditis de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis, leucemia, etc), hipotiroidismo transitorio (tiroiditis silente, posparto, tiroidectomía subtotal, agentes químicos) o hipotiroidismo causado por alteraciones congénitas. 

El hipotiroidismo central puede deberse a una alteración hipofisaria o hipotalámica, que provoque una disminución en la secreción de TSH (hipotiroidismo secundario) o TRH (hipotiroidismo terciario).

Representa <1% de los casos de hipotiroidismo, siendo menos grave que el HTP ya que existe una pequeña fracción de función del tiroides que se encuentra conservada (10-15%), por ser independiente de la TSH. 

Entre las causas que lo producen encontramos: tumores hipofisarios, hipotalámicos o supraselares, causas yatrogénicas (TCE, cirugía, irradiación, fármacos), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis), silla turca vacía y metástasis, entre otras. 

En el caso que la insuficiencia tiroidea este presente desde el nacimiento, se denomina hipotiroidismo neonatal y puede deberse a que la madre haya tenido insuficiencia tiroidea. 

El hipotiroidismo es más común que el hipertiroidismo, presentando una mayor prevalencia en las mujeres, siendo hasta 5-8 veces más frecuente. 

Manifestaciones clínicas 

El hipotiroidismo puede ser clínicamente evidente o subclínico, pudiendo afectar a todos los sistemas orgánicos.   

La clínica dependerá de la magnitud del déficit hormonal, la velocidad con la que se desarrolle, la edad del paciente y la repercusión sobre los diferentes tejidos. Suele instaurarse de forma progresiva, pudiendo encontrar los siguientes

signos y síntomas.

Neuropsiquiátrico:

• Cefalea
• Alteración de la visión nocturna
• Nistagmo
• Hipoacusia de percepción
• Enlentecimiento y/o disminución de las funciones intelectuales (pensamiento, habla, memoria y aprendizaje)
• Apatía
• Desorientación subjetiva
• Confusión
• Trastornos psiquiátricos: depresión y paranoia con mayor frecuencia, además de ansiedad y psicosis.
• Somnolencia
• Hipersensibilidad a opiáceos, sedantes y anestésicos.
• Letargo
• Coma (evolución a coma mixedematoso) 

Aparato respiratorio: 

• Hipoventilación
• Apnea obstructiva del sueño (relacionada con la macroglosia) 

Sistema cardiovascular: 

• Bradicardia
• Disminución del gasto cardíaco y la contractibilidad cardíaca
• Reducción del flujo sanguíneo a los tejidos
• Disfunción diastólica ventricular, que produce una disminución en la precarga, contribuyendo a la aparición de insuficiencia cardíaca (en el hipotiroidismo grave)
• Hipertensión diastólica
• Cambios en el ECG: prolongación del intervalo PR, onda P y complejo QRS con baja amplitud, alteraciones del segmento ST y ondas T invertidas o aplanadas.
• En caso de HTP severo: derrame pericárdico (rara vez produce taponamiento cardíaco). 

Función renal: 

• Disminución del flujo sanguíneo renal, tasa de filtración glomerular y capacidad tubular reabsortiva. 

Metabolismo energético: 

• Disminución del metabolismo energético, con baja tasa de metabolismo basal y disminución del apetito.
• Disminución en la producción de calor, causando intolerancia al frío y temperatura corporal más baja.
• Disminución en la síntesis y degradación de proteínas
• Acumulación de lípidos (hipercolesterolemia)
• Ganancia de peso 

Aparato digestivo: 

• Estreñimiento
• Malabsorción
• Distensión abdominal
• Puede haber elevación de transaminasas 

Sistema musculoesquelético: 

• Lentitud de movimientos y retraso en los reflejos osteotendinosos
• Rigidez y dolores musculares (se agravan con las temperaturas frías)
• Debilidad y fatiga
• Hipoestesias y parestesias en extremidades
• Mioclonías
• Déficit en las primeras fases de la vida: disgenesia epifisaria 

Sistema hematopoyético: 

• Disminución de la masa eritrocitaria: anemia normocítica normocrómica leve
• Puede haber alteración en la adhesión plaquetaria y la coagulación 

Cara, piel y anejos:

• Macroglosia
• Engrosamiento de mucosas faríngeas y laríngeas
• Rostro, manos y pies hinchados
• Edema periorbitario
• Piel pálida, fría y reseca
• Mayor tendencia a hematomas por fragilidad capilar y retraso en la curación de heridas
• Cabello quebradizo, seco, con tendencia a caerse
• Uñas quebradizas, con crecimiento lento 

Función reproductora: 

• Mujeres: disminución de la líbido, anovulación, menstruación excesiva e irregular, fertilidad reducida y mayor riesgo de abortos espontáneos.
• Hombres: disminución de la líbido, oligospermia y disfunción eréctil. 

Diagnóstico 

Tras realizarse una exploración física, mediante la palpación y auscultación de la glándula, se realizarán pruebas para valorar la función tiroidea (determinaciones analíticas, gammagrafía, biopsia, etc). 

En el hipotiroidismo, indistintamente de su etiología, existe una disminución en la secreción de hormonas tiroideas, apreciándose esta alteración en la analítica sanguínea. 

Dado que la mayoría de los casos de hipotiroidismo son primarios, se encontrará además una elevación de la TSH, siendo este el mejor test de cribado del hipotiroidismo. En estos casos, se recomienda completar la analítica con una determinación de T4. Si se sospecha de etiología primaria autoinmune, se determinarán además los niveles de anticuerpos antitiroideos (Ac anti- TPO y Ac antitiroglobulina).  

En los pacientes diagnosticados de hipotiroidismo central, con niveles de TSH normales o indetectables, se evaluará además la función del eje hipotálamo- hipofisario, realizándose además estudios de imagen de la región selar y supraselar.

Otros hallazgos en el hipotiroidismo son: anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de la CPK y alteraciones en el ECG. 

Tratamiento 

El tratamiento de elección del hipotiroidismo es la levotiroxina (T4). Se trata de una prohormona, cuya principal ventaja es que su conversión a T3 se regula de manera fisiológica en función de las necesidades de los tejidos, presentando una vida media de 7 días. 

Se recomienda su ingesta en ayunas, vigilando algunos alimentos (café, fibra, soja) y fármacos (hierro, calcio, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, colestiramina, anticonvulsivantes, rifampicina) que disminuyen su absorción o alteran su metabolismo, para no administrarse simultáneamente. 

Antes de iniciar el tratamiento con hormona tiroidea, se tiene que descartar una alteración del eje adrenal para su sustitución previa, ya que si no se realiza en este orden podría desencadenarse una insuficiencia suprarrenal aguda. 

3.2.  Coma mixedematoso 

La crisis mixedematosa o coma mixedematoso es la forma más grave del hipotiroidismo, causado por un déficit importante de hormonas tiroideas. 

Puede resultar del progreso del hipotiroidismo, de forma lenta y gradual, o puede desarrollarse abruptamente por un factor precipitante como la exposición al frío, el uso de sedantes, una infección, traumatismo o infarto agudo de miocardio, la resección tiroidea, tratamiento con fármacos antitiroideos o la radioterapia cervical.  

Manifestaciones clínicas 

El paciente en coma mixedematoso puede presentar: 

• Disminución de la capacidad mental, presentando desde leve aletargamiento hasta grave obnubilación
• Habla lenta y confusa
• Letargia y somnolencia
• Estupor progresivo
• Convulsiones
• Respiración significativamente deprimida, con ruidos respiratorios añadidos
• Hipoventilación
• Ronquera
• Hipotensión y bradicardia
• Disminución del gasto cardíaco
• Hipoglucemia
• Hipotermia grave
• Hiponatremia
• Reflejos tendinosos profundos disminuidos 

Estos signos y síntomas, junto al colapso cardiovascular y el shock, precisan de una intervención inmediata para que el paciente sobreviva. 

Diagnóstico y tratamiento 

El diagnóstico del coma mixedematoso es básicamente clínico. Dada la gravedad de la situación, debe iniciarse el tratamiento inmediatamente tras su diagnóstico clínico y la extracción de muestras analíticas para determinar los niveles de TSH, T4L y cortisol. 

El tratamiento se basa en apoyar las funciones vitales mientras se restaura el eutiroidismo, a través de las siguientes acciones: 

• Administración de levotiroxina vía endovenosa e hidrocortisona previa, en casos de insuficiencia hipofisaria, suprarrenal o hasta que se descarten. 

• Vigilancia del estado respiratorio, la adecuada ventilación y saturación de oxígeno, por si fuese necesaria la asistencia respiratoria con administración de oxígeno suplementario y /o intubación y ventilación mecánica si el paciente progresara a estado de coma. 

• Supervisión de las constantes vitales y arritmias cardíacas, con reposición de líquidos endovenosos para restaurar la hemodinamia.
• Monitorización de la temperatura corporal, realizando un recalentamiento pasivo con una manta para revertir la hipotermia. En aquellos casos en que sea necesario un recalentamiento activo, mediante el uso de mantas de calentamiento, se vigilará la presencia de hipotensión y el incremento en las demandas de oxígeno que puede causar. 

• Vigilancia de la glucemia, por si precisara la administración de glucosa intravenosa. 

• Valorar posibles fuentes de infección (sangre, esputo y/o orina) y administrar antimicrobianos para la infección si se considera oportuno. 

3.3. Hipertiroidismo 

El hipertiroidismo se define como la situación clínica caracterizada por un exceso de hormonas tiroideas, producida como consecuencia de un aumento en la síntesis y la secreción de éstas por la glándula tiroides. 

Las causas de hipertiroidismo pueden clasificarse en dos grupos, en función de si son endógenas o exógenas. 

Causas endógenas, por aumento en la producción de hormonas tiroideas: 

• Enfermedad de Graves Basedow (EGB): se trata de una afección autoinmunitaria, que suele ser hereditaria, en la que se forman autoanticuerpos que estimulan los receptores de TSH en la tiroides de forma no regulada.
  
  Es la causa más frecuente de hipertiroidismo (60- 70% de los casos), con una mayor afectación en mujeres en edad fértil (relación 10:1) y un pico de incidencia en las edades comprendidas entre los 20-40 años.
  
  Los síntomas de hipertiroidismo pueden ser de carácter moderado- severo, desarrollándose de forma rápidamente progresiva y se asocian a la presencia de bocio difuso.

Esta alteración puede aparecer tras un shock emocional, estrés o infección. 

• Bocio multinodular y adenoma tiroideo tóxico (BMN y ATT):  se trata de nódulos benignos situados en la glándula tiroidea que secretan hormonas tiroideas. Son la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Presentan mayor prevalencia a medida que incrementa la edad, siendo más frecuentes en áreas con deficiencia de yodo.

La severidad del cuadro puede variar desde un hipertiroidismo subclínico a uno franco, pero en general son menos graves que en la EGB y pueden tener predominio cardiovascular. 

Causas endógenas, por aumento en la liberación de hormonas tiroideas: 

• Tiroiditis subaguda granulomatosa de De Quervain: suele producirse tras un episodio vírico. En la mayoría de los casos se recupera el eutiroidismo una vez superado el episodio inflamatorio. 

• Tiroiditis linfocítica (silente) y tiroiditis posparto: forman parte de la patología tiroidea autoinmune, presentando anticuerpos antimicrosomales (anti- TPO). La tiroiditis posparto se produce durante el año siguiente tras el parto. 

Causas exógenas: 

• Sobredosificación de hormona tiroidea en su reemplazo
• Ingesta excesiva de yodo
• Administración de contraste yodado intravenoso
• Tiroiditis secundaria a fármacos (amiodarona, litio, interferón alfa, etc) o posradioterapia. 

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas y la severidad de los síntomas dependerán de los niveles de hormonas tiroideas, la causa del hipertiroidismo y factores individuales del paciente (edad, comorbilidades). 

El curso de esta patología suele ser leve, caracterizada por períodos de remisión y exacerbación, con una recuperación al cabo de los meses o años. En el caso que no se instaure tratamiento puede progresar de forma irreversible. 

Debido a que las hormonas tiroideas intervienen en las funciones de múltiples órganos y sistemas, podemos encontrar signos y síntomas en todos ellos, siendo las manifestaciones cardiovasculares las más frecuentes. 

Neuropsiquiátrico: 

• Ansiedad y nerviosismo
• Inquietud
• Irritabilidad
• Pérdida de concentración
• Insomnio
• Labilidad emocional
• Apatía y depresión (en ancianos)
• Hipomanía o manía
• Agitación
• Delirio
• Convulsiones
• Estupor
• Coma 

Aparato respiratorio: 

• Disnea de esfuerzo y en reposo
• Hiperventilación
• Exacerbación del asma
• Signos y síntomas compresivos locales, si se asocia a bocio de gran tamaño, como: tos, disnea o compresión traqueal. 

Sistema cardiovascular: 

• Taquicardia
• Palpitaciones
• Hipertensión sistólica
• Aumento del gasto cardíaco y contractibilidad cardiaca
• Ángor
• Estado hiperdinámico que puede causar, si persiste, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca.
• Arritmias cardíacas: taquicardia supraventricular y fibrilación auricular (más frecuente, especialmente en ancianos) 

Metabolismo energético: 

• Incremento en la termogénesis: intolerancia al calor, sudoración profusa y fiebre.
• Aumento del gasto metabólico basal: aumento de apetito y pérdida de peso. 

Aparato digestivo: 

• Disfagia (si se asocia a bocio de gran tamaño, por compresión local)
• Incremento en la motilidad intestinal
• Hiperdefecación o diarrea
• Malabsorción
• Elevación de las transaminasas 

Sistema musculoesquelético 

• Hiperreflexia
• Fatiga y debilidad generalizada
• Temblor distal
• Miopatía proximal
• Incrementa la resorción ósea: osteoporosis e incremento del riesgo de fracturas (si se mantiene en el tiempo)
• Acropaquia (EGB, inflamación de tejidos blandos) 

Cara, piel y anejos: 

• Retracción palpebral
• Orbitopatía tiroidea/ exoftalmos (EGB)
• Piel húmeda y caliente
• Hiperhidrosis
• Fragilidad capilar y ungueal
• Prurito 

Función reproductora: 

• Mujeres: alteraciones menstruales (oligomenorrea/ amenorrea), mayor riesgo de abortos espontáneos e infertilidad. 

• Hombres: ginecomastia y disfunción eréctil. 

En el caso de las tiroiditis causadas por un proceso vírico como la tiroiditis subaguda de De Quervain, con un proceso inflamatorio secundario, el paciente puede presentar malestar general, faringitis, fiebre y dolor en la glándula tiroidea (moderado/ intenso). 

Diagnóstico 

El diagnóstico del hipertiroidismo se realiza en base a los signos, síntomas y la determinación sérica de la TSH y hormonas tiroideas (T3 y T4), que se encuentran disminuidas e incrementadas respectivamente. 

Para determinar su etiología se obtendrá la información necesaria mediante la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio e imagen (gammagrafía tiroidea, ecografía con Doppler del tiroides) que se consideren oportunas en cada paciente según la sospecha etiológica. 

Tratamiento 

El tratamiento del hipertiroidismo dependerá de la causa subyacente y consiste con frecuencia en la combinación de terapias. Tiene dos objetivos principales, por un lado, lograr una rápida mejoría de los síntomas y por otro disminuir los niveles de hormonas tiroideas. 

Tratamiento sintomático: se realiza mediante el uso de bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) para controlar la hiperactividad adrenérgica asociada al hipertiroidismo. Su uso mejora los temblores, la ansiedad, el nerviosismo, la taquicardia, la presión arterial sistólica, la debilidad muscular, la intolerancia al calor y la hiperhidrosis. 

El BBA más utilizado es el propanolol, contraindicado en pacientes con broncoespasmo. En estos casos se pueden utilizar atenolol, metoprolol o bisoprolol, por ser más cardioselectivos. 

Reducción de los niveles de hormonas: 

• Tionamidas (metimazol, propiltiouracilo y carbimazol): son fármacos antitiroideos que producen una inhibición en la síntesis de hormonas tiroideas. Deben tomarse en ayunas, para prevenir que se disminuya su absorción por su interacción con algunos alimentos (nueces, harinas de soja y fibra dietética).
  
  Pueden administrarse de forma exclusiva o previamente al empleo del radioyodo o la cirugía. 

• Radioyodo: El radioyodo es captado por las células foliculares del tiroides, donde emite radiación beta que produce necrosis y destrucción de la glándula tiroides. Tras su empleo puede producirse una secreción aguda de hormonas tiroideas, motivo por el cual se vigilará al paciente en busca de signos de tormenta tiroidea.

Su uso está contraindicado en la lactancia y el embarazo, recomendándose evitar el embarazo en los 6 meses posteriores a su empleo.

• Cirugía: La intervención quirúrgica se reserva para circunstancias especiales, como en mujeres embarazadas que presentan alergia a los fármacos antitiroideos, pacientes con bocios grandes con síntomas obstructivos, en aquellos que no pueden tomar fármacos/ compuestos antitiroideos o en los que sea necesario una normalización rápida de la función tiroidea.
  
  La técnica recomendada en la EGB y el BMN es la tiroidectomía total o casi total. En el caso de ATT, la técnica recomendada es la hemitiroidectomía.
  
  Previo a la cirugía el paciente debería estar eutiroideo (siendo de utilidad el uso de los tratamientos descritos anteriormente) para prevenir la crisis tiroidea. 

 Los tres tratamientos descritos, utilizados para la reducción de los niveles de hormonas tiroideas, comparten las mismas complicaciones: hipotiroidismo permanente y recaída o hipertiroidismo recurrente. 

3.4. Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea 

La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea constituye la máxima expresión de gravedad del hipertiroidismo. Generalmente tiene un inicio repentino/abrupto, representando una urgencia médica.

Se trata de una exacerbación aguda del hipertiroidismo, que puede darse por no recibir tratamiento durante un largo tiempo o, con más frecuencia, como consecuencia de un acontecimiento estresante (embarazo o parto, cirugías, traumatismos, infecciones, tratamiento con amiodarona o yodo, cetoacidosis diabética, estrés emocional extremo, etc). 

Manifestaciones clínicas 

El cuadro clínico está provocado por una situación hipermetabólica causada por un exceso de hormonas tiroideas en sangre. 

Consiste en la exacerbación de los síntomas tirotóxicos, descritos anteriormente, pudiendo ir acompañados de: 

• Irritabilidad extrema
• Delirio psicótico
• Somnolencia, estupor o coma
• Diplopia
• Hipertensión
• Taquicardia marcada (>130 ppm) y arritmias
• Dolor torácico
• Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
• Disnea
• Hipertermia: presentan temperaturas corporales >38º de hasta 41,1 ºC, con comienzo insidioso alcanzando con rapidez niveles letales. Los ancianos pueden presentar normotermia.
• Vómitos y diarrea
• Dolor abdominal 

Sin la instauración de un tratamiento para revertirla, la crisis tirotóxica puede conducir al colapso circulatorio, hipotensión, coma y muerte del paciente. 

Diagnóstico y tratamiento 

El diagnóstico es principalmente clínico y su tratamiento debe ser inmediato para evitar la muerte del paciente. Los objetivos inmediatos del tratamiento son disminuir la frecuencia cardíaca, prevenir el colapso vascular y disminuir la temperatura corporal. 

Para ello se incluyen las siguientes medidas:  

• Administrar oxígeno humidificado para optimizar la oxigenación de los tejidos y cumplir con la alta demanda metabólica existente. 

• Control de los síntomas: mediante la administración de bloqueantes betaadrenérgicos, como el propanolol vía endovenosa, para bloquear los efectos simpáticos. 

• Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas: mediante la administración fármacos antitiroides como las tionamidas (propiltiouracilo y metimazol).
• Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3: mediante la administración de corticoesteroides (hidrocortisona, dexametasona) o contrastes yodados (ácido iopanoico). 

• Realizar medidas de enfriamiento para disminuir la temperatura corporal (como el uso de una manta hipertérmica-hipotérmica, bolsas de hielo, un ambiente fresco, paracetamol). Evitando el ácido acetilsalicílico, ya que los salicilatos bloquean el enlace de T3 y T4. 

• Medidas de apoyo: administración de líquidos, nutrientes, vitaminas y sedación si precisa. 

3.5. Tumores en la tiroide: bocio y enfermedad nodular 

Se define como bocio todo aumento de tamaño de la glándula tiroidea, ya sea difuso o nodular, lo suficientemente grande para causar un edema visible en el cuello. 

El bocio simple eutiroideo o no tóxico presenta una función tiroidea conservada y su desarrollo no está relacionado con patologías inflamatorias, autoinmunes, ni procesos infecciosos o neoplásicos. El incremento del volumen glandular se debe principalmente a un aumento del tejido tiroideo folicular, con un patrón que no permite la distinción de éste con el tejido tiroideo normal.  

Por su lado, se define el nódulo tiroideo como una lesión macroscópica limitada dentro de la glándula tiroidea, que se distingue a nivel radiológico por presentar un patrón diferente del resto del parénquima tiroideo. Pueden aparecer un nódulo tiroideo o varios sin ir relacionado con un aumento del tamaño de la glándula (bocio), denominándose tiroides nodular o multinodular. 

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, pequeños y asintomáticos. Pero en un 2-15% de los casos se trata de cáncer de tiroides. 

Tanto el bocio como la enfermedad nodular tiroidea (ENT) son muy frecuentes en la población general, con mayor afectación en mujeres, ancianos, personas que han recibido radiaciones ionizantes en la infancia o en zonas de deficiencia de yodo. En la mayoría de los casos se trata de patologías benignas.  

Se pueden clasificar el bocio y la ENT en función de: 

• Ingesta de yodo: bocio esporádico (afectación <10% de la población) o bocio endémico (afectación >10% de la población).

La mayoría de los casos de bocio endémico se deben a una ingesta deficiente de yodo. No suelen presentar síntomas excepto el edema en el cuello, que en función de su tamaño puede causar síntomas compresivos. Muchos de estos bocios ceden una vez se corrige el desequilibrio de yodo. 

• Morfología: bocio difuso o simple, uni/multinodular y bocio coloide. 

• Estado funcional: hipofunción tiroidea (como en la tiroiditis crónica autoinmune), función tiroidea normal (como en el bocio simple) o hiperfunción tiroidea (como en la enfermedad de Graves-Basedow o en el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico). 

• Tamaño: se puede clasificar el bocio en cuatro grados (0-III) según la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde un bocio apenas palpable o no palpable hasta un bocio visible a la distancia. 

Entre las causas que lo producen encontramos el déficit de yodo (dietas pobres en pescado), el origen inflamatorio (tiroiditis, postradioyodo e infecciosa), las sustancias bociógenas (tionamidas, salicilatos, litio, yodo, aceite de soja o de girasol, etc), las enfermedades tiroideas autoinmunes (EGB y tiroiditis de Hashimoto), las alteraciones congénitas y las fisiológicas (pubertad y embarazo), entre otras. 

Manifestaciones clínicas 

En la mayoría de los casos de bocio simple y enfermedad nodular los pacientes están asintomáticos, con una función tiroidea dentro de la normalidad. 

Pueden aparecer síntomas compresivos (5% de los casos) en función del tamaño y la velocidad de crecimiento de la glándula o del nódulo tiroideo como: 

• Disnea: se trata del síntoma más común en pacientes con bocio cervical o subesternal obstructivo. Puede aparecer al esfuerzo o ser posicional en decúbito, por afectación de la tráquea. 

• Tos: suele ser postural. Se encuentra presente en el 10-30% de los pacientes. 

• Alteraciones de la voz (disfonía, ronquera y voz bitonal) o disfagia: son síntomas menos frecuentes, producido por afectaciones de gran tamaño, que reflejan invasión local del nervio laríngeo o del esófago. 

• Cefalea, disnea, congestión facial, circulación colateral en la parte superior del tórax e ingurgitación yugular: presente en el bocio intratorácico, por compresión de las estructuras vecinas. 

• Desviación traqueal: puede ser palpable o visible en bocios asimétricos. 

En el bocio y los nódulos tiroideos, un crecimiento rápido puede deberse a procesos neoplásicos, pudiendo encontrar masas tiroideas junto a síntomas obstructivos o infecciosos, presentando fiebre junto a dolor cervical anterior. 

La importancia clínica del bocio y la ENT reside en la posibilidad de malignización, la disfunción hormonal y la compresión local de estructuras anatómicas colindantes que puedan producir. 

El cáncer de tiroides representa el 90% de las neoplasias endocrinas, incrementándose el riesgo de desarrollarlo si el paciente ha recibido radiación externa en cabeza, cuello o tórax en la niñez. 

Además, pueden complicarse con la aparición de hemorragias, quistes, fibrosis y calcificación.

4. ALTERACIONES EN LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES 

Las glándulas paratiroides están constituidas por cuatro glándulas que se encuentran situadas en la parte posterior de la tiroides, una en cada esquina de la glándula. Todas ellas funcionan juntas y producen la hormona paratiroidea (PTH), que tiene como función principal regular el metabolismo del calcio y el fósforo, en asociación con otras hormonas, actuando a nivel óseo, gastrointestinal y renal. 

Actúa sobre las células óseas estimulando la resorción ósea y a nivel renal incrementando la reabsorción tubular de calcio y la síntesis de 1,25 dihidroxivitamina D, que favorece la absorción de calcio a nivel intestinal y disminuye la reabsorción de fósforo. Como resultado produce un incremento en las concentraciones de calcio y una disminución en las de fosforo a nivel sanguíneo. 

En condiciones fisiológicas, las concentraciones de calcio en el espacio extracelular se encuentran estrechamente controladas. Cuando se produce un aumento en la concentración de calcio en este espacio se activan unos receptores de membrana situados en las glándulas paratiroideas, denominados calcium sensing receptors, que suprimen la secreción de PTH creando un sistema de retroalimentación negativa.

Imagen 8. Glándulas tiroides y paratiroides. 

4.1. Hipoparatiroidismo 

El hipoparatiroidismo es un trastorno endocrino que se caracteriza por presentar concentraciones bajas de calcio sérico (hipocalcemia) y altas en fosforo (hiperfosfatemia), como consecuencia de presentar niveles indetectables o inadecuadamente bajos de PTH. 

Las tres causas principales que pueden conducir al hipoparatiroidismo son: 

• Defectos genéticos que producen alteraciones en el desarrollo de las glándulas paratiroideas, o en su funcionamiento (en la síntesis, secreción o función de la PTH).
• Lesión autoinmunitaria (hipoparatiroidismo autoinmune)
• Ablación intencionada o lesión accidental, de una o varias glándulas paratiroides, durante la cirugía cervical (tiroidea, paratiroidea o laríngea), tratándose de hipoparatiroidismo postquirúrgico.   

De todas ellas, el hipoparatiroidismo postquirúrgico es la forma más común de presentación de este trastorno endocrino. Puede presentarse de manera aguda y grave, precisando la administración rápida de calcio vía endovenosa para paliar los síntomas. 

Existen factores de riesgo que afectan en el desarrollo de hipoparatiroidismo postquirúrgico, entre los que encontramos: 

• Intervenciones quirúrgicas más complejas y extensas
• Linfadenectomía
• Cirugía por enfermedad de Graves
• Recidivas de bocio
• Reintervenciones por hemorragia 

Manifestaciones clínicas 

En casos leves de hipoparatiroidismo es posible que no se produzcan síntomas. En los casos en que el trastorno sea mayor podemos encontrar los siguientes signos y síntomas: 

• Alteraciones neuromusculares que van desde parestesias hasta tetania
• Síntomas de tetania latente como: entumecimiento, calambres y hormigueo en las extremidades y rigidez en manos y pies.
• Signos positivos de Chvostek y Trousseau (tetania latente)
• Aumento en los reflejos tendinosos profundos
• Convulsiones
• Ansiedad, irritabilidad, depresión e incluso psicosis
• Alteraciones en el ECG y arritmias cardiacas (intervalo QT prolongado, cambios en el segmento ST)
• Hipotensión
• Broncoespasmo (en la tetania manifiesta)
• Disfagia
• Dolor abdominal
• Cataratas
• Sequedad en cabello y piel
• Uñas quebradizas
• Debilitamiento del esmalte dental

Diagnóstico 

El diagnóstico del hipoparatiroidismo se complica a menudo por la presencia de síntomas difusos (dolores, molestias), siendo especialmente útiles los estudios de laboratorio para realizarlo. En ellos encontraremos presencia de hipocalcemia, hiperfosfatemia y concentraciones disminuidas o indetectables de PTH. 

Además, se puede constatar la presencia de una mayor densidad ósea mediante radiografías óseas, además de alteraciones cardíacas en el ECG. 

Tratamiento 

El objetivo del tratamiento es tratar la causa del hipoparatiroidismo y corregir la hipocalcemia, manteniendo unas concentraciones de calcio y fósforo sérico adecuadas, para prevenir y/o eliminar los signos y síntomas derivados de la hipocalcemia. Para ello el tratamiento incluye la administración de vitamina D (dihidrotaquisterol si la función renal esta conservada y calcitriol en los casos en que existe afectación en la función renal), además de suplementos de calcio. 

La hipocalcemia puede causar laringoespamos, motivo por el cual se vigilará la aparición de estridor respiratorio o disfagia, que indicarían su aparición, para asegurar la permeabilidad de la vía aérea en el caso que se comprometiese. 

Se vigilarán estos signos de laringoespasmo, además de la aparición de contracciones musculares leves (especialmente en manos), ya que podrían indicar la aparición de tetania. Siendo necesario en estos casos la administración de gluconato cálcico vía endovenosa, para revertir la hipocalcemia y la clínica. 

Debido al riesgo de convulsiones que existe se mantendrá un entorno tranquilo, con disminución de estimulaciones sensoriales, para prevenirlas. 

4.2. Hiperparatiroidismo primario 

El hiperparatiroidismo se caracteriza por un exceso en la actividad de una o varias de las cuatro glándulas paratiroides, dando como resultado la secreción excesiva de PTH. Ésta promueve la resorción ósea, la absorción renal de calcio y la disminución en la reabsorción de fósforo, conduciendo a la descalcificación ósea, el desarrollo de cálculos renales, la hipercalcemia y la hipofosfatemia. 

El hiperparatiroidismo puede ser primario (causado por un adenoma de la paratiroides, múltiples neoplasias endocrinas o un trastorno genético) o secundario (causado por raquitismo, deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal crónica o abuso de fármacos como la fenitoína y los laxantes). 

El hiperparatiroidismo primario (HPP), como se ha descrito, es un trastorno frecuente del metabolismo mineral causado por el agrandamiento de una o más de las glándulas paratiroides. En la mayoría de los casos se debe a un adenoma paratiroideo único (85%), pudiendo estar causado también por afectación glandular múltiple por hiperplasia difusa o adenomas múltiples (15%) o por un carcinoma paratiroideo (<1%). 

En la actualidad los pacientes son diagnosticados de forma casual tras realizarse analíticas de rutina. 

Manifestaciones clínicas 

Los signos y síntomas clásicos del HPP vendrán determinados por las afectaciones que se produzcan a nivel renal, óseo y en la calcemia del paciente. 

 Afectación renal: 

• Nefrolitiasis 
• Disminución de la tasa de filtración glomerular 

Afectación ósea: 

• Disminución de la densidad mineral ósea
• Osteoporosis de predominio cortical
• Predisposición a fracturas fáciles producidas por la degeneración ósea
• Dolor y sensibilidad esquelética: especialmente a nivel articular y en espalda.
• Deformidades
• Osteítis fibrosa quística 
• Artritis

Alteraciones en la calcemia por hipercalcemia: 

• Alteraciones neurológicas: cansancio, debilidad, cambios de humor, apatía, irritabilidad, ansiedad, depresión leve, falta de concentración, alteraciones cognitivas leves, pérdidas de memoria y alteraciones del sueño. 

• Alteraciones cardiovasculares: hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda en ausencia de hipertensión arterial, calcificación de la válvula aórtica y/o mitral y arritmias cardíacas. 

• Alteraciones neuromusculares: debilidad muscular, astenia y atrofia, especialmente en las extremidades inferiores. 

• Alteraciones digestivas: anorexia, náuseas, vómitos, dispepsia, polidipsia, estreñimiento y dolor abdominal. 

• Alteraciones renales: poliuria. 

• Confusión, coma y parada cardiaca en la tormenta paratiroidea. 

De todas ellas, las manifestaciones específicas del HPP son la nefrolitiasis (manifestación clínica más frecuente con un 15-20% de los casos) y la osteítis fibrosa quística (en <2% de los casos, con disminución de la densidad mineral ósea). 

Diagnóstico 

El HPP se caracteriza por hipercalcemia, hipofosfatemia y concentraciones elevadas o inapropiadamente normales de PTH. 

Para su diagnóstico será necesario realizar dos consideraciones iniciales, centradas en la determinación bioquímica del calcio y la PTH. La determinación de hipercalcemia en varias ocasiones es el mejor indicador de HPP. 

Las causas de hipercalcemia son numerosas (hipertiroidismo, feocromocitoma, insuficiencia renal, uso de fármacos como el litio y los tiazidas, inmovilización, etc), pero el HPP y el cáncer suponen más del 90% de los casos, siendo de utilidad la prueba de hormona paratiroidea con anticuerpos dobles para distinguir de cuál de las dos se trata. 

Tratamiento 

El único tratamiento definitivo de HPP es la intervención quirúrgica mediante la realización de una paratiroidectomía. 

En aquellos pacientes no candidatos al tratamiento quirúrgico o en aquellos que rechazan la intervención, se recomienda una adecuada hidratación (2 litros o más) con el objetivo de evitar la deshidratación y prevenir la aparición de cálculos renales, vigilándose la aparición de signos y síntomas relacionados con la evolución del trastorno. 

4.3. Crisis hipercalcémica

Se trata de una urgencia endocrinológica, caracterizada por calcemias séricas >13 mg/dl que se asocian a la disfunción multiorgánica. El hiperparatiroidismo primario es la causa subyacente más frecuente, siendo la mortalidad de esta complicación de hasta un 7%. 

En la crisis hipercalcémica se produce una afectación de la mayoría de los sistemas biológicos, encontrando las siguientes manifestaciones clínicas: 

• Neurológicas: de instauración sutil, pudiendo encontrar confusión, letargia y coma.
• Cardiológicas: acortamiento del segmento QT y arritmias cardíacas.
• Digestivas: anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento.
• Renales: deshidratación, oliguria e insuficiencia renal aguda. 

Dada su potencial mortalidad, la crisis hipercalcémica debe ser tratada de inmediato a través de los siguientes objetivos: 

• Reducir la hipercalcemia: mediante el uso de calcitonina y la diálisis en casos graves con insuficiencia renal. 

• Corregir la deshidratación e incrementar la eliminación renal de calcio: se realizará una rápida rehidratación mediante el uso de suero salino isotónico vía endovenosa (3-5l/día), para mantener un ritmo diurético de 100-150 ml/hora. Y una vez corregida la hipovolemia, se combinarán diuréticos de asa (furosemida) junto a la hidratación para incrementar la calciuresis. 

• Disminuir la resorción ósea: mediante el tratamiento con bifosfonatos (4 mg zoledronato en infusión endovenosa). 

5. ALTERACIONES EN LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES 

Las dos glándulas suprarrenales se encuentran unidas a ambos riñones en su parte superior. Cada glándula suprarrenal está formada por dos capas: una capa interna (médula) y una capa externa (corteza), que funcionan como glándulas endocrinas independientes produciendo las siguientes hormonas. 

Imagen 9. Glándulas suprarrenales. 

• Médula suprarrenal: produce catecolaminas, principalmente adrenalina y noradrenalina, considerándose una estructura neuroendocrina por el papel que desempeña en el sistema nervioso autónomo. La función de las catecolaminas es regular las vías metabólicas para promover el catabolismo del combustible almacenado, satisfaciendo de esta manera las necesidades calóricas de fuentes endógenas. 

• Corteza suprarrenal: la secreción suprarrenal hace posible que el cuerpo se adapte a todo tipo de estrés. Se encarga de la producción de las siguientes hormonas esteroideas: 

• Glucocorticoides: principalmente cortisol, son importantes para el metabolismo de la glucosa y para el de casi todos los órganos del cuerpo.
• Mineralocorticoides: como la aldosterona, ejercen sus principales efectos en el metabolismo de electrólitos (como el sodio).
• Hormonas sexuales: andrógenos y estrógenos. 

Alteraciones en la aldosterona 

La aldosterona se considera la principal hormona mineralocorticoide. Su principal función es regular la homeostasis del sodio, el volumen plasmático y la presión arterial. Mediante su acción, se produce una disminución en la excreción de sodio y agua a nivel renal, produciendo una retención de sodio y agua con una expansión de volumen en consecuencia, además de un incremento en la excreción renal de potasio e hidrógeno. 

La secreción de aldosterona se encuentra regulada por el sistema renina angiotensina. La renina, liberada a nivel renal en respuesta a la depleción de volumen, permite el paso del angiotensinógeno a angiotensina I inactiva. Ésta última se activará a angiotensina II, a nivel pulmonar bajo la acción de la enzima convertidora (ECA), produciendo vasoconstricción y promoviendo la síntesis y liberación de aldosterona por parte de la corteza adrenal. 

La secreción de aldosterona puede estar determinada además por el potasio y la hormona adrenocorticotropa. 

5.1. Hipoaldosteronismo primario 

El hipoaldosteronismo es un síndrome que cursa con niveles disminuidos de aldosterona, dando lugar a la aparición de hiponatremia asociada a hiperpotasemia y disminución de la volemia. 

El hipoaldosteronismo primario se debe a defectos primarios en la secreción de la aldosterona, caracterizado por una disminución en la concentración de aldosterona e incremento en los niveles de renina. 

Puede ser de causa adquirida (secundario a fármacos, infecciones, cirugía tras la resección de un aldosterona o como consecuencia a estados críticos con hipotensión/hipovolemia como la sepsis, neumonía, fallo hepático, renal, cardíaco, etc), causa congénita (déficit de aldosteronasintasa) o por enfermedad renal. La causa más frecuente es la insuficiencia suprarrenal primaria, asociándose además a un déficit de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales. 

Manifestaciones clínicas 

En el hipoaldosteronismo se produce una disminución en la reabsorción renal de sodio y agua, con incremento de la natriuresis y depleción de volumen intravascular, además de una disminución de la secreción renal del ion hidrógeno y de potasio, encontrando en consecuencia las siguientes alteraciones, signos y síntomas: 

• Hiponatremia
• Hiperpotasemia
• Acidosis metabólica hiperclorémica
• Deshidratación
• Hipotensión arterial
• Parestesias, debilidad, astenia e incluso arritmias cardiacas: causadas por las alteraciones electrolíticas del sodio y el potasio. 

Diagnóstico 

Se sospechará de hipoaldosteronismo en aquellas situaciones en que se evidencie hiperpotasemia y acidosis metabólica, principalmente si se asocia a hiponatremia.

En primer lugar, se deben descartar otras causas de hiperpotasemia como los fármacos (digoxina, IECA, heparina, etc) o situaciones de rabdomiólisis o hemolisis. 

En segundo lugar, se tiene que descartar la presencia de insuficiencia adrenal primaria, mediante la determinación de cortisol y ACTH basal. 

Y, por último, se determinarán los niveles basales de aldosterona y la actividad renina plasmática (basal y tras estímulo). En función de los resultados obtenidos se determinará el tipo de hipoaldosteronismo. 

Tratamiento 

En el hipoaldosteronismo primario se llevará a cabo un tratamiento específico en función del factor desencadenante que lo haya producido, como el inicio de tratamiento antibiótico en la causa infecciosa. 

5.2. Hiperaldosteronismo o aldosteronismo 

El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso en la secreción de aldosterona, producida por la glándula suprarrenal, independiente del sistema renina- angiotensina. Puede estar causado por diferentes procesos patológicos como: 

• Adenoma suprarrenal o aldosterona o síndrome de Conn
• Hiperplasia suprarrenal primaria (bilateral o unilateral)
• Carcinoma suprarrenal (unilateral)
• Hiperaldosteronismo familiar: remediable con la administración de glucocorticoides. 

Manifestaciones clínicas 

La expresividad clínica dependerá de las comorbilidades del paciente y del grado de hiperaldosteronismo que presente, siendo más intenso en los adenomas que en las hiperplasias. 

Las manifestaciones clínicas pueden ser variables, siendo frecuente la aparición de las siguientes alteraciones, signos y síntomas: 

• Hipertensión arterial (HTA): se trata del principal hallazgo clínico en el HAP. Pese a que algunos casos pueden presentar normotensión e incluso hipotensión leve, lo más habitual es la presencia de hipertensión grave, de predominio diastólico, resistente a los tratamientos habituales. 

• Cefalea o flushing facial: derivados del incremento de la presión arterial.  

• Debilidad, afectación visual y/o disminución del nivel de consciencia: en casos graves por el incremento de la presión arterial. 

• Hipervolemia sin edema 

• Hipopotasemia: tiende a ser relativamente estable, siendo más frecuente en los casos más graves. 

• Alteraciones causadas por la hipopotasemia: neuromusculares (debilidad muscular, calambres y/o parestesias), cardiológicas con arritmias (intervalo QT largo y ondas U), endocrinológicas (diabetes insípida nefrogénica), renales (poliuria) y metabólicas (intolerancia a la glucosa). 

• Hipernatremia: suele ser leve, con concentraciones estables alrededor de 143-147 mEq/L. 

• Hipomagnesemia: de carácter leve, debido a la pérdida urinaria de magnesio. 

• Predisposición a la tetania y las parestesias: por disminución en las concentraciones de calcio sérico ionizado derivadas de la alcalosis hipocalémica. 

• Alcalosis metabólica leve 

La triada clásica del HAP es la presencia de hipertensión arterial, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Sin embargo, la hipopotasemia es un hallazgo inconstante, presente en una minoría de los casos, por lo que se considera la HTA normocaliémica la forma de presentación más común del trastorno. 

El exceso de aldosterona produce además toxicidad a nivel cardiovascular incrementándose el riesgo de presentar eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (fibrilación auricular, síndrome coronario agudo, accidente isquémico transitorio, ictus y/o hemorragia), daño en órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, deterioro de la función renal y nefroesclerosis), síndrome metabólico y diabetes tipo 2, entre otros. 

Diagnóstico 

La aproximación diagnóstica del HAP consta de tres pasos: 

• Cribado: se realizará a los pacientes con alto riesgo de HAP, utilizándose como prueba más estandarizada el cociente aldosterona/ actividad de renina plasmática (ARP) a través de una extracción sanguínea. En el caso del HAP la aldosterona se encuentra elevada y la renina suprimida. 

• Confirmación: se realizará mediante pruebas específicas (prueba de sobrecarga salina intravenosa u oral, prueba de supresión con fludrocortisona o la prueba de captopril), debido al elevado porcentaje de falsos positivos que puede dar la elevación del cociente aldosterona/ ARP. 

• Diagnóstico etiológico: mediante diferentes pruebas (TC abdominal, cateterismo de venas adrenales, estudio genético, etc), que permitan identificar las causas que son potencialmente curables. 

Tratamiento 

Los objetivos del tratamiento del HAP son revertir los efectos adversos cardiovasculares, normalizar los niveles de potasio sérico en pacientes con hipopotasemia y normalizar la presión arterial. Para lograrlos, teniendo en cuenta su etiología, el enfoque terapéutico incluye: 

• Adrenalectomía laparoscópica unilateral: indicada en los pacientes con hiperaldosteronismo unilateral (hiperplasia o adenoma unilateral), lo que contribuirá a la mejora de la HTA, siendo curativa hasta en un 60% de los casos, además de a la resolución de la hipocalemia, en la mayoría de los pacientes.
  
  Previo a la cirugía se tratará la hipocalemia con espironolactona. Tras la cirugía el paciente puede precisar la administración de corticoesteroides, líquidos y otros fármacos para conservar la presión arterial y prevenir complicaciones agudas, debido a que puede presentar fluctuaciones en las hormonas suprarrenocorticales. 

• Tratamiento médico con antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM): en los casos con HAP debidos a enfermedad bilateral (hiperplasia o aldosterona bilaterales), como preparación a la cirugía y para aquellos pacientes en que la cirugía este contraindicada o la rechacen. La espironolactona es el ARM de primera elección, utilizándose la eplerenona como alternativa en el caso que apareciesen efectos secundarios por el uso de la espironolactona. 

• Administración de glucocorticoides: en los casos de hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides, utilizándose la dosis más baja posible que consiga disminuir la ACTH para normalizar los niveles de presión arterial (PA) y potasio. Para ello se utilizará la dexametasona como primera línea, quedando la prednisona como alternativa. En los casos en que no sea suficiente la administración de glucocorticoides, se puede añadir un ARM. 

Además, se aconsejarán cambios en el estilo de vida para un mejor control de la PA como: control del peso corporal, evitar el consumo de tabaco, realizar ejercicio regular y realizar una dieta restringida en sodio. 

5.3. Feocromocitoma 

Los feocromocitomas son tumores casi siempre benignos secretores de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) que se originan en las células cromafines de la médula suprarrenal y/o en los ganglios simpáticos o en sus proximidades (paragangliomas). La mayoría son esporádicos e hipersecretores de catecolaminas y sin tratamiento pueden asociarse con una elevada tasa de morbimortalidad cardiovascular. 

Manifestaciones clínicas 

Los pacientes con feocromocitomas esporádicos suelen presentar tumores grandes asociados a cuadros clínicos indicativos de hipersecreción adrenérgica, pudiendo experimentar los siguientes signos y síntomas: 

• Hipertensión arterial: se trata del signo más común, pudiendo ser permanente (aproximadamente en la mitad de los pacientes) o paroxística (en la tercera parte de los pacientes), presentando normotensión el resto de las pacientes.
• Hipotensión ortostática (70% de los casos sin tratamiento)
• Cefalea pulsátil: de intensidad y duración variables (frecuente en la mayor parte de los pacientes sintomáticos)
• Sudoración profusa (60-70% de los casos)
• Visión borrosa
• Vértigo
• Ansiedad
• Disnea
• Taquicardia/ palpitaciones (son habituales)
• Dolor torácico
• Rubor
• Frialdad en manos y pies: producidos por la vasoconstricción periférica.
• Temblor
• Poliuria, polidipsia
• Dolor abdominal
• Vómitos y diarrea
• Crisis de pánico, debilidad generalizada y disnea: más frecuente en los tumores productores de adrenalina.
• Otros (menos comunes): hiperglucemia, estreñimiento, papiledema, hipercalcemia o poliglobulia. 

La triada clásica, presente en la cuarta parte de los pacientes con feocromocitoma, consiste en la aparición de episodios de cefalea paroxística, diaforesis y taquicardia/palpitaciones en el paciente con hipertensión. La duración de los episodios puede ser variable, pese a que no suele ser superior a 30-40 minutos. Con el paso del tiempo, los episodios se hacen cada vez más frecuentes, intensos y duraderos. 

Se han descrito desencadenantes que pueden precipitar las crisis adrenérgicas o paroxismos de hipertensión, entre los que se encuentran: la ingesta de alcohol y alimentos que contengan tiramina, la palpación del tumor, la inducción anestésica o la maniobra de Valsalva. 

Diagnóstico 

Las indicaciones para realizar el cribado de feocromocitoma son: 

• Clínica sugestiva: triada clásica, síntomas adrenérgicos, especialmente si son paroxísticos o están precipitados por los desencadenantes descritos.
• Hipertensión arterial resistente o en personas jóvenes.
• Antecedentes familiares de feocromocitoma.
• Síndromes hereditarios relacionados con tumores productores de catecolaminas
• Incidentaloma suprarrenal. 

En estos casos con sospecha de feocromocitoma debe realizarse un estudio bioquímico, confirmándose el diagnóstico ante la presencia de elevación de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas plasmáticas y/o urinarias. 

Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico, se realizará un estudio de localización, mediante una TC (abdominopélvica) y/o una resonancia magnética (RM). 

Tratamiento 

El tratamiento de elección para los feocromocitomas es la resección quirúrgica, mediante la adrenalectomía laparoscópica o la laparotomía abierta (indicada en tumores de gran tamaño o invasivos), tratándose de la única opción curativa. 

La elevada morbimortalidad perioperatoria, causado por el exceso de catecolaminas, con una tasa de mortalidad del 30-45% de los casos se ha visto reducida hasta el 0-2,9% con las actuales técnicas quirúrgicas y la preparación médica que se realiza previa a la intervención. 

El tratamiento médico previo a la intervención se realiza para prevenir las complicaciones cardiovasculares (crisis hipertensiva y arritmias) durante el período perioperatorio. Este consiste en: 

• Bloqueo adrenérgico (mediante el bloqueo de receptores alfaadrenérgicos): se realiza con el objetivo de controlar la hipertensión arterial, además de reducir el riesgo y la gravedad de posibles crisis hipertensivas durante la intervención, secundarias a la liberación masiva de catecolaminas con la manipulación del tumor.
• Para ello suelen utilizarse como primera opción los bloqueadores de los receptores alfaadrenérgicos (fenoxibenzamina, doxazosina, prazosina y terazosina), pudiéndose añadir antagonistas del calcio (nicardipino), cuando no se consigue un control de la presión arterial adecuado, y la metirosina en asociación con bloqueadores alfa si no son efectivos los fármacos anteriores.
  
  Se recomienda iniciar el tratamiento 10-14 días antes de la intervención quirúrgica.
• Expansión de volumen: los niveles elevados de catecolaminas causan una vasoconstricción crónica con disminución del volumen circulante. Previo a la intervención quirúrgica y pasados 2-3 días tras el inicio del tratamiento con bloqueadores alfa, se recomienda iniciar una dieta con alto contenido en sodio (5 g/ día) e ingesta de fluidos abundante (2,5 l/ día) con el objetivo de reponer el volumen intravascular, previniendo de esta manera la hipotensión grave tras la disminución brusca de los niveles de catecolaminas una vez reseccionado el tumor.
  
  La noche previa a la intervención, se recomienda iniciar sueroterapia administrando 1-2 litros de solución salina isotónica, excepto en los casos en que exista insuficiencia cardíaca congestiva o renal concomitante. 

Cabe destacar que, pese a realizarse una adecuada preparación médica previa, puede producirse inestabilidad hemodinámica durante la cirugía, especialmente con la intubación y/o con la manipulación del tumor. Puede administrarse nitroprusiato de sodio, fentolamina o nicardipino en estos casos para revertir la crisis. 

5.4. Enfermedad de Addison 

La enfermedad de Addison es la forma más frecuente de insuficiencia suprarrenal o hipofunción suprarrenal. Se trata de un trastorno relativamente infrecuente, que puede presentarse en todas las franjas de edad y en ambos sexos. 

Los trastornos autoinmunitarios constituyen la causa más frecuentes de la enfermedad de Addison. En estos los anticuerpos circulantes reaccionan específicamente contra el tejido suprarrenal, causando destrucción de la glándula, produciendo una disminución en la secreción de andrógenos, mineralocorticoides y glucocorticoides. 

La enfermedad de Addison también puede desarrollarse debido a otras causas como: 

• Infecciones (tuberculosis, infecciones micóticas)
• Hemorragia en las glándulas suprarrenales
• Adrenalectomía bilateral
• Neoplasias
• Causas de hipofunción secundaria como: hipopituarismo, supresión brusca de tratamiento con corticoesteroides en tratamientos de largo plazo o la extirpación de un tumor no endocrino secretor de corticotropina. 

La crisis suprarrenal aguda/ crisis addisoniana aguda se produce cuando el almacén corporal de glucocorticoides se agota debido a un traumatismo, infección, cirugía u otro estresor fisiológico. Se trata de una urgencia médica que precisa tratamiento inmediato, ya que puede sobrevenir el coma y la muerte. 

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad de Addison incluyen: 

• Coordinación deficiente
• Depresión, labilidad emocional, confusión y apatía (20-40% de los casos)
• Alteraciones cardiovasculares: hipotensión ortostática, disminución del gasto cardíaco, pulso débil e irregular
• Debilidad muscular o fatiga
• Hipotensión
• Hipoglucemia en ayuno
• Anorexia y pérdida de peso
• Deseo de consumir alimentos salados
• Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea crónica 
• Amenorrea
• Oscurecimiento de cicatrices y áreas de vitíligo
• Incremento en la pigmentación de la piel y mucosas
• Alteraciones electrolíticas: hiperpotasemia, hiponatremia e hipercalcemia. 

En la crisis addisoniana aguda encontraremos: 

• Alteraciones neurológicas: letargia, confusión, coma.
• Cefalea
• Hipotensión arterial o shock de origen mixto (hipovolémico y distributivo) resistente al tratamiento (aporte de volumen y drogas vasoactivas)
• Fiebre
• Profunda debilidad y fatiga
• Náuseas y vómitos intensos
• Dolor abdominal
• Signos de irritación peritoneal
• Diarrea
• Deshidratación
• Cianosis
• Alteraciones de laboratorio como: hipoglucemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipercalcemia, hiponatremia e hipocloremia. 

Diagnóstico 

Ante la presencia de las manifestaciones descritas anteriormente, se sospechará de hipofunción suprarrenal si aparecen las siguientes alteraciones analíticas: 

• Disminución de los contenidos plasmáticos de cortisol y sodio sérico
• Disminución de glucosa en ayuno
• Incremento de las concentraciones de corticotropina, potasio y nitrógeno ureico (BUN) séricos 

Tratamiento 

El reemplazo de corticoesteroides, con cortisona o hidrocortisona, es el tratamiento primario crónico en los pacientes con hipofunción suprarrenal primaria o secundaria. 

En el caso de la crisis addisoniana es necesaria una intervención inmediata, incluyendo los siguientes aspectos: 

• Vigilancia en la aparición de alteraciones en el nivel de consciencia que puedan comprometer la permeabilidad de la vía aérea (progresión al estado de coma) y valoración del estado respiratorio del paciente. 

• Monitorización hemodinámica: valorando la presencia de posibles arritmias secundarias a alteraciones electrolíticas, signos de shock, etc. 

• Administración inmediata de glucocorticoides: habitualmente se utilizan dexametasona e hidrocortisona vía endovenosa, pasándose a vía oral una vez estabilizada la fase aguda y en función de la tolerancia del paciente. 

• Restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico: reposición de líquidos, mediante el uso de cristaloides, en función de la hemodinamia y la diuresis del paciente, añadiéndose vasopresores si no hubiese respuesta al tratamiento inicial. Monitorización de los desequilibrios electrolíticos, realizándose un reemplazo si precisara. 

• Vigilancia de las cifras de glucemia, administrándose glucosa endovenosa si precisara. 

5.5. Síndrome de Cushing 

El síndrome de Cushing es la manifestación clínica de la hiperfunción suprarrenal, causado por las cantidades excesivas de hormonas adrenocorticales (principalmente cortisol) y, en menor medida, aldosterona y andrógenos. 

En el síndrome de Cushing se produce una pérdida de inhibición de la retroalimentación normal del cortisol, dando como resultado cantidades excesivas de cortisol circulante. Entre las causas que pueden producirlo encontramos: 

• Enfermedad de Cushing: por hipersecreción hipofisaria de corticotropina. 

• Iatrogénica: por la administración de glucocorticoides sintéticos de manera mantenida y a altas dosis. 

• Tumor suprarrenal (causa menos frecuente) 

• Tumores secretores de corticotropina en otro órgano: especialmente carcinoma broncogénico o pancreático (poco frecuente) 

Manifestaciones clínicas 

En el síndrome de Cushing podemos encontrar los siguientes signos y síntomas, derivados del exceso de cortisol principalmente: 

• Alteraciones de la personalidad
• Estados confusionales, ideas delirantes
• Alteraciones del sueño
• Hipertensión e insuficiencia cardíaca
• Aspecto de “cara de luna llena”
• Rubor facial
• Debilidad muscular
• Fatiga, cansancio
• Incremento de peso
• Obesidad troncal, con adelgazamiento de las extremidades (con pérdida de musculo y grasa)
• Intolerancia a la glucosa, pudiendo desarrollarse hiperglucemia y diabetes
• “Giba de búfalo” en el cuello (hipercifosis)
• Miopatías y osteoporosis
• Piel frágil y fina, que se lesiona con facilidad
• Estrías cutáneas púrpura
• Hematomas
• Deterioro en la cicatrización de heridas
• Disminución de la líbido
• En mujeres: hirsutismo, amenorrea, atrofia de las mamas, engrosamiento de la voz y agrandamiento del clítoris. 
• Los motivos principales por los que precisan su ingreso en Cuidados Intensivos son:
• Alteraciones graves del metabolismo hidrocarbonado o del equilibrio hidroelectrolítico: fundamentalmente hipopotasemia.
• Complicaciones derivadas de la hipertensión arterial: cardíacas y/o neurológicas.

Diagnóstico 

El diagnóstico del síndrome de Cushing se basa en la presencia de cifras elevadas de cortisol plasmático y en orina, confirmándose mediante la realización de una prueba de supresión con dexametasona (administración de dosis bajas de dexametasona durante la noche), en la que se evidencia la imposibilidad de suprimir la producción de cortisol.

Una prueba de supresión de dexametasona con dosis elevadas y una prueba de corticotropina en plasma, pueden determinar además la causa del síndrome de Cushing.

Las pruebas de imagen (TC, angiografía, RM) pueden ayudar en la localización de tumores. 

Tratamiento 

El tratamiento del síndrome de Cushing va dirigido a tratar la causa que lo desencadena, mediante: 

• Cirugía: para la resección de tumores hipofisarios (hipofisectomía transesfenoidal) o suprarrenales (adrenalectomía unilateral o bilateral). 

• Radioterapia: como parte del tratamiento de tumores. 

• Fármacos: en tumores no endocrinos o si el tumor es inoperable, mediante el uso de inhibidores de enzimas suprarrenales (como mitotano, ketoconazol, metirapona o aminoglutetimida), vigilándose de cerca por si surgen síntomas por un funcionamiento suprarrenal inadecuado además de efectos secundarios de los propios fármacos. 

Reducción gradual de los corticoesteroides, si se debe a su administración, a las dosis mínimas requeridas para el tratamiento de la patología subyacente. 

6. ALTERACIONES PANCREÁTICAS 

El páncreas se encuentra ubicado en la curva del duodeno, extendiéndose horizontalmente detrás del estómago y expandiéndose hasta el bazo. Presenta funciones tanto endocrinas como exocrinas. 

Los islotes de Langerhans realizan la función endocrina produciendo, a partir de las células que lo componen, las hormonas somatostatina, glucagón e insulina.

Imagen 11. Páncreas y células que lo componen 

La insulina es una hormona anabólica o de almacenamiento, que tiene como función principal reducir los niveles de glucemia promoviendo la captación de la glucosa en el tejido adiposo, incrementando el almacenamiento de la grasa de los alimentos, además de en el hígado y el músculo esquelético, donde forman glucógeno a partir de la glucogénesis. La insulina inhibe además la lipolisis. Su efecto metabólico se encuentra contrarrestado por hormonas contrarreguladoras como el glucagón y las catecolaminas. 

La diabetes mellitus es una patología clínica asociada a hiperglucemia, como trastorno metabólico principal, causada por una deficiencia de insulina o resistencia, absoluta o relativa, a ésta. Existen tres tipos de diabetes mellitus. 

• Diabetes mellitus tipo 1 (5-10% de los casos de diabetes): este tipo de diabetes se caracteriza por presentar una destrucción de las células beta del páncreas, causando declinación y ausencia de la secreción de insulina. Se cree que esta destrucción se debe a la combinación de factores genéticos, inmunitarios y ambientales. 

• Diabetes mellitus tipo 2 (90-95% de los casos de diabetes): en este tipo las células beta del páncreas producen insulina, pero en cantidades insuficientes para contrarrestar las resistencias que presentan los tejidos a su acción. Este tipo de diabetes aparece con más frecuencia en personas con obesidad, antecedentes familiares y/o antecedentes de diabetes gestacional. 

• Diabetes gestacional: durante el embarazo se secretan hormonas placentarias que causan resistencia a la insulina pudiendo causar diabetes gestacional. Esta se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de aparición durante el embarazo. Presentan mayor riesgo para su desarrollo las mujeres con marcada obesidad, glucosuria, antecedentes de diabetes gestacional o familiares de diabetes. 

La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente y grave en pacientes con diabetes mellitus. Se considera hipoglucemia cuando la persona presenta niveles de glucemia

En la hipoglucemia es esencial su confirmación y tratamiento precoz mediante el aporte de glucosa. Este aporte se realizará vía oral si el paciente puede ingerir, mediante el aporte de hidratos de carbono de absorción rápida o vía endovenosa, con la administración de glucosa, o bien mediante la administración de glucagón, endovenoso o subcutáneo, si el paciente no puede ingerir. 

En el lado opuesto encontramos complicaciones derivadas de la hiperglucemia, como son la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. 

6.1. Cetoacidosis diabética 

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda de la crisis hiperglucémica relacionada característicamente con la diabetes mellitus tipo 1, tanto en pacientes ya diagnosticados como en los debuts de la patología, pudiéndose presentar también en personas con diabetes mellitus tipo 2, con menos frecuencia (10-30% de los casos), en situaciones de estrés significativo o patología aguda. 

LA CAD se produce por un déficit absoluto de insulina disponible, como sucede en el debut de la diabetes mellitus tipo 1 o cuando se abandona la terapia insulínica, o un déficit relativo, relacionado con un incremento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). 

Ante la disminución de la insulina efectiva circulante se produce una menor captación de glucosa en las células. Como resultado se produce un aumento en la producción de glucosa a través de la gluconeogénesis (en hígado y riñón), la glucogenólisis (a partir del glucógeno) y la lipolisis (a partir de los ácidos grasos), con una disminución en su utilización periférica que causa hiperglucemia e hiperosmolaridad. 

El incremento de la lipólisis conduce a una mayor producción de cuerpos cetónicos, dando lugar a la aparición de cetonemia y acidosis metabólica. La cetonemia, junto a la hiperglucemia existente, producen una diuresis osmótica con poliuria que genera deshidratación y una importante pérdida de electrolitos. La acidosis metabólica por su parte afecta además en las concentraciones de potasio sérico, incrementándose a medida que empeora la acidosis. 

La gravedad de la CAD viene determinada principalmente por el grado de acidosis metabólica, los niveles de bicarbonato y el estado del nivel de consciencia del paciente. 

Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo de la CAD encontramos: 

• Insuficiencia o ausencia de insulina
• Falta de adherencia a la terapia insulínica
• Infecciones
• Patologías agudas (infarto agudo de miocardio, sepsis, pancreatitis y traumatismos).
• Estresores físicos y/o emocionales
• Cirugías
• Fármacos (glucocorticoides, antipsicóticos atípicos) 

La causa más común en el desarrollo de la CAD son las infecciones. 

Manifestaciones clínicas 

Los pacientes con CAD suelen presentar signos y síntomas a las pocas horas del inicio del episodio, entre los que encontramos: 

• Alteraciones en el nivel de consciencia desde letargia, obnubilación a coma.
• Cefalea
• Visión borrosa
• Hipotensión ortostática
• Hipotensión y taquicardia con pulso débil
• Shock (en casos graves)
• Respiración de Kussmaul (hiperventilación con respiraciones rápidas y profundas).
• Poliuria, polidipsia y polifagia
• Nicturia
• Sequedad de mucosas y signo del pliegue positivo
• Pérdida de peso
• Debilidad y calambres musculares
• Síntomas gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal difuso.
• Aliento con olor afrutado (producido por la acetona)
• Hiperglucemia
• Cetonemia y cetonuria
• Hiponatremia (el sodio sérico puede ser normal o elevado en situaciones de pérdida importante de volumen)
• Hiperpotasemia
• Incremento en las cifras de creatinina, nitrógeno ureico en sangre y hematocrito, como consecuencia de la deshidratación. 

La presencia de alteraciones del estado mental, respiración de Kussmaul o aliente afrutado indican CAD evolucionada. 

Diagnóstico 

El diagnóstico de la CAD se basa en la clínica, además de en los hallazgos de laboratorio que se indican a continuación: 

• Hiperglucemia (250-800 mg/dl, superior en pacientes en coma)
• Acidosis metabólica (pH < 7,3) y/o bicarbonato
• Glucosuria, cetonuria y cetonemia 

En el ECG se puede apreciar además alteraciones relacionadas con la hiperpotasemia. 

Tratamiento 

Se trata de una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus si no se reconoce y trata a tiempo. 

Una vez realizada la estabilización inicial de la vía aérea, la respiración y la circulación como prioridad, el tratamiento específico de la CAD se basa en: 

• Corrección de la hipovolemia: se realizará mediante una reanimación con volumen utilizando solución salina isotónica inicialmente, sustituyéndose posteriormente por otras soluciones según las necesidades del paciente (como la solución salina hipotónica o el suero glucosado al 5%). El paciente puede precisar el paciente hasta 6-10 L de líquidos endovenosos para reponer las pérdidas causadas por la hiperventilación, la poliuria, los vómitos y la diarrea.
  
  La expansión de volumen contribuye a la corrección de la inestabilidad hemodinámica, la eliminación de glucosa y cetonas vía renal, la mejora de la sensibilidad a la insulina y la reducción de los niveles hormonales contrarreguladores. 

• Vigilancia y reposición de electrolitos, principalmente el potasio, en función de los resultados de las pruebas de laboratorio. 

• Corrección de la hiperglucemia gradualmente: se realizará mediante la infusión endovenosa de insulina de manera regular, para mantener los niveles de glucosa en sangre entre 150-200 mg/dl, realizándose mediciones horaria de la glucemia para un adecuado control de ésta. Tras la estabilización de la glucemia se reiniciará la terapia subcutánea de insulina, retirando la endovenosa.
  
  Se vigilará la posibilidad de que se produzca hipopotasemia, debido a que con el aporte de insulina el potasio se moviliza hacia el espacio intracelular, pudiendo causar arritmias cardiacas. 

• Corrección de la acidosis metabólica: a medida que se normaliza la glucemia, mediante la fluidoterapia y el aporte de insulina, se corrige la acidosis. 

6.2. Estado Hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (HHS) 

El estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico es una descompensación metabólica aguda grave relacionada con la diabetes mellitus tipo 2. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia marcada (600-1200 mg/dl), hiperosmolaridad plasmática (>320 mOsm/L, pH >7,3) y grave deshidratación sin cetoacidosis. 

Es una complicación potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad 10 veces superior respecto la CAD. El resultado clínico y el pronóstico en el HHS están determinados por factores como: la edad, el grado de deshidratación y la presencia o ausencia de otras comorbilidades concomitantes.

El HHS presenta una fisiopatología similar a la CAD, con la diferencia que el HHS se asocia a unos niveles más altos de insulina y más bajos de glucagón, siendo estos niveles de insulina suficientes para suprimir la lipolisis y la cetogénesis (producción de cuerpos cetónicos), presentando una cetonemia y acidemia muy leves o ausentes. Sin embargo, los niveles de insulina son insuficientes para prevenir la hiperglucemia, presentando cifras mayores que en la CAD, la hiperosmolaridad plasmática y la deshidratación, siendo estas más graves en el HHS en comparación con la producida en la CAD presentando más riesgo de colapso cardiovascular. 

Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo del HHS encontramos: 

• Infección (respiratoria, gastrointestinal, genitourinaria) 

• Fármacos (diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, glucocorticoides, antipsicóticos atípicos) 

• Patologías agudas cardiovasculares (ictus, angina de pecho e infarto agudo de miocardio) 

• Diálisis 

La causa más frecuente del HHS, de la misma manera que ocurre en la CAD, es la infección. 

Manifestaciones clínicas 

El desarrollo del HHS es menos agudo que en la CAD, con una instauración gradual que puede tardar entre días y semanas. A medida que progresa el síndrome podemos encontrar los siguientes signos y síntomas: 

• Alteraciones en el nivel de consciencia: letargo, estupor y coma. Siendo estas alteraciones mayores que en la CAD, causadas por una mayor hiperosmolaridad.
• Déficit neurológico focal
• Delirios, alucinaciones
• Mayor riesgo de edema cerebral que en la CAD
• Alteraciones en la agudeza visual
• Frecuencia respiratoria normal o taquipnea (si existe acidosis concomitante)
• Hipotensión, taquicardia, pulso débil
• Poliuria, polidipsia y polifagia
• Diaforesis
• Deshidratación severa
• Sequedad en piel y mucosas
• Relleno capilar retardado
• Fatiga, debilidad, malestar
• Hipernatremia
• Glucosuria
• En el caso que se deba a un proceso infeccioso pueden presentar, además: fiebre y debilidad general.
• En el caso que se deba a una patología cardiovascular pueden presentar, además: dolor torácico, opresión torácica, palpitaciones, cefalea y mareo. 

Diagnóstico 

Los criterios diagnósticos del HHS se definen por los siguientes parámetros analíticos, junto a la clínica descrita: 

• Hiperglucemia (niveles 600-1200 mg/dl)
• Hiperosmolaridad plasmática (> 320 mOsm/L)
• pH arterial >7,3 y bicarbonato sérico >15 mmol/L
• Ausencia de cetoacidosis significativa 

Además, se obtendrá información mediante un electrocardiograma, Rx tórax y/o muestras para cultivo según precise. 

Tratamiento 

Los objetivos del tratamiento del HHS se basan en corregir el déficit de volumen de líquidos y los desequilibrios electrolíticos, tratar la causa precipitante y realizar una corrección lenta de la hiperglucemia.

Para ello, y de la misma manera que ocurre en la CAD, en primer lugar, se realizará una reanimación inicial prestando atención a las vías respiratorias, respiración y circulación (ABC), asegurando la vía aérea si el paciente presenta una puntuación en la escala de coma de Glasgow

• Corrección de la hipovolemia/ deshidratación: se realizará una reanimación con volumen agresiva, con solución salina isotónica, con un bolo inicial de 15-20 ml/kg, seguido de una velocidad de infusión de 200-250 ml/h. Se vigilará estrechamente el volumen administrado para prevenir la sobrecarga de líquidos e insuficiencia y arritmias cardíacas. 

• Vigilancia y reposición de electrólitos según precise. 

• Corrección de la hiperglucemia gradualmente: mediante la infusión endovenosa de insulina de manera regular, para mantener los niveles de glucosa en sangre alrededor de 300 mg/dl para prevenir el desarrollo de edema cerebral. Realizándose la reposición de líquidos endovenosa con suero glucosado al 5%, como en la CAD, cuando las cifras de glucemia disminuyen a 250-300 mg/dl. 

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