TEMA 1. BIOÈTICA I CURES INTENSIVES

"La malaltia margina, està renyida amb la vida comuna, vida dels altres, els sans"

(Soledad Puértolas)

1. LA BIOÈTICA 

1.1. Introducció 

Si en algun moment hem de parlar de la tecnologia és ara. Les Unitats de Cures Intensives (UCI) es caracteritzen pel gran ús de la tecnologia que permet donar solucions als problemes de salut i en moltes ocasions burlar a la mort. La seva aparició progressiva i l'ús rutinari tant en el pronòstic com en els tractaments, fa pensar que allibera els professionals assistencials i que per això disposen de més temps per a dedicar a la relació personal amb el pacient.

La història ens demostra que la tecnologia ha acabat per crear una nova cultura on el mitjà tècnic estableix una relació amb l'home. Tan intensa és aquesta relació que la nostra era és coneguda com l'era de la tecnologia. Modificant el mitjà (tècnic) es modifica també la relació de l'home amb la naturalesa, la qual cosa es tradueix en canvis que influeixen tant en els valors com en la manera d'entendre la vida. Podem afirmar llavors que l'home canvia el mitjà tècnic, però el mitjà tècnic també canvia a l'home.

A l'entorn de l'assistència hem estat testimonis com la tecnologia ha sectoritzat la malaltia i ha despersonalitzat la relació assistencial.

La malaltia, té a una persona com a protagonista, té una història, tenen un ambient, té una simbologia, té unes característiques definitòries, té unes dades quantitatives. El sentit holístic de la malaltia està sofrint, però s'han posat en marxa diferents tractaments, alguns d'ells són la Bioètica i la Humanització de l'assistència. En aquest tema ens proposem parlar una mica d'ells. 

1.2. El principi de la Bioètica 

En l'origen de la bioètica trobem a professor d'Oncologia Van Rensselear Potter qui va detectar la necessitat de crear una nova disciplina que unís el coneixement biològic

Fotografia per vchalup2

amb el coneixement dels sistemes de valors humans. És a dir, un diàleg entre científics i humanistes. Van Rensselaer Potter va concebre la bioètica com una ètica ambientalista, on la salut i supervivència de l'espècie humana no es poden veure de forma aïllada. 

En l'objectiu de la bioètica es troba la relació metge-pacient amb un desenvolupament que implica aconseguir un enfocament interdisciplinari i prospectiu. Malgrat ser una disciplina amb una vida relativament curta, la bioètica en les ciències mèdiques ha tingut un gran èxit. Ha transformat la forma de relacionar-nos amb els pacients, ha canviat el tradicional mètode paternalista per l'autonomia i amb això, una forma diferent de prendre les decisions mèdiques.

Les definicions que s'han donat de la bioètica són diverses, el que ens reflecteixen la varietat d'enfocaments i conceptes que ha desenvolupat aquesta disciplina. Una de les primeres definicions va ser: "La bioètica és l'estudi sistemàtic de la conducta humana en el camp de les ciències de la vida i de la cura de la salut, en tant que aquesta conducta s'examina a la llum dels valors i principis morals "(WT Reich. Encyclopedia of Bioetics). 

Un altres posen més èmfasi en donar una resposta als nous problemes plantejats per les ciències biomèdiques: "La bioètica és recerca ètica aplicada a les qüestions plantejades pel progrés biomèdic" 

1.3. Principis, valors i regles 

La reflexió bioètica es caracteritza per basar-se en fets, necessita principis i regles per interpretar la realitat. Dins dels principis reconeguts com a fonamentals, es troba el principi del respecte a la vida humana i el principi de l'autodeterminació de la persona (autonomia). Aquests dos principis no anul·len les normes específiques com el precepte de no matar, el concepte de mitjans proporcionats, l'acte de doble efecte, el consentiment lliure i informat, etc. A aquests principis cal afegir els clàssics de la deontologia mèdica com el principi de Beneficència: fer el bé o atorgar beneficis. Obrar en funció del major benefici possible per al pacient. La No-maleficència, aforisme conegut com a "primum non nocere". No produir dany i prevenir-lo. Inclou no matar, no provocar dolor ni sofriment, no produir incapacitats. Es relaciona íntimament amb la benevolència.

El principi de la confidencialitat. El pacient en la relació que estableix amb el professional, li permet conèixer parts del seu "jo" intern del seu "jo íntim" que li revela de forma voluntària. La confidencialitat està molt relacionada amb els principis ètics d'autonomia i no-maleficència.

Altres principis més recents contemplats des de la bioètica, com el principi utilitarista -representats per Singer (1979) i Harris (1975) - ens recorda que la rectitud moral i la injustícia de les accions estan determinades per la major utilitat possible per al major nombre possible de tots els éssers sensibles. El major bé per al major nombre de persones.

El reconeixement de la dignitat, principi pel qual es reconeix a la persona com un fi mai com un mitjà, principi que iguala en dignitat i valor a totes les persones humanes.

Principi de Justícia i equitat, entesa la justícia com a concepte moral, requereix que se li doni a la persona el que és degut. En Bioètica la justícia distributiva es basa en l'equitat en la distribució de càrregues i beneficis. Per aquest principi es protegeix als més desfavorits.

Tots aquests principis són les estructures inspiradores de les accions assistencials. Les regles o normes són més vigilants se centren en les accions, són determinants perquè els principis arribin a aplicar-se. 

La recerca d'equilibri entre els principis i els valors no és fàcil. Per a l'ésser humà sempre han existit coses valuoses, el bé, la veritat, la bellesa, la felicitat, la virtut. Els valors no són estàtics, van canviant al llac de la història segons el context social i el moment històric. Els valors sorgeixen amb una força especial, però també desapareixen o canvien. Tot grup social posseeix normes que regulen la conducta dels seus integrants i les manté dins d'uns límits. Les actituds i comportaments de les persones estan orientades per aquestes normes, ideals i valors del grup social, de tal manera que es van interioritzant en la consciència de cada persona.

Cuidar és una acció interactiva, la qual es basa en valors i el coneixement de la persona que es cuida (F. Torralba). Tenir cura admet la totalitat de la persona, les seves relacions amb l'entorn, les seves possibilitats (potenciant-), creences, valors i forma de vida. La cura és un acte de respecte per la vida de qui necessita cures. Aquestes idees es contraposen a identificar la persona com un problema a resoldre.

Igual que la cura, tota reflexió bioètica de la persona està condicionada pels seus propis valors, per les seves opcions, les seves creences, per les seves opcions de vida. El que ens porta a trobar-nos amb conflictes en què s'enfronten principis i valors. Ens ajudarà a resoldre conèixer les opcions sobre el sentit de la vida, la mort, la qualitat de vida, el sofriment, la vellesa, la sexualitat i l'ètica. 

1.4. La dignitat humana i la llibertat 

L'eix principal, el centre gravitacional en què es fonamenta una ètica que ens serveixi per construir unes cures dirigides a la protecció de la salut i a la investigació amb éssers humans, és el respecte a la dignitat humana.

La dignitat de l'home es basa en el fet que és "persona" amb categoria d'autoconsciència i autodeterminació. Lliure d'actuar i conscient, amb valor intrínsec per ser persona.

La dignitat ocupa un lloc destacat en l'àmbit de les cures. Quan apareix la malaltia l'ésser humà es torna vulnerable, fràgil i apareix la necessitat de dependre d'altres.

En l'ètica, en els drets humans, en els documents jurídics es parla de dignitat sense que hi hagi una definició concreta, el que dona lloc a discrepància d'opinions. En alguns fòrums defensen el concepte i el reivindiquen com un element intrínsec a l'ésser humà. I. Kant ens recorda que la dignitat és un valor innegociable -les coses tenen preu, només les persones tenen dignitat- Altres autors pensen que es tracta d'un terme "buit" que pot ser substituït per l'autonomia de la persona. 

La dignitat en l'entorn jurídic espanyol la trobem reflectida a través de la Constitució. L'article 10 de la Constitució Espanyola (CE) estableix que la dignitat de la persona, els drets inviolables que li són inherents, el lliure desenvolupament de la personalitat, el respecte a la llei i als drets dels altres són fonament de l'ordre polític i de la pau social, i que les normes relatives als drets fonamentals i a les llibertats que la Constitució reconeix s'interpretaran de conformitat amb la Declaració Universal de drets humans i els tractats i acords internacionals sobre les mateixes matèries ratificats per Espanya. La dignitat humana, recorden els juristes, està també reflectida en el dret a la igualtat i no discriminació (article 14 de la CE), en la integritat moral (article 15), 

En la pràctica tenim alguns exemples on poden veure’s alterats la igualtat de drets. Un exemple el podem trobar en la manipulació genètica on la recerca en aquest camp pot considerar a l'ésser humà, al pacient, com una cosa, un objecte, un mitjà o instrument, per al benefici de la mateixa investigació científica, de progrés general de la humanitat o de la pròpia medicina. És la bioètica amb les seves diferents concepcions, la qual pot donar una protecció adequada al valor primordial de la dignitat humana. La translació a la praxi diària ajuda a col·locar a l'home, a la persona, al centre de les nostres atencions amb una concepció antropològica de l'ésser, fugint de la sectorització de la malaltia que el medi altament tecnificat afavoreix.  

1.5. Individualitat, llibertat i autonomia. 

L'home és amo dels seus actes i per tant de si mateix el "jo" no és de res ni de ningú. La persona no és de ningú excepte de si mateixa. Això ens porta al fet que a través de la voluntat puc originar un acte o no originar-, el que em permet ser font dels meus actes i amo d'ells. El meu jo és únic i irrepetible "la naturalesa humana és multiplicable, repetible per generació, però la persona no" (Ibidem, pàg. 16 - 17). 

La persona experimenta la sensació de llibertat quan és responsable de l'elecció dels seus actes. Podeu escollir voler o no voler, això és la llibertat. Si algú m’imposa fer una cosa que no vull apareix el sentiment de frustració, d'injustícia contra la meva persona, de vulneració i indignitat. La llibertat d'elecció comporta l'absència de coacció i de manipulació. 

El Diccionari de Bioètica del Departament de Salut de Catalunya, defineix l'autonomia com la capacitat d'una persona de prendre decisions sobre els aspectes que afecten la seva vida i actuar seguint els seus valors i les seves creences personals.

El principi d'autonomia és considerat com el més nou del model principialista proposat per Beauchamp i Childress (model que desenvolupa el principi d'autonomia, beneficència, no-maleficència i justícia). Acaba amb el model secular del paternalisme assistencial tradicionalment representat pel metge, per a col·locar a la persona al centre de la relació, reconeixent la seva capacitat per escollir entre diferents opcions de com desitja viure i com desitja morir.

L'autonomia apareix en la bioètica de la mà del filòsof Immanuel Kant, ens recorda que les normes morals venen imposades a l'ésser humà des de la seva pròpia raó -aquesta és la seva dignitat suprema. Per a Kant la persona té valor i dignitat, no un preu com les coses materials. Hi ha una altra màxima kantiana que ens revela l'essència humana

"L'ésser humà no és un mer mitjà, sinó un fi en si mateix" principi que ha de regir tant en la investigació com en la pràctica assistencial.

Autors com Faden i Beauchamp defensen la tesi que les accions realitzades per les persones són autònomes si compleixen les següents característiques: 

            1 hi ha intencionalitat l'acció segueix un pla elaborat

            2 existeix coneixement. És a dir, la persona entén l'acció

            3 no hi ha control extern, manipulació, coacció ... 

"Cap home, pot a dreta llei, ser obligat a actuar o abstenir-se de fer-ho perquè d'aquesta actuació o abstenció hagi de derivar-se un bé per a ell, perquè això li ha de fer més feliç, o, perquè, segons l'opinió dels altres, fer-ho sigui prudent o just. Aquestes són bones raons per discutir amb ell, per convèncer-li o suplicar-li, però no per obligar-lo causar-li cap dany si obra de forma diferent als nostres desitjos. Perquè aquesta acció fos justificable, seria necessari que la conducta d'aquest home tingués per objecte el perjudici d'un altre. Per allò que no li pertoca més que a ell, la seva independència és de fet absoluta. Sobre si mateix, sobre el seu cos i el seu esperit, l'individu és sobirà. " 

Stuart Mill J. Sobre la llibertat. Madrid: Orbis, 1985; 32  

1.6. El consentiment informat 

El consentiment informat és el procediment que permet respectar la llibertat de les persones malaltes per decidir sobre el seu cos, la seva salut i la seva vida, permetent-los així assumir les seves pròpies responsabilitats en la presa de decisions sanitàries. És per tant un dels eixos principals, encara que no l'únic, d'una relació sanitària moderna i èticament coherent.

La primera sentència judicial que fa referència al dret d'atorgar el seu consentiment i que reconeix de forma explícita el dret d'autonomia del pacient va ser als EUA a principis de segle XX després extirpar un cirurgià un tumor d'un pacient que s'havia negat prèviament, reflectint el jutge Cardozo que "Tot ésser humà en edat adulta i sa judici té el dret a determinar el que s'ha de fer amb el seu propi cos; i un cirurgià que executa una operació sense el consentiment del seu pacient, comet una agressió per la qual se li poden reclamar legalment danys".

Posteriorment hi va haver més sentències que protegien l'autonomia de la persona malalta.

A Espanya l'any 1986 apareix la Llei general de sanitat es considera l'inici de la regularització del dret de la persona a consentir. Posteriorment l'entrada en vigor l'any 2000 del Conveni d'Oviedo afavoreix la creació de la Llei 41/2002 d'Autonomia del Pacient, de la Informació i la Documentació Clínica.

El substrat conceptual té el seu eix en la dignitat de la persona i el respecte a l'autonomia de la seva voluntat, i el principi de beneficència lligat a l'observança de les preferències del pacient

Els requeriments de la llei d'autonomia assenyalen que: tota actuació que es porti a terme sobre un pacient es realitzi amb previ consentiment, després de rebre la informació adequada. S'estableixen aquí tres moments, temporalment rellevants, per al Dret:

• Primer, ha de facilitar-se la informació adequada.

• Segon, ha d'obtenir-se el consentiment.

• Tercer, pot llavors realitzar-se l'actuació sanitària. 

El consentiment serà verbal en la majoria dels casos, però, es prestarà per escrit en els següents supòsits:

• intervenció quirúrgica
• procediments diagnòstics i terapèutics invasors i, en general,
• en aquelles aplicacions de procediments que suposen riscos o inconvenient sobre la salut del pacient ... 

També queda recollit com una obligació que han de prestar els professionals sanitaris - sempre en funció de la lex artis- en les directrius de l'administració sanitària, i en les exigències dels col·legis professionals tant en el Codi Deontològic (CD) de la infermera, com el CD metge. 

Suposa, per tant, un deure dels professionals sanitaris, al dret que té el pacient de ser informat, la infracció comporta responsabilitat. 

La llei també preveu excepcions al consentiment informat:

• Quan hi ha risc per a la salut pública
• En casos d'urgències en el qual no és possible la seva obtenció
• Rebuig del pacient a ser informat
• Per imperatiu legal
• Per incapacitat del pacient
• Privilegi terapèutic (només quan revelar tota la informació, suposa un dany o greu amenaça per al pacient) 

Podem concloure que tant des de l'aspecte ètic com el legal, el malalt té dret a ser informat sobre el seu tractament, les alternatives existents, el risc que comporta certes actuacions i els beneficis esperats. 

Del que no hi ha dubte és que, en qualsevol cas, el pacient ha de consentir i tot en absència d'informació, és el que alguns autors anomenen el consentiment desinformat voluntari 

1.7. El consentiment informat en Medicina Intensiva 

CODI ÈTIC DE LA SOCIETAT ESPANYOLA DE MEDICINA INTENSIVA CRÍTICA I UNITATS CORONÀRIES

Art. 3. Pel que fa a l'Autonomia del pacient

3.a. consentiment informat

Representa l'expressió del dret a acceptar o rebutjar lliurement un procediment diagnòstic o terapèutic després d'haver estat informat dels avantatges i inconvenients d’aquesta, tenint en compte els límits establerts per la Llei. Inclou el dret a rebutjar la participació en estudis, investigacions o assaigs clínics. En cas d'incompetència s'obtindrà el consentiment per representació 

El pacient ingressat a cures intensives moltes ocasions té dificultats que l'afecten en la presa de decisions. Està relacionat amb el tipus de tractaments (invasius), la gran quantitat de tecnologia utilitzada i els efectes secundaris derivada de totes elles. La capacitat de prendre decisions, a causa de la pròpia malaltia, pot estar disminuïda o simplement no estar. Moltes de les decisions terapèutiques s'han de prendre’s amb rapidesa per la urgència generada, quan concorre aquestes circumstàncies de considerar una de les excepcions que recull la Llei general de sanitat, en què no cal el consentiment informat del pacient.

La situació d'inestabilitat hemodinàmica que presenta el malalt ingressat a l’UCI amb decisions a prendre, on està en joc la vida del pacient, genera importants dilemes ètics. L'estratègia utilitzada per millorar aquesta situació entre els sanitaris és, la recerca de mitjans que facilitin la participació dels pacients en la presa de decisions. La comunicació continuada amb el pacient des del moment en què s'inicia la relació terapèutica i el registre en la història de la informació rebuda facilita aquest procés respectant la voluntat i valors de la persona.

El grup de bioètica de la SEMICYUC  ha elaborat un treball que recull el corrent d'opinió dels seus membres sobre el consentiment informat en les Unitats de Medicina Intensiva (UMI) publicat en 2002, pendent de revisió, i que exposo textualment. 

Les conclusions del grup de treball són les següents: 

1. Rebutja el consentiment genèric per la dificultat de documentar tota la complexitat del procediment en les UMI, encara que presenti avantatges de caràcter legal. 

2. Considera que l'estat de l'art de la medicina intensiva el constitueix el monitoratge del pacient, per poder rebre dades objectives i efectuar un tractament d'acord amb aquestes dades. Això vol dir que els familiars del pacient o el mateix pacient rebran la informació de tot el procés general que té lloc en una UMI, però no la signarà com si un document de CI es tractés. Cada hospital hauria de realitzar el seu propi full d'informació als pacients en funció de les seves característiques específiques. 

3. Dona suport el consentiment per procediments en les següents situacions: traqueostomia, transfusió sanguínia no urgent, fibroscòpia, intervenció quirúrgica urgent, hemodiàlisi, marcapassos que no sigui d'urgència vital, plasmafèresi, angioplàstia, noves tecnologies o aquelles que encara no han demostrat la seva eficàcia. 

4. Es posa èmfasi en la necessitat d'adquirir o desenvolupar les nostres habilitats per a proporcionar la informació diària programada als familiars del pacient, que s'ha de fer en horari laboral, sempre per la seva responsable mèdica. El grup de bioètica considera que la informació realitzada per metges que no són els responsables directes del pacient, tot i que necessària en algunes ocasions, no és la més recomanable. 

5. Les limitacions d'aquest document de recomanacions pel nostre grup de treball és la de considerar únicament l'opinió dels metges i no incloure l'opinió dels pacients. En aquest sentit, el grup de treball encoratja als seus membres, i de fet ja hi ha iniciatives que es publicaran pròximament, per a considerar l'opinió dels seus pacients i els seus familiars en el procés de la informació en les UMI. 

6. Les futures aportacions del grup, i lligades a aquest document, són les d'abordar clarament una rutina d'estimació de capacitat i unes recomanacions de decisió substitutòria per familiars i cercles pròxims, en el cas que calgués. 

Exemple del plantejament d'una situació clínica presentada a la Comissió d'Ètica Assistencial d'una pacient que manifesta rebuig al tractament, on s'enfronten dos principis bàsics de la Bioètica. 

Cas de Bioètica 

Dona de 49 anys, natural de Tarragona, treballa com a policia local, és soltera i sense fills. Viu des de fa anys amb la seva companya sentimental.

Diagnosticada en 2016 d'un càncer de mama dreta, es decideix realitzar tractament amb intenció curativa. En 2018, es detecta recidiva de la malaltia i es proposa realitzar quimioteràpia com a opció terapèutica. La pacient no es mostra molt conforme amb la proposta, és contrària a la presa de fàrmacs i prefereix altres opcions relacionades amb la medicina natural i l'homeopatia.

El setembre de 2019, ingressa al Servei d'Oncologia del seu hospital de referència trobant-se la malaltia en estat avançat. Donat el mal pronòstic, l'equip assistencial planteja iniciar tractament pal·liatiu i passar a mesures de confort quan sigui necessari. Un cop més la pacient es mostra reticent a la presa de medicaments i molt especialment, a la de mòrfics i sedants. Després de fracassar diverses vegades en l'objectiu de fer-li canviar d'opinió, l'equip assistencial es planteja si ha de respectar l'opció de la pacient costi el que costi o si ha de fer-ho només fins a un cert moment. 

Els dilemes ètics als quals s'enfronten els professionals que van assistir a aquesta pacient són: respectar l'autonomia de la pacient assumint totes les conseqüències que d'això deriven o, respectar el principi de beneficència que com a professionals de la salut han de complir. 

Recordem que l'autonomia fa referència al dret moral que assisteix a la pacient per prendre les seves pròpies decisions en relació amb la seva vida i la seva salut seguint el seu propi sistema de valors i principis. 

Tindrem en consideració:

• La Informació del pacient
• Consentiment informat / document de voluntats anticipades
• Avaluació psicològica 

La Beneficència fa referència a l'obligació moral de fer el bé, actuar en benefici d'altres.

Tindrem en consideració:

• Deure del metge
• Consentiment informat 

La beneficència i l'autonomia estan molt relacionades: no es pot fer el bé a un altre  sense tenir en compte el que considera que és el seu bé, però el respecte a l'autonomia no pot portar els professionals sanitaris a dimitir del seu deure de beneficència cap als usuaris.

Els possibles cursos d'acció serien:

Incapacitar-la psicològicament i tractar-la: Actitud paternalista amb cobertura legal i respectant el principi de Beneficència.

No tractar-la i deixar-la ingressada: Respectar el principi d'autonomia de no tractar-se, però donant el suport necessari si hi ha alguna complicació del quadre o si la pacient, en algun moment, canvia la seva opinió. A més, és un deure continuar la informació sobre els beneficis del tractament. 

Donar-li l'alta: Si l'únic que podem oferir és ajuda farmacològica i no la vol (respectant el principi d'autonomia), convidar-la a donar-li l'alta perquè es pot estar vulnerant el principi de justícia, ja que està ocupant una habitació que podria ser aprofitat per una altra pacient.

Quina opció creus que és la més correcta?

BIBLIOGRAFIA 

• Gracia D, Judez J (eds). Ética en la práctica clínica. 1ª edición. Madrid: Triacastela; 2004
• Montero F, Morlans M. Para deliberar en los comités de ética. 1ª edición. Barcelona; Fundación Doctor Robert;2009
• Gracia D. Fundamentos de Bioética.3ª edición. Madrid: Triacastela; 2008
• García A. Me da que pensar las nuevas tecnologías. Bioética Complutense. 2018; junio (34): 26 – 27.
• Domingo T. ¿Qué es esto que llamamos bioética? La bioética como ciencia estricta. Bioética Cpmplutense. 2017; junio (30): 7-9
• Racomanacions als professionals sanitaris per a l’atenció als malalts al final de la vida. Comité de Bioética de Catalunya. Fundación Victor Grifols i Lucas: 2010
•  Vera Carrasco Oscar. ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Rev. Méd. La Paz  [Internet]. 2015  [citado  2021  Abr  16] ;  21( 1 ): 61-71. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100009&lng=esBibliografía con puntos y en Vancouver.
• Velasco Sanz Tayra. Voluntades anticipadas y consentimiento informado en Medicina Intensiva. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Abr  21] ;  ( 48 ): 41-59. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100004&lng=es.  Epub 11-Mayo-2020
• Subiela García José Antonio, Abellón Ruiz Juan, Celdrán Baños Ana Isabel, Manzanares Lázaro José Ángel, Satorres Ramis Bárbara. La importancia de la Escucha Activa en la intervención Enfermera. Enferm. glob.  [Internet]. 2014  Abr [citado  2021  Abr  23] ;  13( 34 ): 276-292. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000200013&lng=es.
• Henneman EA, McKenzie JB, Dewa CS. Una evaluación de las intervenciones para satisfacer las necesidades de información de las familias de pacientes en estado crítico. Soy J Crit Care. 1992 Nov;1(3):85-93. PMID: 1307911.
• BOE-A-2002-22188 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188&tn=2
• Palomo Navarro Manuel, López Camps Vicent. Intensive Medicine. Bioethical aspects. Information and communication. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Abr  24] ;  ( 48 ): 23-39. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100003&lng=es.  Epub 11-Mayo-2020.
• Ribeiro Cristina Aparecida Pereira da Silva, Trovo Monica Martins, Puggina Ana Cláudia. Relatos de vida y fotografía de pacientes sedados en UCI: ¿estrategia de humanización posible?. Enferm. glob.  [Internet]. 2017  [citado  2021  Abr  25] ;  16( 47 ): 453-495. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412017000300453&lng=es.  Epub 01-Jul-2017.  http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.3.257291
• Lana Letice Dalla, Mittmann Paloma Stumpf, Moszkowicz Catherina Isdra, Pereira Carla Chaves. Los factores estresantes en pacientes adultos internados en una unidad de cuidados intensivos: una revisión integradora. Enferm. glob.  [Internet]. 2018 [citado  2021  Mayo  01] ;  17( 52 ): 580-611. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412018000400580&lng=es.  Epub 01-Oct-2018.  https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.17.4.307301
• Herrera-Pecoc DA-MAC-S. Habilidades de comunicación en enfermeras de UCI y de hospitalización de adultos. Enfermería Intensiva. Julio - Septiembre 2017;95-140.
• Garrido-Molina JM. Comunicación de malas noticias en el ámbito prehospitalario [Internet]. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.20318/recs.2020.4791
• Ignacio Baeza Gómez LCQH, editor. Proyecto "Humanizando los Cuidados Intensivos", nuevo paradigma de orientación de los Cuidados Intensivos. Rev Bio y Der. 2020;48:111–26.
• DUQUE DELGADO, L., RINCÓN ELVIRA, E., & LEÓN GÓMEZ, V.  APOYO EMOCIONAL DE LAS FAMILIAS A LOS PACIENTES EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista Ene De Enfermería, febrero (2020).  http://www.ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ RECIBIDO: Febrero 2020  ACEPTADO: Mayo 2020
• Sgreccia E. Manual de Bioética. I Fundamentos y ética biomédica. Madrid: Biblioteca de autores cristianos; 2009
• Gallardo y Francisco Javier Cabrera Godoy ASGAS. Estrés del paciente en UCI: Factores desencadenantes y papel de la enfermera para evitarlo. En: 978-84-697-5195- AI, editor. Cuidados, aspectos psicológicos y actividad física en relación con la salud Volumen III. ASUNIVEP; 2017. p. 333–8.
• Moraga IV. El síndrome de Burnout en profesionales de enfermería de unidades de cuidados críticos. [Facultad de Enfermería]: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA; 2017 -2018.
• Alba Martín R. Estrés laboral en Enfermería: La escasez de personal actual en cuidados intensivos. Enfermería del Trabajo. 2015;5(22-5–2015):76–81.
• Araujo Hernández M, García Navarro S, García-Navarro EB. Approaching grief and death in family members of patients with COVID-19: Narrative review. Enferm Clin. 2021 Feb;31 Suppl 1:S112-S116. English, Spanish. doi: 10.1016/j.enfcli.2020.05.011. Epub 2020 May 19. PMID: 32723623; PMCID: PMC7236700.
• Consuegra-Fernández Marta, Fernández-Trujillo Alejandra. La soledad de los pacientes con COVID-19 al final de sus vidas. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Mayo  07] ;  ( 50 ): 81-98. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000300006&lng=es.  Epub 23-Nov-2020.
• María del Carmen Ortego; Santiago López; María Lourdes Álvarez; María del Mar Aparicio.