La donació consisteix en la cessió d'òrgans i teixits del cos d'una persona que ha mort recentment, o d'un donant viu, amb l'objectiu de realitzar un trasplantament. El trasplantament és l'única alternativa de vida per a molts pacients que no tenen altres opcions de tractament.
La donació d'òrgans i teixits és un dels actes més solidari i altruista que es pot fer per altres persones. "Sense donants no hi pot haver trasplantaments".
Espanya és líder absolut en donació i trasplantament gràcies a la creació de l'Organització Nacional de Trasplantaments (ONT), al Model Espanyol de Trasplantaments, que avui dia és referent a tot el món, a la col·laboració dels mitjans de comunicació en campanyes sobre la donació d'òrgans, i l'elaboració de la Llei sobre extracció i trasplantament d'òrgans, que garanteix la solidaritat, la gratuïtat, l'altruisme, l'equitat i la confidencialitat en tot aquest procés.
1. UNA MICA D'HISTÒRIA.
El desenvolupament tecnològic i els avenços científics dels últims 60 anys en el camp de la medicina han permès que passem del marc experimental al terapèutic, aconseguint que malalties abans incurables avui dia tinguin tractament.
Un dels avenços més rellevants de la medicina són els trasplantaments d'òrgans, i no només perquè permeten que milers de persones puguin seguir vives o millorin la seva qualitat de vida, sinó també perquè els coneixements que s'adquireixen durant el procés de la donació i trasplantament beneficien a l'estudi d'altres patologies i disciplines mèdiques.
El 3 de desembre de 1967, el Doctor Christiaan Barnad passava als annals de la història de la medicina quan va realitzar amb èxit el primer trasplantament de cor, d'humà a humà. Però fins aquest moment, la història ens ha deixat un llarg camí en la tècnica del trasplantament, que es remunta fins al segle VII aC, data en la qual es data el primer Tractat de com reconstruir un nas amputat a partir de penjolls de pell del front, i l'autoria s'atribueix al metge hindú Sushruta, referent de la medicina ayurvèdica. Quatre segles més tard, el metge xinès Hua To reemplaçava òrgans danyats per òrgans sans, i va sembrar les bases per a la teràpia anestèsica, administrant narcòtics als malalts.
A Europa, no és fins passat l'obscurantisme de l'Edat Medieval quan es tenen referències sobre trasplantaments. Cal destacar la "Leyenda Aura", escrita per l'arquebisbe de Gènova al segle XIII, en què hi ha un capítol dedicat als Sants Cosme i Damià, que van viure a Aràbia al segle III dedicats a l'art de la medicina, i en la qual s'explica que van practicar un trasplantament a un sagristà de Roma, substituint-li una cama malalta per una sana procedent d'un africà mort, tot i que la història és considerada com mitologia o llegenda més que amb algun rigor científic.
Al segle XVIII, la comunitat científica va començar a experimentar amb trasplantaments en animals, tot i albergar certa confusió quant a la seva utilitat. En 1746, el naturista i fisiòleg, Duhamel de Monceau, Va encunyar per primera vegada en els seus escrits el terme "empelt animal", com a resultat d'investigar paral·lelament empelts vegetals i animals, estudiant els processos de cicatrització i vascularització. En 1767, l'escocès John Hunter, cirurgià i anatomista, i considerat el pare de la cirurgia experimental (i un dels més agosarats de l'època), va realitzar implants experimentals i els primers xenotrasplantaments o trasplantaments entre organismes de diferent espècie.
En el transcurs del segle XIX, la investigació en empelts va ser molt productiva, estenent-se a tots els teixits del regne animal: el 1866 es realitza el primer trasplantament de còrnia. Hi ha grans avenços en cirurgia vascular i fàrmacs per induir l'anestèsia, i comencen a realitzar-se els primers trasplantaments amb caràcter científic i mèdic. Les investigacions microbiològiques de Louis Pasteur, el descobriment de les tipologies sanguínies de Karl Landsteriner i la promoció de mesures higièniques per a les tècniques quirúrgiques, fan que s'aconsegueix trasplantar amb èxit òrgans en animals.
El 1908, el cirurgià francès Alexis Carrel va realitzar un trasplantament renal a un animal que va sobreviure diversos anys després de l'implant, i que va servir per nombrosos estudis sobre cirurgia vascular. El 1902, Carrell va publicar a la revista "Lyon Medical" una tècnica per suturar vasos sanguinis i, en 1912, va rebre el Premi Nobel de Medicina pels seus descobriments en cirurgia vascular i el trasplantament d'òrgans.
Carrell va escriure: "simple curiositat operatòria actualment, però el trasplantament d'un òrgan podrà tenir un cert interès pràctic".
Però va ser el 1954, quan el Doctor Joseph Murray va realitzar el primer isotrasplantament amb èxit, a Boston (EE. UU.), Amb un trasplantament renal entre bessons, Ronald i Richard. L'òrgan no va patir rebuig pel receptor, i va obrir les portes per a l'estudi de la compatibilitat entre receptor i òrgan. Posteriorment li va ser atorgat el Premi Nobel de Medicina per aquest fet. In 1967, el trasplantament de cor realitzat pel Doctor Christiaan Barnard va ser tota una fita de la medicina. El receptor, Louis Washansky, va morir 18 dies més tard de l'operació, però l'autòpsia va confirmar que no va morir a causa del rebuig de cor donat, sinó per complicacions postoperatòries.
A Espanya, el primer trasplantament es va realitzar en l'any 1965 pels Doctors Gil-Vernet i Caralps, a l'Hospital Clínic de Barcelona, i des de llavors el desenvolupament en la tècnica ha estat imparable; tant és així, que l'any 2003 es realitza el primer trasplantament multivisceral a l'Hospital de La Paz en col·laboració amb l'Hospital Ramón i Cajal, Madrid: a la pacient li van trasplantar estómac, duodè, intestí prim, pàncrees, fetge i un ronyó en una sola intervenció.
En aquest llarg camí d'èxits i fracassos, d'assaig-error i, sobretot, de ciència amb majúscules, els científics i metges de tot el món han aconseguit superar el més gran dels problemes que se'ls presentava: el "rebuig" de l'òrgan trasplantat. I ho han aconseguit gràcies a grans avenços en immunoteràpia i estudis en histologia i histocompatibilitat, que van culminar amb l'aparició de les drogues immunosupressores en la dècada dels 70, el que va significar el començament d'una etapa de creixement sostingut del nombre de trasplantaments a tot el món. La Ciclosporina es va descobrir a Anglaterra el 1971, pel suís Jean-François Borel i el seu desenvolupament en els anys vuitanta va suposar una autèntica revolució en la medicina, ja que es van multiplicar els trasplantaments de tota mena, i les morts post.trasplantaments van baixar dràsticament.
Els avenços en medicina i, concretament en el camp dels trasplantaments d'òrgans, han estat una constant en el món fins al punt d'arribar a metes gairebé de ciència-ficció. Per citar alguns exemples:
- 1998: Primer trasplantament de mà, a Lió.
- 2010: Primer trasplantament de cara complet al món, a Barcelona.
- 2014: Trasplantament d'úter a Suècia. Absolut èxit, la pacient va donar a llum al seu propi fill.
- 2015: Cal comentar els anomenats "clústers" (en raïm) o trasplantaments combinats, que poden suposar fins a 6 o 7 òrgans d'un mateix donant per a un mateix receptor, i que potser suposen la darrera frontera dels trasplantaments d'òrgans. Podem destacar així, com un equip de cirurgians en l'Estat de Nova York va aconseguir trasplantar una cara completa al costat del seu cuir cabellut, les seves orelles i les seves conductes auditius.
Fins ara, hem fet un breu recorregut per la Història del Trasplantament, entès com la substitució d'un òrgan o teixit malalt per un altre que funcioni adequadament; hem vist també que és una tècnica molt desenvolupada en el camp de la medicina, i que aconsegueix resultats excel·lents per als receptors. Però per realitzar un trasplantament, sigui d’òrgans o teixits, és necessària l'existència d'un donant, sigui donant viu o donant mort.
"La donació d'òrgans és la remoció d'òrgans o teixits del cos d'una persona que ha mort recentment o d'un donant viu, amb el propòsit de realitzar un trasplantament".
2. AVANÇOS EN LA INVESTIGACIÓ.
Paral·lelament als avenços en la tècnica quirúrgica del trasplantament, el major repte que s'ha plantejat a la ciència és controlar l'activació del nostre sistema immune, responsable del rebuig de l'hoste cap a l'òrgan trasplantat. Però la resposta del sistema immune és complexa, ja que passa en diferents fases i en ella intervenen diferents cèl·lules:
- Primera fase: resposta innata. Aquesta resposta té un temps d'acció molt ràpid i està intervinguda per cèl·lules mieloides (macròfags).
- Segona fase: resposta adaptativa. Aquesta resposta té un temps d'acció més lent, produït després de la resposta innata, i està intervinguda per les cèl·lules limfoides (limfòcits T i B).
El 1961, el Doctor Miller, membre de l'equip investigador The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research (WEHI), Austràlia, va descobrir que els limfòcits dels mamífers es podien classificar en limfòcits T i limfòcits B, i va aconseguir grans avenços en immunologia, demostrant que els limfòcits T són els responsables d'induir el rebuig a l'òrgan; per tant, les teràpies sempre han anat dirigides cap a la segona fase del sistema immune, la resposta adaptativa. Històricament, els resultats han estat importants, però les taxes de supervivència a llarg termini dels trasplantaments no són del tot òptimes, perquè és necessari induir i millorar la tolerància a l'òrgan trasplantat i per a això:
- Caldria impedir que un òrgan trasplantat d'un donant sigui reconegut pel receptor com un òrgan estrany.
- Caldria inhibir l'atac de la resposta immune que tracta d'eliminar a l'òrgan trasplantat com una cosa estranya.
Per prevenir el rebuig, l'ús de diferents agents immunosupressors com la Ciclosporina, Tacrolimus, Mycofenolato de mofetil o la Prednisona, busquen prevenir l'activació dels components de sistema immune (limfòcits T i B). No obstant això, l'ús de per vida de fàrmacs immunosupressors en el pacient receptor està associat a problemes de toxicitat i efectes secundaris, que afecten greument a la seva qualitat de vida i supervivència.
Els recents avenços sobre els mecanismes de rebuig de l'òrgan trasplantat han demostrat que és la primera fase de la resposta immune, la resposta innata, la responsable d'iniciar el rebuig del trasplantament, i no la segona fase, la resposta adaptativa, cap a la qual van destinats els tractaments fins ara; i malgrat el progrés en el coneixement del mecanisme pel qual els macròfags promouen el rebuig del trasplantament, el per què aquestes cèl·lules immunes innates intervenen en la pèrdua de l'òrgan trasplantat no es comprèn completament.
En l'actualitat, els reptes en la investigació estan centrats a augmentar i conservar el nombre d'òrgans disponibles, així com millorar la tolerància a l'òrgan trasplantat, i reduir així el "rebuig".
Bioenginyeria tissular: creació d’òrgans artificials a partir d'impressores bioquímiques en 3D. L'escassetat d'òrgans ha impulsat una línia d'investigació en la qual s'usen òrgans de donants que, a priori estarien descartats, òrgans d'animals, o estructures orgàniques impreses en 3D, com a font o matriu per a la generació d'òrgans sans. Una vegada que en l'òrgan-matriu s'eliminen les seves pròpies cèl·lules, s'omple amb cèl·lules viables d'un donant, i així l'òrgan reconstituït podria implantar-se en un pacient i tornar a tenir la seva funció original.
L’enginyeria de teixits i la generació d'òrgans bio-artificials representen un enfocament prometedor per abordar el problema de l'escassetat d'òrgans per a trasplantament. El desenvolupament d'òrgans generats per bioenginyeria integra àrees com l'enginyeria tissular, la biologia de cèl·lules mare i la immunologia del trasplantament.
Un enfocament alternatiu al paradigma de la bio-impressió en el trasplantament és la bio-impressió in vivo, on les cèl·lules i els materials es dipositen directament en el pacient.
Una eina quirúrgica robòtica combinada amb una bio-impressora podria ser capaç d'eliminar i reemplaçar els teixits durant la mateixa cirurgia, o potser ser aplicada per accelerar la restitució dels teixits eliminats per la intervenció quirúrgica.
Aquestes tecnologies permetrien generar una font il·limitada d'òrgans funcionals per al seu ús a la clínica, el que suposaria una revolució en aquest camp de la medicina.
Creació d’òrgans artificials a partir d'impressores bioquímiques en 3D.
Òrgans quimèrics, Entenent com«Quimera» a l'organisme format per cèl·lules procedents de diferents individus. Aquesta podria ser una estratègia per induir tolerància immunològica, i evitar l'ús de fàrmacs immunosupressors.
Consisteix a trasplantar la medul·la òssia del donant juntament amb l'òrgan en qüestió, tots dos procedents de la mateixa donant. Prèviament, al receptor se li sotmet a un tractament de radioteràpia per eliminar les seves cèl·lules immunes, per la qual cosa el seu sistema immunitari reconeix, i no rebutja, l'òrgan trasplantat.
El gran avantatge d'aquesta tècnica és que evita el tractament amb fàrmacs immunosupressors, els nocius efectes secundaris derivats, i evita la necessitat de successius trasplantaments deguts a la fallada de l'òrgan trasplantat amb els anys.
No obstant això, un dels majors reptes als quals s'enfronta el quimerisme és evitar la resposta de l'empelt enfront del receptor (GvHD), precisament de les cèl·lules hematopoètiques procedents de la medul·la òssia del donant. Aquesta resposta és molt difícil de predir, i generalment provoca la mort del pacient trasplantat. Aconseguir que la donació de medul·la òssia sigui acceptada pel pacient i que no hi hagi complicacions com la GvHD, faria possible que el quimerisme aconseguís el repte de tenir un trasplantament d'òrgan permanent, sense la necessitat d'un tractament crònic amb fàrmacs immunosupressors.
Nanotecnologia com a teràpia per al control de la immunitat entrenada en trasplantaments. El Centre Nacional de Microbiologia de l'Institut de Salut Carlos III, amb el Doctor Jordi Cano Ochando al capdavant, ha descobert un nou mecanisme de rebuig anomenat "immunitat entrenada" que fa referència al fet que les cèl·lules immunes innates posseeixen memòria immunològica de manera que, durant el trasplantament d'òrgans, els macròfags ja entrenats són capaços d'induir l'activació del sistema immune adaptatiu i el rebuig del trasplantament.
La nanoinmunoteràpia és una de les línies més avançades sobre l'ús i eliminació de fàrmacs immunosupressors. Aquesta teràpia implica l'ús de nanopartícules per transportar els fàrmacs que indueixen tolerància a l'òrgan trasplantat, i suprimir la immunitat entrenada en l'hoste.
Per prevenir aquest "entrenament" dels macròfags en l'òrgan trasplantat, el laboratori del Dr. Willem Mulder, Catedràtic del Departament de Radiologia de l'Hospital Mont Sinaí a Nova York, on dirigeix el programa de nanomedicina a l'Institut d'Imatge Molecular i Trasnacional, ha desenvolupat una nova teràpia immunològica mitjançant l'ús de nanopartícules, fetes mitjançant lipoproteïnes obtingudes de la sang, que són capaços d'entrar específicament en macròfags i alliberar agents immunosupressors que controlin la resposta inflamatòria de manera selectiva en aquestes cèl·lules, i així bloquejar la immunitat entrenada, evitant el rebuig d'òrgans trasplantats.
"Hem vist que una sola dosi de nanopartícules és tan potent com 30 pastilles", assenyala el doctor Cano Ochando.
"La majoria de les teràpies que regulen el sistema immune estan dirigides cap a la segona fase de sistema immunològic, la fase adaptativa, però la prevenció de la immunitat entrenada és un enfocament terapèutic innovador, que pot ser aplicat per tractar l'activació immunitària excessiva que té lloc a trastorns autoimmunes, afeccions inflamatòries cròniques i al·lèrgies".
La teràpia cel·lular amb cèl·lules mare i els xenotrasplantaments, Podrien convertir-se en un subministrament il·limitat d'òrgans i teixits, i resoldre la seva escassetat per a trasplantaments. No obstant això, i amb relació als xenotrasplantaments, els experiments preclínics realitzats no justifiquen encara els assajos clínics en humans. S'han de resoldre les barreres immunològiques, fisiològiques i el risc de xenozoonosis que posseeixen, unit als dilemes ètics i morals que les noves investigacions susciten entre la població científica.
Al llarg de la Història, l'important desenvolupament mèdic sobre el trasplantament d'òrgans ha anat acompanyat, sens dubte, de canvis en matèria de legislació. La importància dels drets del pacient és l'eix bàsic de les relacions clinicoassistencials. Cal destacar la Declaració dels Drets Humans (1948) com a punt de partida per al respecte a l'autonomia del pacient en el camp de la medicina, i a partir dels quals van seguir avenços en el camp de la Bioètica com el Document de consentiment informat i de Voluntats Anticipades, i campanyes de difusió als mitjans de comunicació sobre donació d'òrgans, al nostre país ia tot el món.
En l'actualitat, i des de l'any 1992, el nostre país és líder absolut en donació i trasplantament gràcies, entre altres coses, a la creació de l'Organització Nacional de Trasplantaments (ONT) el 1989; al Model Espanyol de Trasplantaments (referent a tot el món); a la millora de la dotació en infraestructures i la creació d'àrees hospitalàries específiques; a la col·laboració dels mitjans de comunicació en campanyes sobre la donació d'òrgans, i l'elaboració de la Llei 30/1979 sobre extracció i trasplantament d'òrgans, on es reflecteixen els principis generals pels quals es regeixen totes les activitats relacionades amb la donació i el trasplantament.
Aquesta mateixa Llei es modifica el Reial Decret 1723/2012, i s'inclou la regularització sobre l’obtecció, utilització clínica i coordinació territorial dels òrgans destinats a trasplantament, i s'estableixen requisits de qualitat i equitat. En 2014, un altre Reial Decret, 9/2014, inclou la regulació dels termes: "obtenció, avaluació, processament, preservació, emmagatzematge i distribució de cèl·lules i teixits humans".
A més, la nostra legislació contempla diverses formes de donació: donació en vida, donació en asistòlia, i la més important de totes pel nombre de donants que proporciona, la donació en mort encefàlica.
Els progressos en les tècniques quirúrgiques, tant d'extracció com d'implantació d'òrgans, explicar una legislació que regula el procés, els avenços en la preservació dels òrgans, els avenços en les teràpies d’immunosupressió i les cures en les Unitats de Cures Intensives han fet possible que el trasplantament d'òrgans deixi de ser un procediment experimental per convertir-se en l'alternativa terapèutica de malalts terminals. A més, el desenvolupament de bancs de teixits al costat d'una legislació que el regula, fa que els trasplantaments de cèl·lules i teixits siguin una pràctica habitual avui en dia.
3. LA FIGURA DEL COORDINADOR, PEÇA CLAU A LA DONACIÓ I TRASPLANTAMENT D'ÒRGANS I TEIXITS.
Com hem vist, el Model Espanyol de donació i trasplantaments d'òrgans és referent mundial des de fa dècades, i no només per la creació de l'Organització Nacional de Trasplantaments (ONT), per la implantació de la xarxa de coordinadors, juntament a un conjunt de mesures adoptades per millorar la donació d'òrgans, que són model de referència a tot el món.
Organismes internacionals com la Unió Europea, l'Organització Mundial de la Salut (OMS), i l'Organització Panamericana de la Salut (OPS), entre d'altres, i nombrosos països de totes les religions i grau de desenvolupament tecnològic, acudeixen al nostre país a la recerca d'assessoria, consell, cooperació, d’"ajuda" en resum, per establir un sistema organitzatiu tan eficient com el nostre.
Però el concepte de "coordinador de trasplantament" va néixer als països anglosaxons i centre d'Europa, a mitjans dels anys 80, quan els avenços mèdics van fer possible l'extracció multiorgànica d'un mateix donant, que va posar de manifest la necessitat d'una logística i infraestructures més complexes de les que es disposava fins aleshores, i la necessitat de professionals que cobrissin les noves i múltiples demandes organitzatives. I és quan sorgeix la figura de coordinador de trasplantament hospitalari, com a responsable de supervisar i coordinar tot el procés de donació i trasplantament.
A Espanya, el concepte de coordinador neix a Catalunya, coincidint amb la conversió de l'ONT en organisme autònom el 1989, i amb les transferències sanitàries a aquesta Comunitat des de l'Administració de l'Estat. El van seguir immediatament al País Basc i Madrid. Avui dia, totes les autonomies compten amb un coordinador de trasplantaments autonòmic, i un equip de coordinació en cada centre de la xarxa nacional de salut.
A més, tot el procés de donació s'integra en el Model Espanyol. Així és possible definir tots els procediments, protocolitzar, avaluar-los i millorar-los, d’acord amb els estàndards i indicadors del Programa de Garantia de Qualitat (PGC), impulsat per l'ONT el 1998 i que marca tres objectius específics:
- "Definir la Capacitat Teòrica de Donació d'òrgans segons el tipus d'hospital.
- Detectar les fuites i analitzar les causes de pèrdues de potencials donants d'òrgans, com a eina per a la identificació de possibles punts de millora.
- Descriure els factors hospitalaris que tenen impacte (punts forts / punts febles) sobre el procés de donació".
Per tant, podem dir que els coordinadors són la peça clau de sistema, perquè són els més implicats en potenciar el major nombre de donacions per a la realització de trasplantaments, i garantir en tot moment la qualitat del procés, d'acord amb les normes ètiques i legals establertes a cada país.
Però el procés de donació és molt complex i fa necessari parlar d'Equips de Coordinació de Trasplantaments, i encara que són equips multidisciplinaris, estan formats majoritàriament per metges, que si bé al principi eren nefròlegs, cada vegada més han anat prenent posició dels metges intensivistes (70%), i professionals d'infermeria procedents també de les unitats de Crítics (45%), unitats en què es troba la majoria de potencials donants, i on es realitza la major part del procés de donació.
El coordinador de trasplantaments al seu torn, serveix de nexe amb diferents professionals de cada hospital per participar en el procés de donació, des de la detecció del possible donant fins al seguiment del trasplantament, com veurem més endavant.
3.1. Funcions de l'equip coordinador.
A grans trets, la funció de l'equip de coordinació abasta tot el procés de donació d'òrgans i teixits, tant a nivell sanitari com social.
Podem anomenar procés de la donació al "conjunt d'actes que ens porten a la consecució de donants vàlids, i el podem dividir en tres fases: detecció i seguiment de possibles donants, avaluació del donant potencial i logística de la donació".
A continuació, s'enumeren les funcions de l'equip coordinador:
- Detecció, avaluació i selecció del donant potencial.
- Validació de la diagnosi de mort.
- Control i manteniment del donant.
- Relació d'ajuda amb la família del donant i l'obtenció del consentiment familiar.
- Seguiment del procés de donació de viu.
- Sol·licitud del consentiment judicial.
- Resolució de problemes logístics funeraris.
- Coordinació amb l'ONT per a l'emmagatzematge i distribució d'òrgans i teixits.
- Coordinació amb els equips d'extracció i trasplantament, tant intra com extrahospitalaris.
- Elaboració d'informes, gestió de recursos, optimització cost-efectivitat, estadístiques, etc.
- Participació en campanyes d'informació a la població i en mitjans de comunicació. Foment de la "cultura de donació".
- Activitat investigadora i docent en donació i trasplantament d'òrgans i teixits.
Font: Protocols clínics d'actuació davant el procés de donació i extracció d'òrgans i teixits per a trasplantament en donació en mort encefàlica.
4. El PROCÉS DE DONACIÓ.
Com hem vist en el punt anterior, el procés de donació és un "conjunt d’actes amb la finalitat última d'aconseguir que un trasplantament d'òrgans es realitzi de forma reeixida", emmarcats en el Model Organitzatiu Espanyol de trasplantaments. I tot aquest procés està compost al seu torn per un conjunt d'actes, perfectament protocolaritzat, que s'inicien amb la detecció del donant fins al seguiment del 'receptor, i en el qual intervenen nombrosos actors, professionals que formen un equip multidisciplinari, en el qual participa des del metge responsable del pacient, infermeres, patòlegs, cirurgians, fins estadistes o pilots, i on el coordinador de trasplantaments és el nexe d'unió entre els diferents professionals, els organismes autonòmics i l'ONT.
Tot i que el procés de donació difereix lleugerament segons l'origen del donant, sigui donant viu o donant cadàver, i encara hi ha una segona diferència entre donant en mort encefàlica o donació en asistòlia, tot el procés té en comú:
Detecció del donant. La detecció de donants és el primer i més important baula de la cadena donació-trasplantament, perquè sense "detecció" no hi ha possibilitat d'iniciar un procés de donació. I tot i que és el principal objectiu del coordinador de trasplantaments, és necessària la col·laboració de tots els professionals sanitaris, especialment la dels metges responsables de l'atenció del pacient, ja que si bé tradicionalment ha estat en les Unitats de Crítics on s'han generat la majoria de donants, en l'actualitat àrees com urgències, anestèsia, neurologia i fins i tot pneumologia, al costat de l'augment de la tècnica de donació en asistòlia, són fonts de donants potencials, de manera que el metge responsable ha d’activar el circuit d'avís específic de cada centre, davant la sospita d'un donant.
"La principal causa de la pèrdua d'un donant és la manca de detecció".
El nostre sistema de trasplantaments recull els protocols a seguir en tot el procés, i això ens ha fet ser líders mundials en donació i trasplantament.
Avaluació del donant. La realitza l'equip de coordinació de trasplantament, i consisteix en la valoració global del donant per estudiar la viabilitat dels òrgans i prevenir la transmissió de malalties del donant al receptor. Aquest punt l'estudiarem més detalladament en el Tema 2.
Diagnòstic i certificació de mort. El diagnòstic de mort difereix entre la mort encefàlica i la mort per donació en asistòlia. La nostra legislació considera mort encefàlica al cessament irreversible de les funcions encefàliques, tant dels hemisferis com del tronc; i defineix mort en asistòlia al "cessament irreversible de les funcions cardíaca i respiratòria, que es reconeixerà mitjançant un examen clínic adequat després d'un període apropiat d'observació."
El diagnòstic de mort ha de fer almenys tres metges, entre els quals ha de figurar un neuròleg o neurocirurgià, i el cap de servei de la unitat mèdica on es trobi ingressat el pacient. Cap d'ells formarà part de l'equip coordinador.
Consentiment per a la donació. A no ser que la persona hagi deixat constància expressa de la seva negativa per a la donació després de la seva mort, la llei (RD 1723/2012) al nostre país recull que qualsevol persona és donant d'òrgans i teixits. Però malgrat aquest consentiment implícit, la informació a la família i el seu consentiment, formen part del procés de donació.
L'entrevista amb la família per a la sol·licitud de donació d'òrgans es realitza en escenaris diversos i de complexitat variable. El primer escenari passa quan la possibilitat de la donació es planteja en el moment just en què la família acaba de perdre un ésser estimat; és un moment de profund dolor que els produeix un cert estat de confusió, de manera que és necessari el suport i tutela dels professionals per afrontar la pèrdua i assimilar la possibilitat de la donació.
El segon escenari, i el que major nombre de negatives recull, és plantejar l'opció de la donació d'òrgans abans que es produeixi la mort, com és en el cas de la limitació del suport vital (LTSV), o les Cures Intensives Orientats a la donació (CIOD), però que ofereixen la possibilitat d'iniciar o mantenir mesures de suport fins que es produeixi la mort encefàlica o s'ofereix l'opció de donació en asistòlia.
Es recomana que siguin els coordinadors de trasplantament qui ho plantegin, pel fet d'estar més familiaritzats amb el procés de donació i més, estan formats en habilitats de comunicació específiques. Diversos estudis, i l'evidència en la pràctica clínica, assenyalen que cal separar dos processos en aquest moment: la comunicació de la mort i la sol·licitud de la donació d'òrgans. Al Tema 5 tractarem en profunditat l'entrevista amb la família.
Manteniment dels òrgans. L'objectiu principal és garantir la perfusió i l'oxigenació dels òrgans i teixits, i així assegurar la viabilitat del trasplantament, evitant qualsevol incidència que pugui deteriorar els òrgans i impossibiliti la donació. Com més delicat és l'òrgan, major és el risc de pèrdua. Són el pulmó i el cor dels òrgans que comporten un manteniment més dificultós.
Logística del trasplantament. Un cop s'ha obtingut l'autorització i s'ha diagnosticat la mort, cal preparar tota la logística intra i extrahospitalària per realitzar l'extracció d'òrgans i contactar amb l'ONT, per tal d'inscriure els òrgans amb els criteris establerts entre les administracions autonòmiques.
Dins el mateix centre s'han de coordinar els quiròfans, personal implicat en l'extracció (anestèsia, infermeria, etc.) i personal implantador. Des de l’ONT s'assignen els òrgans als equips trasplantadors, moltes vegades situats a quilòmetres de distància de l'hospital d'extracció. El coordinador de trasplantament és l'encarregat de dirigir el procés, en el qual estaran implicats des dels professionals de centre sanitari, ambulàncies, policia o personal de l'aeroport. Ha de també assegurar que els òrgans es mantinguin en òptimes condicions, etiquetar i identificar-los, i ha de facilitar tota la documentació relativa al donant, així com mostres sanguínies que es guardaran durant almenys 10 anys, per al seguiment de possibles complicacions en el receptor.
"És responsabilitat del coordinador de trasplantaments assegurar que es treballi amb respecte al quiròfan, i es restitueixi al màxim l'aspecte extern del donant".
Criteris de distribució. Totes les activitats de distribució d'òrgans es planifiquen a l'oficina central de l'ONT, seguint escrupolosament els criteris establerts de distribució, tant territorials com clínics.
Han de ser objectius, de caràcter exclusivament mèdic, sense discriminació racial, econòmica o religiosa.
"Han de garantir tant la justícia distributiva com l'equitat d'accés al trasplantament".
Per tal de coordinar esforços i reduir costos, s'han establert uns criteris territorials, Amb prioritat geogràfica local dividint el territori espanyol en sis zones geogràfiques, el que possibilita que sigui més racional l'adjudicació de donants i òrgans pels equips trasplantadors.
La selecció de receptors es regeix pel Principio de Proximitat: primer es busquen receptors a l'hospital generador d'òrgans; si aquí no n'hi ha, es busca en les llistes d'espera dels centres de la mateixa ciutat, província, comunitat autònoma, resta d'Espanya o Europa, seguint escrupolosament aquest ordre, llevat que es produeixi una emergència de trasplantament o "Urgència 0 ", entesa com l'existència d'un receptor en situació de mort imminent a falta de trasplantament, en tot el territori espanyol. En aquest cas, tindria prioritat sobre tots els altres.
Pel que fa als criteris clínics de distribució, es consensuen per tots els equips mèdics nacionals de forma anual, per igualar les oportunitats d'accedir a un trasplantament, prioritzant els receptors en situació més crítica o "Urgència 0".
Registre i control dels trasplantaments. Un dels fins generals de l'ONT és custodiar i analitzar les dades de l'origen, destí i seguiment dels òrgans i teixits obtinguts amb la finalitat del trasplantament, així com establir un sistema de biovigilància i traçabilitat d'òrgans i teixits implantats al nostre país. Això permet recollir dades sobre les característiques demogràfiques i epidemiològiques dels donants, així com l'evolució del trasplantat: efectes adversos, transmissió de malalties, i conèixer l'eficàcia terapèutica amb relació a les característiques de donants i receptors.
4.1. Línies de millora i sostenibilitat del procés de donació.
La taxa de donants d'òrgans o "potencial de donació" depèn de múltiples factors, que podem agrupar en:
- Factors extrahospitalaris, Relacionats amb aspectes demogràfics, epidemiològics, d'accessibilitat als hospitals, suport legal, factors culturals, i fins i tot el propi sistema sanitari per a l'obtenció d'òrgans.
- Factors intrahospitalaris, Relacionats directament amb el mateix hospital (llits d'UCI, disponibilitat de neurocirurgia, etc.).
Des de 1998, a Espanya es realitza una anàlisi sistemàtica per a l'avaluació i quantificació del potencial de donants. Un dels més importants troballes va ser (1999) la pèrdua o escapament de potencials donants que no havien estat detectats.
Per marcar línies de millora, es va impulsar el Programa Espanyol de Garantia de Qualitat del Procés de Donació, els objectius són:
- Definir la capacitat de donació d'òrgans de cada hospital.
- Detectar els possibles fuites de donants, analitzar les causes i implementar punts de millora.
- Descriure els factors hospitalaris que tenen impacte en el procés de donació.
Segons els estàndards de qualitat marcats pel PGC, les xifres òptimes de donació són:
- 2,5 donants reals / 100 llits d'hospital / any.
- 8 donants reals / 100 èxitus a UCI.
- 50 donants reals / 100 llits d'UCI / any.
En aquest sentit, el PGC va detectar (any 2007) que un 20-25% dels casos de mort encefàlica a UCI no s'han convertit en donants per causes evitables, i que la negativa a la donació de les famílies entrevistades va suposar un 16, 8%.
Un cop identificats els problemes, l'ONT va marcar àrees de millora:
- Optimització de la mort encefàlica.
- Optimització dels donants amb criteris expandits (donants anyencs, amb serologies virals positives o condicions de salut infreqüents).
- Aplicació de tècniques quirúrgiques especials.
- Potenciar la donació en viu.
- Potenciar la donació en asistòlia.
Totes aquestes mesures formen part de l'anomenat Pla Donació 40, i l'objectiu general era millorar el procés de la donació i el trasplantament d'òrgans a Espanya, i arribar a la taxa de 40 donants pmp (per milió de població) en el període de 2008 a 2010.
Espanya va superar la xifra de 40 donants pmp el 2015, gràcies a aquestes mesures, i fonamentalment, per l'augment exponencial dels programes de donació en asistòlia.
El Pla estratègic nacional en Donació i Trasplantament d'Òrgans marca el full de ruta fins a l'any 2022, els objectius principals són;
- Augmentar la disponibilitat d'òrgans per a trasplantament a través del Pla 50 x 22 (50 donants pmp a totes les comunitats autònomes), segons les necessitats d'òrgans per a trasplantament, i disposar així de tants òrgans com trasplantaments es necessitin.
- Augmentar l'activitat trasplantadora en els grups de pacients amb menor probabilitat d'accedir a la teràpia del trasplantament.
- Optimitzar la qualitat i la seguretat del procés de donació d'òrgans.
- Establir sistemes d'informació de donació i trasplantament d'òrgans: Pla ONT digital.
- Promoure la sostenibilitat del Sistema Nacional de Donació i Trasplantament d'Òrgans.
- Reforçar la lluita contra el turisme de trasplantaments i el tràfic d'òrgans, i absorbir nous problemes ètics en l'àmbit del trasplantament.
4.2 Donació i trasplantament a temps de coronavirus.
El 18 de gener de 2021, el Ministeri de Sanitat publica una Nota de Premsa amb el balanç d'activitat de l'ONT durant l'any 2020.
La Secretària de Sanitat, Silvia Cassó, destaca "la fortalesa del Sistema Espanyol de Trasplantaments, capaç d'adaptar-se a les dificultats."
La pandèmia ha impactat en totes les àrees de la nostra vida, i en totes les àrees de la medicina. L'activitat de donació i trasplantament també ha estat marcada per la crisi de la COVID-19. Tot i això, l'any 2020, 1.777 persones van donar els seus òrgans després de morir, i es van realitzar 268 trasplantaments de donant viu.
La Secretària d'Estat de Sanitat ha assenyalat que el descens en l'activitat es va produir durant la primera onada de COVID-19, durant els mesos de març a maig de 2020, en guanyar mesura a causa de la saturació de les UCIs, que es van bolcar a atendre els pacients COVID-19; però fins a aquest moment la donació i el trasplantament es mantenia en un ritme ascendent, demostrant l'eficàcia del Pla Estratègic 50 x 22 de l'ONT.
Actualment s'ha definit un pla específic per a la reconstrucció del programa de donació, amb recomanacions sobre l'avaluació de potencials donants i receptors respecte a la COVID-19, dissenyat per l'ONT i les Coordinacions Autonòmiques de Trasplantament, en col·laboració amb les Societats Científiques implicades, per garantir la seguretat dels pacients i els professionals.
Evolució de la donació d'òrgans a Espanya durant el 2020.
Font: "Dràstic impacte de l'epidèmia de COVID-19 sobre l'activitat de donació i trasplantament a Espanya".